- Autonomía y
confianza - Conceptos
básicos - Responsabilidad moral en
medicina - Características de la
relación Medico-Paciente - Modelos de relación
Medico- Paciente - ¿Cuál es el papel
del familiar en esta relación
médico-paciente?
Entre los aspectos que se pueden analizar para estudiar
la evolución de la relación
médico-paciente en cuanto a la autonomía de
éste último, señalaremos los siguientes: La
constitución de la Medicina como
ciencia. La
medicina en el pasado ofrecía una mayor posibilidad de
elección a los enfermos, por la coexistencia de diversos
sistemas o
teorías
médicas que fueron perdiendo vigencia a favor de un
único modelo: la
Medicina oficial. Al constituirse la medicina científica,
más centrada en la enfermedad y en los medios
diagnósticos y terapéuticos, que en el mismo
paciente, y expresada en un lenguaje
científico. Se incrementó la distancia del paciente
y de sus familias respecto del médico. El paciente, cada
vez sabía menos y confiaba menos en sí mismo,
mientras que el médico, por el contrario, cada vez contaba
con más datos, con
mejores medios diagnósticos y terapéuticos, por lo
que incrementaba su capacidad de decisión.
Paradójicamente, el desarrollo
científico, como afirmaba Peabody, empeoró la
relación médico-paciente en un momento en que la
medicina mejoró sensiblemente. Desde este punto de vista,
a lo largo del siglo XX, los enfermos tuvieron menos
autonomía que cien años atrás. El desarrollo
de las especialidades y los cambios en la
organización asistencial producidos a lo largo del s.
XX. La medicina hospitalaria, la consolidación de los
seguros de
enfermedad y de los procesos de
colectivización, como la Seguridad
Social, todos ellos han modificado el modelo de la
profesión médica y han favorecido la
aparición de conflictos de
interés
derivados del hecho de tener que responder, sobre una misma
actuación, ante distintos sujetos -el pagador o
contratante y el paciente- con intereses diferentes.
La consideración de cuál ha sido la
evolución de la práctica médica con
relación a la información médica, condición
imprescindible para que el enfermo pueda consentir a una
actuación clínica. Es éste un aspecto en el
que el parecer, por parte de los profesionales, no ha sido
unánime, y que nos ofrece una interesante evolución
a través del tiempo. A lo
que hay que unir los cambios de una sociedad
basada en el respeto a los
derechos
humanos y cada vez más intervencionista. Estamos en un
tiempo de desarrollo de las responsabilidades sociales, tanto por
parte de los médicos, como de los pacientes y sus
familias. El derecho a la información
epidemiológica, la no tolerancia de la
irresponsabilidad ante la propia salud –tabaquismo,
obesidad,
etc.- y el desarrollo de la medicina preventiva, son ejemplos de
ello.
Un aspecto ineludible en el actual debate sobre
la autonomía del paciente es la cuestión
económica, ya que el racionamiento en las prestaciones
sanitarias condiciona la posibilidad de elección del
paciente.
Con independencia
de las cuestiones antes enunciadas, el hecho de contar con el
enfermo en la asistencia médica no es nuevo: en la
relación médico-paciente, el respeto mutuo es
esencial. Ni el paciente, ni la familia
pueden imponer un criterio de actuación que no sea
profesional o que vaya en contra del parecer de un
profesional.
Con relación al respeto al paciente, ya en 1952,
Laín Entralgo manifestaba: "El médico de hoy ha
llegado a plantearse con relativa lucidez intelectual la
antinomia que entrañan
sus dos actos principales, el terapéutico y el
diagnóstico, en cuanto referidos a un ser
–el hombre
enfermo- que es a la vez naturaleza
sensible y persona,
principio de operaciones
materiales y
supuesto racional, paciente de acciones
necesarias y autor de acciones libres". Es decir, "el tratamiento
de una enfermedad puede ser enteramente impersonal; el cuidado de
un paciente debe ser completamente personal".
El cuidar al paciente como misión,
¿es una actuación paternalista? Parece más
bien una de las manifestaciones propias de la actividad
clínica en la que "no es posible tratar de forma abstracta
sino concreta e individual".
La significación de la interrelación entre
el médico y el paciente ha de ser fuertemente acentuada;
ya que, en gran medida, el diagnóstico y el tratamiento
dependen directamente de ella y el fallo del médico en
establecer esta relación conlleva una gran pérdida
de efectividad en el cuidado de los pacientes.
