La diarrea puede
definirse como el aumento de volumen, fluidez
o frecuencia de las deposiciones en relación con el
hábito intestinal normal de cada individuo.
Afecta a todas las edades y etnias constituyendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad mundial.
La diarrea aguda constituye un gran problema de salud
pública en la mayoría de los países en
desarrollo y
es causa de importante morbimortalidad durante la infancia,
especialmente por su relación con la desnutrición y los altos costos que
implica para los sistemas de
salud por su alta
demanda de
atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada
año se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en
niños
menores de cinco años en países en desarrollo y 4
millones de muertes por diarrea aguda, relacionadas, en el 50-70%
de los casos con deshidratación.(2).
No todos los episodios de diarrea aguda requieren
estudio etiológico, sino aquellos que:
- duran más de lo habitual,
- los que producen deshidratación
iterativa, - se presentan como síndrome
disentérico, - o resultan en hospitalización del
paciente.
Dado el
conocimiento actual sobre la epidemiología y
etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad
de métodos
diagnósticos microbiológicos, es impropio formular
el diagnóstico de "diarrea parenteral" o de
"transgresión alimentaria" en pacientes
pediátricos, sin una apropiada evaluación
de los potenciales factores y agentes infecciosos
involucrados.
La mayor parte de los episodios de diarrea aguda son
autolimitados y aunque, en general, son producidos por
microorganismos, en la mayoría de los casos no se logra
identificar en las heces el organismo específico
responsable de ésta. La diarrea infecciosa se adquiere
predominantemente por vía fecal-oral al consumir alimentos y
agua
contaminados con el microorganismo. Sólo los microorganismos
que superen nuestras defensas constituidas por la barrera
ácida del estómago, los mecanismos
inmunológicos del intestino, como son la producción de inmunoglobulinas y el tejido
linfoide intestinal, y la motilidad intestinal, que tiende a
impedir la adherencia del microorganismo a la mucosa, van a
provocar finalmente diarrea.
El aislamiento de patógenos en niños con
diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. El agente
biológico más frecuentemente aislado es Rotavirus,
virus Norwalk,
adenovirus entéricos y astrovirus. . Otros microorganismos
que se encuentran con cierta frecuencia son (entre las bacterias)
Escherichia coli enteropatógena (ECEP), Escherichia coli
enterotoxigénica (ECET), Campylobacter jejuni, Shigella sp
y Salmonella sp. (2,3)
En cuanto a Protozoos se
reportan clásicamente Entamoeba histolytica y Giardia
lamblia y mas recientemente Isospora, Cryptosporidium y otras
Coccidias intestinales. Entre las gastroenterocolitis
infecciosas, los protozoos Cryptosporidium e Isospora belli son
los microrganismos que más frecuentemente ocasionan
diarrea crónica en el SIDA.
(3,4,5)(8,9,10)20)
El Centro para el Control de las
Enfermedades
(CDC) en Atlanta, Georgia, da el nombre de enfermedad emergente
al incremento de una enfermedad parasitaria en las últimas
dos décadas o amenaza de incremento en un futuro cercano;
enfermedad reemergente al resurgimiento de una enfermedad
conocida, después de la declinación de su
incidencia y enfermedades nuevas para aquellas que no
existían antes del siglo XX. .(6)
Los protozoos patógenos emergentes involucrados
hoy en día procesos
gastrointestinales son las Coccidias intestinales Cryptosporidium
parvum, Cyclospora cayetanensis e Isospora belli y también
se incluye a Blastocystis hominis, (6)
Se considera que los elementos causales de la emergencia
de estas nuevas enfermedades son, entre otros:
- la oportunidad que brinda el aumento de la biomasa
humana. que hoy supera los 6 mil millones de
habitantes, - los grandes movimientos migratorios
contemporáneos, - la invasión del hombre a
nichos escondidos seguida de alteración y en ocasiones
desaparición de esos componentes estructurales
