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El sistema de salud en Argentina




Enviado por mfgratti



    1. El área de la salud y los
      tres subsistemas que lo componen
    2. El subsistema
      público
    3. El subsistema de Obras
      Sociales
    4. El subsistema
      privado

    El sistema en general resulta de la coexistencia de tres
    subsistemas particulares: el público, el llamado de Obras
    Sociales y el privado. Esta conformación especial del
    sector le imprime al área de la salud una lógica
    peculiar puesto que implica la coexistencia desarticulada de cada
    uno de estos subsistemas que difieren respecto a su población objetivo, los
    servicios que
    brindan y el origen de los recursos con que
    cuentan.

    La Argentina se distinguió durante muchos
    años por la eficiencia y
    calidad de su
    sistema de salud, pero hace ya largo tiempo que el
    área ve disminuidas sus capacidades y enfrenta problemas cada
    vez más importantes. En las últimas décadas,
    el sistema público, que está integrado por los
    hospitales públicos y los centros de atención primaria de la salud que funcionan
    bajo la coordinación de Ministerios y
    Secretarías de la Salud de las diferentes jurisdicciones
    (nacional, provincial o municipal) y que presta servicios de
    provisión gratuita, sufrió un gran deterioro. A su
    vez, esta situación actuó como disparador de un
    crecimiento expansivo del sistema de seguridad
    social (Obras Sociales) que se convirtió en el
    principal proveedor de servicios hasta que sus problemas se
    agudizaron en el transcurso de la década de los ochenta
    como consecuencia de múltiples factores: entre ellos, la
    pérdida de recursos y la debilidad institucional. Sin
    embargo, un elemento aún más importante que
    influyó en la crisis de las
    Obras Sociales se desprende del creciente proceso
    internacional de terciarización del trabajo y la
    consiguiente pérdida de peso de los sindicatos. En
    la Argentina, este problema se hizo visible aunque no se
    profundizó como era esperable suponer puesto que,
    aún ante el incremento cada vez mayor del empleo
    informal y la consecuente pérdida de los aportes
    obligatorios de los trabajadores (que se ligaban a su
    condición de trabajadores formales), no se
    debilitó en igual medida, la cantidad de usuarios de las
    Obras Sociales. En efecto, se observa que entre 1991 y
    1997 la población que contaba únicamente con
    seguro de OS
    aumentó de 40,3% a 50,2%. Esto se explica por la paralela
    baja de la población que contaba simultáneamente
    con Prepagas y OS, que descendió de 13,9% a 4,2%. En
    efecto, la mayoría de la población Argentina
    (62,3%) aún cuenta con cobertura de algún sistema
    de salud, sea este de OS o de Prepaga. La explicación se
    encuentra en el carácter fragmentado del sistema de salud
    argentino que permite que algunas personas cuenten con más
    de una Obra Social ya sea porque tienen más de un empleo o
    porque cuentan con la cobertura de la Obra Social de sus
    cónyuges. Por otra parte, la mitad de los beneficiarios de
    los planes voluntarios de mutuales y Prepagas suelen tener
    también Obra Social. Esto explica, en parte, que un
    crecimiento significativo del desempleo (como
    el registrado durante la década de los años
    noventa) no haya repercutido linealmente sobre la cobertura de la
    seguridad social.
    La doble cobertura ha funcionado como mecanismo "amortiguador"
    del impacto del desempleo sobre la demanda de
    seguridad social. Por último, un efecto que también
    se ha registrado es el incremento de los beneficiarios por cada
    titular aportante. Este es un mecanismo de supervivencia que
    utilizan algunos sectores carenciados que buscan extender la
    cobertura de aquellas personas que aún cuentan con
    algún tipo de protección de Obra Social, hacia los
    familiares que han quedado excluidos del mercado laboral formal
    (Tobar, 2001). Asimismo, la progresiva crisis fiscal
    afectó indirectamente al subsistema de seguridad social
    debido, entre otras cosas, a las débiles condiciones
    macroeconómicas existentes.

    El
    área de la salud y los tres subsistemas que lo
    componen

    El sistema de salud argentino está compuesto
    por tres subsistemas: el público, el de las Obras Sociales
    y el privado. De ahí la importancia de tener en cuenta las
    características centrales de cada uno de ellos para lograr
    una visión cabal del escenario existente en este
    sector.

