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Evolución de la relación Medico-Paciente




Enviado por manujuan



    1. Autonomía y
      confianza
    2. Conceptos
      básicos
    3. Responsabilidad moral en
      medicina
    4. Características de la
      relación Medico-Paciente
    5. Modelos de relación
      Medico- Paciente
    6. ¿Cuál es el papel
      del familiar en esta relación
      médico-paciente?

    Entre los aspectos que se pueden analizar para estudiar
    la evolución de la relación
    médico-paciente en cuanto a la autonomía de
    éste último, señalaremos los siguientes: La
    constitución de la Medicina como
    ciencia. La
    medicina en el pasado ofrecía una mayor posibilidad de
    elección a los enfermos, por la coexistencia de diversos
    sistemas o
    teorías
    médicas que fueron perdiendo vigencia a favor de un
    único modelo: la
    Medicina oficial. Al constituirse la medicina científica,
    más centrada en la enfermedad y en los medios
    diagnósticos y terapéuticos, que en el mismo
    paciente, y expresada en un lenguaje
    científico. Se incrementó la distancia del paciente
    y de sus familias respecto del médico. El paciente, cada
    vez sabía menos y confiaba menos en sí mismo,
    mientras que el médico, por el contrario, cada vez contaba
    con más datos, con
    mejores medios diagnósticos y terapéuticos, por lo
    que incrementaba su capacidad de decisión.

    Paradójicamente, el desarrollo
    científico, como afirmaba Peabody, empeoró la
    relación médico-paciente en un momento en que la
    medicina mejoró sensiblemente. Desde este punto de vista,
    a lo largo del siglo XX, los enfermos tuvieron menos
    autonomía que cien años atrás. El desarrollo
    de las especialidades y los cambios en la
    organización asistencial producidos a lo largo del s.
    XX. La medicina hospitalaria, la consolidación de los
    seguros de
    enfermedad y de los procesos de
    colectivización, como la Seguridad
    Social, todos ellos han modificado el modelo de la
    profesión médica y han favorecido la
    aparición de conflictos de
    interés
    derivados del hecho de tener que responder, sobre una misma
    actuación, ante distintos sujetos -el pagador o
    contratante y el paciente- con intereses diferentes.

    La consideración de cuál ha sido la
    evolución de la práctica médica con
    relación a la información médica, condición
    imprescindible para que el enfermo pueda consentir a una
    actuación clínica. Es éste un aspecto en el
    que el parecer, por parte de los profesionales, no ha sido
    unánime, y que nos ofrece una interesante evolución
    a través del tiempo. A lo
    que hay que unir los cambios de una sociedad

    basada en el respeto a los
    derechos
    humanos y cada vez más intervencionista. Estamos en un
    tiempo de desarrollo de las responsabilidades sociales, tanto por
    parte de los médicos, como de los pacientes y sus
    familias. El derecho a la información
    epidemiológica, la no tolerancia de la
    irresponsabilidad ante la propia saludtabaquismo,
    obesidad,
    etc.- y el desarrollo de la medicina preventiva, son ejemplos de
    ello.

    Un aspecto ineludible en el actual debate sobre
    la autonomía del paciente es la cuestión
    económica, ya que el racionamiento en las prestaciones
    sanitarias condiciona la posibilidad de elección del
    paciente.

    Autonomía y
    confianza

    Con independencia
    de las cuestiones antes enunciadas, el hecho de contar con el
    enfermo en la asistencia médica no es nuevo: en la
    relación médico-paciente, el respeto mutuo es
    esencial. Ni el paciente, ni la familia
    pueden imponer un criterio de actuación que no sea
    profesional o que vaya en contra del parecer de un
    profesional.

