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Mesotelioma Pulmonar




Enviado por sergiodromi



    1. Tumores pleurales
      primarios
    2. Etiología y
      epidemiología
    3. Clínica
    4. Diagnóstico
    5. Anatomía
      patológica
    6. Estadificación
      tumoral
    7. Tratamiento
    8. Pronóstico
    9. Conclusión
    10. Referencias

    En la pleura pueden encontrarse tumores primarios o
    secundarios. La afectación metastásica o secundaria
    es con gran diferencia, la mas frecuente respecto a los tumores
    primarios. En este trabajo nos
    ocuparemos de los tumores de origen pleurítico, dejando de
    lado los de origen metastásicos que son los que
    frecuentemente derivan del cáncer de pulmón o
    mama.

    TUMORES
    PLEURALES PRIMARIOS

    Tumores fibrosos de la pleura

    Son tumores localizados, que se originan en las capas
    sub-mesoteliales de la pleura y que no se relacionan a la
    exposición de asbesto. Estos tumores pueden
    nacer de la pleura visceral o de la pleura parietal. En un 40% de
    los casos son malignos y en un 20 % invaden la pared
    torácica o el parénquima pulmonar vecino. La
    cirugía es curativa en todos los tumores benignos y en
    cerca de la mitad de los malignos.

    Mesotelioma Maligno

    Al igual que los tumores fibrosos de la pleura, esta
    neoplasia es poco común. En más del 80% de los
    casos existe el antecedente de exposición a asbesto, ya
    que los trabajadores expuestos a ello, tienen 300 veces mayor
    riesgo de
    desarrollar el tumor que la población general. Se estima que el 6% de
    los trabajadores de asbesto morirán a consecuencia de esta
    enfermedad.

    INTRODUCCIÓN

    Según estudios realizados en los Estados Unidos,
    el mesotelioma maligno es la neoplasia primaria más
    común de la pleura. Pero sigue siendo rara en la
    población general, en la cual se encuentran de siete a
    trece nuevos casos por millón de habitantes expuestos a
    factores relacionados en este cáncer -como el asbesto-, y
    se estima que se puede producir de uno a dos nuevos casos por
    millón de persona no
    expuesta a los mismos.

    El mesotelioma maligno se caracteriza por producir
    nódulos, masas, derrames y engrosamientos pleurales
    unilaterales, en las cuales la mayoría de las veces se
    acompaña con una invasión a las fisuras y al mismo
    pulmón. Un gran problema que presenta esta neoplasia es el
    diagnostico diferencial con patologías como fibrosis por
    asbesto, hiperplasia reaccional por asbesto, cáncer de
    pulmón diseminado a pleura y otros.

    La radiología, topografía y resonancia magnética
    ayudan a determinar este tumor, pero el diagnostico definitivo
    será determinado por la anatomía
    patológica.

    El pronóstico de esta enfermedad es
    difícil de evaluar de manera consistente debido a la alta
    variabilidad de tiempo que
    existe antes del diagnóstico y la tasa de progresión
    de la enfermedad. Es posible efectuar varios procedimientos
    quirúrgicos en pacientes seleccionados, proporcionando
    supervivencia sin curación a largo plazo.

    En series retrospectivas extensas de pacientes con
    mesotelioma pleural, se encontró que los factores de
    diagnóstico importantes fueron: etapa, edad, nivel de
    funcionamiento e histología.

    Para pacientes tratados con
    estrategias
    quirúrgicas agresivas, los factores relacionados con una
    supervivencia mejor a largo plazo incluyen histología
    epitelial, ganglios linfáticos negativos y márgenes
    quirúrgicos negativos.

    Para aquellos pacientes tratados con enfoques
    quirúrgicos agresivos, el estado
    ganglionar es un factor pronóstico importante.

    Se ha reportado que la supervivencia promedio de
    enfermedad pleural maligna local es de alrededor 16 meses, y en
    el caso de enfermedad extensa, de 5 meses. En algunos casos el
    tumor crece a través del diafragma, dificultando
    así detectar el sitio de origen.

    La interpretación cautelosa de los resultados
    del tratamiento en esta enfermedad es indispensable debido a las
    diferencias de selección
    entre las series.

    Los derrames representan problemas
    sintomáticos importantes en al menos dos tercios de los
    pacientes. Se reporta una historia de
    exposición a asbestos en cerca del 70% a 80% de todos los
    casos de mesotelioma.