ecológicos, - Cambios en los ecosistemas,
tales como: la construcción de presas, deforestación o trastornos globales en el
clima. - cambios en el uso de la tierra
por efecto de la economía, - Movimientos migratorios debidos al pobre nivel de
vida o a las guerras; el
comercio
internacional, - el desarrollo tecnológico e industrial que
permite la
globalización de abasto alimenticio,
internacionalización de productos
transgénicos y transplantes de
órganos, - la respuesta de los agentes microbianos a las medidas
antibióticas o de selección ambiental, - el resquebrajamiento de las medidas de salud
pública,
Todo lo antes expuesto puede poner al hombre en contacto
con microorganismos desconocidos de alto riesgo y
patogenicidad.(17)
Hoy en día se ha prestado mayor atención a estos gérmenes en cuanto
a su relación con la pandemia del siglo XX: el SIDA, de
ahí que la mayoría de los autores las consideren
mas que una enfermedad reemergente, una infección
oportunista del VIH, y es precisamente este uno de los grandes
riesgos que
afronta la Humanidad. (5) (7-15)
Los avances logrados en la lucha contra las enfermedades
infecciosas en el siglo pasado y el mejoramiento de sistemas de
saneamiento, manejo y conservación de alimentos,
llevó al casi convencimiento de que al final del siglo
podría llegarse a la derrota definitiva de
aquéllas. Sin embargo los hechos demostraron todo lo
contrario, particularmente luego del advenimiento de la epidemia
del VIH-SIDA y. otras ya conocidas, cuyas etiologías
fueron recientemente descubiertas. Ejemplos, Helicobacter
pylori como causa de la úlcera péptica (1983) o
Bartonella henselae (1992) como agente de la enfermedad
por arañazo de gato, la hepatitis C, la
enfermedad por virus Ebola, la enfermedad de Lyme, el cólera
por el nuevo serotipo O 139, por citar algunas de las mas
relevantes. (16)
Entre 1973 y 1997 se reconocieron nuevos agentes
biológicos capaces de provocar enfermedades en el hombre y
algunos animales, y en
este grupo se
incluye por la OMS a Criptosporidiosis en 1976, Microsporidiosis
por Encephalitozoon en 1991, Ciclosporidiasis en 1991, entre
otras. (16)
La capacidad de un nuevo microorganismo para originar un
problema de salud pública depende de varios factores tales
como:
- su capacidad y facilidad para transmitirse entre los
animales y el hombre o entre las personas entre
sí, - posibilidad de diseminarse desde su sitio de
origen, - severidad de la enfermedad,
- disponibilidad o no de herramientas
eficaces para prevenir y controlar los brotes y - también la posibilidad o no de tratar la
enfermedad en juego.
La verdadera gravedad o importancia para la salud
pública de algunos organismos patógenos
descubiertos hace poco esta por verse. A esas nuevas enfermedades
producidas por agentes no identificados anteriormente en el
ámbito universal o local, según el caso, causantes
de problemas de
salud pública en forma local o universal, se les denominan
enfermedades emergentes (EE). Esta definición de la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
sustituyó la utilizada hasta entonces (16).
Dadas estas razones nuestra revisión se encamina
a mostrar las características mas sobresalientes de dos
Coccidias intestinales con el fin de colaborar en su mejor
identificación y divulgación entre la comunidad
científica a fin de que se tengan en cuenta como nueva
etiología de la diarrea; haciendo énfasis en las
dos mas frecuentes: Criptposporidium y Ciclospora.
Las Coccidias realizan su ciclo de vida
en el tubo digestivo y se reproducen por vía sexual y
asexual dentro de los enterocitos siendo la destrucción de
células
epiteliales de la mucosa intestinal el principal mecanismo de
daño.
En todos, el cuadro clínico entérico se inicia con
dolor abdominal epigástrico y diarrea en un periodo de
incubación de uno a siete días. Se puede presentar
en forma abrupta, explosiva o de manera gradual, las evacuaciones
suelen ser muy blandas, líquidas o mucoides, hasta en
número de seis en 24 horas. Asociado a este cuadro, se
presenta pérdida o disminución del apetito.
