- Definición
- Tipos de
Dolor - Otras causas de abdomen
agudo - Dolor extraabdominal: causas
extrabdominales de abdomen agudo - Valoración
diagnóstica y evolutiva - Prioridad: las
patologías más frecuentes (>90% de casos)
responsables de Abdomen Agudo - Conducta a
seguir
DEFINICIÓN
- Dolor abdominal de instalación aguda (en menos
de 24 horas). - Alteración del transito digestivo (nauseas,
vómitos,
flatos). - Lo anterior repercute en el estado
general del paciente (ej. Deshidratándolo). - Los pacientes que lo sufren son enfermos
potencialmente graves (ej. en pacientes con sepsis aumenta la
mortalidad, por el compromiso sistemico). - Necesitan un Diagnostico temprano.
- Tx quirúrgico probable (que sea precoz y
adecuado).
Dolor visceral
- Mediado por el sistema
nervioso autónomo. - Estímulos se registran en el peritoneo
visceral(este es relativamente insensible) - Características: dolor sordo, sensación
de malestar, impreciso y mal localizado,
Dolor
somático
- Mediado: sistema nervioso
central. Nervios periféricos - Estímulos dolorosos se inician en el peritoneo
parietal (este es sensible). - Características: localizable, limites precisos,
suele ser mas intenso, se agrava con movimientos y tos.
El signo de Murphy, es un ejemplo de peritoneo parietal;
así como el signo de Mac burney una vez que el
apéndice este bien inflamado.
Dolor referido
- Se percibe en lugares diferentes a los de la
estimulación dolorosa. - Las zonas referidas están dentro del territorio
inervado por el mismo nervio Espinal que la zona afectada. O
conectadas a neuronas medulares.
Ej.: un cuadro de pancreatitis
en donde el dolor se presenta en cinturón en la
región abdominal; también tenemos el
cólico nefrítico que por ser un dolor descendente
se localiza en genitales.
à
Inflamación peritoneal (o Abdomen Agudo Infeccioso),
el cual se da como respuesta a los siguientes
estímulos:
- Bacterianos(cuyas complicaciones pueden ser
peritonitis, sepsis, etc.). - Químicos: Jugo gástrico, bilis, heces,
orina (una perforación de ulcera gástrica o
duodenal vacía ácido a la cavidad peritoneal
produciendo una distensión importante del colon, si es a
nivel del sigmoides va ser el ciego el que se va a perforar por
el aumento de presión). - Mecánicos( por ingestión de cuerpos
extraños como ocurre con los pacientes
psiquiátricos)
à
Obstrucción de víscera hueca (o Abdomen Agudo
Obstructivo)
- Obstrucción intraluminal : parietal o
extrínseca
Ej. Tumores(son la tercera causa de
obstrucción), bridas (se sospecha en caso de
cirugía previa), hernias inguinal o
umbilical.
- Estrangulación: combina obstrucción
extrínseca y oclusión vascular
Estrangulación es compromiso vascular por
obstrucción de una víscera en asa; hay 3 tipos de
asa:
– Asa no encarcelada: si se reintegra a la
cavidad abdominal por si sola.
– Asa encarcelada: si no se reintegra a la
cavidad abdominal, excepto por medios
quirúrgicos.
– Asa estrangulada: es cuando esta atrapada
por su base generando un compromiso vascular de dicha
asa.
- Ileo paralítico: secundaria a peritonitis o
enfermedades
sistemicas
à Abdomen
agudo vascular, se produce por:
- Obstrucción de vasos o torsión del
pedículo vascular, con isquemia y necrosis de las
vísceras comprometidas
Ej. La obstrucción de la Arteria Mesenterica
Superior produce isquemia, luego necrosis de la parte superior
del intestino delgado ( a quien irriga) por lo que es necesario
una resección de este.
- Ruptura y disección de grandes vasos. Ej.
Aneurismas que llevan a shock e hipovolemia.. - Alteraciones capilares a nivel de la pared
intestinal; Ej. Hiperlipidemias, diabetes las
cuales son frecuentes en personas de la tercera
edad.
