- Clasificación
celular - Clasificación
clínica - Clasificación
TNM - Carcinoma oculto de
pulmón - Tumores del surco
superior - Tumores de la pared
torácica - Tumor NSCLC
recurrente - Carcinoma escamoso de
pulmón - Adenocarcinoma
- Carcinoma
Bronquialveolar - Carcinoma de
células grandes - Etiología
- Manifestaciones
clínicas - Métodos
diagnósticos - Factores
pronósticos - Tratamiento no
quirúrgico - Tratamiento
quirúrgico - Imágenes
- Bibliografía
El cáncer de pulmón de células no
pequeñas (NSCLC, siglas en inglés)
es un agregado heterogéneo de al menos tres
histologías distintas de cáncer de pulmón,
incluyendo el carcinoma epidermoide o escamoso, el adenocarcinoma
y el carcinoma de células grandes. Estas
histologías a menudo se clasifican juntas porque, cuando
se localizan, todas tienen potencial de curación con
resección quirúrgica. La quimioterapia
sistémica puede producir respuestas parciales objetivas y
alivio de síntomas durante periodos cortos de tiempo en
pacientes con enfermedad avanzada. Puede lograrse un control local con
radioterapia en un gran número de pacientes con enfermedad
no resecable, pero la curación se ve sólo en una
pequeña minoría de pacientes.
En el momento del diagnóstico, los pacientes con NSCLC pueden
dividirse en tres grupos que
reflejan el grado de la enfermedad y el enfoque de
tratamiento:
El primer grupo de
pacientes tiene tumores que son quirúrgicamente resecables
(generalmente en etapa I y II). Este es el grupo con el mejor
pronóstico dependiendo de una variedad de factores de
tumor y huésped. Los pacientes con enfermedad resecable
que tienen contraindicaciones médicas a la cirugía
pueden ser considerados para radioterapia curativa.
El segundo grupo incluye a los pacientes con
cáncer de pulmón avanzado localmente (T3-T4) o
regionalmente (N2-N3) que tienen una historia natural diversa.
Este grupo se trata con radioterapia o con radioterapia en
combinación con otras modalidades de terapia. Algunos
pacientes con enfermedad T3 o N2 seleccionados pueden ser
tratados
eficazmente con resección quirúrgica
sola.
El último grupo de pacientes presenta
metástasis distantes (M1) descubiertas en el momento del
diagnóstico. Este grupo puede tratarse con radioterapia o
quimioterapia para aliviar los síntomas del tumor
primario. Los pacientes con buen estado de
rendimiento, las mujeres y los pacientes con metástasis
distantes confinadas a un solo sitio parecen vivir más que
otros. La quimioterapia a base de cisplatino ha sido asociada con
el alivio a corto plazo de los síntomas y una
pequeña ventaja de supervivencia. Actualmente no existe
ningún régimen de quimioterapia sola que pueda
recomendarse para uso rutinario.
Para pacientes operables, la presencia de
síntomas pulmonares y de la oncoproteína erbB-2 y
el hecho de que el tamaño del tumor sea grande (>3
centímetros) influyen en el pronóstico de forma
adversa. Entre otros factores que han sido identificados como
factores pronósticos adversos en algunas series de
pacientes con cáncer de pulmón de células no
pequeñas resecable se encuentran la mutación del
gen K-ras, la invasión vascular y la existencia de un
mayor número de vasos sanguíneos en el
espécimen de los tumores.
Para pacientes con enfermedades inoperables, el
pronóstico puede ser afectado de forma adversa por una
función
precaria y pérdida de peso corporal superior a 10%. En
análisis retrospectivos múltiples de
datos
acumulados en ensayos
clínicos, el tener una edad avanzada por si solo, no ha
demostrado tener influencia en la respuesta o en la supervivencia
del paciente con la terapia.
Ya que el tratamiento no es satisfactorio para
prácticamente ningún paciente con NSCLC, con la
posible excepción de un subconjunto de pacientes en etapa
patológica I (T1, N0, M0) tratados quirúrgicamente,
los pacientes que cumplan los requisitos deberán ser
tomados en cuenta para pruebas
clínicas.
Es crítico que un patólogo con experiencia
en cáncer de pulmón revise el material
patológico de todo paciente con cáncer de
pulmón antes de iniciar el tratamiento, puesto que algunos
casos de cáncer de células pequeñas (el cual
responde bien a la quimioterapia) pueden ser confundidos en
examen microscópico con carcinomas de células no
pequeñas. Los cánceres de células no
escamosas pueden tener una mayor probabilidad de
reaparecer después de efectuarse una resección
quirúrgica de tumores tempranos en etapa I que otros tipos
de cánceres de pulmón de células no
pequeñas. El carcinoma broncoalveolar representa entre el
10% y el 25% de los adenocarcinomas y algunas veces tiene una
presentación y comportamiento
biológico distintos. Este cáncer se puede presentar
como una lesión más difusa que otros tipos de
cáncer; entre el 30% y el 40% de los pacientes en los que
se está intentando una resección quirúrgica
se presentan con un infiltrado en su radiografía del
tórax. El cáncer broncoalveolar es más
común en las mujeres y en los pacientes que no fuman
cigarrillos que otros tipos histológicos de cáncer
pulmonar.
Clasificación histológica del
cáncer de pulmón de células no
pequeñas:
– carcinoma de células escamosas
(epidermoide)
– variante de células fusiformes
– adenocarcinoma
– acinar
– papilar
– broncoalveolar
– tumor sólido mucinoso
– carcinoma de células grandes
– célula
gigante
– célula clara
– carcinoma adenoescamoso
– carcinoma indiferenciado
Puesto que la determinación de la etapa tiene
implicaciones terapéuticas y pronósticos
importantes, es crítico llevar a cabo una cuidadosa
evaluación diagnóstica inicial para
definir la ubicación y el grado de compromiso del tumor
primario y metastático con el fin de ofrecer el cuidado
apropiado a los pacientes.
La etapa desempeña una función crucial en
la selección
de la terapia. La etapa de la enfermedad se basa en una
combinación de factores; clasificación
clínica (examen físico, estudios
radiológicos y de laboratorio) y
patológica (biopsia de ganglios linfáticos,
broncoscopía, mediastinoscopía, o
mediastinotomía anterior). Al evaluar los informes de
resultados de supervivencia se deberá considerar la
distinción entre etapa clínica y etapa
patológica. La clasificación por etapas
quirúrgica del mediastino es estándar cuando se
necesita una evaluación exacta del estado ganglionar para
determinar la terapia a utilizar. El Grupo Oncológico de
Diagnóstico Radiológico informó que la
sensibilidad y especificidad de las exploraciones mediante
tomografía computarizada (CT por sus siglas en
inglés) son sólo de un 52% y un 69%
respectivamente. Las imágenes
de resonancia magnética (MRI por sus siglas en
inglés) no parecen mejorar la precisión en la
clasificación de la etapas. Una evaluación temprana
de la función de la tomografía mediante la
emisión de positrones (PET por sus siglas en
inglés) indica que la combinación de CT y PET
podría tener una mayor sensibilidad y especificidad que la
CT por sí sola. Un estudio sobre el proceso de
clasificación por etapas de 1400 pacientes sometidos a
resección tumoral concluyó que la
clasificación por etapas clínica por medio de
estudios radiológicos evaluó correctamente la etapa
T en un 78% de los pacientes y la N en sólo un 47% de los
mismos. Los errores en la clasificación estaban divididos
a partes iguales entre sobreclasificación y
subclasificación.