    ETIOLOGIA Y
    EPIDEMIOLOGIA

    El amianto constituye una familia de
    silicato hidratados en forma de cristales que forman fibras de
    diferentes dimensiones. Este amianto o asbesto posee una elevada
    relación con el cáncer
    de pleura (mesotelioma), la fibrosis intersticial parenquimatosa
    (asbestosis), carcinoma broncógeno, neoplasias
    laríngeas, fibrosis pleural difusa y derrames
    pleurales.

    El poder
    carcinogénico del asbesto depende del tipo de fibra, el
    tiempo que esta en contacto con el tejido humano y la cantidad
    inoculada de sustancia. En la figura 1 se puede ver las fibras de
    asbesto y en la figura 2 se puede apreciar por microscopio
    electrónico las fibras de asbesto en tejido humano.
    (http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/GF3aA.htm)


    http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/F3aB.htm

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    FIGURA 1

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    FIGURA 2

    Epidemiologicamente esta demostrado que personas que
    trabajan por años en contacto con asbesto se ven afectadas
    por las consecuencias del mismo.

    Infinitos estudios sobre personal de
    fabricas de pinturas en spray, textiles, de cemento, de
    productos
    metalúrgicos, y personal que trabaja en demoliciones,
    pinturas y reparación de freno de automóviles han
    demostrado esta relación con el mesotelioma
    maligno.

    Si bien la incidencia a disminuido mucho en estas
    ultimas décadas, por razones de menor exposición o
    el uso de otros productos, es importante conocer esta
    relación.

    El periodo de latencia para desarrollar mesotelioma
    maligno es de aproximadamente 35 a 40 años de iniciada la
    exposición. Lo interesante de esto, es que estudios
    demuestran que para desarrollar cáncer de pulmón
    solo se necesitan 25 a 30 años de exposición a esta
    sustancia. Si bien al producirse cáncer de pulmón,
    no se descartan las posibilidades de que se produzca a la vez el
    cáncer pleural.

    Aproximadamente se han producido 2000 a 3000 casos
    comunicados de mesotelioma maligno en la década de los
    noventa en los Estados Unidos. De los cuales se presento una
    relación de 5: 1 de hombre y
    mujer
    respectivamente; la mayoría fueron diagnosticados en la
    sexta o séptima década de la vida.

    Para los pacientes que no estuvieron expuestos al
    asbesto se sospecha otros factores o una exposición
    mínima pero con peor tolerancia del
    huésped. Dentro de esos otros factores se encuentra la
    herencia, la
    irradiación, la inflamación crónica, los virus y otras
    nonas orgánicas, como el sílice, nickel,
    poliuretano, polisilicona.

    Si bien el cigarrillo solo, no es una noxa fuertemente
    carcinogenica para la pleura, se ve que junto con el asbesto
    producen un sinergismo de suma y dan mas chances de presentar el
    tumor.

    CLÍNICA

    Los síntomas y signos que se
    presentan en un paciente con mesotelioma maligna son: dolor en la
    pared costal (65%), acortamiento de la respiración (50%), solo unos pocos
    pacientes comienzan con dolor pleurítico (7%), disnea que
    se asocia a fiebre,
    escalofrío y transpiración (35%). Aproximadamente
    un 30% presenta síndrome de impregnación.
    También se puede presentar tos no productiva y mialgias en
    un 24% de los pacientes. Comúnmente los síntomas se
    dan 6 a 7 semanas antes del diagnostico. Raramente se descubre el
    mesotelioma maligno en una placa radiográfica de un
    paciente asintomático.

    El médico puede escuchar y/o sentir el frote
    pleural del lado afectado, este es un signo que se presenta desde
    el inicio (75%). Puede incluso encontrar un dolor a la
    percusión. Se puede confirmar una disminución de la
    excursión de los volúmenes pulmonares (30%). Pueden
    palparse algunos nódulos linfáticos que
    están comprometidos o poseen algún proceso
    inflamatorio (12%). En algunos casos se ha visto embolia
    pulmonar.

    Comúnmente la afección pleural se produce
    debajo de la 6 costilla, en la pared posterolateral y central. La
    parte de la pleura mediastinal es menos afectada.

    Las metástasis que se producen en un paciente con
    mesotelioma maligno, comúnmente se dan en: pulmón,
    hígado y sistema
    nervioso.