    No sólo se observan, en este sentido, la falta
    de integración entre los distintos
    subsistemas, sino que dentro de cada uno de ellos también
    existen serios niveles de fragmentación. En el caso del
    subsector público, tradicionalmente se ha observado la
    existencia de una falta de articulación entre las
    diferentes jurisdicciones (nacional, provincial, municipal). Y,
    en el caso de los subsectores de la seguridad social (Obras
    Sociales) y privado, están compuestos por un gran
    número de organizaciones
    heterogéneas en cuanto al tipo de población que
    agrupan, cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado
    y modalidad de operación.

    El subsistema
    público

    Este subsector cuyos recursos provienen del
    sistema impositivo, provee servicios de salud de forma gratuita a
    través de una red de hospitales
    públicos y centros de salud, supuestamente, a toda la
    población. En los hechos, abarca aproximadamente al 30% de
    la misma, en su mayoría a grupos
    sociales de bajos ingresos. La
    distribución geográfica de sus
    servicios es muy amplia y tiene presencia en las zonas
    consideradas no rentables por el sector privado. No obstante, la
    población que se comporta como demanda natural de este
    subsector, es la que carece de cobertura de alguno de los otros
    dos subsectores. Según datos de la
    Encuesta de
    Desarrollo
    Social en adelante, EDS(1997), se estima que la
    población que accede sólo a los servicios del salud
    de este subsector, se constituye en poco más de un tercio
    de la población (13,4 millones de personas). Se observa
    que el 62,3% de la población posee algún tipo de
    cobertura social y que el 37.6% solamente utiliza el hospital
    público.

    Asimismo, la representación de los
    establecimientos del sector
    público dentro del total de los establecimientos de
    los diferentes subsectores, ha ido disminuyendo a lo largo del
    tiempo. Sin embargo, en términos absolutos, se
    observó un aumento de las instituciones
    entre 1969 y 1995. A su vez, hay en el país más de
    mil doscientos establecimientos públicos con
    internación, la mayoría de los cuáles son
    hospitales. La mayor parte de ellos son provinciales y
    sólo una mínima proporción depende del nivel
    nacional. Por otra parte, si se tiene en cuenta la "capacidad
    instalada" del subsistema, considerando como indicador la
    cantidad de camas disponibles, vemos que el sector público
    es proporcionalmente el mejor posicionado.

    Simultáneamente a estas consideraciones de
    carácter descriptivo, es necesario analizar la dinámica que asume este área. Este
    subsistema opera a través de los Ministerios de Salud en
    sus tres niveles (nacional, provincial y municipal).
    Hipotéticamente, la Nación
    ¾ en la figura del Ministerio de Salud ¾ asume en
    la década de los años noventa las funciones de
    coordinación, regulación y asistencia
    técnica. En la práctica, el rol del nivel central
    es muy acotado. Prácticamente no interviene en la política de salud
    nacional. Asimismo, cabe aclarar que el porcentaje de gasto
    público que actualmente maneja es muy pequeño.
    Por el contrario, en las últimas décadas, se ha
    visto reforzada la importancia de los Ministerios
    Secretarías de Salud provinciales, los cuales como
    producto de un
    progresivo proceso de transferencia de establecimientos, han
    tenido que ir haciéndose cargo de muchos de los hospitales
    públicos nacionales. Ahora bien, teniendo en cuenta que
    las provincias cuentan con autonomía respecto a las
    decisiones sanitarias en sus jurisdicciones, el poder de
    decisión del MS de la Nación
    se ha visto acotado. En forma paralela a esta situación de
    restricción de su injerencia real, la situación de
    los Municipios se ve también afectada por la transferencia
    de la Nación a las provincias, puesto que estas
    últimas no fueron mayoritariamente descentralizadas a los
    niveles locales.

