La máscara laríngea fastrach (ILMA) es
una tubo rígido anatómicamente curvado lo
suficientemente ancho para aceptar tubos endotraqueales
esta unida a una asa de metal rígida que facilita
la inserción, remoción y ajuste de la
posición con una sola mano, este modelo
avanzado de mascará laringea, creado por Archie Brain
esta indicado en el manejo de la vía área
difícil.
En un estudio preliminar realizado por Brain que de
150 pacientes se logro intubar con la ILMA
a 149 (99.3%) sin necesidad de utilizar el laringoscopio,
sin embargo solo el 50% se logro intubar en el primer
intento.
El grupo de
Singapur ha demostrado recientemente que se logro
la intubación con la ILMA
en el 97% de los pacientes; y también en
este caso sólo el 50% se realizó al primer
intento.
Graf. 1. Mascara Laringea Fast-Trach
Graf. 2. Números 3, 4 y 5 de ILMA
Sin embargo, la intubación endotraqueal
usando la ILMA es todavía un
procedimiento a
ciegas y tiene un alto número de intubaciones fallidas
en el primer intento. No es todavía un método
seguro en
los anestesistas que no tienen experiencia en el manejo de la
mascara laringea.
En una serie de artículos publicados, la
inserción del tubo Brain a ciegas se logra en un 85%
aproximadamente.
Existen reportes que el periodo de aprendizaje
mínimo del la técnica de colocación del
ILMA es de 20 veces para poder
resolver cualquier intubación difícil.
Cuando existe una epiglotis desplazada
hacia abajo se asocia a una mayor incapacidad de
introducir el tubo, se recomienda levantar
6 cm. La mascara desinsuflada y
bajar posteriormente para intentar otra vez la
reintroducción “maniobra
up-dowm.”
Existen estudios que cuando la laringe es baja y
posterior (Cormack I) es difícil de ventilar con la
mascara y colocar el tubo Brain a diferencia si la
laringe es alta y anterior donde la
ILMA facilita la ventilación y la
colocación del tubo, por eso es recomendable en el
manejo de la Vía aérea
difícil.
Para evitar la intubación esofágica (8%)
se recomienda una presión
de la mascara sobre la glotis al desplazar ligeramente hacia
atrás la mascara con la mano no dominante.
La intubación visualizando la traquea a
través de la mascarilla laríngea es
potencialmente más rápida, confortable y segura
que el avance a ciegas.
Se recomienda un fibroscopio flexible
preferentemente de 36.5 cm. de
longitud.
La Clasificación de Brimacombe de la
visualización de la glotis a través de
la ILMA son: Grado 4. Cuerdas vocales. Grado
3. Cuerdas vocales y epiglotis posterior. Grado 2: Cuerdas
Vocales y Epiglotis anterior y Grado 1. No se observan
las Cuerdas vocales.
El éxito
de la Intubación con
la ILMA y Fibroscopia es de 99% – 100%
de los casos.
Alteraciones anatómicas como tumoraciones
cervicales que producen un desplazamiento de la laringe, el
riesgo de
la fragmentaciones del tumor y aspiración es
mayor con la inserción a ciegas del ILMA..
Se recomienda en estos casos el uso del
fibroscopio.
Asi mismo en la actualidad algunos
centros hospitalarios realizan la broncoscopía a
través de la mascara laringea representando
un avance de grandes proporciones al evitar en la gran
mayoría de los casos desaturaciones
dramáticas en estos procedimientos.
Bandla y colab. Describió la efectividad de la
mascara laringea para la broncofibroscopia y lavado bronco
alveolar en 19 lactantes bajo anestesia general y
tópica, se utilizaron la mascara N1 y 2 a
través de las cuales se introdujo un
broncofibroscopio de 3,5 mm. Durante
este procedimiento solamente un paciente requirió la
intubación endotarqueal por la dificultad de ventilarlo
con la mascara laringea.
Un estudio realizado por Álvarez
demostró el éxito de la ILMA
en 60 pacientes adultos sometidos a broncofibroscopia, se
logro la intubación en el primer intento en el
82%.
La colocación del tubo endotarqueal a
través de la guía transluminosa a través
de la ILMA se denomina TRACHLIGT. En
un estudio de 152 pacientes se logro la intubación a
ciegas con la ILMA en un 73% y con la
guía luminosa en un 96%. Dimitri y
Voyeguis.
Por la facilidad de colocar la
ILMA en cualquier posición sin movilizar la
columna cervical se ha indicado la utilización en
pacientes con traumatismo vertebro medular.
Asai en un estudio describe que una columna
cervical alineada, la colocación de
la ILMA es mas fácil y
rápida que con el tubo endotraquaal.
Aunque algunos reportes sugieren que la presión
de la ILMA en la hipofaringe puede
producir daños en pacientes con lesión o fractura
cervical.