    En la figura 3 se puede ver una
    radiografía de tórax en la cual se ve la pared
    posteroanterior comprometida, junto con el ángulo
    costofrénico.
    (http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/GF5aC.htm)

    En la figura 4 se puede ver una
    radiografía de tórax en la cual están
    comprometidas ambas pleuras (del pulmón derecho e
    izquierdo).
    (http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/GF5aA.htm)

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    FIGURA 3

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    FIGURA 4

    DIAGNOSTICO

    El diagnóstico de mesotelioma maligno se puede
    lograr con certeza en anatomía patológica a
    través de una toma biopsia. Pero la imagenología
    puede llevar a un diagnostico presuntivo o cuasi-certeza. Se usa
    la radiografía (Rx), la tomografía computada (Tc) y
    la resonancia magnética nuclear (Rmn).

    Radiografia

    Por este método se
    puede ver el habitual derrame pleural unilateral que presenta
    esta patología; solo en un 10% el derrame es bilateral. Al
    inicio de la presentación, el derrame es muy
    pequeño para ser visualizado por este
    método.

    El lugar más afectado es la pared porterolateral.
    Puede acompañarse, como ya dijimos, con derrames,
    atelectacias y engrosamientos pleurales. Calcificaciones nos
    ayudan a determinar una exposición al asbesto y/o
    tumor.

    Se puede visualizar también diafragmas
    ascendidos, desplazamientos de mediastino y/o ocupación
    del mismo cuando el tumor comienza por allí, que es en la
    minoría de los casos. La mayoría de las masas
    tumorales están acompañadas por derrame, por lo
    cual pueden verse con límites
    difusos o no visualizarse. Comúnmente se presentan como
    múltiples masas tumorales de forma elongada y mayores a
    cinco centímetros, que pueden invadir a la pared
    torácica, erosionando las costillas, o el
    mediastino.

    Algunos ganglios linfáticos pueden verse
    comprometidos y más aún si el comienzo es cercano
    al hilo pulmonar. Las metástasis de este tumor se pueden
    visualizar como calcificaciones u otro aspecto en órganos
    vecinos como el hígado.

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    RADIOGRAFIA EN LA QUE SE PUEDE VER TODO
    EL LADO DERECHO COMPROMETIDO POR UNA GRAN MASA, QUE DESPLAZA EL
    MEDIASTINO AL LADO OPUESTO. CALCIFICACION PLEURAL
    ACOMPAÑANDO AL PROCESO.
    (http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/GF13aB.htm)

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    RADIOGRAFIA EN LA QUE SE VE UN COMPROMISO
    DIFUSO Y UNILATERAL DERECHO. NODULO PLEURAL DERECHO Y UNA PERDIDA
    DE VOLUMEN PULMONAR.
    (http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/GF14a.htm)

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    RADIOGRAFIAS DE UN MISMO PACIENTE EN LA
    QUE SE OBSERVA MULTIPLES MASAS PLEURALES CERCANOS A EL VENTIRCULO
    IZQUIERDO
    (http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/GF15aA.htm)

    Tomografia computada

    Este método es superior que la
    radiografía para detectar anormalidad en pacientes con
    mesotelioma maligno. Detecta grandes y pequeños derrames
    pleurales. Es más sensible y específico para
    encontrar alteraciones mediastinales, pleurales y de la pared
    torácica. Además con este método se puede
    acertar más en la dimensión del compromiso
    torácico. Puede incluso medirse el tamaño de las
    masas presentes y encontrar su ubicación perfectamente,
    que servirá para su estadío y tratamiento. Se
    verán las metástasis torácicas y abdominales
    si existiesen.

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    TAC CON VENTANA MEDIASTINAL EN LA QUE SE
    OBSERVA EL TUMOR EN EL HEMITORAX DERECHO CON DISMINUCION DE LOS
    VOLUMENES PULMONARES Y RETRACCION DE PARED COSTAL DEL MISMO LADO.
    http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/GF17a.htm

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    TAC CON VENTANA MEDIASTINAL EN LA QUE SE
    OBSERVA EL PULMON IZQUIERDO COLAPSADO COMPLETAMENTE, DERRAME
    PLEURAL, TUMOR MASIVO Y EXPANSIVO QUE COMPROMETE MEDIASTINO,
    PEQUEÑA IMAGEN NODULAR
    (FLECHA NEGRA) Y CALCIFICACIONES PLEURALES EN HEMITORAX DERECHO
    (FLECHA BLANCA).
    (http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/GF19aB.htm)

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    TACs CON VENTANAS MEDIASTINALES EN LAS
    QUE SE OBSERVA EN UN MISMO PACIENTE LA EVOLUCION EXPANSIVA DEL
    TUMOR, QUE LLEGA A DESTRUIR PAREDES TORACICAS Y AFECTAR HASTA LOS
    MUSCULOS
    PECTORALES.
    (http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/GF22a.htm)