Son muchas las cuestiones que quedan abiertas. Es tiempo
de intentar responder a los interrogantes que antes enunciamos.
Es momento para reconsiderar la autonomía del enfermo,
algo que no es nuevo en la práctica médica y que
afecta directamente a los profesionales y a los enfermos, ya que
está intrínsecamente unido a la relación
médico-paciente.
Por relación médico-enfermo se
entiende aquella interacción que se establece entre el
médico y el paciente con el fin de devolverle a
éste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la
enfermedad. Para que el médico pueda aplicar sus
conocimientos teóricos y técnicos al
diagnóstico y tratamiento, necesita establecer este
diálogo
con el enfermo del que depende en gran parte el éxito
terapéutico.
La relación médico-paciente, sigue siendo,
por encima de los avances
tecnológicos, tan importante para la práctica
médica y tan imprescindible en la formación
integral del médico, como siempre; o un poco más si
cabe, dado el deterioro a que viene estando sometida dicha
relación, tanto por la utilización
hipertrófica de las medidas técnicas,
como por la masificación asociada con las tendencias
socializadoras y preventivas, que la Medicina ha experimentado en
los últimos años.
Responsabilidad
moral en
medicina:
La Moral es un valor por
antonomasia y abarca de un modo integral la actividad humana.
Ninguna otra disciplina
puede jerarquizar tanto los valores
humanos como la Moral. Toda
ciencia es autónoma pero, al mismo tiempo, toda ciencia
como actividad humana, es decir, realizada por y para el hombre en una
dimensión histórica existencial, no puede escapar a
los límites
que impone la Moral. Y esto es así porque el objetivo de la
Moral es el hombre, y éste, como sujeto de finalidad
inmanente y trascendente, es un valor supremo, superior a
cualquier valor que pueda proporcionar la ciencia o
la técnica. Hay quienes sostienen que la Medicina, como
ciencia, podría encontrarse al margen de lo propiamente
ético, moral y/o religioso. Pero estar al margen no
significa estar en contra o ser contrario. El científico
debe respetar las leyes y los
deberes morales, tiene que poseer una orientación moral.
Cuando hablamos de orientación moral en la Medicina no nos
referimos específicamente a la ciencia médica como
tal sino a sus representantes y cultores, y por ello sostenemos
que la persona del médico y toda su actividad
científica se mueve en el campo de la Moral. No es
lógico hablar de oposición entre Medicina y Moral;
esta última no entraña peligros ni
obstáculos para el interés de la
ciencia.
La Moral en Medicina no se refiere a los límites
de las posibilidades y conocimientos teóricos y
prácticos sino a los límites de los deberes y
derechos del
científico como persona; se refiere a la forma en que se
alcanzan y se utilizan estos conocimientos.
El médico debe aprender que los dramas morales
son tan reales como los fenómenos físicos y su
importancia es mucho mayor. La autoridad
moral del médico constituye la clave del éxito
terapéutico. La técnica sola nunca podrá
penetrar hasta la profunda raíz de ese ser misterioso
llamado hombre, que tiene necesidades que ni la técnica ni
la ciencia pueden satisfacer.
La ley moral nos
enseña que la salud es la justa jerarquía de la
persona y el hombre, como persona, posee un proyecto
existencial con un destino eterno junto a una conciencia
creadora que no está referida únicamente al mundo
biológico sino también al mundo moral que él
mismo puede entrever en las experiencias de su vida. Por
desgracia observamos con demasiada frecuencia a médicos
que viven atrapados en una sola dimensión en la que
prevalece lo material, haciendo culto de la dinerolatría,
transformándose en comerciantes de la salud, verdaderos
opresores de los enfermos
Características de la relación
Medico-Paciente:
La atención médica es una forma
específica de asistencia, de ayuda técnica
interhumana. Su especificidad le viene dada tanto por las
especiales características del "objeto" a reparar que es
un sujeto, un ser humano, como por algunas de las
características de la técnica de reparación
en la que participa como instrumento la misma personalidad
de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar" y
el que "arregla", son personas humanas y la relación
interhumana forma parte de la misma técnica. Con palabras
de Kollar: "se espera que el médico se ocupe no
sólo del organismo enfermo, sino, así mismo, del
estado del
organismo entero, del hombre en su totalidad, porque se encuentra
de hecho frente a una persona no ante un órgano aislado,
ni ante una psique abstracta".
