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Trastornos disociativos




Enviado por OSCAR GUTIERREZ



    1. Generalidades
    2. Amnesia
      disociativa
    3. Fuga
      disociativa
    4. Trastorno de identidad
      disociativo
    5. Trastorno de
      despersonalización

    GENERALIDADES

    Son un grupo de
    síndromes psiquiátricos que se caracterizan por
    perturbaciones en algunos aspectos de la conciencia,
    identidad,
    memoria,
    conducta motora.
    La mayor parte de los estudios han encontrado relación
    entre los trastornos de disociación y la experiencia de un
    trauma psicológico.

    Todos los tipos de estados disociativos tienden a
    remitir al cabo de unas pocas semanas o meses, en especial si su
    comienzo tuvo relación con un acontecimiento
    biográfico traumático. Pueden presentarse estados
    más crónicos (que a veces van surgiendo de un modo
    más lentamente progresivo), en particular parálisis
    y anestesias, si el comienzo está relacionado con problemas
    insolubles o dificultades personales. Los estados disociativos
    que han persistido más de uno o dos años antes de
    recibir atención psiquiátrica, suelen ser
    resistentes a los tratamientos.

    Los trastornos disociativos incluyen la amnesia
    disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad
    disociativo y un conjunto de situaciones de definición
    más difusa que los psiquiatras denominan trastorno
    disociativo sin otros datos
    específicos. Estos trastornos disociativos son con
    frecuencia precipitados por un estrés
    abrumador. El estrés puede estar causado por la
    experiencia o por la observación de un acontecimiento
    traumático, un accidente o un desastre. O bien una
    persona puede
    experimentar un conflicto
    interno tan insoportable que su mente es forzada a separar la
    información incompatible o inaceptable y
    los sentimientos procedentes del pensamiento
    consciente.

    AMNESIA
    DISOCIATIVA

    Características generales

    La amnesia disociativa es una incapacidad para recuperar
    información personal
    importante, generalmente de una naturaleza
    estresante o traumática, la cual es muy generalizada para
    que pueda justificarse como un olvido normal.

    El aspecto esencial de la AD es la incapacidad de
    recordar información personal importante, generalmente de
    naturaleza traumática o estresante, la perturbación
    de la memoria no
    se relaciona con trastorno mental orgánico. Existen 2
    presentaciones básicas, la primera es la notable y
    repentina en la que amplios aspectos de la memoria acerca de la
    información personal no están disponibles para el
    recuerdo verbal consciente. Durante un episodio amnésico
    algunos individuos pueden mostrar desorientación,
    perplejidad y tendencia a deambular, este es el tipo que se tiene
    la idea de mostrarlo como representativo, pero el más
    frecuente es el segundo tipo, en donde se eliminan grandes
    aspectos de la historia personal dentro de
    la memoria consciente. La AD tiene un inicio y final claros.
    Existen varias amnesias: la localizada (incapacidad para recordar
    eventos que
    ocurrieron dentro de un periodo especifico), generalizada
    (incapacidad para recordar todo lo ocurrido en su vida), continua
    (se olvidan los conocimientos subsecuentes a un periodo
    especifico hasta el presente) y sistematizada (perdida de memoria
    de ciertas categorías de la
    información).

    Historia natural

    Típicamente un episodio agudo de AD sigue de un
    suceso vital, que causa intenso estrés psicológico
    en el individuo. El
    inicio y terminación de los episodios son repentinos.
    Parece común la recuperación de la amnesia
    después de un tratamiento adecuado. En otros puede seguir
    un curso crónico y ocurrir recurrencias y en otros es una
    alternativa al suicidio.

    Diagnóstico diferencial

    Puede ser difícil diferenciar una perdida de la
    memoria debida al uso de sustancias y a la AD, por que los
    primeros minimizan su uso y los segundos lo atribuyen falsamente
    al alcohol,
    aunque las perdidas de memoria por uso de sustancias son
    irreversibles.

    También se puede confundir con Síndrome de
    Korsakoff por abuso de alcohol, este se da después de un
    abuso prolongado e intenso de alcohol, con frecuencia sigue a un
    episodio de encefalopatía de wernicke y no se vincula a
    estrés psicológico, y muestra deterioro
    del funcionamiento normal. En la amnesia debida a lesión
    cerebral existe siempre el antecedente de un traumatismo
    físico evidente, un periodo de inconciencia, el paciente
    con AD es susceptible a hipnosis, lo que no ocurre con quienes
    tienen lesión cerebral. Los pacientes con trastorno de
    disociación de identidad en general muestran formas
    complejas de AD crónica.