(6).
Para la identificación de las Coccidias hasta el
nivel de especia la mayoría de los autores se basan en
características del oociste cuando es esporulado, entre
las que se pude citar tamaño, forma, color, textura y
contenido interno.
CRYPTOPORIDIUM:
Los microsporidios son pequeños protozoarios
intracelulares obligados ubicados en el Phylum o Tipo
Microspora, que viven en el intestino del hombre
(16)(18).
La criptosporidiosis es una enfermedad de nuevo registro en
humanos, producida por el protozoario Cryptosporidium
parvum.
En 1907 Ernest Edward Tizzer aisló un
parásito en glándulas gástricas de
ratón de laboratorio,
al que llamó Cryptosporidium muris. En 1912
encontró en intestino de ratón otra nueva especie,
a la que denominó Cryptosporidium parvum. En la
década de los cincuenta se le asoció con
enfermedades diarréicas en aves de corral
y en 1971 Cryptosporidium parvum cobró interés al
descubrirse que también producía diarreas en
ganado vacuno . En 1976 se reportó el primer caso de
cryptosporidiosis en humanos, pero después casi no se
reportaron casos. No fue sino hasta 1982-1983 cuando se le
asoció con severas diarreas en pacientes
inmunocompetentes. Más tarde, la emergencia del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida hizo más
evidente el problema que representaba este parásito.
(17)
El mecanismo de infección es por ingestión
de ooquistes a partir de agua o alimentos contaminados. Se trata
pues de un organismo emergente con un claro comportamiento
oportunista. Sin embargo, han sido descritos importantes brotes
de enfermedad diarreica afectando miles y cientos de miles de
personas luego de beber agua contaminada, tanto en ciudades
americanas como del Reino Unido. Puede parasitar tanto el
intestino delgado como el grueso y se caracteriza por ser
colonizador y no invasor de las células del epitelio
intestinal. Tiene localización intracelular pero
extracitoplasmática, dentro de una vacuola
parasitófora procedente de la célula
huésped y en el borde en cepillo de las células
intestinales. (16)
El Criptosporidium ha sido recientemente reconocido como
causa de diarrea en todos los grupos de edades
a nivel mundial, aunque su mayor impacto ha sido entre los
individuos con sistemas inmunes debilitados, como las personas
que sufren de SIDA/VIH y los receptores de transplantes, debido a
que en estos individuos, la infección diarreica no
sólo es molesta, sino que puede llevar a desgaste grave y
desnutrición.
El principal factor de riesgo para la adquisición
de esta infección es la ingestión de productos
contaminados con heces fecales y las poblaciones con mayor riesgo
son los niños, los cuidadores de animales, los contactos
cercanos de individuos infectados y los hombres que sostienen
relaciones
sexuales con otro hombre.
Los brotes de la enfermedad se han asociado con los
sistemas públicos de suministro de agua contaminados y
nadar en piscinas y lagos contaminados.
La criptosporidiasis se caracteriza por diarrea acuosa
intensa, dolor abdominal (calambres y retortijones),
pérdida de peso, anorexia,
flatulencia y malestar general. Pueden presentarse fiebre, dolores
musculares, náuseas y vómitos. Muchas
veces la diarrea y el dolor aparecen cada vez que se ingieren
alimentos.
Su período de incubación se estima que es
de 2 a 14 días. La gravedad y duración de la
enfermedad son variables en
el paciente inmunodeprimido. En el paciente inmunocompetente se
autolimita en 1 o 2 semanas.
Taxonomía
El género
Cryptosporidium spp está clasificado de la siguiente
manera (8):
Reino: Protistas.
Filum: Apicomplexa (esporozoarios)
Orden: Eucoccidiorida
Suborden: Eimeriorina
Familia: Cryptosporidiidae (un sólo
género)
Género: Cryptosporidium
Especies: parvum, muris, baileyi,
meleagridis.(17)
El Cryptosporidium spp. crece y se reproduce dentro de
las células epiteliales de los órganos digestivos
de los vertebrados. Los organismos que infecta incluye a peces,
serpientes, aves, roedores, ardillas, venados, caballos, cerdos,
ovejas, reses, gatos, perros y otros.