- Distensión de las cápsulas viscerales
(hígado, bazo) - RUPTURA VISCERAL: Trauma cerrado como en el caso de
un Abdomen Agudo Traumático(que se tratara en la
siguiente clase),
paciente inconsciente, coma. - PAREDES ABDOMINALES: hematomas de la pared abdominal,
traumáticos o espontáneos, sobre todo
provenientes de los rectos abdominales, los cuales son
producidos por lesión de las arterias
epigástricas (dentro de la vaina de los rectos). Los
hematomas de los rectos pueden ser dolorosos y ser confundidos
con cuadros de abdomen agudo. - DOLOR RETROPERITONEAL: producido por aneurismas de la
aorta abdominal o por cálculos uretrales: el
cólico nefrítico resultante es producto de
una distensión pielocaliceal, que produce dolor en la
fosa lumbar y que es referido descendentetemente al testículo o muslo interno ipsilateral;
son dolores muy intensos.
DOLOR EXTRAABDOMINAL:
CAUSAS EXTRABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO.
Otras patologías que pueden confundirnos con un
Abdomen Agudo:
- Torácico:
- Infarto agudo al miocardio, especialmente de la
cara diafragmática (el dolor puede ser en epigastrio
y no en precordio ni en el hombro izquierdo). De
allí la importancia de la historia
clínica, EKG y enzimas
miocárdicas para sospecha de IAM. - Infarto pulmonar,
- Neumonías, sobretodo basales (por el
acumulo que se produce en las bases pulmonares puede
producir manifestaciones clínicas a nivel
abdominal) - Pleuresías
- Derrames pleurales: empiema
- Pleuritis
- Esofagitis, cursa con dolor
epigástrico - Ruptura esofágica (por el esfuerzo
después del vomito lo cual puede producir una
ruptura o desgarradura del esófago y provocar una
mediastinitos, un dolor retroesternal o
abdominal). - Neumotorax espontáneo.
- Infarto agudo al miocardio, especialmente de la
- Genital: orquitis, prostatitis, torsión
testículo (jóvenes sobre todo) - Espinal: espondiloartrosis, tumor,
trauma.
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICA Y EVOLUTIVA
- Enfoque ordenado y completo del caso
- Buena Historia clínica
- Examen físico completo, con tacto
rectal - Exámenes de laboratorio
- Exámenes de gabinete: Rx, USG, TAC,
RM
Recuerden que la clínica predomina sobre los
exámenes de laboratorio
y de gabinete, basarse en la experiencia es más
importante (por ello es necesario colocar la mano sobre el
abdomen tanto sano como enfermo para adquirir mas
destreza)
Anamnesis
- Edad
- Sexo
- Antecedentes personales
- Hábitos
- Alergias medicamentosas
- Antecedentes de cuadros similares.
- Enfermedades previas
Así tenemos que las patologías mas
frecuentes
- En jóvenes o niños son: apendicitis,
linfadenitis mesenterica, torsión del ovario, quiste
del ovario. - En ancianos: tumores, cólicos,
problemas
mesentéricos (problemas vasculares). - En mujeres: problemas ginecologicos como
salpingitis, embarazo
ectopico, ruptura del folículo de Graaf, litiasis
biliar (mas frecuente en mujeres que en hombres).
Antecedentes Personales
- Cirugías previas. Podríamos sospechar
bridas (fibrinaè fibrosisè adherencia; cuerdas en el
interior que provoca vólvulo isquemia, isquemia o
traslocacion bacteriana) u obstrucción intestinal
(-¡sospechemos bridas!-; si mecánico ¡no
debe de ver el sol mas de
dos veces, se puede neurotizar y traslocación
bacteriana!-: corrección de hipovolemia por
pérdida de 3er espacio y vasoditación con LEV,
SNG + succión y corrección de acidosis
metabólica) - Medicamentos (úlcera perforada por uso de
Aines o aspirina –neumoperitoneo, defensa, contractura
abdominal-, uso de drogas,
alergias medicamentosas) - Enfermedad ateromatosa: paciente intervenido por
obliteración arterial periférica y que luego
presentan cuadros de abdomen agudo hay que sospechar una
obstrucción de la arteria mesenterica superior o
inferior, con cuadros de isquemia intestinal; aneurisma en la
aorta, puede incluso llegar en estadio de SIAM es decir,
síndrome de isquemia aguda mesentérica, en el
cual no hay cuadro de necrosis, ni isquemia
evidente
En SIAM se presenta también
claudicación intestinal, que es una
obstrucción de la arteria mesenterica superior que
produce un "dolor pospandrial" + producido por un aumento del
metabolismo
después de la alimentación.