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    TAC CON VENTANA MEDIASTINAL EN LA QUE SE
    OBSERVA UN TUMOR MASIVO QUE LLEGA A COMPROMETER HASTA LATRAQUEA
    DEL PACIENTE (FLECHA NEGRA).
    (http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/GF23aA.htm)

    RMN:

    La RMN tiene una señal relativamente
    más intensa en lo adyacente a la pared torácica en
    el tiempo T1. En T2 la señal más intensa se
    encuentra en el músculo. La RMN tiene algunas ventajas
    sobre la Tc, como poder ver los cortes seleccionados en tres
    planos probables, que ayudan con mayor precisión a
    detectar los compartimentos afectados, a pronosticar y resecar
    mejor el tumor, si se pudiera llegar a hacerlo.

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    RMN DE CORTE CORONAL EN TIEMPO T1 EN LA
    QUE SE OBSERVA UN COMPROMISO PLEURAL DE UBICACIÓN
    MEDIASTINAL (FLECHAS PEQUEÑAS) Y COMPROMISO PERICARDICO
    (FLECHA GRANDE).
    (http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/GF28a.htm)

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    RMN DE CORTE AXIAL EN LA QUE SE OBSERVA
    MULTIPLES MASAS PLEURALES DERECHAS, DERRAME PLEURAL Y AIRE
    (HIDRONEUMOTORAX)
    (http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/GF29aA.htm)

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    RMN DE CORTE SAGITAL EN LA QUE SE OBSERVA
    UNA INVASION DE LA PARED TORACICA, TUMOR ( LETRA T), DERRAME
    PLEURAL (LETRA E), PULMON COLAPSADO (LETRA L) Y COMPROMISO
    HEPATICO (FLECHAS NEGRAS)
    (http://www.rsna.org/REG/publications/rg/afip/privateM/1996/0016/0003/0613/GF30aD.htm)

    DIAGNOSTICO UTILIZANDO METODOS
    INVASIVOS

    TORACOCENTESIS

    El mesotelioma maligno presenta casi en la totalidad de
    los casos, derrame pleural de tipo exudativo o en algunas
    ocasiones hemático. Con la toracocentesis podemos obtener
    ese liquido para su estudio.

    FISICOQUIMICO

    El ácido hialurónico se ve
    comúnmente elevado (más de 0.8 mg/ml) en esta
    patología, pero algunas veces presenta valores
    intermedios, por eso no se puede usar como un diagnosticador. El
    nivel de proteínas
    y de láctico deshidrogenasa son altos, y lo serán
    aún más cuando se encuentren asociados con
    metástasis. En cuanto al nivel de glucosa
    será normal o bajo, dependiendo de la velocidad del
    crecimiento del tumor.

    Si bien ayuda mucho el tener estos valores de laboratorio,
    no se puede hacer diagnostico de mesotelioma maligno solo con
    este estudio.

    CITOLOGIA

    Hacer citología del material obtenido por la
    toracocentesis no ayuda mucho, ya que este método tiene
    una sensibilidad de 0% a 65 % y a veces los resultados son
    indeterminados, por lo cual no puede descartarse tumor
    activo.

    AGUJA PARA BIOPSIA PERCUTANEA

    Este método guiado por TAC tiene tan solo una
    sensibilidad del 30% a 65% en el mesotelioma maligno, por la
    razón de que la muestra, es muy
    pequeña para hacer una evaluación
    histologica precisa. Si bien diversos textos muestran valores de
    sensibilidad totalmente dispares, este valor es el
    que concuerda entre todos mejor. El estudio fue realizado con
    aguja de Abrams

    BRONCOSCOPIA

    Método que obtiene material de las vías
    respiratorias bajas, a la cual se le estudia la citología.
    Es poco especifico para detectar cáncer pleural, ya que
    tiene muchas confusiones con el tumor pulmonar, en especial el
    adenocarcinoma.

    Se prefieren usar otros métodos
    antes que este, como la imagenología e incluso otros
    invasivos.

    TORACOSCOPIA

    La toracoscopía video-asistida,
    fue rápidamente aceptada por sus ventajas sobre
    diagnostico, pronostico y tratamiento. Este método
    quirúrgico tiene una gran sensibilidad y especificidad.
    Ejemplificando esto tomaremos un estudio hecho en 1993 por Boutin
    y Rey en Duke Hospital (Carolina del Norte) en el que solo no
    fueron diagnosticado 3 de 188 pacientes con mesotelioma maligno
    (reportaron un 98% de los casos).