Sistema Internacional
de Clasificación Revisado para el Cáncer
de Pulmón
El Sistema
Internacional de Clasificación Revisado para el
Cáncer de Pulmón fue adoptado en 1997 por el
Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer y la
Unión Internationale Contre Le Cáncer. Estas
revisiones se llevaron a cabo con el fin de proveer una mayor
especificidad para los pacientes. La etapa I está dividida
en dos categorías según el tamaño del tumor:
IA, T1N0M0 y IB, T2N0M0. La etapa II está dividida en dos
según el tamaño del tumor y según el estado
nodal:
IIA, T1N1M0 y IIB, T2N1M0. T3N0 ha sido cambiada de la
etapa IIIA en la versión de 1986 del sistema de
clasificación a etapa IIB. El otro cambio fue
clarificar la clasificación de nódulos de tumor
múltiple. Los tumores satélite que están en
el mismo lóbulo que la lesión primaria pero que no
son ganglios linfáticos deben clasificarse como lesiones
T4. La metástasis ipsilateral intrapulmonar en un
lóbulo que no sea el de la lesión primaria se debe
clasificar como lesión M1 (etapa IV).
El Comité Estadounidense Conjunto sobre el
Cáncer (AJCC por sus siglas en inglés) ha designado
las etapas mediante clasificación TNM.
Tumor primario (T)
TX: El tumor primario no puede ser evaluado, o el
tumor se ha comprobado por la presencia de células
malignas en el esputo o secreciones bronquiales pero no ha sido
visualizado por broncoscopia o imágenes.
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Un tumor que tiene 3 cm o menos en su mayor
dimensión, rodeado por pleura pulmonar o visceral, y sin
evidencia broncoscópica de invasión más
proximal que un lóbulo bronquial (es decir, no en el
bronquio principal)
T2: Un tumor con cualquiera de las siguientes
características de grado o tamaño:
Más de 3 cm en su dimensión mayor
Compromete el bronquio principal, 2 cm o más distal de
la carina
Invade la pleura visceral
Está asociado con atelectasias o neumonitis obstructiva
que se extiende
a la región hiliar pero que no compromete todo el
pulmón.
T3: Un tumor de cualquier tamaño que invade
directamente cualquiera de los siguientes: pared
torácica (incluyendo tumores del surco superior),
diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal; o
tumor en el bronquio principal de menos de 2 cm distal a la
carina pero sin compromiso de la carina; o atelectasia asociada
o neumonitis obstructiva de todo el pulmón.
T4: Un tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera
de los siguientes órganos: el mediastino, el corazón,
los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el
cuerpo vertebral, la carina; o tumores ganglionares separados
en el mismo lóbulo; o tumor con derrame pleural
maligno
Compromiso ganglionar (N)
NX: Los ganglios linfáticos regionales no
pueden ser evaluados
N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos
regionales
N1: Metástasis a los ganglios linfáticos
peribronquiales ipsilaterales, los ganglios linfáticos
hiliares ipsilaterales o ambos, incluyendo el compromiso por
extensión directa del tumor primario
N2: Metástasis al ganglio (o ganglios) linfático
mediastínico ipsilateral, subcarinal o ambos
N3: Metástasis al ganglio (o ganglios)
mediastínico contralateral, hiliar contralateral,
escaleno ipsilateral o contralateral, o
supraclavicular
Metástasis distante (M)
MX: La presencia de metástasis distante no
puede ser evaluada
M0: No hay metástasis distante
M1: Existe metástasis distante
4- GRUPOS DE
CLASIFICACIÓN DE LA AJCC
Tis, N0, M0
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N0, M0
T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, MO
Cualquier T, N3, M0
T4, Cualquier N, M0
5- CANCER OCULTO DE
PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS
En el cáncer oculto de pulmón, un examen
de diagnóstico incluye con frecuencia rayos X del
tórax y broncoscopia selectiva con un seguimiento estrecho
(p. ej., con exploración por tomografía
computarizada), cuando sea necesario, para definir el sitio y la
naturaleza del
tumor primario; los tumores que se descubren en esta forma
generalmente están en una etapa inicial y pueden curarse
con cirugía. Después de descubrir el tumor
primario, se determina el tratamiento tras establecer la etapa
del tumor del paciente. La terapia es idéntica a la que se
recomienda para otros pacientes con cáncer de
pulmón de células no pequeñas con la
enfermedad en etapa similar.
6- CANCER DE PULMON DE CELULAS
NO PEQUEÑAS – ETAPA 0
El cáncer de pulmón de células no
pequeñas (NSCLC) en etapa 0 es lo mismo que el carcinoma
de pulmón in situ. Debido a que estos tumores son, por
definición, no invasores e incapaces de tener
metástasis, su curación debe ser posible con
resección quirúrgica. No obstante, hay una
incidencia alta de segundos cánceres primarios, muchos de
los cuales no son resecables. La fototerapia endoscópica
con un derivado de hematoporfirina ha sido descrita como una
alternativa a la resección quirúrgica en pacientes
cuidadosamente seleccionados. Este tratamiento, bajo
evaluación clínica, parece ser más eficaz en
tumores centrales muy tempranos que se extienden menos de 1 cm
dentro del bronquio. La eficacia de esta
modalidad de tratamiento en el manejo del NSCLC precoz aún
no está probada.
Opciones de tratamiento
estándar:
1. Resección quirúrgica usando la
técnica menos extensa posible (segmentectomía o
resección de cuña) para preservar el máximo
de tejido pulmonar normal, ya que estos pacientes tienen un alto
riesgo de
padecer cánceres segundos de pulmón.
2. Terapia endoscópica
fotodinámica.