    Epidemiología

    En cuanto a la frecuencia de AD en población general se ha encontrado de 2 a
    7%, la AD se ha descrito en veteranos de guerra,
    sobrevivientes de abuso físico y sexual, campos de
    concentración, violencia
    genocida.

    Etiología y patogénesis

    Las investigaciones
    sugieren que la AD puede tener un componente psicobiologico que
    incluye alteraciones a nivel neuronal del hipocampo,
    quizás por una producción excesiva de glucocorticoides.
    También pueden contribuir las alteraciones en la
    amígdala, sistema
    benzodiazepina-ácido aminobutirico, sistema de
    opiáceos, sistema de noradrenalina y sistema del eje del
    factor liberador de
    corticotropina-hipotálamo-hipófisis-suprarrenales.

    Tratamiento

    En muchos casos remite de manera espontánea
    cuando se retira al individuo de la situación estresante.
    El tratamiento a elegir seria psicoterapia
    reforzada con hipnosis o entrevistas
    facilitadas con fármacos. La psicoterapia debe
    estructurarse para no abrumar al paciente cuando recupere la
    memoria.

    A menudo los pacientes con AD también tienen
    trastornos del estado de
    ánimo y ansiedad, al igual que TEPT.

    FUGA
    DISOCIATIVA

    Generalidades

    La fuga disociativa se caracteriza por huidas del hogar
    o sitio de trabajo con
    una incapacidad para recordar parte o todo del propio pasado.
    Algunos individuos muestran confusión por su identidad y
    otros toman una nueva. Es como si el paciente huyera de algo,
    pero no esta conciente de la fuga. Al resolverse el episodio
    muchos individuos no pueden recordar los sucesos ocurridos
    durante el estado de
    fuga. Los traslados que conforman la fuga disociativa son
    propositivos, a diferencia con la actividad confusa y
    desorientada en la AD aguda. En un caso típico, la fuga
    consiste en un viaje breve, con propósito definido,
    durante el cual los contactos con personas son mínimos,
    por lo común el individuo en fuga no atrae la
    atención hacia si mismo. Con frecuencia la nueva identidad
    es muy limitada. En casos raros la identidad puede ser muy
    elaborada y el individuo puede adentrarse en actividades sociales
    e interpersonales, de modo que no existe sospecha de algún
    trastorno mental. La nueva identidad que toma el paciente suele
    caracterizarse por ser más desinhibida que el estilo de vida
    anterior del paciente.

    Historia natural

    Con frecuencia el episodio comienza en el contexto del
    estrés psicosocial intenso y de duración horas a
    días. La fuga puede ser más común durante
    las guerras y
    periodos de desarticulación social de gran importancia. En
    ocasiones un episodio puede durar meses e implicar actividad
    social compleja. Con frecuencia la fuga ocurre en el contexto de
    estrés intenso. Una vez resuelta la fuga pueden surgir
    depresión, ideación suicida, duelo,
    culpa e impulsos violentos.

    Diagnóstico Diferencial

    Incluye demencia y trastorno amnésico
    orgánico, aunque la distinción generalmente no es
    fácil. En el trastorno mental orgánico existe un
    alejamiento inesperado el hogar, pero el individuo no participa
    en conducta organizada y con un objeto definido. Las crisis
    parciales complejas pueden estar asociadas con un viaje breve,
    pero no se adopta una nueva identidad y en general no existe un
    episodio psicosocial precipitante. Los pacientes con trastorno
    bipolar en fase maniaca o los pacientes esquizofrénicos
    pueden vagar de un sitio a otro, sin embargo el paciente con fuga
    disociativa no tiene síntomas maniacos ni
    psicoticos.

    Epidemiología

    Un estudio reciente con la población general
    encontró una frecuencia de .2% de fuga
    disociativa.

    Etiología y patogénesis

    Este trastorno ocurre principalmente en situaciones de
    guerra, desastres
    naturales o crisis personales intensas. Frecuentemente, la
    fuga ocurre en circunstancias en las que se puede sospechar
    simulación. La simulación es un
    estado en el cual una persona se comporta como si estuviera
    enferma, porque ello la libera de dar cuenta de sus acciones, le
    da una excusa para evitar responsabilidades o reduce su exposición
    a un riesgo conocido,
    como un trabajo peligroso. Más aún, muchas fugas
    parecen representar el cumplimiento de deseos encubiertos (por
    ejemplo, escapar de un estrés insoportable, como el
    divorcio o la
    ruina financiera). Otras fugas están relacionadas con
    sentimientos de rechazo o de separación, o pueden proteger
    a la persona del suicidio o de impulsos homicidas.