Como toda relación interhumana implica, en
último término, actitudes de
solidaridad con
un prójimo actitudes de projimidad, como señalan
Barcia y Nieto que necesita ayuda, pero una ayuda y una
solidaridad especialmente trascendentes, puesto que la enfermedad
supone una necesidad, un sufrimiento, que implica al propio
cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aquí que
el instrumento más adecuado para la relación, sea
la
comunicación verbal y no verbal y el vínculo
más apropiado la empatía o capacidad de ponerse en
el lugar del otro, de sintonizar con sus vivencias.
Como toda relación interpersonal de ayuda tiene
características, motivacionales y actitudinales, de
dependencia y necesidad, de altruismo y ayuda desinteresada, de
confianza, análogas a las de otras relaciones naturales de
asistencia, desiguales y asimétricas: padres-hijos,
maestros-alumnos. Por ello tiende a configurarse según
dichos modelos
relacionales que favorecen las actitudes espontáneas de
confianza y de altruismo en la relación y suponen,
también técnicamente, el mejor vehículo para
las medidas más técnicas.
Como toda relación de asistencia técnica
tiene la formalidad de un contrato por el
que el experto, el técnico, ofrece unos servicios o
prestaciones al usuario de un bien como la salud que, al no ser
sólo como todos un bien individual y privado, sino
también social y público adquiere el carácter de hecho social. Desde este punto
de vista la relación médico-enfermo "socialmente
institucionalizada", estaría delimitada por las
expectativas que la sociedad tiene
de los roles, de los papeles, de médico y enfermo. De uno
y otro se esperan una serie de comportamientos, de derechos y
deberes, por los que ambos técnico y usuario se
comprometen a administrar, cuidar y restaurar en su caso, el bien
de la salud.
Pero también el contrato, por la especial
naturaleza del bien que se halla en juego,
conlleva, además de las actitudes altruistas y de
confianza ya dichas, y sin las que el contrato quedaría
sin operatividad, la aceptación, más o menos
implícita, de las limitaciones de la técnica y del
riesgo y del
fracaso, en su caso, del servicio
prestado. Esto es así debido a la imposibilidad de
controlar todas las variables de
los procesos naturales y, por lo tanto, a la condición de
sólo medios y no de resultados, de los cuidados
médicos
Necio sería olvidar que una buena relación
médico – paciente evita la mayoría de los
cuestionamientos del enfermo a las terapias por recibir o
recibidas. El paciente (incluso el menos letrado) exige
saber.
A veces pide informes
parciales, a veces solicita detalles y numerosas aclaraciones a
sus dudas. Muchos de sus miedos demandan de nuestra
comprensión y apoyo. No basta con que le digamos lo que
tiene y lo que haremos (o hemos decidido hacer) sino que espera
nuestra comprensión. En algunos casos le interesa nuestra
"complicidad" o nuestra prudencia en el informe a sus
familiares. A veces son éstos los que solicitan nuestro
silencio. Cada enfermo es un individuo, una
persona no comparable a otra, cada cual requiere una
atención personalizada de su enfermedad y siempre demanda que
ella sea integral.
Lo físico le importa, pero también las
posibles consecuencias de nuestro accionar u omisión. Su
presente y su futuro se hacen visibles en cada consulta
médica. Su mente rechaza o acepta el mal que lo aqueja, no
reacciona como quiere, sino que lo hace como puede y no siempre
colaborando con las necesidades de su búsqueda de ayuda en
su relación con nosotros.
Muchas veces escapa consciente o no en un estado de
inseguridad e
indefensión simulando una convicción que lejos
está de sentir.
Sus pedidos de ayuda pueden ser enmascarados bajo una
actitud de
dudosa expectativa, pueden cuestionar lo incuestionable. Siempre
existe una pregunta latente: ¿porqué a mí?
En nosotros están para él todas las respuestas, nos
exige convicción y claridad en ellas.
Habiendo pasado la época del "paternalismo" y
dominio
médico nos encontramos en la etapa de todos los
¿porqué?. La falta de respuestas adecuadas nos
acerca a la demanda oral y/o legal que tratamos de
evitar.