- Enfermedades previas o cuadros similares: paciente
con dolor en CSD, Murphy positivo, y al interrogatorio
antecedentes de cólicos biliares. - Enfermedades asociadas, como diabetes, cuepo
extraños (psiquiatría), hipertensión, EPOC o cualquier enfermedad
que pueda influir en el estado pero
pos operatorio. - Ingestión cuerpo extraño (se puede ver
en pacientes psiquiátricos)
Dolor
- Inicio, súbito (ulcera perforada,
torsión del ovario), gradual (en apendicitis,
colecistitis, tumores). - Localización, anatómica va a depender
del cuadrante donde este concentrado el dolor. - Irradiación
- Duración, por crisis o
permanente. Si el dolor persiste por más de 6 horas se
considera quirúrgico. - Intensidad
- Carácter
- Tipo
Síntomas asociados
- Fiebre, Ej. Apendicitis, produce una
febrícula, T° a 37.7°C ó 37.8°C ; si
la T° se eleva mas de 39°C ó 40°C
acompañada de escalofríos, entonces estamos
frente a una complicación, sospechamos un absceso o de
salida de material purulento a cavidad abdominal. Cuando existe
una perforación de visera hueca primeramente se
tendrá un dolor abdominal por irritación química y no hay
mucha fiebre, pero
cuando comienza la proliferación bacteriana puede
desarrollarse un foco infecciosos y por último
desarrollar un cuadro de peritonitis con fiebre. - Nauseas y vómitos
- Anorexia
- Astenia-perdida de peso, se observa en enfermedades
de larga evolución como cáncer de colon
izquierdo o colon sigmoides - Alteración del transito intestinal. Es
frecuente en Abdomen Agudo, sobretodo en oclusión
intestinal, aunque hay que tomar en cuenta que no siempre hay
paro en la
expulsión de gases o
cámaras, por ej. la diferencia clínica en caso de
obstrucción de intestino delgado y de colon es muy
evidente; ya que en caso de obstrucción de intestino
delgado se expulsa cámaras y gases de la parte distal al
sitio de oclusión, con alteraciones hemodinámicas
del paciente (vómitos frecuentes, pérdida del
tercer espacio, aumento de la secreción intestinal y
traslocación bacteriana), a diferencia de un tumor a
nivel del sigmoides-recto en donde es mas evidente un paro en
la expulsión de gases y cámaras, que produce una
distensión cólica tan monstruosa, sobretodo si
válvula funcional ileocecal es funcional (no permite
reflujo al ileon), con riesgo
así de perforar el ciego, esto es porque la
válvula ileocecal funcionante no permite que el aumento
de la presión pase a intestino delgado concentrando la
presión en colon donde el ciego es el que se perfora por
tener mayor diámetro.
Es por eso que a > diámetro, >
presión, > distensión
- Características de las heces, presencia de
melenas, sangre oscura,
sangre rutilante, liquida, pastosa, con gleras,
moco.
Anamnesis por aparatos
- Aparato respiratorio, tos, hemoptisis, cuadros
gripales que nos pueden orientar a patologías
extrabdominales o patologías asociadas. - Aparato urinario, hematuria, arenilla en la
orina que nos puede orientar hacia litiasis que puede ser causa
de cólico nefrítico. - Historia ginecológica, cuantos
embarazos, partos, abortos, embarazo ectopico, ruptura del
folículo de Graaf, amenorrea, FUR, leucorrea,
salpingitis, problemas de quiste del ovario, etc.
Exploración física
- Examen físico general
- Completo
- Metódico
- Búsqueda de signos
específicos que confirmen o descarten posibilidades
diagnosticas - Ej. Paciente que llega a la emergencia con
antecedentes ingesta de medicamentos y de gastritis,
incluso le han hecho la endoscopia previa confirmando una
úlcera, con cuadro de dolor abdominal
epigástrico, defensa, contractura, desplazamiento de
la cicatriz umbilical, que en los hallazgos se encuentra
perdida de la matidez hepática, nos indica
neumoperitoneo (presencia de gas en la
cavidad abdominal que hace perder la matidez
hepática) este es un signo a favor de la ulcera
perforada. - Se observa y palpa una masa pulsatil, expansiva
se confirma aneurisma aórtico. - En el Signo de Cullen, se observa una equimosis
periumbilical a nivel de los flancos es muy raro verlo pero
nos indica pancreatitis aguda necrotica,
hemorrágica. - Signo de Murphy (+) orienta un diagnostico de
colecistitis aguda. - Icterico, fiebre, dolor
abdominalè colangitis (Tríada de
Charcot)
- Ej. Paciente que llega a la emergencia con
Aspecto general
- Idea de la gravedad de la situación
clínica - Posición del paciente (antalgica por ejemplo
la posición fetal). - Signos sistémicos como, ictericia, fiebre,
nauseas, vómitos, distensión abdominal,
circulación colateral en pared abdominal como cabeza de
medusa en pacientes cirróticos)
Ej. La Tríada de Charcot (fiebre, dolor e
ictericia) nos orientan a un diagnostico de colangitis. Aunque
siempre hay que descartar hepatitis.