    Las teorías
    psicodinamicas enfatizan el conflicto de la persona entre el
    deseo de escapar de alguna circunstancia y las prohibiciones
    morales en contra de huir. La amnesia y la perdida de identidad
    satisfacen el deseo de huida al igual que la prohibición
    en su contra.

    Tratamiento y pronóstico

    La mayoría de los pacientes con fuga reciben
    tratamiento agudo en los hospitales generales e instituciones
    psiquiatritas. Con frecuencia existe amnesia residual de la
    totalidad o parte de la fuga. La psicoterapia con hipnoterapia
    adicional, las entrevistas farmacologicamente facilitadas o ambas
    pueden ayudar a superar la AD asociada a la terminación de
    un estado de fuga.

    TRASTORNO DE
    IDENTIDAD DISOCIATIVO

    Generalidades

    Antes era conocido como trastorno de personalidad
    múltiple, se caracteriza por la existencia de 2 o
    más identidades o estados de personalidad en un solo
    individuo. Las identidades alternas se definen como constructos
    mentales, cada uno con sus propio patrón relativamente
    duradero de pensamientos, emociones,
    percepciones y experiencias subjetivas. Los pacientes demuestran
    una transferencia de control
    conductual entre identidades alternas, ya sea a través de
    transiciones de estado o por interferencia y traslape de las
    identidades alternas que se manifiestan de manera
    simultánea. La AD esta presente en casi todos los casos de
    TID.

    El trastorno de identidad disociativo es una
    situación grave, crónica y potencialmente
    invalidante o mortal. La presentación mas típica es
    la de un trastorno psiquiátrico refractario o de
    particular relevancia para la atención primaria, como
    múltiples síntomas somáticos. Muchos
    pacientes satisfacen los criterios diagnósticos de
    trastornos de somatización u otros trastornos
    somatomorfos. Las identidades alternas varían en
    complejidad y estructura
    psicológica. En algunos casos encontramos identidades
    alternas sumamente desarrolladas con diferencias notables en
    postura, tono de voz, estado de ánimo manifiesto,
    energía, intereses, talentos, capacidades, etc. Aunque en
    la mayoría de los casos las identidades alternas tienen
    poca profundidad psicológica y no manifiestan diferencias
    notables al ocurrir un intercambio. Las identidades alternas se
    pueden desarrollar con puntos y percepciones polarizados. Otros
    parecen apropiarse de información neutral, talentos,
    capacidades e información histórica. Las
    identidades alternas no son personas independientes, es decir,
    todas las identidades alternas en conjunto componen la
    personalidad de solo ser humano.

    Historia Natural

    Se considera que el TID comienza en la infancia como
    respuesta a experiencias vitales traumáticas, abrumadoras
    o ambas. En la cultura
    occidental estos antecedentes suelen ser maltrato físico,
    abuso sexual,
    así como experiencias médicas dolorosas y
    desplazamientos en tiempo de
    guerra. Más del 80% de los pacientes con TID llenaran los
    criterios para TEPT. La mayoría de los pacientes con TID
    presentan episodios notables y repetidos de amnesia disociativa.
    Pueden tener perdidas de conciencia, episodios de fuga,
    dificultades vitales desconcertantes, falta de recuerdo de
    acontecimientos importantes, notables fluctuaciones de talentos y
    capacidades. Durante los intercambios los pacientes pueden
    mostrar fluctuaciones en lectura de
    presión
    sanguínea y glucosa,
    cambios en agudeza visual y respuestas a drogas y
    medicamentos. La mayoría de los pacientes con TID reciben
    el diagnostico en la edad adulta.

    El cambio de
    personalidades y la ausencia de consciencia del propio comportamiento
    en las otras personalidades hacen a menudo caótica la vida
    de una persona con este trastorno. Como las personalidades con
    frecuencia interactúan entre ellas, la persona dice
    oír conversaciones internas y las voces de otras
    personalidades.