    El subsistema de Obras
    Sociales

    El sistema de Obras Sociales en nuestro país,
    se consolidó como tal en 1970, bajo el gobierno
    autoritario del general Onganía, a través de la
    Ley 18.610.
    Aunque estas existían desde mucho antes la modalidad que
    asumían no era la que hoy conocemos. Las Obras Sociales
    durante las décadas del 50 y del 60 formaban un conjunto
    heterogéneo, con regímenes extremadamente variados
    de prestaciones,
    brindadas solo en parte a través de servicios propios.
    Está conformado por instituciones que cubren las
    contingencias de salud y proveen infraestructura de turismo y asistencia social
    a los trabajadores en relación de dependencia (sobre todo
    a partir de Obras Sociales sindicales) y a los jubilados del
    régimen nacional de previsión social a
    través del Programa de
    Asistencia Médico Integral (PAMI). Este subsector se
    constituye como un seguro social
    para la protección de los trabajadores asalariados (y sus
    familiares directos) cuyo aporte es obligatorio y se realiza a
    través de las contribuciones tanto del empleador como del
    empleado. Pese a la existencia de un gran número de
    instituciones, los beneficiarios y recursos se concentran en un
    número relativamente reducido, influyendo así en la
    inviabilidad financiera de muchas de ellas. En efecto, aunque el
    sistema de seguro social de salud en Argentina está
    altamente descentralizado y existen muchas OS, esto no implica
    que existan simultáneamente, altos niveles de
    concentración de la oferta. Sobre
    un total de 290 entidades, excluyendo el PAMI, las primeras 20
    Obras Sociales del ranking nuclean el 65,7% de los beneficiarios
    totales, y entre ellas las 10 primeras entidades absorben el 51,
    52% de la población total. Las Obras Sociales de
    régimen nacional, más de 300 instituciones a
    comienzos de la década del ´90, son los agentes
    centrales del seguro de salud, dan cobertura al 50,2% de la
    población con seguro obligatorio y se encuentran bajo la
    dirección y coordinación de la
    Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) desde 1996 (Decreto
    446/00). Las Obras Sociales provinciales son 23 instituciones que
    otorgan cobertura a un 29,41% de esta población,
    fundamentalmente empleados del sector público provincial y
    sus dependientes. La fuente de financiamiento
    está constituida por contribuciones de empleados y
    empleadores vinculadas a los ingresos que en las Obras Sociales
    de régimen nacional se establecieron en un 8% de la
    nómina
    salarial (luego modificadas) y, en el caso de las provinciales,
    varían entre el 7 y el 12,5%. Es importante resaltar que
    este subsistema se terminó de consolidar como tal cuando
    en 1970 se extendió de manera obligatoria a toda la
    población trabajadora y a los jubilados y pensionados.
    Pero esta circunstancia le imprimió una
    característica peculiar, puesto que en vez de impulsar la
    provisión directa (centrada en servicios de su
    pertenencia). Por otra parte, además de nuclear a una gran
    parte de la población, la importancia de este subsector
    radica también en su capacidad de tornarse en un eje
    constitutivo del sistema de salud argentino desde 1970. De hecho,
    el sistema en general ha girado fundamentalmente alrededor del
    subsistema de Obras Sociales, que ha sido dependiente de los
    cambios políticos y del mercado laboral ocurridos en los
    últimos cuarenta años. El desarrollo del
    seguro social bajo jurisdicción sindical desde los
    años cuarenta, implicó una redistribución de
    poder hacia los sindicatos que ganaron un enorme poder con el
    control y
    la
    administración de los fondos y desde entonces
    defendieron fuertemente esta adquisición. Una importante
    consecuencia de la formación del sistema de Obras Sociales
    ligado a la rama de actividad fue la creación de un seguro
    de salud basado en la categoría de trabajadores formales y
    sujeto a la existencia de un mercado de trabajo que presentase
    condiciones de pleno empleo y una alta tasa de
    asalarización. Esta fuerte vinculación entre Obras
    Sociales y sindicatos ha generado una continua
    politización de los conflictos que
    implica, la mayor parte de las veces, que se privilegien objetivos de
    esta lucha política por sobre las necesidades del
    área de la salud.

    El subsistema
    privado

    Bajo la denominación global de empresas de
    Medicina
    Prepaga se agrupa un amplio y muy diverso conjunto de entidades
    cuya oferta presenta una dispersión de precios y
    servicios cubiertos mucho mayor que el de las Obras Sociales. Las
    empresas de Medicina Prepaga con fines de lucro se agrupan en dos
    cámaras empresariales: la Cámara de instituciones
    Médico-Asistencial de la República argentina y la
    Asociación de Entidades de Medicina Prepaga (que
    representa a las empresas sin servicios propios). Las
    cámaras agrupan a alrededor de 70 firmas de un total
    estimado de 150 con ubicación en Capital
    Federal y Conurbano y 46 empresas radicadas en el interior. Cabe
    aclarar que la afiliación se concentra fundamentalmente en
    la Capital Federal y, en menor medida, en el Gran Buenos Aires,
    existiendo algunas importantes entidades en las provincias de
    Santa Fe, Córdoba, Mendoza, Entre Ríos y
    Tucumán.