Algunos de ellos, como los roedores, son resistentes a la
enfermedad, mientras que otros, como el ganado vacuno o el
hombre, son susceptibles. No existe especificidad del
parásito con el huésped, sino que presenta
infectividad cruzada entre aves o entre mamíferos, pero no de aves a
mamíferos ni al contrario.
El Cryptosporidium spp. es monoxeno (completa su ciclo
en un huésped). La ruta de transmisión es
fecal-oral, puede ser de persona apersona
o de animal a persona por la ingestión de agua o comida
contaminada. La persona o animal parasitado arroja los oocistos
al exterior junto con las heces; la ingestión de los
oocistos por algún huésped potencial puede resultar
en una infección. Cuando los oocistos llegan al tracto
gastrointestinal se liberan los esporozoitos y parasitan las
células epiteliales; luego, el desarrollo de los
diferentes estadios del parásito ocurren
intracelularmente. Del esporozoito se diferencia el
trofozoito.
Los trofozoitos se multiplican asexualmente y producen
merontes Tipo I (con 6-8 núcleos), y merontes Tipo II (con
4 núcleos). Los primeros producen de 6 a 8 merozoitos, y
los otros sólo 4 merozoitos. Los merozoitos Tipo I
producen autoinfección. Los merozoitos del Tipo II invaden
nuevas células epiteliales y se transforman en
microgametos y macrogametos; se fusionan y generan un cigoto. En
el cigoto se producen esporozoitos potencialmente infectivos para
constituir el oociste. Finalmente, los ooquistes son liberados
vía heces. Cada generación de parásitos se
desarrolla y madura en un período de 12 a 24
horas.
Por su alta capacidad autoinfectiva y su rápido
ciclo de vida en terneras experimentales, la producción de
ooquistes puede llegar a cantidades que van desde los 2 mil hasta
los 20 mil millones diarios.
Después de ser arrojados al ambiente los
esporozoitos mueren, mientras los ooquistes pueden permanecer
latentes más de un año en agua o en suelo
húmedo (17).
En los países en vías de desarrollo poco
se sabe de la probable presencia de la criptosporidiosis, forma
de transmisión y efectos en la salud pública, y
mucho menos se han discutido estrategias para
la implementación de técnicas
de análisis diagnóstico,
detección de brotes, desarrollo de estudios
epidemiológicos y evaluación del impacto de la
enfermedad en el progreso socioeconómico de sus regiones.
Además, la cryptosporidiosis, como enfermedad
diarréica aguda, es clínicamente poco conocida y se
le suele confundir con otras enfermedades. Tampoco se sabe que
posibles secuelas genere en poblaciones de bajos recursos y
subalimentadas(17).
El reconocimiento del Cryptosporidium parvum como agente
etiológico de una nueva enfermedad, surgió ante la
imposibilidad de diagnosticar, por métodos convencionales,
la causa de una serie de brotes de enfermedades diarréicas
en grupos de individuos con insuficiencia inmunológica, y,
consecuentemente, por la necesidad de identificar y controlar al
presunto microorganismo patógeno.
Considerando que su transmisión está
asociada a la calidad del agua
y a ciertos productos alimenticios, como las legumbres y algunas
frutas, se presume que las poblaciones vulnerables, como en las
otras clases de enfermedades diarréicas, son aquellos
grupos que carecen de agua potable,
servicios de
saneamiento, higiene en la
preparación de los alimentos, y que muestran una educación
deficiente
En los países en vías de desarrollo poco
se sabe de la presencia de criptosporidiosis, forma de
transmisión y efectos en la salud pública, y mucho
menos se han discutido estrategias para la implementación
de técnicas de análisis diagnóstico,
detección de brotes, desarrollo de estudios
epidemiológicos y evaluación del impacto de la
enfermedad en el progreso socioeconómico de sus regiones.