    Diagnóstico diferencial

    El TID se puede confundir con varios trastornos
    psiquiátricos. Los trastornos comorbidos de estado de
    ánimo, ansiedad, somatomorfos, de personalidad y
    postraumáticos comunes, así como los trastornos en
    la alimentación y el abuso de sustancias. Se
    pueden considerar falsamente como psicoticos debido a que
    escuchan las voces de sus identidades alternas y experimentan
    fenómenos alucinatorios, con la excepción de que
    experimentan las voces dentro de su mente, no fuera como sucede
    en las verdaderas alucinaciones, en estos pacientes son
    frecuentes la desconfianza y la sospecha de sobre las intenciones
    de los demás, generalmente como consecuencia del abuso y
    maltrato.

    Epidemiología

    Un estudio reciente con población en general
    encontró que 1% a 3% satisfacía los criterios
    diagnósticos de TID., aunque una frecuencia más
    real seria cercana a .5% de la población total.

    Etiología y patogénesis

    La perspectiva actual es que el TID es un trastorno del
    desarrollo con
    una base postraumática, que generalmente comienza
    después de los 6 años de edad. Circunstancias
    abrumadoras, traumáticas, acompañadas de una
    perturbación entre el niño y quien se ocupa de el y
    le proporciona cuidados paternos, conducen a estados extremos de
    conciencia. Esto interrumpe la consolidación normal de la
    identidad personal y produce una desviación en la
    condición, el estado de ánimo y los contextos
    personal y social. El trauma causa unión de los recuerdos
    y afectos intolerables en estados conductuales "disociativos".
    Estas respuestas disociativas permiten apartar las experiencias
    traumáticas para permitir el desarrollo de otras
    áreas vitales, como académicas o sociales. La
    disociación y la creación de entidades alternas
    puede utilizarse para enfrentar circunstancias vitales más
    rutinarias y no traumáticas. El resultado es una persona
    que engloba varios estados de si mismo, relativamente concretos e
    independientes y que entran en conflicto
    constantemente.

    Tratamiento y pronóstico

    Los pacientes con TID van desde individuos con
    enfermedad psiquiatrica crónica y con deficiente
    funcionamiento psicosocial hasta personas con alto funcionamiento
    que pueden ser exitosas en sentido profesional y social. El TID
    se trata como un trastorno complejo, crónico, con base
    traumática. De acuerdo a esto se utiliza un modelo de 3
    etapas. En la primera se enseñan técnicas a
    los pacientes para manejar los síntomas y estabilizar sus
    vidas funcionales. Se puede emplear un amplio rango de
    psicoterapias, incluso cognitiva-conductual, psicodinamica, de
    apoyo, hipnoterapia, para ayudar al paciente con estas tareas.
    Quizás sean necesarias las intervenciones familiares,
    matrimoniales, sociales y educativas. La terapia de grupo
    homogéneo para pacientes con TID puede ser efectiva si se
    estructura de manera cuidadosa para enfocarse en la
    adaptación actual a la vida y no a los traumas pasados.
    Las terapias expresivas como la artística y la danza suelen
    ser de utilidad para los
    pacientes. En la segunda fase, después de la
    estabilización, alguno pacientes pueden elegir el procesar
    de manera intensiva los recuerdos del trauma en si. La
    atención intensiva prematura antes de lograr la
    estabilización, conduce a regresiones y descompensaciones
    en la mayoría de los pacientes. Por ultimo y una vez
    resueltas las cuestiones relacionadas al trauma, el paciente
    puede enfocarse a su adaptación a la vida normal, sin el
    dominio de los
    síntomas y creencias postraumáticas. En algunos
    pacientes se consigue la fusión de
    las identidades alternas.

    Paradójicamente, otro grupo de pacientes nunca
    avanzara más allá del trabajo con los
    síntomas básicos y la estabilización vital.
    Tienen un padecimiento psiquiátrico grave y persistente y
    puede requerir repetidos internamientos psiquiátricos y de
    tratamiento hospitalario parcial.

    TRASTORNO
    DE DESPERSONALIZACIÓN

    Generalidades

    Los síntomas de la despersonalización y
    desrealización se han reconocido como parte de la imagen
    clínica de una amplia variedad de trastornos mentales.
    Algunos aspectos comunes de ambos son la perturbación
    temporal en la experiencia subjetiva de la realidad, de modo que
    el sentido de alejamiento o falta de la realidad reemplaza a la
    cualidad general de familiaridad asociada a la percepción. En la despersonalización
    la perturbación ocurre en la percepción de uno
    mismo, en la desrealización la alteración ocurre en
    la percepción del exterior. En el trastorno de
    despersonalización, el síntoma principal es la
    despersonalización, aunque actualmente también
    abarca desrealización.