    Si bien es un método eficaz, se tiene que llevar
    a cabo en quirófano con todos los recaudos necesarios. A
    veces es mejor realizar una TAC o RMN para determinar un
    pronostico y no llevar al paciente a un medio quirúrgico
    para conseguir lo mismo.

    CIRUGIA BIOPSICA

    A veces necesaria es por no tener en el medio la
    toracoscopía o más raramente, por no poder
    diagnosticarlo por este último medio. Es más
    invasivo y cruento; puede traer mayores problemas
    postquirúrgicos.

    CUADRO DE SENSIBILIDAD(según
    Boutin)

    a)Citología y físico-químico
    del fluido

    26%

    b)Biopsia percutanea

    38.5%

    c)a + b

    52%

    d)toracoscopía

    98.2%

    ANATOMIA
    PATOLOGICA

    Histológicamente estos tumores están
    compuestos por elementos fibrosos o epiteliales o ambos. La forma
    epitelial ocasionalmente causa confusión con carcinomas
    anaplásicos periféricos de pulmón o carcinomas
    metastásicos. Los intentos diagnósticos por
    citología o biopsia con aguja de la pleura a menudo no
    ayudan. Puede ser especialmente difícil diferenciar el
    mesotelioma de un adenocarcinoma en muestras pequeñas de
    tejido.

    La toracoscopía puede ser valiosa para la
    obtención de especímenes adecuados de tejido con
    fines de diagnóstico. El examen del tumor
    macroscópico durante la cirugía y el uso de
    colorantes especiales o microscopía electrónica pueden a menudo
    ayudar.

    Se ha reportado que los siguientes colorantes especiales
    son los más útiles: diastasa con ácido
    peryódico de Schiff, ácido hialurónico,
    mucicarmín, CEA y Leu M1. La apariencia histológica
    parece tener valor pronóstico, al mostrar la
    mayoría de los estudios clínicos que los
    mesoteliomas epiteliales tienen un mejor pronóstico que
    los mesoteliomas sarcomatosos o de histología
    mixta.

    Los mesoteliomas epiteliales constituyen el 60% de los
    mesoteliomas malignos. Presenta un patrón tubopapilar de
    aspecto glandular, con células
    claras y cribiformes. Este patrón de tumor es
    difícil de diferencias del adenocarcinoma de pulmón
    que invade pleura.

    Los mesoteliomas sarcomatosos constituyen el 20% de los
    tumores malignos y tiene un patrón más
    atípico. Este patrón tumoral debe ser diferenciado
    de un osteosarcoma o condrosarcoma cuando él presenta
    metaplasia.

    Macroscópicamente se pueden ver múltiples
    masas formadas por las membranas serosas; ya sea visceral,
    parietal o ambas (figura A). Lo común es el
    compromiso inferior de las pleuras, parece ser por una acción
    gravitacional. Todas las membranas cercanas a la pleura pueden
    ser comprometidas y los ganglios linfáticos casi siempre
    se encuentran incluidos.

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    FIGURA A

    http://www.cuhk.edu.hk/med/paf/slides/

    ESTADIFICACION TUMORAL

    Existe gran cantidad de sistemas de
    estadificación de tumores pleurales. Pero en 1994 se
    propuso que el TNM es el que debería usarse en
    general.

    T: tumor primario y su extensión

    T1a

    Tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral,
    incluyendo linea mediastinal, pleura diafragmática;
    que no compromete a pleura viceral.

    T1b

    Tumor que compromete a la pleura parietal
    ipsilateral, incluyendo linea mediastinal y pleura
    diafragmática; que puede comprometer o no a pleura
    viceral.

    T2

    Tumor que compromete todas las caras pleurales
    (parietal, mediastinal, diafragmática, y pleura
    visceral) con: (alguno de los dos)

    • Compromiso del musculo
      diafragmático.
    • Tumor pleural que confluye a pleura viceral
      (incluyendo las fisuras) o extensión del tumor
      dentro del parénquima pulmonar.

    T3

    Tumor local avanzado, potencialmente resecable.
    Tumor que compromete todas las caras pleurales
    ipsilaterales (parietal, mediastinal, diafragmática,
    y pleura visceral) con: (alguno de los cuatro)

    • Compromiso de la fascia
      endotorácica.
    • Extension mediastinal.
    • Solitario tumor completamente resecable que
      compromete la pared torácica.
    • Compromiso de pericardio, no
      transmural.