Exámen físico
- Signos vitales, son muy importantes, por ej.
la PA es testigo de hipovolemia o hipotensión en cuadros
de reacciones inflamatorias sistémicas, donde hay
liberación de sustancias vasodilatadoras
periféricas como TNF, calicreinas, IL-6, IL-2, son
mediadores de la reacción inflamatoria en cuadros
peritoneales se traducen en hipovolemia; en caso de peritonitis
hay una reacción inflamatoria sistemica. En pancreatitis
aguda hay tendencia al choque, infarto
mesentérico. Además la PA evalúa pulso,
taquicardia, fiebre, frecuencia respiratoria, patologías
tumorales. - Exploración torácica, en busque
de patologías extraabdominales o asociadas. - A la inspección, masas que protruyen,
de la pared, hernia inguinal incarcerada, tumoración,
hernia umbilical, cicatrices (mediada, de McBurney, cura de
esterilización), distención abdominal - Auscultación, ruidos metálicos o
silencio abdominal; al principio de una obstrucción
intestinal va a haber un peristaltismo aumentado en frecuencia
e intensidad, y luego un silencio abdominal. - Percusión, pérdida de la matidez
hepatica que traduce gas dentro de la pared abdominal (ruptura
de víscera hueca: divertículo de colon perforado,
ulcera duodenal o gástrica perforada, fiebre
tifoideaè
causas de neumoperitoneo); matidez, visceromegalia como
en pacientes con ICC que presentan hepatomegalia congestiva y
causas dolor. - Palpación, tumoraciones
intraabdominales; aneurisma de la aorta dilatado, pulsatil,
expansivo; hernia incarcerada, etc. No olviden el tacto
rectal: importante por ej. en apéndices retrocecales
con ausencia de cuadros parietales y que su diagnóstico se hace muchas veces con
tacto rectal; también absceso en el fondo del saco de
Douglas, testigo de un cuadro infeccioso abdominal;
prostatitis; tumores (cáncer de recto frecuente causa de
oclusión intestinal). Un examen físico es
incompleto si no lleva un tacto rectal.
PRIORIDAD: LAS
PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES (>90% DE CASOS)
RESPONSABLES DE ABDOMEN AGUDO:
- Cólico nefrítico y pielonefritis
(IVU) - Apendicitis, sobretodo en los jóvenes,
teniendo cuidado en edades extremas, niños y ancianos,
en los que el cuadro clínico no es
típico. - Afecciones bilio-pancreáticas: colecistitis
(proceso
inflamatorio, infeccioso, edema, engrosamiento de la pared),
colelitiasis (dolor en el hipocondrio dereho, Murphy +,
fiebre), colangitis (fiebre, dolor e ictericia), cólico
biliar a diferenciar de colecistitis (cálcuco que
obstruye el conducto cístico pero no hay ninguna
reacción inflamatoria, que produce dolor por
distensión de la vesícula al contraerse
después de una ingesta alimenticia, sobretodo de
grasas
–colecistocinina-), pancreatitis aguda (chequear amilasa,
lipasa en pacientes con abdomen agudo, sobretodo si hay
antecedentes de alcoholismo
o litiasis biliar). - Patología ginecológica aguda: quiste
ovárico, ruptura de folículo de Graaf,
torsión de anexo, salpingitis, embarazo
ecópico. - Perforación de víscera hueca:
enfermedad péptica perforada (úlcera duodenal o
gástrica) - Diverticulitis cólica (herniaciones de la
mucosa en la pared cólica, con heces que se acumulan en
el divertículo y pueden producir una infección
sobretodo en colon izquierdo –sigmoiditis- que pueden
complicarse con perforación, abscesos, plastrones
perisigmoidianos, flegmones, estenosis, peritonitis, muchas
veces con fístulas colo-intestinal
–colon-ileo-) - Sigmoiditis-tumores
Atención al diagnostico por exceso:
(diagnóstico de eliminación)
- Gastroenteritis aguda,
- Constipación prolongada
La mucosa al entrar en contacto con un foco inflamatorio
produce dolor abdominal, diarrea,
aumento del peristaltismo frecuente en la gastroenteritis aguda,
constipacion prolongada e incluso colitis, pero las anteriores no
las colocamos como un diagnostico principal sino como una
enfermedad a descartar; si sospechamos apendicitis (porque es un
cuadro más delicado) ponemos primero:
Dx= Apendicitis Aguda. D/C= gastroenteritis aguda y
colitis.