    Historia Natural

    70% de los pacientes con este trastorno informaron
    síntomas continuos. Este trastorno se inicia en la
    adolescencia.
    El inicio puede ser repentino o gradual. Algunos pacientes
    informaron que los síntomas siguieron de un episodio de
    abuso de sustancias psicoactivas.

    La persona con despersonalización tiene una
    percepción distorsionada de su identidad, cuerpo y vida,
    lo que la incomoda. La despersonalización puede resultar
    una molestia menor o pasajera con pocos efectos evidentes sobre
    el comportamiento. Algunas personas se pueden ajustar al
    trastorno de despersonalización o incluso bloquear su
    impacto. Otras están continuamente inmersas en una
    ansiedad acerca de su estado mental, temerosas de volverse locas
    o rumiando las percepciones distorsionadas de su cuerpo y su
    sentido de alejamiento de sí mismas y del mundo. La
    angustia mental les impide concentrarse en el trabajo o
    en las rutinas de la vida diaria y pueden volverse
    inválidas.

    Diagnóstico diferencial

    La despersonalización es un síntoma
    psiquiátrico muy común y se asocia a
    depresión, ansiedad y trastornos de la angustia, psicosis,
    trastornos traumáticos, trastornos de la personalidad,
    delirio y trastornos convulsivos. Los pacientes con otros
    trastornos disociativos también pueden tener
    síntomas de despersonalización. El diagnostico se
    establece solo si el episodio es independiente a otros
    trastornos. La depresión puede ser ocasionada por una
    despersonalización crónica.

    Epidemiología

    Un estudio reciente encontró que un 2.4% de la
    población en general alcanzaba los criterios
    diagnósticos del trastorno de despersonalización.
    Casi dos terceras partes de los individuos expuestos a accidentes que
    pusieron en peligro su vida informaron a un episodios de
    despersonalización.

    Etiología y patogénesis

    Los pacientes con tumores cerebrales y epilepsia han
    informado episodios de despersonalización. Se ha reportado
    que la estimulación eléctrica de la corteza del
    lóbulo temporal produce fenómenos de
    despersonalización y algunas sustancias como LSD producen
    distorsiones de la realidad. 43% de los pacientes con trastorno
    de despersonalización informaron antecedentes de trauma en
    la infancia, como abuso sexual o ser testigos de conducta
    violenta.

    Tratamiento y pronóstico

    Se sabe poco de los tratamientos efectivos, pero los
    estudios existentes sugieren que la mayoría de los
    pacientes no responden adecuadamente a la mayor parte de las
    psicoterapias y medicamentos psiquiátricos. Algunos
    pacientes podrían responder de leve a moderadamente a las
    benzodiazepinas o inhibidores de la recaptacion de serotonina.
    Por lo que muchos pacientes se tratan con psicoterapias de apoyo
    a largo plazo mas farmacoterapia adicional. La
    despersonalización a menudo se asocia a otros trastornos
    mentales que necesitarán ser tratados o es
    desencadenada por ellos. Se debe tener en cuenta cualquier tipo
    de estrés relacionado con el comienzo (instalación)
    del trastorno de despersonalización.

    Generalmente se consigue algún grado de alivio.
    La recuperación completa es posible para muchas personas,
    especialmente para aquellas cuyos síntomas ocurren en
    conexión con cualquier estrés que pueda
    identificado durante el tratamiento. Un gran número de
    personas con un trastorno de despersonalización no
    responde bien al tratamiento, aunque pueden mejorar gradual y
    espontáneamente.

    BIBLIOGRAFÍA

    Goldman H. Howard. Psiquiatría General.
    Manual
    Moderno. 5° edición.2002.

    Rathus Spencer, Jeffrey Nevad. Abnormal
    Psychology. Prentice Hall.1991.

    Kaplan Harold, Sadock Benjamin. Synopsis of
    psychiatry. Williams and Wilkins. 7° edición.
    1994.

    Millon Reneé, Millon Theodore. Abnormal
    behavior and personality. Saunders company. 1974

    Trabajo elaborado por:

    Oscar Gutierrez Aguirre

    Alumno del 6° Semestre de Medicina

    Departamento de Psiquiatría – Hospital Angel
    Leaño

    Guadalajara, Jalisco, México.

    Cualquier aclaración al mail

    .

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