    Con relación al respeto al paciente, ya en 1952,
    Laín Entralgo manifestaba: "El médico de hoy ha
    llegado a plantearse con relativa lucidez intelectual la
    antinomia que entrañan

    sus dos actos principales, el terapéutico y el
    diagnóstico, en cuanto referidos a un ser
    el hombre
    enfermo- que es a la vez naturaleza
    sensible y persona,
    principio de operaciones
    materiales y
    supuesto racional, paciente de acciones
    necesarias y autor de acciones libres". Es decir, "el tratamiento
    de una enfermedad puede ser enteramente impersonal; el cuidado de
    un paciente debe ser completamente personal".

    El cuidar al paciente como misión,
    ¿es una actuación paternalista? Parece más
    bien una de las manifestaciones propias de la actividad
    clínica en la que "no es posible tratar de forma abstracta
    sino concreta e individual".

    La significación de la interrelación entre
    el médico y el paciente ha de ser fuertemente acentuada;
    ya que, en gran medida, el diagnóstico y el tratamiento
    dependen directamente de ella y el fallo del médico en
    establecer esta relación conlleva una gran pérdida
    de efectividad en el cuidado de los pacientes.

    Son muchas las cuestiones que quedan abiertas. Es tiempo
    de intentar responder a los interrogantes que antes enunciamos.
    Es momento para reconsiderar la autonomía del enfermo,
    algo que no es nuevo en la práctica médica y que
    afecta directamente a los profesionales y a los enfermos, ya que
    está intrínsecamente unido a la relación
    médico-paciente.

    Conceptos
    básicos:

    Por relación médico-enfermo se
    entiende aquella interacción que se establece entre el
    médico y el paciente con el fin de devolverle a
    éste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la
    enfermedad. Para que el médico pueda aplicar sus
    conocimientos teóricos y técnicos al
    diagnóstico y tratamiento, necesita establecer este
    diálogo
    con el enfermo del que depende en gran parte el éxito
    terapéutico.

    La relación médico-paciente, sigue siendo,
    por encima de los avances
    tecnológicos, tan importante para la práctica
    médica y tan imprescindible en la formación
    integral del médico, como siempre; o un poco más si
    cabe, dado el deterioro a que viene estando sometida dicha
    relación, tanto por la utilización
    hipertrófica de las medidas técnicas,
    como por la masificación asociada con las tendencias
    socializadoras y preventivas, que la Medicina ha experimentado en
    los últimos años.

    Responsabilidad
    moral en
    medicina:

    La Moral es un valor por
    antonomasia y abarca de un modo integral la actividad humana.
    Ninguna otra disciplina
    puede jerarquizar tanto los valores
    humanos como la Moral. Toda
    ciencia es autónoma pero, al mismo tiempo, toda ciencia
    como actividad humana, es decir, realizada por y para el hombre en una
    dimensión histórica existencial, no puede escapar a
    los límites
    que impone la Moral. Y esto es así porque el objetivo de la
    Moral es el hombre, y éste, como sujeto de finalidad
    inmanente y trascendente, es un valor supremo, superior a
    cualquier valor que pueda proporcionar la ciencia o
    la técnica. Hay quienes sostienen que la Medicina, como
    ciencia, podría encontrarse al margen de lo propiamente
    ético, moral y/o religioso. Pero estar al margen no
    significa estar en contra o ser contrario. El científico
    debe respetar las leyes y los
    deberes morales, tiene que poseer una orientación moral.
    Cuando hablamos de orientación moral en la Medicina no nos
    referimos específicamente a la ciencia médica como
    tal sino a sus representantes y cultores, y por ello sostenemos
    que la persona del médico y toda su actividad
    científica se mueve en el campo de la Moral. No es
    lógico hablar de oposición entre Medicina y Moral;
    esta última no entraña peligros ni
    obstáculos para el interés de la
    ciencia.

    La Moral en Medicina no se refiere a los límites
    de las posibilidades y conocimientos teóricos y
    prácticos sino a los límites de los deberes y
    derechos del
    científico como persona; se refiere a la forma en que se
    alcanzan y se utilizan estos conocimientos.