Además, la cryptosporidiosis, como enfermedad
diarréica aguda, es clínicamente poco conocida y se
le suele confundir con otras enfermedades.
CICLOSPORA
Taxonomia:
Reino Phytobiota.
Phylum Protozooa
Superclase Cytomorpha.
Clse Sporozoa.
Orden Telosporidia.
Suboerden Coccidia.
Familia Eimeridae.
Genero Cyclospora.
En épocas reciente el protozoo Apicomplexa C.
cayetranensis ha emergido como un importante patógeno
humano causante de diarrea tanto en personas inmunocompormetidas
como normales, la enfermedad se ha reportado en casi todo en
continente de América, el Caribe, Sudeste de Asia, Nepal,
India,
Bangladesh, Africa,
Australia, Inglaterra ,
Canadá, y el este de Europa. En los
países industrializados la infección se asocia
tradicionalmente con diarrea en los viajeros que visitan zonas
endémicas, pero en la década de los 90 se
reportaron epidemias a partir de alimentos contaminados en
Canadá y USA. (23)
El primer reporte sobre Cyclospora en humanos se
realizó en 1979 en Papua-Nueva Guinea, cuando se
descubrió un microorganismo parecido a una Coccidia en las
heces fecales de dos niños y un adulto. Este
parásito había sido descrubierto por Eimer y
Schneider en 1870, quines crearon el Género Cyclospora en
1881; desde entonces han aparecuido en la literatura científica
reportes esporádicos de este agente biológico como
parásito intestinal del hombre y algunos animales.
24
La infección aparece en personas de todas las
edades, con alta prevalencia en niños y áreas
tropicales.
Las Coccidias como Ciclospsora y Criptosporidium con
frecuencia han sido confundidas, pues para diagnosticarlos se
emplean las mismas técnicas de detección
(tinción de ácido resistencia y
safranina caliente). Ambos causan diarrea prolongada con
frecuencia intermitente y afectan a niños en paises
desarrollados pudiendo conducir a diarrea severa en pacientes
inmunocomprometidos. En cambio, C
cayetanenesi esta mas relacionado con Emeria que con
Criptosporidium.(25)
C. cayetanensis requier de varios dias a
semanas como periodo de incubacion en el medio ambiente
para la esporulacion . Esto hace que la diseminacion persona a
persona de ete germen sea desconocida aún..El agua ha
sido impicada en la diseminacion de ambos parasitos.C.
cayetanensis no ha sido demostrada aun en mamiferosn no
humanos.(25)
Cyclospore cayetanensis esta asociado en humanos
normales e inmunocomprometidos de cualquier edad como causa de
diarrea severa. Provoca alteraciones en la arquitectura de
la mucosa yeyunal con impliaciones en las microvellosidades por
causa de edema difuso e inflitracion , acompañada de
hiperemeia reactiva con dilatacion vascular y congestión
de los capilares.(21)
Ciclospora. cayetanensis fue identificado como
una nueva especie patógena para el hombre en 1994. Se
trata de un parásito taxonómicamente ubicado en el
subreino Protozoa, phylum Apicomplexa, clase
Sporozoea (esporozoarios), orden Eucoccidiida,
familia
Eimeriidae, muy vecino pues a las Coccidias. Se piensa en
el agua y alimentos contaminados como fuentes de
infección para el hombre en el que origina diarreas
autolimitadas en inmunocompetentes y diarreas crónicas en
pacientes con SIDA. (16) 21
Aun no existen suficiente información como para afirmar que las
fuentes de abasto de agua son factor de riesgo para contraer
Ciclospora, pero la mayoría de los autores se inclina mas
por la vía de alimentos contaminados.21
Los síntomas se caracterizan por diarrea acuosa
(aproximadamente 6 deposiciones diarias), nauseas, anorexia,
malestar abdominal, fatiga, y perdida de peso, lo que hace a la
entidad pasar inadvertida. (19)
El ciclo vital del Cyclospora es directo pues el
parásito vive en las células intestinales del
huésped. Inicialmente se reproduce asexualmente, y los
merozoitos que resultan infectan más células, luego
generan los gametos, que a su vez se funden y producen el
oocistes, que es la estructura que
pasa al material fecal del huésped.
