- Objetivo
- Fuente de Datos y
Selección de Estudios - Síntesis de los
datos - Conclusiones
- Mecanismos de
Acción - Efectos sobre la
ovulación - Efectos de la AE hormonal en la
fase preovulatoria - La pastilla del día
siguiente, ¿Realmente es inofensiva? - Efectos
secundarios - ¿Hay realmente alguna
alternativa al uso de células madre?
Objetivo
Valorar la posibilidad de un efecto post-fertilización
considerando los tipos más comunes de
anticoncepción hormonal de emergencia (AE) utilizados en
los EUA y el explorar el impacto étnico de esta
posibilidad.
Fuente de Datos y Selección
de Estudios
Se llevó a cabo una investigación por medio de Medline
(1996-Noviembre de 2001) para identificar todos los
artículos en inglés
aplicables. Se realizó una revisión de secciones de
referencia de los principales artículos de revisión
para identificar artículos adicionales. Los
términos investigados incluyeron anticoncepción de
emergencia, anticoncepción post-coital, efecto
post-fertilización, régimen de Yuzpe,
levonorgestrel, mecanismo de acción,
Plan B.
Síntesis de los
datos
Los dos tipos de AE hormonal más comunes
utilizados en los EUA son el régimen de Yuzpe (alta dosis
de etinil estradiol con alta dosis de levonorgestrel) y el Plan B
(únicamente altas dosis de levonorgestrel). A pesar de que
ambos métodos
algunas veces detienen la ovulación, pueden actuar
también mediante la reducción de la probabilidad de
implantación, debido a sus efectos adversos sobre el
endometrio (un efecto post-fertilización). La evidencia
disponible para un efecto post-fertilización es
moderadamente sólida, aunque la AE hormonal es utilizada
en la fase pre-ovulatoria, ovulatoria o post-ovulatoria del
ciclo
menstrual.
Conclusiones
En base a la
evidencia teórica y empírica actual, tanto el
régimen Yuzpe como el Plan B, probablemente
actúan mediante la provocación de un efecto
post-fertilización, independientemente del día del
ciclo menstrual en que son utilizados. Estos hallazgos tienen
implicaciones potenciales en dichas áreas como el
consentimiento informado, protocolos de
departamento de emergencia y objeción de conciencia.
La anticoncepción de emergencia (AE) consiste en hormonas o
dispositivos mecánicos utilizados en menos de 72 horas
después de una relación sexual con el intento de
prevenir un embarazo.
A finales de los 1960s y principios de los
1970s, las mujeres utilizaban altas dosis de estrógenos
tales como el dietilstilbestrol como un AE.(1) Este tratamiento
fue reemplazado en 1974 por anticonceptivos orales de combinación de
altas dosis (AOs) (como etinil estradiol/ levonorgestrel)
utilizados en un intervalo menor a 12 horas (régimen
Yuzpe) y, años más tarde, con el Plan B, que
consiste en 2 tabletas de levonorgestrel .(2) Los dispositivos
intrauterinos, el danazol (danocrino), y la mifepristona
también han sido estudiados y promovidos como AE, pero el
régimen Yuzpe continúa siendo la forma más
prevalente de AE en los EUA y Europa.(3)
La pregunta de que si la AE hormonal algunas veces actúa
después de la fertilización para prevenir la
implantación, llamado un efecto post-fertilización
(aborto
temprano), es importante y puede tener implicaciones de largo
alcance considerando su uso y temas relacionados tales como el
consentimiento informado, a los protocolos aplicados en los
servicios de
urgencias en casos de violación, y la objeción de
conciencia.
El efecto post-fertilización se refiere a cualquier efecto
que reduce el índice de sobrevivencia del cigoto o
embrión después de la fecundación o concepción,
generalmente antes del diagnóstico clínico de embarazo.
Nosotros utilizamos el término "aborto temprano" como
sinónimo del efecto postfertilización.