    El médico debe aprender que los dramas morales
    son tan reales como los fenómenos físicos y su
    importancia es mucho mayor. La autoridad
    moral del médico constituye la clave del éxito
    terapéutico. La técnica sola nunca podrá
    penetrar hasta la profunda raíz de ese ser misterioso
    llamado hombre, que tiene necesidades que ni la técnica ni
    la ciencia pueden satisfacer.

    La ley moral nos
    enseña que la salud es la justa jerarquía de la
    persona y el hombre, como persona, posee un proyecto
    existencial con un destino eterno junto a una conciencia
    creadora que no está referida únicamente al mundo
    biológico sino también al mundo moral que él
    mismo puede entrever en las experiencias de su vida. Por
    desgracia observamos con demasiada frecuencia a médicos
    que viven atrapados en una sola dimensión en la que
    prevalece lo material, haciendo culto de la dinerolatría,
    transformándose en comerciantes de la salud, verdaderos
    opresores de los enfermos

    Características de la relación
    Medico-Paciente:

      La atención médica es una forma
    específica de asistencia, de ayuda técnica
    interhumana. Su especificidad le viene dada tanto por las
    especiales características del "objeto" a reparar que es
    un sujeto, un ser humano, como por algunas de las
    características de la técnica de reparación
    en la que participa como instrumento la misma personalidad
    de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar" y
    el que "arregla", son personas humanas y la relación
    interhumana forma parte de la misma técnica. Con palabras
    de Kollar: "se espera que el médico se ocupe no
    sólo del organismo enfermo, sino, así mismo, del
    estado del
    organismo entero, del hombre en su totalidad, porque se encuentra
    de hecho frente a una persona no ante un órgano aislado,
    ni ante una psique abstracta".

      Como toda relación interhumana implica, en
    último término, actitudes de
    solidaridad con
    un prójimo actitudes de projimidad, como señalan
    Barcia y Nieto que necesita ayuda, pero una ayuda y una
    solidaridad especialmente trascendentes, puesto que la enfermedad
    supone una necesidad, un sufrimiento, que implica al propio
    cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aquí que
    el instrumento más adecuado para la relación, sea
    la
    comunicación verbal y no verbal y el vínculo
    más apropiado la empatía o capacidad de ponerse en
    el lugar del otro, de sintonizar con sus vivencias.

    Como toda relación interpersonal de ayuda tiene
    características, motivacionales y actitudinales, de
    dependencia y necesidad, de altruismo y ayuda desinteresada, de
    confianza, análogas a las de otras relaciones naturales de
    asistencia, desiguales y asimétricas: padres-hijos,
    maestros-alumnos. Por ello tiende a configurarse según
    dichos modelos
    relacionales que favorecen las actitudes espontáneas de
    confianza y de altruismo en la relación y suponen,
    también técnicamente, el mejor vehículo para
    las medidas más técnicas.

    Como toda relación de asistencia técnica
    tiene la formalidad de un contrato por el
    que el experto, el técnico, ofrece unos servicios o
    prestaciones al usuario de un bien como la salud que, al no ser
    sólo como todos un bien individual y privado, sino
    también social y público adquiere el carácter de hecho social. Desde este punto
    de vista la relación médico-enfermo "socialmente
    institucionalizada", estaría delimitada por las
    expectativas que la sociedad tiene
    de los roles, de los papeles, de médico y enfermo. De uno
    y otro se esperan una serie de comportamientos, de derechos y
    deberes, por los que ambos técnico y usuario se
    comprometen a administrar, cuidar y restaurar en su caso, el bien
    de la salud.