    T4

    Tumor localmente avanzado irresecable. Tumor que
    compromete todas las caras pleurales ipsilaterales
    (parietal, mediastinal, diafragmática, y visceral)
    con: (alguna de las siguientes)

    • Extensión difusa o masas multifocales en
      la pared torácica, con o sin destrucción de
      costillas.
    • Extensión transdiafragmática
      tumoral que compromete peritoneo.
    • Extensión a pleura
      contralateral.
    • Extensión a un óragano
      mediastinal.
    • Extensión a la columna
      vertebral.
    • Tumor que compromete el pericardio con producción de derrame del mismo y
      extensión del mismo a miocardio.

    N: ganglios linfáticos

    NX

    No se encuentran ganglios regionales.

    N0

    No hay ganglios regionales.

    N1

    Metástasis en los ganglios ipsilaterales
    broncopulmonares o hiliares.

    N2

    Metástasis en ganglios subcarinales o
    ipsilaterales mediastinales , incluyendo a los
    ipsilaterales mamarios internos.

    N3

    Metástasis en el mediastino contralateral,
    cadena mamaria interna contralateral o supraclaviculares
    contralaterales.

    M: Metástasis

    MX

    No se encuentran metástasis .

    M0

    No hay metástasis lejanas.

    M1

    Metástasis lejanas presentes.

    ESTADIO

    Descripción

    Ia

    T1a N0 M0

    Ib

    T1b N0 M0

    II

    T2N0M0

    III

    Cualquier T3M0

    Cualquier N1M0

    Cualquier N2M0

    IV

    Cualquier T4

    Cualquier N3

    Cualquier M1

    TRATAMIENTO

    El tratamiento estándar para todos los casos de
    mesotelioma con excepción del mesotelioma localizado es
    generalmente no curativo. Aunque algunos pacientes
    experimentarán supervivencia a largo plazo con estrategias
    agresivas de tratamiento, aún no está claro si la
    supervivencia en general ha sido alterada significativamente por
    las diferentes modalidades de tratamiento o por las combinaciones
    de modalidades.

    Una neumonectomía extrapleural en pacientes
    seleccionados con enfermedad en etapa inicial puede obtener una
    supervivencia libre de recidiva, pero su impacto en la
    supervivencia general es desconocido. Pleurectomía y
    decorticación pueden brindar alivio paliativo contra
    efusiones sintomáticas, malestar causado por el agobio
    tumoral y dolor causado por invasión tumoral.

    La adición de radioterapia y/o quimioterapia
    después de intervención quirúrgica no ha
    demostrado mejoras en la supervivencia. El uso de radioterapia en
    mesotelioma pleural ha demostrado alivio en el dolor en la
    mayoría de los pacientes tratados. Sin embargo, la
    duración del control de los
    síntomas es corta. La quimioterapia de agente único
    y la quimioterapia de combinación han sido evaluadas en
    estudios de modalidad simple y combinada. El agente más
    estudiado es doxorrubicina, el cual ha producido respuestas
    parciales en aproximadamente el 15% a 20% de los pacientes
    estudiados. Algunos regímenes de quimioterapia de
    combinación han reportado tener tasas de respuestas
    más altas en ensayos de
    fase II no muy extensos. Sin embargo, la toxicidad reportada
    también es más alta y no hay evidencia de que los
    regímenes de combinación resulten en una
    supervivencia más larga o en control de síntomas
    más extenso. Las efusiones pleurales recidivantes pueden
    tratarse con procedimientos esclerosantes pleurales; sin embargo,
    las tasas de fracaso son usualmente secundarias al grueso del
    tumor lo cual imposibilita una adhesión pleural debido a
    la incapacidad del pulmón de expandirse en su
    totalidad.

    QUIRURGICO:

    Las cirugías que tenemos para este tumor son:
    la pneumonectomía extrapleural y,
    pleurectomía y decorticación.

    La pneumonectomía extrapleural o
    pleuropneumonectomía
    se comienza con una apertura del
    tórax por la cara posterolateral a través de la 6ta
    costilla, la cual es resecada. Luego se produce una
    disección entre la pleura parietal y la fascia
    endotorácica. Es importante no lesionar a la vena cava
    superior e inferior, vasos subclavios, vasos endotorácicos
    y los nervios recurrentes laringeos.