No se recomienda para la intubación a
través de la mascarilla laríngea el uso de tubos
endotraqueales curvos de plástico
standard, ya que se asocia con altas probabilidades de
producir traumatismo laríngeo.
En conclusiones existe una alternativa en el manejo de
la vía aérea difícil, el
éxito de la Intubación
con la ILMA en pacientes con
Vía aérea difícil es del 99% – 100%
con Fibroscopia 95% con técnicas
de transiluminacion y 85% a ciegas.
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Kapila A, Addey EV, Vergehese C, Brain AIJ.: The
intubating laryngeal mask – An initial assessment of
performance. British Journal of Anaesthesia
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report off a new means of intubating the trachea. British
Journal of Anaesthesia;1997;79:704-709
Chan YW, Kong CF, Kongs CS, Hwang
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Baskett PJ.: The intubating laryngeal mask. Result of
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Branthwaite MA.: An unexpected complication of the
intubating laryngeal mask. Anaesthesia
1999:54:166-167
Pennanth JH, White PF. The laryngeal mask airway. Its
uses in anesthesiology. Anesthesiology
1993;79:144-63
Queridos amigos: les ruego que me excusen por traer a
la palestra algunos correos que llevan varios días, pero
me he retrasado en ver la lista por motivos de salud (resfriado de mil
demonios). Este asunto de las técnicas de
inserción de la LMA
clásica puede dar pie a un libro. Cada
quien le planteará que la suya es la más
efectiva, con menos complicaciones, etc. El Dr. Brain es
sumamente particular a la hora de recomendar la técnica
standard. Su experiencia con modelos
cadavéricos, amen de miles de inserciones, inserciones
bajo radiología, etc, lo han convencido de que la
técnica recomendada es la idónea. Aduce que
cualquier otra, pudiera desafiar el principio de tratar de
evitar las estructuras
ricamente inervadas de la glotis, provocando reacciones
reflejas de defensa (laringoespasmo, etc). Yo he visto
películas del Dr. Brain colocando el dispositivo y tarda
menos de 10 segundos. Inclusive en el servicio de
Joe Brimacombe tienen cámaras de video que
filman las colocaciones para que luego puedan ser revisadas y
criticadas contructivamente.
Por otro lado, existen técnicas como la de
Yodfat, la de la presión palatina, la de
inserción lateral o la de giro de 180 grados luego de
tener el aparato inserto.También está la de
colocación con el pulgar si el operador se encontrare
hacia los pies del paciente, en lugar de hacia la cabeza del
mismo o colocar el dispositivo bajo visión directa,
mediante laringoscopia. Todas estas técnicas tienen sus
apreciables éxitos y les puedo decir ( después de
mirar la técnica de algunos colegas que conozco) que la
máscara LMA clásica tendrá alrededor de un
90% de inserciones exitosas por cualquier método. Para
mi lo que sucede es que es "user friendly" y si la metes en la
boca la colocarás sólo empujándola en un
90% de oportunidades.
Después está el asunto de si se
introduce desinflada, parcial o completamente inflada. A mi ha
parecido siempre que es más fácil y menos
traumático colocar la LMA
parcialmente inflada. Thomas Palmer (anestesiólogo
australiano, me decía en un mail, que a el
también le parecía lo mismo) Su técnica
era inflar hasta que desaparecieran las arrugas y si
seguía teniendo dificultades colocar la
LMA bajo visión directa.
Lo de los niños
es cuestión interesante. Un artículo
japonés
Paediatr Anaesth. 2001 Nov;11(6):651-5. |
|
Downfolding of the epiglottis induced by the laryngeal
mask airway in children: a comparison between two insertion
techniques.
Dice que es lo mismo insertar parcialmente
inflada que desinflada, pues no se aumenta el porcentaje de
obstrucción por epiglotis interpuesta. Mientras que este
otro habla de que con la técnica rotacional el
porcentaje de primeras inserciones exitosas y de inserciones
totales exitosas es mucho mejor.
En este otro se habla de técnica
rotacional insertando la LMA al
revés y luego girándola 180 grados como
cánula de guedel al pasar la hipofarínge.
Según sus resultados, esta tecnica
garantiza 99% de éxitos en primer
intento.
Paediatr Anaesth. 2002 Jun;12(5):416-9. |
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The rotational technique with a partially inflated
laryngeal mask airway improves the ease of insertion in
children.
En este último la técnica de Paediatr Anaesth. 2003 Oct;13(8):685-90. Kundra Laryngeal mask insertion in children: a Como podemos ver, hay para todos Con aprecio y pidiéndoles que me perdonen |
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Dr. Willy Orcada Garcia*
Anestesiólogo del *Servicio Cirugía de
Dia” Hospital Guillermo Almanara I. Lima