7- CANCER DE PULMON DE
CELULAS NO PEQUEÑAS – ETAPA I
La cirugía es el tratamiento de elección
para pacientes con cáncer pulmonar de células no
pequeñas (NSCLC, siglas en inglés) en etapa I. Al
considerar los beneficios de dicho tratamiento es crítico
realizar una evaluación cuidadosa preoperatoria de la
condición médica general del paciente,
especialmente de su reserva pulmonar. La mortalidad
postoperatoria inmediata está relacionada con la edad del
paciente, pero se puede esperar que haya de un 3% a un 5% con
lobectomía. Los pacientes con deficiencia de la
función pulmonar pueden ser considerados para
resección segmental o de cuña del tumor primario;
el Grupo de Estudios del Cáncer de Pulmón ha
realizado un estudio aleatorio (LCSG-821) para comparar la
lobectomía con la resección limitada en pacientes
con cáncer de pulmón en etapa I. Los resultados de
este estudio muestran una reducción en recurrencia local
para los pacientes tratados con lobectomía en
comparación con los que se tratan con excisión
limitada, pero sin diferencias significativas en la supervivencia
total. Se ha informado de resultados similares provenientes de
una comparación no aleatoria de segmentectomía
anatómica y lobectomía. Se notó una ventaja
de supervivencia con lobectomía para pacientes con tumores
de más de 3 cm, pero no para aquellos con tumores de menos
de 3 cm. Sin embargo, la tasa de recurrencia local/regional fue
significativamente menor después de la lobectomía,
sin importar el tamaño del tumor primario. Otro estudio de
pacientes en etapa I mostró que los tratados con
resecciones segmental o en cuña tuvieron una tasa de
recurrencia local de 50% (31 de 62) a pesar de haber tenido
resecciones completas. La prueba de ejercicio puede ayudar en la
selección de pacientes con deficiencia de la
función pulmonar que pueden tolerar la resección
pulmonar. La disponibilidad de resección
toracoscópica de cuña auxiliada con video permite
resecciones limitadas en pacientes con función pulmonar
precaria que generalmente no son considerados candidatos para una
lobectomía.
Los pacientes inoperables con enfermedad en etapa I y
con reserva pulmonar suficiente pueden ser considerados para
radioterapia con intención curativa. En un informe de
pacientes mayores de 70 años que tenían lesiones
resecables menores de 4 cm pero quienes eran médicamente
inoperables o que rehusaron la cirugía, la supervivencia a
5 años después de la radiación
con intención curativa fue comparable a un grupo
histórico de control de pacientes de edad similar que se
sometieron a cirugía con intención curativa. En las
dos serie retrospectivas de radioterapia más grandes, los
pacientes inoperables tratados con radioterapia definitiva
lograron tasas de supervivencia a 5 años de 10% y 27%. En
ambas series se encontró que los pacientes con tumores T1,
N0 tuvieron mejores resultados, con tasas de supervivencia a 5
años de 60% y 32% en este subgrupo. La radioterapia
primaria deberá consistir en aproximadamente 6,000 cGy
aplicados con equipo de megavoltaje al plano medio del volumen conocido
del tumor empleando fraccionamiento convencional. Frecuentemente,
se emplea una dosis de refuerzo al campo de cono invertido del
tumor primario para mejorar el control local. Para obtener
resultados óptimos, es necesaria una planificación cuidadosa del tratamiento con
definición precisa del volumen proyectado y evitar las
estructuras
normales críticas en lo posible. Esto requiere el uso de
un simulador.
Muchos pacientes tratados quirúrgicamente
subsecuentemente desarrollan metástasis regionales o
distantes. Por lo tanto, los pacientes deberán ser
considerados para el ingreso a pruebas clínicas que
evalúan el tratamiento adyuvante con quimioterapia o
radioterapia después de la cirugía. Un
metaanálisis de 9 ensayos aleatorizados que evaluaban la
radiación postoperatoria contra la cirugía sola,
mostró una reducción del 7% en la supervivencia
general con radiación adyuvante en los pacientes con
enfermedad en etapa I o II. [Nivel de evidencia: 1iiA]
Sería importante determinar si estos resultados pueden ser
potencialmente modificados con mejoras en la tecnología, mejores
definiciones de los volúmenes deseados y limitación
del volúmen cardíaco en los portales de
radiación. Pruebas de regímenes de quimioterapia
adyuvante no han demostrado un beneficio consistente.
En un ensayo
clínico donde se estudió a un grupo de 907 personas
con cáncer de pulmón en etapa T1, No resecados, la
tasa de cánceres secundarios no pulmonares fue de 1.8% al
año y de 1.6% al año de nuevos cánceres
pulmonares. Otros han informado de riesgos
aún más elevados de segundos tumores en
sobrevivientes a largo plazo, incluyendo tasas del 10% para
segundos cánceres pulmonares y 20% para todos los segundos
cánceres. Un ensayo
aleatorio de vitamina A versus observación de pacientes resecados en etapa
I mostró una tendencia a disminuir los segundos
cánceres primarios en el grupo de vitamina A sin ninguna
diferencia en las tasas generales de supervivencia. Los fumadores
que se someten a una resección completa de etapa I NSCLC
están también en riesgo de desarrollar tumores
malignos secundarios.
Un ensayo intergrupal evaluó la función de
la isotretinoína en la quimioprevención de
cánceres secundarios en pacientes con NSCLC en etapa I
resecado: 1,116 pacientes fueron asignados al azar para recibir
isotretinoína (30 mg por día) por un periodo de 3
años o placebo. Después de un seguimiento medio de
3.5 años, no se encontró ninguna diferencia entre
los grupos con respecto al tiempo que tomó en
desarrollarse la enfermedad de segundos tumores primarios,
recurrencia de la enfermedad o supervivencia.
Opciones de tratamiento
estándar:
1. Lobectomía o resección
segmental, de cuña o de manga según sea
apropiado.
2. Radioterapia con intención curativa
(para pacientes potencialmente resecables
que tengan contraindicación médica para la
cirugía).
3. Pruebas clínicas de quimioterapia
adyuvante después de resección.
4. Pruebas de quimioprevención
adyuvante.
5. Terapia endoscópica fotodinámica
(bajo evaluación clínica en pacientes T1,
N0, M0 altamente seleccionados).
8- CANCER DE PULMON DE
CELULAS NO PEQUEÑAS – ETAPA II
T1, N1, MO o T2, N1, M0, 0 T3,
N0, M0
La cirugía es el tratamiento de elección
para pacientes con cáncer pulmonar de células no
pequeñas (NSCLC) en etapa II. Al considerar los beneficios
de dicho tratamiento es crítico realizar una
evaluación cuidadosa preoperatoria de la condición
médica general del paciente, especialmente de su reserva
pulmonar. La mortalidad postoperatoria inmediata está
relacionada con la edad del paciente, pero puede esperarse hasta
un 5% o un 8% con neumonectomía o de un 3% a un 5% con
lobectomía. Los pacientes inoperables con enfermedad en
etapa II y con reserva pulmonar suficiente pueden considerarse
para radioterapia con intención curativa. Entre los
pacientes que tienen un desempeño excelente, se puede esperar hasta
un 20% de supervivencia a tres años si se lleva a
término un curso de irradiación con
intención curativa. En la serie retrospectiva más
grande de la que se ha informado hasta hoy, 152 pacientes con
cáncer de pulmón de células no
pequeñas médicamente inoperables fueron tratados
con radioterapia definitiva, y la tasa de supervivencia general
de 5 años fue solamente del 10%. Sin embargo, los 44
pacientes con tumores T1 lograron una tasa de supervivencia libre
de enfermedad del 60%. Este estudio retrospectivo también
indicó que la mejor manera de obtener una supervivencia
sin enfermedades, fue con dosis de radioterapia mayores de 6,000
cGy. La radioterapia primaria deberá consistir en
aproximadamente 6,000 cGy aplicados con equipo de megavoltaje al
plano medio del volumen del tumor conocido empleando
fraccionamiento convencional. Frecuentemente, se emplea una dosis
adicional al campo del tumor primario para mejorar el control
local. Para obtener resultados óptimos, es necesaria una
planificación cuidadosa del tratamiento con
definición precisa del volumen proyectado y evitar las
estructuras normales críticas en lo posible, lo que
requiere el uso de un simulador.