Reconocemos que algunos médicos,(4) genetistas, y personas
relacionadas con la práctica ética han
definido arbitrariamente que la vida humana inicia después
de la implantación, en consecuencia no consideran la
posibilidad de un aborto temprano previo a la
implantación. Sin embargo, reconocemos la
definición tradicional de embarazo: "el proceso
gestacional, que comprende el crecimiento y desarrollo de
un nuevo individuo,
dentro de una mujer, desde la
concepción a través de los periodos embrionario y
fetal hasta el nacimiento", a dónde la concepción
se define como "el inicio del embarazo, normalmente tomado desde
el instante en que se introduce un espermatozoide en un
óvulo y forma un cigoto viable."(5)
En una revisión previa (6) del mecanismo de acción
de los anticonceptivos orales de combinación de altas
dosis(AOs), concluimos que actúa a veces mediante un
efecto post-fertilización, que es, después de la
fecundación o concepción y antes del
diagnóstico clínico del embarazo. Sin embargo, el
régimen Yuzpe y el Plan B, tienen una diferente dosis y
tiempo de
acción, lo cual puede resultar en diferentes mecanismos de
acción sobre el aparato
reproductor. Este artículo revisa los datos sobre el
uso del régimen Yuzpe y el Plan B considerando sus
mecanismos de acción y cualquier implicación
ética potencial de estos mecanismos.
Mecanismos de
Acción
El Physicians Desk
Reference(7)(Manual de
Referencia para Médicos) declara: "Las PAEs
(Píldoras Anticonceptivas de Emergencia) …actúan
principalmente mediante la inhibición de la
ovulación. Estas pueden actuar mediante la
alteración del transporte
tubal del esperma y/u óvulo y/o alterando al endometrio (
inhibiendo, en consecuencia, la implantación).
La Medical Letter (8) (Carta
Médica) declara con relación a la AE hormonal:
"Algunos estudios han mostrado alteración en el
endometrio, sugiriendo que pudieran también interferir con
al implantación del huevo fertilizado, pero otros estudios
no han encontrado dichos efectos."
Por lo tanto, las cuestiones éticas críticas son:
¿El régimen Yuzpe o el Plan B tienen un efecto
post-fertilización; que es, ¿Puede el uso de AE
hormonal a tiempo provocar un aborto temprano mediante la
alteración de las propiedades receptivas del endometrio?
¿Puede dichos efecto ocurrir cuando la AE es usado en la
fase preovulatoria del ciclo, o el efecto
post-fertilización ocurre solo cuando es utilizado en la
fase ovulatoria o post-ovulatoria?
Efectos sobre la
ovulación
Generalmente se afirma que el uso de
AE hormonal inhibe la ovulación. En un estudio antiguo con
anticonceptivos orales, Carr et al.(9) encontraron que las
concentraciones de estradiol, progesterona, hormona luteinizante
(HL) y hormona folículo estimulante de la mujer
disminuyeron significativamente una vez que ella inició el
uso de AOs. Debido a que la elevación de la HL es
presuntamente necesaria para la ovulación, este resultado
ha sido citado por muchos como evidencia de que el uso de
anticonceptivos orales inhiben por completo a la
ovulación.
Sin embargo, los hallazgos del artículo de Carr et al. no
pueden ser extrapolados al régimen Yuzpe o Plan B,
actuales, por varias razones. Primero, a pesar de que el
artículo fue escrito en 1979, cuando la dosis de
estrógenos en AOs era más alta que la dosis en los
AOs actuales, el uso altas dosis de hormonas a mitad del ciclo es
muy diferente al uso de las mismas durante un ciclo de 28
días. Segundo, los hallazgos se basaron en los resultados
de sólo 4 mujeres ovulando.
Por lo tanto, los datos de ese estudio no pueden ser
utilizados para establecer que el uso de los AOs o AE hormonal de
hoy en día supriman siempre la ovulación.
Datos adicionales de ensayos
hormonales confirman que el uso de AE no inhibe siempre la
ovulación. Un estudio(10) del régimen Yuzpe que
examinó marcadores hormonales en suero advirtió que
una concentración pico de HL ocurrió dentro de 4
días después del tratamiento de 5 de 9 mujeres, con
un subsecuente incremento de progesterona, sugiriendo que
había ocurrido la ovulación. Un estudio más
reciente(11) usando marcadores de hormonas en orina
encontró una concentración pico de HL en menos de 1
día después del tratamiento con el régimen
Yuzpe en 2 de 8 mujeres, con un incremento confirmatorio
subsecuente de progesterona.
Efectos de la AE hormonal en la
fase preovulatoria
La tabla 1 12-20 muestra los
principales estudios que han analizado el uso de AE hormonal. Los
índices de eficacia estimada
presentan un rango de 56.9% a 90.9%, a dónde el estudio
más grande(12)muestra un índice de 56.9% de
eficacia. El índice de eficacia es el porcentaje de
reducción en el índice de embarazos de mujeres que
usaron AE hormonal comparado con el índice estimado de
mujeres que no lo hicieron. Estos índices son calculados
de fuentes de
datos secundarias y no han sido establecidos por medio de un
estudio aleatorizado, controlado, prospectivo (Apéndice
I3,20-28).