    El diafragma es removido si esta o se sospecha
    comprometido, con porción de serosa peritoneal inclusive.
    El pericardio es abierto anteromedialmente del nervio
    frénico para exponer los vasos hiliares y los ganglios
    subcarinales. El tumor y pulmón son resecados, y se usan
    ciertas técnicas y
    materiales
    (parches) para evitar la herniación cardiaca.

    La mortalidad de esta cirugía era del 15% al 20%
    y la morbilidad del 35% hace unos años atrás. Con
    el advenimiento de nuevos materiales, técnicas y drogas, la
    mortalidad se ha reducido a un 8% y la morbilidad a un 15%. Las
    complicaciones postquirúrgicas más frecuentes son
    el sangrado, el fallo respiratorio, la neumonía, embolia pulmonar y empiema. Luego
    de la cirugía el promedio de vida es de 14 a 25 meses con
    esta técnica.

    -La pleurectomía y decorticación es
    básicamente más difícil y compleja que la
    pneumonectomía extrapleural. Si bien la mortalidad (1% a
    1,5%) es baja, la otra tiene la ventaja de resecar mas
    ampliamente el tumor. Pero estudios han sugerido que la
    resección con esta técnica es suficiente. Un
    problema de esta cirugía se presenta cuando el
    parénquima pulmonar está invadido, ya que esta deja
    de ser una opción para realizar.

    QUIMIOTERAPICO:

    Los quimioterápicos adyuvantes deben ser
    administrado 4 a 6 semanas después de la cirugía y
    ser continuados por 4 a 6 ciclos. Los quimioterápicos
    más usados son la doxorubicina (50-90mg/m2) por 4 semanas
    y la mitomicina, que posee toxicidad pulmonar, en 12 mg/m2 por la
    misma cantidad de tiempo.

    Las combinaciones con otras drogas aumentan levemente el
    efecto. Pero administrar quimioterápicos que no sean los
    nombrados, no tiene sentido alguno por el poco efecto de los
    mismos en esta patología.

    Estudios han demostrado que la
    administración de los quimioterápicos en el
    espacio pleural, tuvo mejor resultado que los administrado por
    vía sistémica. A pesar de ello, ese esquema sale
    fuera del protocolo y
    debería estudiarse mejor.

    RADIOTERAPICO:

    El mesotelioma maligno es un tumor medianamente
    radiosensible. Pero habría que irradiar todo el
    hemitórax, lo cual produciría gran toxicidad. Si
    bien esta terapia ayuda a aliviar el dolor torácico,
    disminuir los derrames pleurales y reducir el tamaño
    tumoral. Nuevas técnicas se están aplicando para
    disminuir toxicidad y complicaciones como la neumonitis,
    pericaditis y taponamiento cardiaco; una de ellas es la
    braquiterapia en la cual se implanta una semilla radioactiva en
    el tumor. Pero todavía no se han realizado estudios de
    esta nueva terapia en el mesotelioma maligno.

    OTRAS TERAPIAS:

    INMUNOTERAPIA: se ponen por vía
    sistémica interferón a y b ; Otra modalidad es administrar
    interleuquina-2 y activadores de los linfocitos T
    ¨killers¨ por la misma vía. No se han obtenido
    estudios aún, por lo costoso que es del tratamiento. Pero
    los resultados parecen ser algo alentadores.

    -TERAPIA FOTODINAMICA: esta terapia se basa en la
    instilación de luz activada en
    el espacio intrapleural, luego de administrar drogas
    fotosensibles. Esto produciría una necrosis de tejidos por la
    liberación de radicales de oxigeno y
    otros químicos que son citotóxicos. Las
    complicaciones de esta terapia son las fístulas y las
    perforaciones esofágicas.

    OPCIONES DE TRATAMIENTO POR
    ESTADÍOS

    ESTADÍO 1:

    Estándar:

    1. Mesoteliomas solitarios:

    Resección quirúrgica en bloque
    incluyendo estructuras
    contiguas para asegurar márgenes libres de enfermedad
    amplios. Las lesiones polipoides sésiles deben tratarse
    con resección quirúrgica para asegurar el
    potencial curativo máximo.

    2. Mesotelioma intracavitario:

    A. Cirugía paliativa
    (pleurectomía y decorticación) con o sin
    radioterapia postoperatoria.
    B. Neumonectomía extrapleural.