Muchos pacientes tratados quirúrgicamente
desarrollan más adelante metástasis regionales o
distantes. Por lo tanto, deberá considerarse el ingreso de
pacientes en pruebas clínicas que evalúan el uso
del tratamiento adyuvante con quimioterapia o radioterapia
después de la cirugía. Una prueba controlada no
logró demostrar beneficios en la supervivencia de
pacientes con carcinoma de células escamosas
cuidadosamente clasificados que recibieron irradiación
postoperatoria, aunque las recidivas locales se redujeron
significativamente. Un metaanálisis de 9 ensayos
aleatorizados que evaluaban la radiación postoperatoria
contra la cirugía sola, mostró una reducción
del 7% en la supervivencia general con radiación adyuvante
en los pacientes con enfermedad en etapa I o II. Sería
importante determinar si estos resultados pueden ser
potencialmente modificados con mejoras en la tecnología,
mejores definiciones de los volúmenes deseados y
limitación del volúmen cardíaco en los
portales de radiación. Un ensayo intergrupal en el que se
comparó la radioterapia postoperatoria sola, con
radioterapia postoperatoria cocurrentemente con cisplatino y
etoposido, no mostró ventaja alguna en cuanto a la
supervivencia libre de enfermedades o la supervivencia en general
con la terapia combinada. Basándose en estos datos, se
deberá fomentar la participación de pacientes en
pruebas clínicas que evalúan la quimioterapia
adyuvante después de la resección
quirúrgica.
Opciones de tratamiento
estándar:
1. Lobectomía, neumonectomía, o
resección segmental, de cuña o de manga
según sea apropiado.
2. Radioterapia con intención curativa
(para pacientes potencialmente operables que tengan
contraindicación médica a la
cirugía).
3. Ensayos clínicos con quimioterapia
adyuvante con o sin otras modalidades
después de una cirugía curativa.
4. Ensayos clínicos de Radioterapia
después de cirugía curativa.
9- CANCER DE PULMON DE
CELULAS NO PEQUEÑAS – ETAPA IIIA
T1, N2, M0 ó
T2, N2, M0 o T3, N1, M0 o T3, N2, M0
Los pacientes con enfermedad IIIA N2 tienen una tasa de
supervivencia a 5 años del 10% al 15% en general. Sin
embargo, los pacientes con compromiso mediastinal (visible
mediante radiografía del pecho) tienen una tasa de
supervivencia a 5 años del 2% al 5%. Dependiendo de las
circunstancias clínicas, las formas principales de
tratamiento que se consideran para pacientes con cáncer de
pulmón de células no pequeñas (NSCLC) en
etapa III son la radioterapia, la quimioterapia, la
cirugía y combinaciones de estas modalidades. Aunque la
mayoría de estos pacientes no logran una respuesta
completa a la radiación, hay un beneficio de supervivencia
a largo plazo reproducible en 5% a 10% de los pacientes tratados
con fraccionamiento estándar a 6,000 cGy, y con frecuencia
hay resultados significativos de paliación. Los pacientes
con un buen estado de rendimiento y los que requieren
toracotomía para demostrar que está presente un
tumor quirúrgicamente no resecable tienen más
probabilidades de beneficiarse de la radioterapia. Debido a los
resultados desfavorables a largo plazo, los pacientes en etapa
IIIA NSCLC deberán ser tomados en cuenta para recibir
tratamiento en pruebas clínicas. Las pruebas
clínicas que examinan programas de
fraccionamiento, la terapia endobronquial con láser, la
braquiterapia y estrategias de
modalidad combinada pueden llevar a una mejora en el control de
esta enfermedad. Un estudio clínico prospectivo aleatorio
demostró que la radioterapia administrada en tres
fracciones diarias mejoraba la supervivencia en general, cuando
se comparaba con la radioterapia administrada en una
fracción diaria.
Se ha informado que la adición de quimioterapia a
radioterapia mejora la supervivencia en estudios clínicos
prospectivos que han empleado regímenes modernos de
quimioterapia basados en cisplatino. Un metaanálisis de
datos de pacientes de 11 pruebas clínicas aleatorias
mostró que las combinaciones basadas en cisplatino
más radioterapia dieron como resultado una
reducción del 10% en el riesgo de muerte
comparadas con radioterapia sola. La secuencia óptima de
las modalidades y el programa de
administración de los fármacos
quedan por determinarse y está en estudio en pruebas
clínicas actuales.
Dos estudios pequeños aleatorios de un total de
120 pacientes con NSCLC en etapa IIIa mostraron que el uso de
quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) es beneficioso en
estas situaciones clínicas. Los 58 pacientes seleccionados
al azar para tres ciclos de quimioterapia basada en cisplatino
seguida de cirugía tuvieron una supervivencia media
más de tres veces mayor que los pacientes tratados con
cirugía pero no quimioterapia en estos dos estudios. Dos
estudios adicionales de un solo brazo han evaluado ya sea de dos
a cuatro ciclos de quimioterapia de combinación o
quimioterapia de combinación más irradiación
torácica en 211 pacientes con NSCLC N2 en etapa IIIa
histológicamente confirmado. En 65% a 75% de los pacientes
se pudo hacer una resección de su cáncer y de 27% a
28% estaban vivos a los tres años. Esos resultados son
alentadores, y se deberá considerar la terapia de
modalidad combinada con quimioterapia neoadyuvante con
cirugía, radioterapia al tórax o ambas para
pacientes con NSCLC en etapa IIIa que cuenten con un buen estado
de rendimiento.