Patologías más raras pero
gravísimas
- Peritonitis
- Infarto del miocardio
- Aneurisma aórtico fisurado
- Accidentes con anticoagulantes (pared, psoas,tubo
digestivo,retroperitoneo) como trastornos de la
coagulación con hematomas, hemorragias digestivas
retroperitoneales. - Infarto ileo-mesentérico.
- Ruptura de bazo o de arteria digestiva. En caso de un
bazo aumentado de tamaño un medio golpe y se puede
romper produciendo una hemorragia intrabdominal por ruptura
esplénica; aneurisma aórtica, de la arteria
hepática, esplénica, arteria iliaca. - Trombosis venosa porto-mesentérica o
subhepática (diferentes a trombosis arteriales): hay que
pensar en rotura de vasos portales.
Mas raro, pero pueden generar errores graves
(pseudoquirúrgicos)
- Neuropatías agudas –
pleuresías - Pericarditis agudas
- Insuficiencia Cardiaca aguda, nos puede producir un
hígado congestivo con distensión de la
cápsula de Glisson y dolor abdominal. - Hepatitis citolítica aguda: hepatitis viral
con destrucción de parénquima hepático y
aumento de transaminasas, incluso con ictericia y fiebre
–o dolor- que nos hace pensar en colangitis, llevando a S
de O y agravar el cuadro de insuficiencia
hepático) - Hepatitis alcohólica
- Retroperitoneal: infarto renal
- Trauma abdominal desconocido, que si hay, sobretodo,
órganos patológicos –esplenomegia o
hepatomegalia- pueden traducirse en ruptura de órganos y
llegar con cuadros tardíos - Cetoacidosis diabética o
alcohólica - Insuficiencia suprarrenal
- Hipercalcemias
- Hipertensión intracraneana
- Porfiria
- Hemólisis aguda
- Tirotoxicosis
- Muchas de estas enfermedades son de medicina
interna, que se pueden traducir en pseudoabdomen
agudo.
Casos particulares: embarazo
- Parto
- Aborto
- Esteatosis aguda gravidica, a considerar en mujeres
embarazadas.
Dx médico con dx diferido
Patologías de más tiempo de
evolución prolongado
- Ulcera gastro-duodenal de forma aguda (gastritis
aguda) - Patología tumoral digestiva
- Tumores del ovario.
- Colitis isquémicas
- Enfermedad de Crohn (la colitis es un diagnostico de
eliminación, puesto que no podemos dejar enfermedades
mas graves del lado ya que se nos pueden complicar –dejar
pasar así un cáncer de colon-, como la neurosis que
es una patología a descartar). - Patología funcional digestiva: diagnostico de
eliminación
Mas raro, muy raro…como causas de abdomen
agudo
- Hematomas parietales
- Hernias parietales abdominales
- Hernias epiplóicas
- Hernias diafragmáticas, producidas por un
trauma abdominal o defecto de nacimiento, se rompe el diafragma
y hay un paso de vísceras al tórax y encontramos
ruidos peristálticos a nivel torácico. Se
confunden con derrame pleural u otras pleuresías basales
–¡incluso se les pone tubo de
tórax!-. - Linfadenitis mesentérica cuadro viral muy
frecuente en niños donde los ganglios se inflaman
incluyendo los periaorticos propiciando que nos confundamos con
un abdomen agudo, apendicitis. Recordar Tb y SIDA - Peri-hepatitis (Clamydia, Gonococo) incluso herpes
zoster que produce un dolor intercostal agudo que puede
irradiarse a la región abdominal. - Tifoidea
- Feocromocitoma produce un aumento en la
glándula suprarenal secretora produciendo un aumento de
la presión arterial.