Este estudio, (12) realizado por la
Organización Mundial de la Salud, encontró que
en un grupo de
aproximadamente 400 mujeres, 6 que usaron el régimen Yuzpe
en la fase preovulatoria se embarazaron (se esperaba que
ocurrieran 10 embarazos si no se administraba AE). Además,
2 mujeres que usaron el Plan B en la fase preovulatoria se
embarazaron (se esperaban 11). El periodo preovulatorio son los
días iniciales del ciclo menstrual previos al menos 3
días del día esperado de ovulación. El
día esperado de la ovulación en este estudio se
estimó 14 días antes del inicio del siguiente ciclo
menstrual. Aunque esta es una definición imprecisa, es la
mejor definición disponible para estos estudios.
Además, Glasier (17) presentó 2 casos de mujeres
que se embarazaron después de usar el régimen Yuzpe
mientras que sus concentraciones de progesterona fueron <1.5
ng/mL.
La pastilla del
día siguiente, ¿realmente es
inofensiva?
Mucho se está hablando actualmente
de la pastilla del día siguiente. Muchas preguntas nos han
llegado sobre esta pastilla. Morning After Day Pill, MAP, como es
conocida en Estados Unidos es
considerada un método de
anticoncepción de emergencia, porque se toma
después de haber tenido relaciones
sexuales, (hasta 72 horas después). En Estados Unidos
ya se vende la pastilla como tal, a pesar que algunas cadenas de
supermercados se han rehusado a venderla en sus farmacias,
conscientes de los daños que producen a la madre y al
feto. En
México
aún no entra al mercado, pero se
comenta que la dosis de esta pastilla equivale a tomar dos
pastillas anticonceptivas de ciertas marcas en
específico, después de la relación sexual y
otra dosis equivalente 12 horas después.
¿Cómo
funciona?
La pastilla del día siguiente es una
dosis de hormonas que trabaja de dos maneras distintas,
dependiendo del momento del ciclo en el cual se encuentre la
mujer y cuánto tiempo haya transcurrido después de
la relación sexual La primera forma como opera es evitando
que ocurra la ovulación. Una vez que ya se tuvo la
relación sexual, puede evitar que el óvulo sea
expulsado y que no baje por las trompas de falopio, donde suele
ocurrir la fecundación, evitando así que los
esperamatozoides que se han quedado vivos dentro del cuerpo de la
mujer, no encuentren óvulo que fecundar. A esta función se
le llama anovulatoria, porque impide la ovulación.
La segunda forma como funciona es cuando el óvulo ya ha
sido fecundado, es decir CUANDO YA HAY UN EMBARAZO, e
impide que se implante o anide en las paredes de la matriz.
Aquí existe ya un bebé, al cual se le está
evitando que continúe su proceso de desarrollo al no
permitirle que se implante, ocasionando un aborto.
Hay opiniones encontradas entre varios médicos
especialistas, ginecólogos. Algunos afirman que no es
abortiva, dado que se centran sólo en la función
anovulatoria de la pastilla, desconociendo el segundo caso, o,
también, porque no consideran al óvulo fecundado,
antes de su implantación, como una nueva vida.
Muchas personas no aceptan que antes de que el óvulo
fecundado se implante, ya hay una vida, porque es una manera de
liberarse de la culpa de destruir un feto, un bebé. Desde
el momento en el que el espermatozoide entra al óvulo
inmediatamente sucede la división y reproducción de células,
lo que significa que ya es un nuevo ser que se está
desarrollando y que ya es un ser diferente a la madre.
Efectos
secundarios
Algunos de los efectos que produce esta
dosis de hormonas son dolor de cabeza, vómito, mareos,
sensibilidad en los senos, fatiga, retención de
líquidos, sangrado como si fuese menstruación. Este
sangrado puede deberse a la caída de las paredes del
útero o matriz, o al aborto mismo. Además, severo
dolor abdominal, en el pecho, dificultad para respirar,
visión borrosa, dolores fuertes en las piernas.
Una mujer que utiliza esta pastilla regularmente puede llegar a
experimentar complicaciones fatales como obstrucción de
venas y arterias, ataques al corazón,
paros cardíacos, disfunciones en el hígado, y alta
presión
arterial.