En una a dos semanas los oocistes llegan a ser
contagiosos mediante la esporulacion. Infectan otro ser humano
cuando injiere alimentos o agua contaminada con
oocistes.
Como con la mayoría de los otros parásitos
del aparato gastrointestinal, este parásito es
diagnosticado encontrando oocistes en el material fecal del
paciente.
Los síntomas asociados a este parásito son
variables e imprecisos.. Algunos seres humanos infectados no
sufren al parecer ningún síntoma, mientras que
otros sufren varios grados de diarrea, calambres, náuseas
y vómitos así como fiebre. En la mayoría de
los casos los síntomas desaparecen en algunos días,
pero en otros casos pueden durar meses.
La patogenesia de la diarrea por Cyclospora
todavía no se ha explicado completamente. La ausencia de
leucocitos fecales y hematíes, lo que indica el mecanismo
no invasor. La diarrea parece ser secretora por naturaleza,
según indicada la producción excesiva de
líquido acuoso por el epitelio intestinal.
Los mecanismos de transmisión descritos para
enteropatógenos fecales son:
- vía fecal-oral (ciclo ano-mano-boca), a
través de vómitos y secreciones
nasofaríngeas por vía aérea. Por lo tanto,
los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son:
ambientales (ej.: agua inadecuada o con contaminación fecal, falta de facilidades
sanitarias, mala higiene personal y
doméstica, inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos, ignorancia o
patrones culturales adversos con malas prácticas del
destete y tardía búsqueda de atención
médica) - y del huésped (ej.: desnutrición,
deficiencias inmunológicas, factores genéticos,
ausencia de lactancia
materna). (2)
La dinámica de transmisión de estas
parasitosis emergentes es dependiente de malos hábitos
higiénicos, por tratarse de protozoosis transmitidas por
fecalismo, la vía de entrada es la boca y la
transmisión es fecal-oral, las formas infectantes,
ooquistes y quistes, se diseminan a partir de heces de individuos
parasitados. Asimismo, estas protozoosis están
consideradas dentro de las zoonosis, con
una amplia variedad de huéspedes naturales que incluyen
mamíferos domésticos, silvestres y aves de corral.
El diagnóstico etiológico requiere de metodología especial, las técnicas
convencionales de coproparasitoscópicos (CPS) directo y de
concentración son poco útiles para la
identificación. Los primeros diagnósticos se
realizaron de productos obtenidos de biopsia, en la actualidad
estas técnicas agresivas han sido sustituidas por el
empleo de
procedimientos
no agresivos con el manejo de materia fecal
como producto
biológico, lo más recomendado son las tinciones
ácido-alcohol
resistente en frío, la tinción de Kinyoun. El uso
de poli y monoclonales también ha sido utilizado en
técnicas de captura de antígeno en heces, con los métodos
de inmunoensayo enzimático (ELISA) o inmunofluorescencia
(IFI), con excelentes resultados. (6) .
Los protozoos intestinales formadores de esporas causan
infecciones intracelulares del epitelio y pueden interferir con
la absorción y la secreción, y se parecen entre
sí en que:
- Causan ionfección en el
enterocito. - La infección es intracelular pues el
parásito se replica y madura dentro del
enterocito. - El producto final de la maduración es una
partícula infecciosa denominada OOCISTE o ESPORA, que
resulta vertida hacia la luz
intestinal.
Siendo estas tres semejanzas biológicas las que
permiten a estos parásitos causar similares
manifestaciones clínicas y
patofisiológicas.
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Hyg2000; 63(5, 6): 231–235.
Autor:
Lic. Jorge L. Difurnot Lopez
Dra. Rosa Ramirez Castillo
Dra. Ludy Castillo
Procedencia: Facultad de Ciencias
Medicas de Granma.
Manzanillo. Cuba