A pesar de que la mayoría de los estudios
retrospectivos sugieren que la radioterapia postoperatoria puede
mejorar el control local en los pacientes con ganglios positivos
cuyos tumores fueron resecados, continúa la controversia
en cuanto a si esto mejora la supervivencia. Un estudio
controlado en pacientes con cáncer pulmonar de
células escamosas completamente resecado en etapas II o
III no ha demostrado un beneficio de supervivencia en aquellos
que recibieron irradiación postoperatoria, aunque las
recurrencias locales se redujeron significativamente. Un
metaanálisis de 9 ensayos aleatorizados que evaluaban la
radiación postoperatoria contra la cirugía sola,
mostró una reducción del 7% en la supervivencia
general con radiación adyuvante en los pacientes con
enfermedad en etapa II. Sería importante determinar si
estos resultados pueden ser potencialmente modificados con
mejoras en la tecnología, mejores definiciones de los
volúmenes deseados y limitación del volúmen
cardíaco en los portales de radiación. En un ensayo
llevado a cabo entre 1986 y 1994, un grupo de pacientes de
cáncer de pulmón completamente resecados en las
etapas I, II o IIIA fueron aleatorizados para ser resecados
solamente o para recibir un resecado con radioterapia
postoperatoria. El añadir terapia postoperatoria no
mejoró la tasa de supervivencia general o la recurrencia
local en el grupo completo o en el subconjunto de pacientes que
con enfermedad en etapa IIIA. Un ensayo intergrupal en el que se
comparó la radioterapia postoperatoria sola, con
radioterapia postoperatoria cocurrentemente con cisplatino y
etoposido, no mostró ventaja alguna en cuanto a la
supervivencia libre de enfermedades o la supervivencia en general
con la terapia combinada. Basándose en estos datos, se
deberá fomentar la participación de pacientes en
pruebas clínicas que evalúan la quimioterapia
adyuvante después de la resección
quirúrgica.
Hasta ahora no se ha demostrado ningún beneficio
consistente de forma de inmunoterapia alguna en el tratamiento de
NSCLC.
Opciones de tratamiento
estándar:
1. Cirugía sola en pacientes operables sin
linfadenopatia masiva.
2. Radioterapia sola para aquellos pacientes no
idóneos para recibir
quimioterapia no adyuvante más cirugía.
3. Quimioterapia combinada con otras
modalidades.
10- CANCER DE PULMON DE CELULAS NO
PEQUEÑAS – ETAPA IIIB
Los pacientes con cáncer de pulmón de
células no pequeñas (NSCLC) en etapa IIIB no se
benefician de la cirugía sola y se tratan mejor con
quimioterapia inicial, quimioterapia más radioterapia, o
radioterapia sola, dependiendo de los sitios de
complicación del tumor y el estado de rendimiento. La
mayoría de los pacientes que tienen un estado excelente de
rendimiento deberán ser considerados para terapia de
modalidad combinada. Sin embargo, los pacientes con
efusión pleural maligna raras veces son candidatos para
radioterapia y generalmente su tratamiento debería ser
similar al de los pacientes de etapa IV (vea la sección
separada en este documento sobre el tratamiento de enfermedad en
etapa IV). Varios estudios aleatorios de pacientes con NSCLC en
etapa III que no pueden someterse a resección muestran que
el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante o concurrente
basada en cisplatino e irradiación torácica esta
relacionado con una supervivencia mejorada si se compara con el
tratamiento de radioterapia sola. Un metaanálisis de los
datos de los pacientes de 11 pruebas clínicas aleatorias
mostró que las combinaciones a base de cisplatino
más radioterapia dieron como resultado una
reducción del 10% en el riesgo de muerte en
comparación con la radioterapia sola.
Los pacientes con enfermedad en etapa IIIB con estado de
rendimiento deficiente son candidatos para irradiación del
tórax para aliviar los síntomas pulmonares (p. ej.,
tos, falta de aliento, hemoptisis o dolor).
En ocasiones, un paciente con compromiso del ganglio
supraclavicular que es un buen candidato para irradiación
con intención curativa sobrevivirá tres
años. Aunque la mayoría de estos pacientes no logra
una respuesta completa a la radioterapia, con frecuencia obtienen
una paliación significativa. Los pacientes con un
excelente estado de rendimiento y los que se determina que tienen
la enfermedad en etapa avanzada en el momento de una
resección son los que tienen más posibilidad de
beneficiarse de la radioterapia. La quimioterapia
sistémica adyuvante con radioterapia ha sido evaluada en
pruebas aleatorias para pacientes con NSCLC locoregional
irresecable o inoperable. Algunos pacientes han mostrado una
ventaja modesta de supervivencia con quimioterapia adyuvante. En
algunos estudios clínicos prospectivos, pero no en todos
se ha informado que la adición de quimioterapia a
radioterapia mejora la supervivencia a largo plazo. Un
metaanálisis de los datos de pacientes de 54 pruebas
clínicas aleatorias mostró un beneficio absoluto de
supervivencia del 4% a 2 años con la adición de
quimioterapia basada en cisplatino a la radioterapia. Aún
queda por determinar la secuencia óptima de las
modalidades y está estudiándose en pruebas
clínicas actuales.
Debido a los resultados generales desfavorables, estos
pacientes deberán ser considerados para pruebas
clínicas. Las pruebas clínicas que examinan nuevos
programas de fraccionamiento, sensibilizadores de
radiación y estrategias de modalidad combinada pueden
conducir a una mejora en el control de la enfermedad.
Algunos pacientes con NSCLC pueden presentar el
síndrome de la vena cava superior. Independientemente de
la etapa, este problema deberá tratarse generalmente con
radioterapia con o sin quimioterapia.
Opciones de tratamiento
estándar:
1. Radioterapia sola.
2. Quimioterapia combinada con
radioterapia.
3. Quimioterapia y radioterapia concurrente
seguida de resección.
4. Quimioterapia sola.
11- CANCER DE PULMON DE CELULAS NO
PEQUEÑAS – ETAPA IV
La quimioterapia paliativa a base de carboplatino o
cisplatino ha sido relacionada con una respuesta objetiva o
subjetiva en pacientes con cáncer del pulmón de
células no pequeñas, metastásico. Los
ensayos aleatorios han demostrado que la quimioterapia con base
al cisplatino produce beneficios modestos en lo que respecta a la
supervivencia a corto plazo en comparación con el apoyo
terapéutico solamente en aquellos pacientes que se
encuentran con enfermedad en etapa IIIB o IV inoperable. Aunque
los efectos tóxicos pueden variar, el resultado es similar
con la mayoría de los regímenes que contienen
cisplatino. Una prueba aleatoria prospectiva que comparó 5
regímenes antiguos que contenían cisplatino no
mostró diferencias significativas en la respuesta,
duración de la respuesta, o supervivencia entre los
diferentes regímenes basados en el cisplatino. Los
pacientes con un buen estado de rendimiento y un número
limitado de sitios de metástasis distantes tienen
respuesta y supervivencia superiores cuando se les administra
quimioterapia al ser comparados a otros pacientes. Una
comparación aleatoria prospectiva de vinorelbina
más cisplatino versus vindesina más cisplatino y
vinorelbina sola han dado como resultado una mejoría en
las tasas de respuestas (30%) y en la supervivencia media (40
semanas) con el régimen de vinorelbina más
cisplatino en comparación con los otros 2
regímenes.