Así que, ahora que sabes las consecuencias y la verdad
sobre la pastilla del día siguiente, es importante que
seas muy conciente si quieres arriesgarte. Acuérdate que
parte de la decisión que tomaste al momento de tener
relaciones sexuales iba acompañada con la posibilidad de
traer una nueva vida a este mundo.
¿Hay realmente alguna
alternativa al uso de células
madre?
La alternativa al
uso de células
madre embrionarias es utilizar células madre de
cordón umbilical, de placenta o incluso de abortos
espontáneos. Pero sin duda, la fuente de células
madre con mayores posibilidades clínicas en un futuro
inmediato, son las células madre de tejidos adultos.
Hace ya casi una década se pudo demostrar la posibilidad
de transformar células madre de diversos tejidos adultos
en células de varios linajes de su mismo tipo celular
(Proc Natl Acad Sci 89; 8591, 1992/Science 255; 1717, 1992/Proc
Natl Acad Sci 94; 14832, 1997). A partir de entonces dos
descubrimientos han marcado el desarrollo sobre el
conocimiento y utilización de las células madre
de tejidos adultos, y han abierto el camino para su uso potencial
en un amplio abanico de enfermedades.
El primero, fue comprobar que las células madre de algunos
órganos adultos mostraban mucha más plasticidad de
lo que en principio se creía, pudiendo incluso
transformarse en células madre multipotentes (Proc Natl
Acad Sci USA 94; 4080, 1997/Science 279; 1528, 1998 /
Neurosurgery 48; 2-16, 2001).
El segundo, fue que las células madre se detectaron
también en órganos tales como cerebro y
músculo, que previamente se creía que
carecían de ellas, y que podían cultivarse
indefinidamente y después dirigir su diferenciación
hacia células del tejido de origen u otro distinto (Proc
Natl Acad Sci 94, 4080, 1997).
Una de las dificultades importantes para la más amplia
utilización de las células madre de tejidos adultos
es la dificultad de obtenerlas, dado su escaso número. Sin
embargo ¿Hay realmente alguna alternativa al uso de
células madre?
La alternativa al uso de
células madre embrionarias es utilizar células
madre de cordón umbilical, de placenta o incluso de
abortos espontáneos. Pero sin duda, la fuente de
células madre con mayores posibilidades clínicas en
un futuro inmediato, son las células madre de tejidos
adultos. Hace ya casi una década se pudo demostrar la
posibilidad de transformar células madre de diversos
tejidos adultos en células de varios linajes de su mismo
tipo celular (Proc Natl Acad Sci 89; 8591, 1992/Science 255;
1717, 1992/Proc Natl Acad Sci 94; 14832, 1997). A partir de
entonces dos descubrimientos han marcado el desarrollo sobre el
conocimiento y
utilización de las células madre de tejidos
adultos, y han abierto el camino para su uso potencial en un
amplio abanico de enfermedades.
El primero, fue comprobar que las células madre de algunos
órganos adultos mostraban mucha más plasticidad de
lo que en principio se creía, pudiendo incluso
transformarse en células madre multipotentes (Proc Natl
Acad Sci USA 94; 4080, 1997/Science 279; 1528, 1998 /
Neurosurgery 48; 2-16, 2001).
El segundo, fue que las células madre se detectaron
también en órganos tales como cerebro y
músculo, que previamente se creía que
carecían de ellas, y que podían cultivarse
indefinidamente y después dirigir su diferenciación
hacia células del tejido de origen u otro distinto (Proc
Natl Acad Sci 94, 4080, 1997).
Una de las dificultades importantes para la más amplia
utilización de las células madre de tejidos adultos
es la dificultad de obtenerlas, dado su escaso número. Sin
embargo el pasado agosto (Nature 412; 736-39, 2001), un equipo de
científicos australianos comunicó que habían
aislado una muestra extremadamente pura de células madre
adultas de tejido nervioso a partir de células de
ratón, consiguiendo un 80% de pureza; importante avance si
se tiene en cuenta que la pureza hasta ahora conseguida no
superaba el 5%.
De todas formas, cuando se cultivan células madre se
obtiene una masa celular amorfa del tipo de células
cultivado. Para intentar crear estructuras
similares a los tejidos, que sería el primer paso para la
creación de órganos nuevos, parece necesario, que
las células crezcan sobre una matriz externa sobre la que
las células que se van generando puedan ordenarse
Efecto de la anticoncepción de
emergencia
(Chris Kahlenborn, Joseph B Stanford, and Walter L Larimore
publicado en The Annals of Pharmacotherapy,
2004-02-09)
María del Rocío Saro
Avalos