Un paciente que ha demandado una vez nunca más
confía en ningún médico y se halla expuesto
al abandono, la angustia y su futuro es realmente
dramático. Se rige por el "nunca más" o el "nada
más" y su desilusión hacia la vida misma lo lleva a
actitudes que todos los días lo deterioran un poco
más.
Modelos de
relación Medico- Paciente:
Algunos autores, atendiendo a los diferentes factores
que intervienen en la relación, han analizado las
distintas formas que puede adoptar la relación
médico-enfermo. Entre ellas destacan los modelos, ya
clásicos, de Szasz y Hollender, Von Gebsattell, y
Tatossian. Dichos autores analizan las diferentes actitudes e
interacciones entre médico y paciente según el tipo
de enfermedad de que se trate aguda o crónica, la mayor o
menor capacidad de participación y colaboración del
enfermo, el momento del acto médico en que se esté
anamnésico, diagnóstico, terapéutico, etc.
Aunque como construcción teórica, y por lo tanto
artificial, cada modelo enfatiza un factor como determinante de
la dinámica de la relación, en la
práctica constituyen diferentes puntos de vista de la
misma realidad, que se complementan y pueden ayudar a entender
mejor las distintas etapas de este encuentro.
TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO
DE PARTICIPACIÓN:
Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de
actividad y participación de médico y paciente en
la interacción, describen tres niveles o modalidades de
relación médico-paciente.
El nivel 1, o de "actividad del médico y
pasividad del enfermo", es el tipo de relación que se
produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse
por si mismo: situaciones de urgencia médica o
quirúrgica, pacientes con pérdida o
alteración de conciencia, estados de agitación o
delirio agudo, etc. En estos casos, el médico asume el
protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento. El prototipo de
este nivel de relación sería el que se establece
entre una madre y su recién nacido: relación
madre-lactante.
El nivel 2 o de "dirección del médico y
cooperación del enfermo", es el tipo de relación
que tiende a darse en las enfermedades agudas,
infecciosas, traumáticas, etc., en las que el paciente es
capaz de cooperar y contribuir en el propio tratamiento. El
médico dirige, como experto, la intervención adopta
una actitud directiva, y el paciente colabora contestando a sus
preguntas, dando su opinión, y realizando lo que se le
pide. El prototipo de relación de nivel 2 sería el
que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto:
relación padre-niño.
El nivel 3 o de "participación mutua y
recíproca del médico y del paciente", es la forma
de relación más adecuada en las enfermedades
crónicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o
postraumáticas, en las readaptaciones físicas o
psíquicas, y en general en todas las situaciones, muy
frecuentes en el mundo médico actual, en que el paciente
puede asumir una participación activa, e incluso la
iniciativa, en el tratamiento: Así en pacientes
diabéticos, enfermedades cardiacas, enfermedades de la
vejez, etc.,
el médico valora las necesidades, instruye y supervisa al
paciente, que, a su vez, lleva a cabo el tratamiento por si
mismo, según lo programado, y con la posibilidad de
sugerir otras alternativas o decidir la necesidad y prioricidad
de una nueva consulta. El prototipo de relación que
establecen es el de una cooperación entre personas
adultas: relación adulto-adulto.
Como parece lógico, no es que haya un nivel de
relación mejor que otro, pero sí uno más
adecuado para un determinado padecimiento o una situación
clínica dada. Frecuentemente médico y paciente
tendrán que modificar su actitud a lo largo de una misma
enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relación de
acuerdo con lo que permitan o requieran las
circunstancias.
TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO
DE PERSONALIZACIÓN:
Von Gebsattel describe las fases por las que pasa la
relación médico-enfermo según el distinto
grado de relación interpersonal que adquiere la misma
durante el acto médico. Así en una primera fase de
llamada, el paciente acude al médico solicitando remedio
para sus dolencias y el médico responde acudiendo a
satisfacer las necesidades del enfermo. La relación entre
un hombre experto y un hombre que sufre es todavía, desde
el punto de vista interpersonal, anónima. En una segunda
fase de objetivación, el interés del médico
se centra en el examen "científico" del proceso
patológico, por lo que las relaciones personales pasan a
un segundo plano, relacionándose con el paciente
más como "un objeto de estudio" que como una
persona.
Finalmente, en la fase denominada de
personalización, realizado ya el diagnóstico y
establecido el plan
terapéutico, es cuando el médico se relaciona, por
fin, no sólo con un hombre que sufre o un "caso", sino con
una persona enferma determinada, que es ya "su"
enfermo.
TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL
OBJETIVO DE LA RELACION:
Otra forma de entender la relación
médico-paciente, propuesta por Tatossian, distingue dos
tipos de relación según que la interacción
entre el médico y el enfermo sea directamente
interpersonal o se halle mediatizada por el órgano
enfermo.
En el modelo interpersonal de relación, la
enfermedad es considerada como un todo el trastorno forma parte
del paciente y se produce una implicación personal en la
relación, ya que ésta se establece directamente
entre dos personas entendidas en su globalidad
afectivo-intelectual. El médico no sólo ve el
órgano enfermo, sino la totalidad del paciente, lo
somático y lo psíquico. La actitud del terapeuta
resuena sobre la del paciente, de modo que "se pasa de la
medicina de una persona a la medicina de dos personas". Es la
relación que se utiliza en psiquiatría y más
aún en psicoterapia.
En el modelo técnico de servicio de la
relación, la atención se centra en el órgano
"que no marcha bien" y el paciente adquiere connotaciones de
cliente que
solicita la reparación del mismo. Se trata de una
relación más pragmática, operativa y
funcional, dirigida a la obtención de información
sobre la alteración del órgano y el tipo de
restauración que se pretende. Es el modelo de
relación que caracteriza la práctica médica
general y las especialidades médicas, y que, si se
exagera, corre el peligro de ignorar la
personalidad o incluso parcelar el cuerpo físico del
paciente, tratando al órgano enfermo, como si de un
auténtico objeto se tratara.
Sin duda que ambos modelos se complementan, aunque el
objetivo principal de la relación puede variar,
según el momento de que se trate. El médico debe
prestar atención a los síntomas y a los
exámenes de laboratorio,
pero sin desatender la relación con el paciente, que es la
que le va a proporcionar la comprensión tanto de los
síntomas y de su elaboración psicológica
como del paciente en su totalidad.
¿Cuál es el
papel del familiar en esta relación
médico-paciente?:
Pareciera que el único responsable del abordaje del
paciente es el médico, pero realmente no lo es… El
familiar del niño enfermo juega un papel fundamental, a
fin de cuentas es el que
mejor conoce al enfermo. Cuenta con suficiente información
de vital importancia que si por estrés o
enojo o por ser muy exigente no la ofrece al médico, lo
cual irá en deterioro del diagnóstico de sospecha
que se trata de establecer. Por otra parte, es también
obligación del familiar el preguntar la condición
de su paciente, pedir de una forma cortés la
explicación de términos médicos que no
entendió o simplemente pedir que le repitan la
información que no entendió. No hay
justificación de quedarse con dudas sobre
diagnósticos o tratamientos.
Por otra parte, deberán ser
pacientes, confiar en el o los médicos que están
atendiendo a su niño enfermo, y considerar siempre que si
aún no se le ha ofrecido el abordaje inicial seguramente
siempre será porque desgraciadamente existe algún
otro paciente que corre peligro su vida y requiere de una
atención más inmediata.
Recomendaciones a los familiares para
tener una buena relación médico-paciente.
1) Ofrezca a su médico la mayor
cantidad de información disponible sobre la enfermedad que
se sospecha durante su interrogatorio.
2) Dele la oportunidad a su
médico de establecer un diagnóstico y tratamiento
para determinar posteriormente una buena evolución,
téngale confianza.
3) Pida siempre que un mismo
médico le dé la información a una hora
determinada en caso de hospitalización.
4) Nunca busque información de
muchas fuentes, ya
que encontrará contradicciones, lo que generará
incertidumbre.
5) Nunca se quede con ninguna duda sobre
el problema que están tratando de resolver los
médicos.
6) Si existe mala evolución o no
ve mejoría de su paciente hágaselo saber al
médico tratante y, de ser necesario, expóngale su
interés de solicitar alguna otra opinión
médica.
7) Siempre deberá existir un
familiar responsable, quien será el único encargado
de otorgar y recibir información de la condición
del paciente y éste, a su vez, será el que
informará al resto de la familia, de esta
forma se evitarán malos entendidos.
8) Recuerde que el trabajo del
médico es ayudarle, ayúdelo, para el beneficio de
su paciente.
Juan Manuel Carrera
Estudiante de Medicina de la Universidad
Buenos
Aires.