Algunos informes sobre combinaciones de platinotaxane
han mostrado tasas de respuestas relativamente altas,
supervivencia significativa a un año y paliación de
los síntomas del cáncer de pulmón. En unos
estudios en fase dos, de una institución en el que se
evaluo el régimen de paclitaxel más carboplatino
las tasas de respuesta han estado entre 27% y 53% con una tasa de
supervivencia a un año de 32% a 54%. En un estudio
multicéntrico en fase III la combinación de
cisplatino y paclitaxel ha mostrado tener una tasa de respuesta
más alta que la antigua combinación de cisplatino y
etoposido. Un estudio aleatorio prospectivo comparó 4
regímenes quimioterapéuticos de uso común a
base de platino con pacientes en etapa IIIB o IV con
cáncer de células del pulmón no
pequeñas: cisplatinopaclitaxel, gemcitabinacisplatino,
cisplatinodocetaxel, y carboplatinopaclitaxel. No se
demostró que ninguno de estos regímenes tuviesen
una supervivencia media o una tasa de respuesta mucho mejor. La
tasa de respuesta para los 1158 pacientes que calificaron fue de
19%, mientras que la sobrevivencia media fue de 7.9 meses (95%
intervalo de confidencia, de 7.3 a 8.5 meses). Los pacientes con
un índice de rendimiento de 2, tuvieron un índice
de toxicidad significativamente más precario en
comparación a los pacientes con un índice de
rendimiento de 0 a 1. Otro estudio prospectivo, aleatorio,
comparó la combinación de carboplatinopaclitaxel
con vinorelbinecisplatino. Este estudio tampoco encontró
alguna diferencia significativa en cuanto a eficacia entre estos
dos regímenes estándar.
Aunque estos resultados respaldan evaluaciones
adicionales de estrategias quimioterapéuticas tanto en el
cáncer de pulmón de células no
pequeñas (NSCLC) metastático como en el localmente
avanzado, la eficacia de las combinaciones actuales de
quimioterapia a base de platino es tal que ningún
régimen específico puede considerarse terapia
estándar. Los pacientes apropiados deberán ser
motivados a participar en pruebas clínicas que evaluen el
papel de la quimioterapia a base o no, de platino. Fuera de un
entorno de pruebas clínicas, la quimioterapia
deberá administrarse sólo a pacientes con un buen
estado de rendimiento y lesiones tumorales que pueden evaluarse
que deseen dicho tratamiento después de habérseles
informado completamente de los riesgos previstos y los beneficios
limitados.
La radioterapia puede ser eficaz a la hora de aliviar a
pacientes de NSCLC con compromiso local sintomático como
la compresión traqueal, esofágica o bronquial,
metástasis óseas o cerebrales, dolor,
parálisis de las cuerdas vocales, hemoptisis o
síndrome de la vena cava superior. En algunos casos, se ha
empleado terapia endobronquial de rayo láser,
braquiterapia o ambas para aliviar lesiones de obstrucción
proximal. Dicha intervención terapéutica puede ser
crítica
en la prolongación de un estilo de vida
aceptable en pacientes con una vida funcional. En los pocos casos
de pacientes con una presentación síncrona de un
tumor primario resecable en el pulmón y una sola
metástasis cerebral, se indica la resección
quirúrgica de la lesión cerebral solitaria con
resección del tumor primario y la quimioterapia o
radioterapia postoperatoria correspondiente (o ambas) para el
sitio del tumor primario y con irradiación postoperatoria
de todo el cerebro aplicada
con fracciones diarias de 180 a 200 cGy para evitar efectos
tóxicos a largo plazo al tejido cerebral
normal.
En pacientes asintomáticos mantenidos bajo
observación intensiva, a menudo el tratamiento puede
diferirse hasta que se desarrollen síntomas o signos de
tumor progresivo.
Opciones de tratamiento
estándar:
1. Radioterapia de haz externo, principalmente
para el alivio paliativo del
crecimiento local sintomático del tumor.
2. Quimioterapia. Los siguientes regímenes
tienen resultados de supervivencia
similares:
cisplatino más vinblastina más
mitomicina.
cisplatino más vinorelbina.
cisplatino más paclitaxel.
cisplatino más docetaxel
carboplatino más paclitaxel.
3. Pruebas clínicas que evalúen el
papel de un nuevo régimen quimioterapéutico y otros
agentes sistémicos. Resultados preliminares indican que
los regímenes quimioterapéuticos más
recientes que no se basan en el platino, podrían tener
resultados similares a aquellos producidos por regímenes
estándares basados en el platino. Se siguen llevando acabo
estudios que comparan regímenes de platino con aquellos no
basados en platino.
4. Terapia endobronquial de rayo láser,
braquiterapia o ambas para lesiones
obstructivas.
12- Tumor del surco superior (T3, N0 o N1,
M0)
Otra categoría que merece un enfoque especial es
la de los tumores del surco superior, un problema localmente
invasor generalmente con una tendencia reducida a
metástasis distantes. En consecuencia, la terapia local
tiene potencial curativo (especialmente en enfermedad T3, N0). La
radioterapia sola, la radioterapia precedida o seguida por
cirugía, o la cirugía sola (en casos altamente
seleccionados) pueden ser curativas en algunos pacientes, con una
tasa de supervivencia a 5 años del 20% o más en
algunos estudios. Los pacientes con tumores más invasores
de esta área, o tumores verdaderos de Pancoast, tienen un
pronóstico peor y generalmente no se benefician de un
manejo primordialmente quirúrgico. Se puede utilizar un
seguimiento quirúrgico para verificar una respuesta
completa en el campo de radioterapia y para resecar el tejido
necrótico.
Opciones de tratamiento
estándar:
1. Radioterapia y cirugía.
2. Radioterapia sola.
3. Cirugía sola (casos
seleccionados)
4. Quimioterapia combinada con otras
modalidades.
5. Pruebas clínicas de modalidad de
terapia combinada.
13- Tumor en la pared del
tórax (T3, N0 o N1, M0)
Algunos pacientes seleccionados con tumores primarios
voluminosos que invaden directamente la pared del tórax
pueden lograr supervivencia a largo plazo con manejo
quirúrgico, con la condición de que la
resección de sus tumores sea completa.
Opciones de tratamiento
estándar:
1. Cirugía.
2. Cirugía y radioterapia
3. Radioterapia sola.
4. Quimioterapia combinada con otras
modalidades.