…..Raros, muy raros
- Epilepsia digestiva por ingesta de plomo en el agua
contaminada. - Purpura reumatoidea
- Vasculitis
- Enfermedad periodica
- Intoxicacion por plomo -¡no por
balas!- - Linfomas abdominales
- Fibromialgias
- El diagnostico puede ser
clínico…….el cual puede ser
evidente - Lo más frecuente: diagnostico probable, pero
siempre es necesario confirmar con los exámenes de
laboratorio o gabinete.
Ex. de laboratorio
- Hemograma, velocidad de
sedimentación, grupo y
Rh - Estudio de coagulación, sobretodo si vamos a
intervenir al paciente - Bioquímica: glicemia
- N2 ureico y creatinina.
- Ionograma
- Transaminasas- lipasa- amilasa, la lipasa y amilasa
nos sirve solo para confirmar el diagnostico de pancreatitis
aguda, no para verificar la gravedad ni evolución (para
eso nos sirve la proteína c reactiva, TAC o APACHE 2 o
Baltazar). La lipasa es mejor para confirmar dgx que la
amilasa, en nuestro medio solamente se realiza
amilasa - General de orina (prueba rápida con tira) para
descartar patología urinaria: hematuria - Perfil hepático: transaminasas
elevadasè
citólisis, heparina elevada, obstrucción
biliarè
bilirrubina directa elevada - Gasometría- prueba embarazo
Estudios radiológicos
- Radiografia de tórax: fundamental para
evaluación preoperatorio, puede mostrar
trastornos supradiafragmáticos como neumonías,
derrames pleurales, pleuresía, neumotórax, o
incluso la presencia de neumoperitoneo (gas bajo cúpulas
diafragmáticas -¡no confundir con la burbuja
gástrica!-) etc.- - Evaluacion pre-operatoria
- Puede mostrar: trastornos supradiafragmaticos que
simulan un abdomen agudo. - Neumoperitoneo, se busca en una radiografía
sentado o de pie y verificar si esta a nivel subdiafragmatico
pero sin confundir con la burbuja gástrica por eso la
buscamos bajo las cúpulas
diafragmáticas.
Radiografía simple abdomen
Decubitus dorsal o de pie: si no lo podemos poner de pie
se la tomamos en decúbito lateral a la búsqueda de
disminuir los líquidos. Puede mostrarnos:
- Calcificaciones: biliares, urinarias no todas
las litiasis biliares y urnarios se presentan radiopacas ya que
eso depende del contenido del cálculo. - Flebolitos: calcificaciones de venas sobretodo
a nivel de la pelvis - Fecalitos, que nos permiten sospechar de
apendicitis. - Neumoperitoneo, es quirúrgico porque se
sospecha perforación de víscera
hueca. - Aerobilia, puede demostrar existencia de una
fístula biliodigestiva: comunicación de la vesícula con
una víscera producida por la reacción
inflamatoria de la vesícula cuando entra en contacto con
una víscera (estomago, duodeno, yeyuno o colon) y luego
se produce una fístula, con un pasaje de gas del tubo
digestivo hacia el sistema
biliar è
aerobilia. Colangiograma es (-) - Sombras en el psoas, borrada con la presencia
de líquido dentro de la cavidad abdominal - Masas densidad
aumentada de ciertas regiones que muchas veces desplazan las
vísceras - Siluetas de visceras solidas, se ven
aumentadas en caso de hepatomegalia, esplenomegalia, las
áreas renales. - Niveles hidro-aereos (niveles líquidos)
los niveles hidroaereos del intestino delgado tiene
características que lo diferencian de los del nivel
cólico, en intestino delgado son niveles
líquidos, centrales de poca altura, un poco más
anchos en escalera; en cambio a
nivel cólico son periféricos, mucho mas altos y mas
angostos. - Calcificaciones arteriales, aneurisma
aórtico
Ultrasonografía: ventajas
- Inocuidad, rápida de efectuar
- Especificidad para determinados procesos
- Imprescindible en dx de patología
hepato-bilio-pancreatica, detecta engrosamiento de la pared de
la vesícula, si mide mas de 3mm( incluso 4mm) se
considera edema de la pared por colecistitis aguda, imágenes
hiperecogenicas son testigos de cálculos, se observa
vías biliares intrahepaticas dilatadas o no,
páncreas aumentado de tamaño o heterogeneo,
presencia de colecciones intrabdominales: abscesos subfrenicos,
espacio interhepatorenal o espacio de Morrison. - Procesos ginecologicos, se detecta colecciones a
nivel del saco de Douglas, masas, tumores del ovario, embarazos
ectópicos. - Identifica: AAA(aneurisma de aorta abdominal),
patologia renal (como hidronefrosis o litiasis ureteral que
produce una dilatación pielocaliceal, pielonefritis,
riñón aumentado de tamaño), colecciones
liquidas, permite punción dx y tx, quiste de ovario
torcido, embarazo ectópico. - DESVENTAJAS: en pacientes con muchos gases
intestinales, con cuadros de obstrucción intestinal,
operador-dependiente.