    Este susbsector se financia a partir del aporte
    voluntario de sus usuarios que, por lo general, tienen medianos y
    altos ingresos y que muchas veces también cuentan con
    cobertura de seguridad social ("doble afiliación").
    Según los datos de la EDS, la cobertura de las Prepagas o
    mutuales alcanza un 7,9 de la población. Por su parte, la
    "doble afiliación" (Prepaga más Obra Social)
    alcanza a un 4,2% de la población. Durante los
    últimos años, el subsector privado ha evidenciado
    un rápido crecimiento, consolidándose como
    prestador del sistema de las Obras Sociales. Entre 1969 y 1995,
    la participación de este subsector privado en el total de
    establecimientos asistenciales del país
    prácticamente se cuadriplicó. Mientras que a fines
    de la década de los años sesenta, sus
    establecimientos representaban un tercio del total nacional, a
    mediados de los noventa superaban el 50%. A su vez, la capacidad
    instalada del subsector se duplicó entre 1969 y 1995.
    Finalmente, cabe señalar que a pesar de que el gasto anual
    de este sector es menor en comparación con el subsector
    público y las Obras Sociales, su gasto per cápita
    es el más elevado. Es necesario tener en cuenta para
    comprender este subsector que el Estado ha
    tenido una mínima intervención regulatoria en el
    área. La resolución 2181 del año 1980 de la
    Secretaría de Comercio
    establece las condiciones que deben registrarse en lo contratos, pero
    éstas se refieren a características de los
    convenios (individual o colectivo); porcentajes de descuentos
    sobre medicamentos y requisitos para obtenerlos; normas aplicadas
    a la provisión de servicios y; forma de pago de las primas
    y reintegros. Asimismo, este subsistema está conformado
    por un conjunto de instituciones muy heterogéneas, con
    gran número de entidades, costos de
    operación extremadamente altos y escasa transparencia en
    las áreas de competencia y
    protección del consumidor. Por
    otra parte, en los últimos años, las condiciones
    económicas nacionales e internacionales contribuyeron a la
    aparición de capitales externos que ingresaron al campo de
    los servicios privados. En la Argentina, operan en total
    alrededor de196 empresas de medicina Prepaga (entre las
    cuáles el 58% tiene base en Capital Federal, 19% en el
    resto del Gran Buenos Aires y 23% en el interior). Del volumen total de
    asociados, en el 65% de los casos se trata de adherentes
    individuales y el resto (35%) está conformado por
    afiliaciones corporativas. Las diez empresas líderes del
    mercado argentino concentran, aproximadamente, el 46,3% de la
    facturación y el 41% de la demanda. Por otra parte, las
    entidades más grandes tienen un ingreso promedio mensual
    por beneficiario que duplica al de las menores. Y, por el
    contrario, estas últimas tienen mayor presencia en el
    interior del país. Un fenómeno que también
    se observa es la creciente tendencia, entre las Prepagas, a
    establecer contratos prestacionales con las Obras Sociales. Esta
    modalidad que se inició con contratos con algunas Obras
    Sociales de personal
    superior, como OSDE, se extendió a un espectro mucho
    más amplio de entidades a través del gerenciamiento
    de sus contratos capitados. En los informes de la
    SSS de 1999 se verifica que las Obras Sociales establecieron 128
    contratos con concesionarios y 17 con gerenciadoras. Inclusive,
    existen situaciones en que una misma Obra Social establece
    convenios con más de una empresa de
    medicina Prepaga. De hecho, la existencia de estos convenios se
    convierte en una estrategia de
    competencia entre OS, permitiendo a los afiliados acceder,
    indirectamente, a los servicios de las empresas de medicina
    Prepaga. En efecto, más de dos millones de beneficiarios
    (17 % del padrón) acceden a la red prestadora de empresas
    de medicina Prepaga a través de estos contratos de
    gerenciamiento y, a su vez, las empresas de medicina Prepaga
    acceden, de forma directa, a un mercado que involucra un conjunto
    de OS que detentan el 34% de los ingresos del sector. Por
    último, al tratarse de un mercado de altos niveles de
    saturación la tendencia ha sido preservar la competencia a
    través de la diversificación de planes. Para las
    instituciones privadas con fines de lucro es importante contar
    con una cartera creciente de asociados y para ello compiten
    diferenciando su producto. Es decir que la competencia por captar
    un mayor número de asociados impacta en una permamente
    expansión de la cobertura.

      

    Florencia Grande

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