14- CANCER DE PULMON DE
CELULAS NO PEQUEÑAS – RECURRENTE
Muchos pacientes con cáncer pulmonar de
células no pequeñas (NSCLC) recurrente, son
candidatos para pruebas clínicas. La radioterapia puede
proporcionar excelente paliación de los síntomas de
una masa tumoral localizada. Los pacientes que presentan
metástasis cerebral solitaria después de la
resección de un tumor primario de cáncer pulmonar
de células no pequeñas y que no tienen evidencia de
tumor extracraneal pueden alcanzar una supervivencia libre de
enfermedad prolongada con escisión quirúrgica de la
metástasis cerebral e irradiación postoperatoria de
todo el cerebro. Las metástasis cerebrales no resecables
en esta situación pueden tratarse con radiocirugía.
Debido al pequeño potencial para supervivencia a largo
plazo, la radioterapia deberá ser administrada por
métodos
convencionales en dosis diarias de 180 a 200 cGy; deberán
evitarse las dosis diarias más elevadas durante un
período más corto (esquemas hipofraccionados)
debido al alto riesgo de efectos tóxicos observado con
tales tratamientos. La mayoría de los pacientes que no
pueden someterse a resección quirúrgica
deberán recibir radioterapia convencional de todo el
cerebro. Algunos pacientes escogidos con buen estado de
rendimiento y pequeñas metástasis pueden ser
considerados para radiocirugía
estereotáctica.
Aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con
resección y radioterapia postoperatoria
desarrollarán recurrencia del cáncer en el cerebro,
y algunos de estos pacientes podrán recibir tratamiento
adicional. En los pacientes escogidos con buen estado de
rendimiento y sin metástasis progresivas fuera del
cerebro, las opciones de tratamiento incluyen una nueva
operación o radiocirugía estereotáctica.
Para la mayoría de los pacientes, se puede considerar la
radioterapia adicional; sin embargo, el beneficio paliativo de
este tratamiento es limitado.
Es inusitado observar metástasis pulmonares
solitarias de un carcinoma broncogénico inicialmente
tratado por resección. El pulmón es frecuentemente
el sitio de segundas neoplasias malignas primarias en pacientes
con cánceres primarios de pulmón. Puede ser
difícil determinar si la lesión nueva es un nuevo
cáncer primario o una metástasis. Algunos estudios
han indicado que en la mayoría de los pacientes la
lesión nueva es un segundo tumor primario, y
después de la resección de éste, algunos
pacientes pueden lograr una supervivencia a largo plazo. Por lo
tanto, si el primer tumor primario ha sido controlado, el segundo
tumor primario deberá resecarse, si es posible.
El uso de quimioterapia ha producido respuestas
objetivas y una pequeña mejoría en supervivencia
para pacientes con enfermedad metastática. En estudios que
han examinado la respuesta sintomática, se ha informado
que la mejoría de los síntomas subjetivos ocurre
más frecuentemente que la respuesta objetiva. A pacientes
informados con buen estado de rendimiento y recurrencia
sintomática se les puede ofrecer tratamiento con un
régimen de quimioterapia a base de platino para la
paliación de los síntomas. El tratamiento de
segunda linea se puede considerar en aquellos pacientes quienes
tuvieron una recaída seguida de la quimioterapia a base de
platino. Dos estudios aleatorios prospectivos han mostrado una
mejoría en la sobrevivencia con el uso de docetaxel en
comparación a la vinorelbina, ifosfamida, o mejor cuidado
de apoyo. Sin embargo, no se ha definido las reglas apropiadas de
selección de pacientes que reciban el tratamiento de
segunda linea.
Opciones de tratamiento
estándar:
1. Radioterapia paliativa.
2. Quimioterapia sola. Para pacientes que no han
recibido quimioterapia previa,
los siguientes regímenes tienen resultados de
supervivencia similares:
cisplatino más vinblastina más
mitomicina.
cisplatino más vinorelbina.
cisplatino más paclitaxel.
cisplatino más gemcitabie
carboplatino más paclitaxel.
cisplatino más docetaxel.
3. Resección quirúrgica de
metástasis cerebrales aisladas (para pacientes
altamente seleccionados).
4. Terapia con rayo láser o radioterapia
intersticial para lesiones
endobronquiales.
5. Radiocirugía estereotáctica
(para pacientes altamente seleccionados).
15- Carcinoma
Escamoso del Pulmón:
Tienden a ser centrales, o sea, es una masa que se ubica
cerca de los hilios del pulmón y todo parte como una
metaplasia escamosa, es decir, un daño ya
sea provocado por el tabaco o alguna
otra noxa produce metaplasia escamosa del epitelio, el cual,
posteriormente se hace displásico y finalmente infiltra el
parénquima pulmonar. De más está decirles
que la sobrevida va a depender del estadio del paciente al
momento del diagnóstico, aquellos pacientes que tienen
enfermedad limitada y tumores de pequeño tamaño van
a tener mucho mejor sobrevida a los 5 años que aquellos
pacientes que tienen enfermedad diseminada.
Desde el punto de vista macroscópico la
mayoría de estos tumores son centrales, pueden alcanzar
tamaños bastante considerables, relativamente grandes, y
esto se debe a que el Carcinoma Escamoso del Pulmón tiene
una agresividad menor que el Adenocarcinoma, entonces esto hace
que el tumor en si mismo pueda alcanzar grandes tamaños.
Otra cosa importante es que se demora un poquito más que
el resto en dar metástasis, y esto es particularmente
cierto para aquellos que son bien diferenciados, los Carcinomas
Escamosos bien diferenciados se demoran en dar metástasis.
Como alcanzan grandes tamaños no es infrecuente que el
carcinoma se necrose en el centro, no es que se abscede sino que
se necrosa en el centro, las células de los Carcinomas
Escamosos tienen uniones entre ellas que son defectuosas, que no
son como las del epitelio escamoso normal y esto hace que el
centro del tumor se reblandezca con mucha facilidad
llevándolo a la necrosis central.
La mayoría e estos tumores tienen una superficie
blanquecina y bien granular, y como vemos en la diapo, no
es raro en las neoplasias pulmonares que exista un buen poco de
antracosis alrededor, que está dada por células
inflamatorias que concurren al pulmón.
La otra característica de los Carcinomas
Escamosos es que forman Perlas Córneas que son lesiones
relativamente grandes donde podemos distinguir claramente
queratinización de las células, se ve como el
citoplasma se expande y probablemente esté lleno de
filamentos intermedios de queratina y si miramos con cuidado
podemos distinguir Puentes Intercelulares que son la evidencia de
queratinización y metaplasia hacia Carcinoma
Escamoso.
Podemos ver una lesión alrededor de la cual se
disponen en forma de tela de cebolla, es decir,
concéntricamente, las células escamosas.
También se ven puentes intercelulares o espinas. Hay
cierta tendencia a formar glándulas en ciertas partes del
parénquima, los carcinomas pulmonares son esencialmente
heterogéneos, o sea, pueden tener áreas de
adenocarcinoma y áreas de carcinoma escamoso,
habitualmente se nombran por la parte que es
predominante.