      Pero también el contrato, por la especial
    naturaleza del bien que se halla en juego,
    conlleva, además de las actitudes altruistas y de
    confianza ya dichas, y sin las que el contrato quedaría
    sin operatividad, la aceptación, más o menos
    implícita, de las limitaciones de la técnica y del
    riesgo y del
    fracaso, en su caso, del servicio
    prestado. Esto es así debido a la imposibilidad de
    controlar todas las variables de
    los procesos naturales y, por lo tanto, a la condición de
    sólo medios y no de resultados, de los cuidados
    médicos

    Necio sería olvidar que una buena relación
    médico – paciente evita la mayoría de los
    cuestionamientos del enfermo a las terapias por recibir o
    recibidas. El paciente (incluso el menos letrado) exige
    saber.

    A veces pide informes
    parciales, a veces solicita detalles y numerosas aclaraciones a
    sus dudas. Muchos de sus miedos demandan de nuestra
    comprensión y apoyo. No basta con que le digamos lo que
    tiene y lo que haremos (o hemos decidido hacer) sino que espera
    nuestra comprensión. En algunos casos le interesa nuestra
    "complicidad" o nuestra prudencia en el informe a sus
    familiares. A veces son éstos los que solicitan nuestro
    silencio. Cada enfermo es un individuo, una
    persona no comparable a otra, cada cual requiere una
    atención personalizada de su enfermedad y siempre demanda que
    ella sea integral.

    Lo físico le importa, pero también las
    posibles consecuencias de nuestro accionar u omisión. Su
    presente y su futuro se hacen visibles en cada consulta
    médica. Su mente rechaza o acepta el mal que lo aqueja, no
    reacciona como quiere, sino que lo hace como puede y no siempre
    colaborando con las necesidades de su búsqueda de ayuda en
    su relación con nosotros.

    Muchas veces escapa consciente o no en un estado de
    inseguridad e
    indefensión simulando una convicción que lejos
    está de sentir.

    Sus pedidos de ayuda pueden ser enmascarados bajo una
    actitud de
    dudosa expectativa, pueden cuestionar lo incuestionable. Siempre
    existe una pregunta latente: ¿porqué a mí?
    En nosotros están para él todas las respuestas, nos
    exige convicción y claridad en ellas.

    Habiendo pasado la época del "paternalismo" y
    dominio
    médico nos encontramos en la etapa de todos los
    ¿porqué?. La falta de respuestas adecuadas nos
    acerca a la demanda oral y/o legal que tratamos de
    evitar.

    Un paciente que ha demandado una vez nunca más
    confía en ningún médico y se halla expuesto
    al abandono, la angustia y su futuro es realmente
    dramático. Se rige por el "nunca más" o el "nada
    más" y su desilusión hacia la vida misma lo lleva a
    actitudes que todos los días lo deterioran un poco
    más.

    Modelos de
    relación Medico- Paciente:

    Algunos autores, atendiendo a los diferentes factores
    que intervienen en la relación, han analizado las
    distintas formas que puede adoptar la relación
    médico-enfermo. Entre ellas destacan los modelos, ya
    clásicos, de Szasz y Hollender, Von Gebsattell, y
    Tatossian. Dichos autores analizan las diferentes actitudes e
    interacciones entre médico y paciente según el tipo
    de enfermedad de que se trate aguda o crónica, la mayor o
    menor capacidad de participación y colaboración del
    enfermo, el momento del acto médico en que se esté
    anamnésico, diagnóstico, terapéutico, etc.
    Aunque como construcción teórica, y por lo tanto
    artificial, cada modelo enfatiza un factor como determinante de
    la dinámica de la relación, en la
    práctica constituyen diferentes puntos de vista de la
    misma realidad, que se complementan y pueden ayudar a entender
    mejor las distintas etapas de este encuentro.

    TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO
    DE PARTICIPACIÓN:

    Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de
    actividad y participación de médico y paciente en
    la interacción, describen tres niveles o modalidades de
    relación médico-paciente.