TAC
- SEGUNDA INTENCION: cuando falla USG en dx :
esto ocurre en pacientes obesos o con muchos gases - Procesos tumorales (colon), viscera hueca, lesiones
inflamatorias como diverticulitis aguda, drenaje
percutáneo de colecciones intrabdominales. - PRIMERA INTECION :
- SI DUDA NEUMOPERITONEO, no es evidente diagnosticar
en radiografía simple de tórax o abdomen
(úlcera perforada: antecedents de gastritis, enf.
Ac-péptica, abdomen en tabla) - OCLUSION INTESTINAL con inyección de material
de contraste endovenoso. - INFARTO ILEO-MESENTERICO desplazado la
arteriografía, cateterismo de la arteria femoral con
inyección de material de contraste. - Actualmente el TAC ocupa mayor fuerza en el
diagnostico de abdomen agudo. A tal punto que en algunos
países se utiliza para diagnostico temprano de
apendicitis y así evitar complicaciones.
Otros estudios dx
- ENEMA RX OPACO CON BARIO O MATERIAL HIDROSOLUBLE:
sobretodo en niños con invaginaciones intestinales
ileoileales o ileocólicas, puede ser diagnóstico
o terapéutico (puede reducir una invaginación).
Cuando se sospecha proceso inflamatorio-perforación se
pide material de contraste hidrosoluble
(¿gastrografina?), ya que el bario en la cavidad
peritoneal puede complicar un cuadro de irritación
peritoneal. - TUBO DIGESTIVO SUPERIOR
- PIELOGRAMA E.V. en caso de pielonefritis, con examen
previo de creatinina para descartar una insuficiencia
renal de base. Si creatinina elevada o IRA no se realiza
el pielograma. - ARTERIOGRAFIA, en caso de sospechar patología
vascular, hemorragia digestiva, isquemia
mesenterica. - SCINTIGRAFIA se utiliza para patologías
biliares. - ENDOSCOPIA de TDS o cólica: para el
diagnostico de colitis isquémica, hemorragia de tubo
digestivo superior. - ECG en infarto mesenterio, alteraciones del ritmo,
embolia o parte de la evaluación de pacientes que van a
ser sometidos a cirugía. - PARACENTESIS
Laparoscopia
- COMO METODO DIAGNOSTICO
- COMO METODO TERAPEUTICO
- PROBLEMA DE INSERCION DE TROCARES SI DISTENCION INTESTINAL,
RIESGO DE LESIONES VISCERALES. - MAYOR EXPERIENCIA EN :
- APENDICITIS AGUDA
- COLECISTITIS AGUDA
- Incluso en caso de ulcera perforada, peritonitis en el cual
se necesita lavado peritoneal por laparoscopía. Se
cierra por laparoscopia con un par de puntos
Ventajas
- Mas estética
- Menor dolor post operatorio.
- Retorno mas rápido a las actividades laborales
- Menor incidencia de abscesos de pared (incluso hernias):
menor fasciitis necrotizante
Desventajas
- Alto costo de la
tecnología - Tiempo empleado en la intervención: muchas veces
prolongado. - Aunque una técnica quirúrgica pueda hacerse
no significa que deba hacerse - Factor decisivo: la habilidad del equipo quirúrgico.
" la curva de aprendizaje"
"El cirujano juicioso decidirá
con criterio científico y ético lo que es mejor
para el paciente. Naturalmente este cirujano juicioso y prudente
no ha de ser reacio a admitir las innovaciones que resulten de la
evidencia"
Autor:
Carlos Ernesto Nolasco Morales
Estudiante de Medicina de la Universidad de El
Salvador
El Salvador, Centroamérica.
18-enero-2005
6to año del Doctorado en Medicina
Universidad de El Salvador
Departamento de Cirugía