    C. Radioterapia paliativa

    En evaluación clínica:

    1. Quimioterapia intracavitaria después
    de resección.

    2. Terapia de modalidades
    múltiples.

    ESTADÍO 2, 3 Y 4:

    1. Tratamiento sintomático que incluya
    drenaje de derrames, pleurodésis del tubo
    torácico o pleurodésis
    toracoscópica.

    2. Resecciones quirúrgicas paliativas en
    pacientes seleccionados.

    3. Radioterapia paliativa.

    4. Quimioterapia con un solo agente. Se ha
    informado de respuestas parciales con doxorrubicina,
    epirubicina, mitomicina, ciclofosfamida, cisplatino,
    carboplatino e ifosfamida.

    5. Quimioterapia combinada (bajo
    evaluación clínica).

    6. Pruebas clínicas de modalidades
    múltiples.

    7. Terapia intracavitaria. Se ha informado que
    la administración intrapleural o
    intraperitoneal de agentes quimioterapéuticos (p. ej.:
    cisplatino, mitomicina y citarabina) produce reducción
    transitoria en el tamaño de las masas tumorales y
    control temporal de derrames en estudios clínicos
    pequeños. Se requieren estudios adicionales para definir
    la función
    de terapia intracavitaria.

    PRONÓSTICO

    Este tumor tiene muy mal pronóstico, ya sea
    porque sus síntomas se presentan cuando el tumor
    está muy avanzado o porque las cirugías,
    radioterapia y quimioterapia no son muy eficaces. La sobrevida
    aproximada no pasa los 2 años con un buen tratamiento. Muy
    pocos son los casos en los que pacientes quedaron totalmente
    curados.

    Se toman como factores de buen pronóstico cuando
    la forma histológica es predominantemente epitelial, que
    se encuentre en el estadio tipo uno, estado del
    paciente en condiciones de recibir una cirugía,
    líquidos de los derrames pleurales que tengan valores
    aceptables (LDH normal, ph alcalino,
    glucosa alta), plaquetas en valores normales y tumor radio y quimio
    sensible.

    CONCLUSIÓN

    El mesotelioma pleural maligno es un tumor muy poco
    frecuente. En Estados Unidos se detectan aproximadamente 2200
    casos nuevos anuales. Es más frecuente en hombres que en
    mujeres. La edad de aparición de los síntomas es
    entre 60 y 64 años con un período de latencia de 20
    a 40 años. La etiología principal es la
    exposición a asbestos: minería
    frenos de automóviles – astilleros navales – materiales de
    la construcción, etc. Este tumor es bastante
    común en Turquía. Los síntomas de comienzo
    son: disnea y dolor torácico. Al estudio aparece
    generalmente derrame pleural unilateral y nódulos
    pleurales sobre una pleura engrosada. Suelen encontrarse
    además: adenopatías y mal estado general. Las
    metástasis se ubican en hígado, pulmón y
    hueso. Cuando el paciente consulta, lo hace generalmente unos
    cuatro ó cinco meses después del comienzo de la
    sintomatología. El diagnóstico se hará por
    imagenología, toracotomía, biopsia pleural
    (histológico) o broncoscopía (citología).
    Suele presentarse retracción costal que es la responsable
    del gran dolor. Frecuentemente el mesotelioma a primera vista es
    confundido con un carcinoma indiferenciado pulmonar, pero la
    realidad es que se trata de una patología netamente
    pleural. Histológicamente se los divide en: 1)Epiteliales
    – 60%, 2)Sarcomatosos – 20% y 3)Mixtos – 15 – 20%. Son factores
    de buen pronóstico: 1. La forma epitelial. 2. El estadio I
    3. Recuento de plaquetas dentro de límites normales 4. LDH
    normal. 5. pH pleural alcalino. 6. Dosaje de glucosa mayor en
    pleura que en suero. 7. Edad del paciente menor de 50
    años. Mal pronóstico Las formas sarcomatosas en las
    que la sobrevida a dos años es de 0% – 4%. Tratamiento:
    Quirúrgico 1. Pleurectomía parcial 2.
    Neumonectomía. Radioterapia y quimioterapia responden
    medianamente. Se está intentando el tratamiento con
    inmunoterapia y fototerapia, comprobándose que si bien
    mejora la calidad de
    vida no tiene un cambio amplio
    en la sobrevida del paciente.

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      Pleural Mesothelioma: Update, Current Management, and Newer
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      Chemotherapy Followed by Extrapleural Pneumonectomy in
      Malignant Pleural Mesothelioma

      J. Clin.
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      3457.

     

     Autor:

    Sergio A. Dromi

    Médico

    Trabajo terminado en: Enero 2004

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