    El nivel 1, o de "actividad del médico y
    pasividad del enfermo", es el tipo de relación que se
    produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse
    por si mismo: situaciones de urgencia médica o
    quirúrgica, pacientes con pérdida o
    alteración de conciencia, estados de agitación o
    delirio agudo, etc. En estos casos, el médico asume el
    protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento. El prototipo de
    este nivel de relación sería el que se establece
    entre una madre y su recién nacido: relación
    madre-lactante.

    El nivel 2 o de "dirección del médico y
    cooperación del enfermo", es el tipo de relación
    que tiende a darse en las enfermedades agudas,
    infecciosas, traumáticas, etc., en las que el paciente es
    capaz de cooperar y contribuir en el propio tratamiento. El
    médico dirige, como experto, la intervención adopta
    una actitud directiva, y el paciente colabora contestando a sus
    preguntas, dando su opinión, y realizando lo que se le
    pide. El prototipo de relación de nivel 2 sería el
    que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto:
    relación padre-niño.

    El nivel 3 o de "participación mutua y
    recíproca del médico y del paciente", es la forma
    de relación más adecuada en las enfermedades
    crónicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o
    postraumáticas, en las readaptaciones físicas o
    psíquicas, y en general en todas las situaciones, muy
    frecuentes en el mundo médico actual, en que el paciente
    puede asumir una participación activa, e incluso la
    iniciativa, en el tratamiento: Así en pacientes
    diabéticos, enfermedades cardiacas, enfermedades de la
    vejez, etc.,
    el médico valora las necesidades, instruye y supervisa al
    paciente, que, a su vez, lleva a cabo el tratamiento por si
    mismo, según lo programado, y con la posibilidad de
    sugerir otras alternativas o decidir la necesidad y prioricidad
    de una nueva consulta. El prototipo de relación que
    establecen es el de una cooperación entre personas
    adultas: relación adulto-adulto.

    Como parece lógico, no es que haya un nivel de
    relación mejor que otro, pero sí uno más
    adecuado para un determinado padecimiento o una situación
    clínica dada. Frecuentemente médico y paciente
    tendrán que modificar su actitud a lo largo de una misma
    enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relación de
    acuerdo con lo que permitan o requieran las
    circunstancias.

    TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO
    DE PERSONALIZACIÓN:

    Von Gebsattel describe las fases por las que pasa la
    relación médico-enfermo según el distinto
    grado de relación interpersonal que adquiere la misma
    durante el acto médico. Así en una primera fase de
    llamada, el paciente acude al médico solicitando remedio
    para sus dolencias y el médico responde acudiendo a
    satisfacer las necesidades del enfermo. La relación entre
    un hombre experto y un hombre que sufre es todavía, desde
    el punto de vista interpersonal, anónima. En una segunda
    fase de objetivación, el interés del médico
    se centra en el examen "científico" del proceso
    patológico, por lo que las relaciones personales pasan a
    un segundo plano, relacionándose con el paciente
    más como "un objeto de estudio" que como una
    persona.

    Finalmente, en la fase denominada de
    personalización, realizado ya el diagnóstico y
    establecido el plan
    terapéutico, es cuando el médico se relaciona, por
    fin, no sólo con un hombre que sufre o un "caso", sino con
    una persona enferma determinada, que es ya "su"
    enfermo.

    TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL
    OBJETIVO DE LA RELACION:

    Otra forma de entender la relación
    médico-paciente, propuesta por Tatossian, distingue dos
    tipos de relación según que la interacción
    entre el médico y el enfermo sea directamente
    interpersonal o se halle mediatizada por el órgano
    enfermo.

    En el modelo interpersonal de relación, la
    enfermedad es considerada como un todo el trastorno forma parte
    del paciente y se produce una implicación personal en la
    relación, ya que ésta se establece directamente
    entre dos personas entendidas en su globalidad
    afectivo-intelectual. El médico no sólo ve el
    órgano enfermo, sino la totalidad del paciente, lo
    somático y lo psíquico. La actitud del terapeuta
    resuena sobre la del paciente, de modo que "se pasa de la
    medicina de una persona a la medicina de dos personas". Es la
    relación que se utiliza en psiquiatría y más
    aún en psicoterapia.

    En el modelo técnico de servicio de la
    relación, la atención se centra en el órgano
    "que no marcha bien" y el paciente adquiere connotaciones de
    cliente que
    solicita la reparación del mismo. Se trata de una
    relación más pragmática, operativa y
    funcional, dirigida a la obtención de información
    sobre la alteración del órgano y el tipo de
    restauración que se pretende. Es el modelo de
    relación que caracteriza la práctica médica
    general y las especialidades médicas, y que, si se
    exagera, corre el peligro de ignorar la
    personalidad o incluso parcelar el cuerpo físico del
    paciente, tratando al órgano enfermo, como si de un
    auténtico objeto se tratara.

    Sin duda que ambos modelos se complementan, aunque el
    objetivo principal de la relación puede variar,
    según el momento de que se trate. El médico debe
    prestar atención a los síntomas y a los
    exámenes de laboratorio,
    pero sin desatender la relación con el paciente, que es la
    que le va a proporcionar la comprensión tanto de los
    síntomas y de su elaboración psicológica
    como del paciente en su totalidad.

    ¿Cuál es el
    papel del familiar en esta relación
    médico-paciente?:
        
    Pareciera que el único responsable del abordaje del
    paciente es el médico, pero realmente no lo es… El
    familiar del niño enfermo juega un papel fundamental, a
    fin de cuentas es el que
    mejor conoce al enfermo. Cuenta con suficiente información
    de vital importancia que si por estrés o
    enojo o por ser muy exigente no la ofrece al médico, lo
    cual irá en deterioro del diagnóstico de sospecha
    que se trata de establecer. Por otra parte, es también
    obligación del familiar el preguntar la condición
    de su paciente, pedir de una forma cortés la
    explicación de términos médicos que no
    entendió o simplemente pedir que le repitan la
    información que no entendió. No hay
    justificación de quedarse con dudas sobre
    diagnósticos o tratamientos.
         Por otra parte, deberán ser
    pacientes, confiar en el o los médicos que están
    atendiendo a su niño enfermo, y considerar siempre que si
    aún no se le ha ofrecido el abordaje inicial seguramente
    siempre será porque desgraciadamente existe algún
    otro paciente que corre peligro su vida y requiere de una
    atención más inmediata.
         Recomendaciones a los familiares para
    tener una buena relación médico-paciente.
         1) Ofrezca a su médico la mayor
    cantidad de información disponible sobre la enfermedad que
    se sospecha durante su interrogatorio.
         2) Dele la oportunidad a su
    médico de establecer un diagnóstico y tratamiento
    para determinar posteriormente una buena evolución,
    téngale confianza.
         3) Pida siempre que un mismo
    médico le dé la información a una hora
    determinada en caso de hospitalización.
         4) Nunca busque información de
    muchas fuentes, ya
    que encontrará contradicciones, lo que generará
    incertidumbre.
         5) Nunca se quede con ninguna duda sobre
    el problema que están tratando de resolver los
    médicos.
         6) Si existe mala evolución o no
    ve mejoría de su paciente hágaselo saber al
    médico tratante y, de ser necesario, expóngale su
    interés de solicitar alguna otra opinión
    médica.
         7) Siempre deberá existir un
    familiar responsable, quien será el único encargado
    de otorgar y recibir información de la condición
    del paciente y éste, a su vez, será el que
    informará al resto de la familia, de esta
    forma se evitarán malos entendidos.
         8) Recuerde que el trabajo del
    médico es ayudarle, ayúdelo, para el beneficio de
    su paciente.

     

    Juan Manuel Carrera

    Estudiante de Medicina de la Universidad
    Buenos
    Aires.

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