Una cosa diferente son los Adenocarcinomas. Los
Adenocarcinomas son un poco más agresivos que los
Carcinomas Escamosos, pero si se detectan temprano en su evolución la sobrevida es alta, en los
Carcinomas Escamosos la sobrevida a los 60 meses (5 años)
es sobre el 60%, mientras que en los Adenocarcinomas está
por debajo del 60%, pero en aquellos pacientes que están
en estadio II, estadio IIIA o IIIB o estadio IV tenemos que menos
de un 30% están vivos a los 5 años.
Otra característica que tienen los
Adenocarcinomas es que un porcentaje importante de ellos
también se asocia al tabaco excepto un tipo especial que
es más bien periférico. Los Adenocarcinomas que se
asocian al tabaco pueden ser centrales, intermedios o periféricos, y la mayoría de ellos
son moderada o pobremente diferenciados.
Hay un tipo particular y especial de Adenocarcinoma que
se centra en una cicatriz y no se sabe si es que la cicatriz
existía previamente o es una reacción
desmoplásica frente al tumor.
Desde el punto de vista histológico los
Adenocarcinomas, tratan de formar estructuras glandulares y
algunos de ellos son bastante pobres, pero la mayoría de
ellos tienen una acentuada reacción desmoplásica.
En todo caso hay muchas variaciones al respecto, es decir, su
grado de diferenciación va a variar dependiendo de cada
caso.
Otra característica que tienen algunos
Adenocarcinomas es que tapizan la superficie de los
alvéolos, esto no los transforma en si mismos en
Bronquioloalveolares, sino que una de las características
que tienen es que tapizan los alvéolos con células
tumorales pero las células tumorales son pobremente
diferenciadas, y ojo, porque algunas metástasis de
Adenocarcinoma pueden hacer lo mismo, no por eso
transformándose en carcinomas primarios.
17-
Carcinoma Bronquioloalveolar:
Una forma especial de Adenocarcinoma, y que está
clasificado aparte por la OMS, es el Carcinoma
Bronquioloalveolar. El Carcinoma Bronquioloalveolar
no tiene relación con el tabaco y la proporción
entre hombres y mujeres afectados es similar (1 : 1), al
contrario de aquellos carcinomas que si tienen relación
con el tabaco en que la proporción entre hombres y mujeres
es de aproximadamente 2 o 3 : 1. La característica del
Carcinoma Bronquioloalveolar es que se presenta habitualmente
como una consolidación de tipo neumónico que puede
afectar uno o dos lóbulos del pulmón, desde el
punto de vista clínico se manifiesta con tos
acompañada de espectoración mucosa
abundante.
Desde el punto de vista histológico, el Carcinoma
Bronquioloalveolar se caracteriza por células que se ven
bastante tranquilas, bastante "normales", y que tapizan la
superficie alveolar sin alterarla, en el sentido que la arquitectura del
alvéolo está conservada.
Hay dos tipos de Carcinoma Bronquioloalveolar: Uno
Seroso y uno Mucoso, pero eso poco importa, pero el hecho es que
son células bien diferenciadas, entonces por
definición el Carcinoma Bronquioloalveolar es un
Adenocarcinoma bien diferenciado.
El pronóstico, diagnosticado en las primeras
etapas, es bueno. Tienden a dar metástasis en forma
tardía, sin embargo tienen un problema, y ha sido nuestra
experiencia en el Hospital del Tórax, que estos pacientes
tienen Enfermedad Multicéntrica o Multifocal, y es uno de
los pocos tumores que puede transmitirse por vía
aérea, es misterioso, pero se han hecho estudios
haciéndole análisis cromosómico a lesiones
que se encuentran en un lado derecho y lesiones que se encuentran
en el lado izquierdo y las alteraciones cromosómicas
indican que la línea celular es única, entonces la
única manera de explicar esto es que se haya diseminado
por vía aérea y no es raro que al poco andar de la
evolución el paciente presente las lesiones
contralaterales que son todos implantes tumorales, entonces esto
ensombrece el pronóstico, pero si es detectado temprano y
es operado, y se le hace una resección completa, las
chances de curación son bastante buenas, el problema es
que la mayoría de los pacientes demora en
consultar.
Otra cosa del Carcinoma Bronquioloalveolar es que su
proporción es bastante baja, alrededor del 1 al 9% de
todos los carcinomas pulmonares son
Bronquioloalveolares.
18-
Carcinoma de Células Grandes:
Otro tipo de carcinomas son aquellos que no pueden
producir células escamosas, porque no tienen la capacidad,
y tampoco pueden producir glándulas, entonces como son
células de un tamaño mayor se denominan Carcinomas
de Células Grandes o Carcinomas Pobremente diferenciados
de Células Grandes, corresponden a alrededor de un 10% de
todos los tumores, tienden a ser un poquito más agresivos
que los Carcinomas Escamosos bien diferenciados, pero la balanza
entre Adenocarcinoma y Carcinoma de Células Grandes es
más o menos similar. Aquí tenemos uno, vean ustedes
que pueden ser centrales o pueden estar en la porción
media del pulmón. Aquí hay uno que creció y
produjo necrosis, cosa que no es rara. Básicamente son
carcinomas con células, como se dijo, grandes que pueden
ser claras o eosinofílicas, en el cual uno no puede
encontrar diferenciación escamosa o diferenciación
glandular entonces se denominan Carcinomas de Células
Grandes. La sobrevida es peor que la de los Carcinomas
Escamosos.
Este es un carcinoma anaplasico que se forma de celulas
poligonales y de mayor tamaño, con núcleos
vesiculosos. Los carcinomas de celulas gigantes corresponden a
carcinomas epidermoides y adenocarcinomas tan indiferenciados que
no se les puede reconocer. Una parte de estos carcinomas
contienen mucina y otros poseen un gran numero de celulas
multinucleadas, otros contienen celulas claras y se denominan de
celulas claras.
Las células son de un tamaño constante,
pero no se pueden reconocer estructuras glandulares. Se hizo un
estudio de microscopía electrónica tomando una serie de Carcinomas
de Células Grandes y la mayoría de ellos
terminó siendo Adenocarcinomas pobremente diferenciados,
¿Qué valor tiene
eso?, desde el punto de vista práctico tal vez no mucho,
porque, en general, prácticamente todos se tratan el mismo
esquema quimioterápico asociado, además de la
cirugía.
El carcinoma de pulmón (C.P.) es la neoplasia
maligna más diagnosticada en el mundo de los
últimos 20 años. En España,
según datos de 1987, se diagnosticaron 135.213 casos en
varones, representando el tumor más frecuente con un 21%
del total, y 22.938 casos en mujeres, siendo el 8% en frecuencia
y representando un 4% de los tumores en este sexo.
En el estudio europeo, la incidencia
del C.P. en varones, estandarizada por edad y población mundial, era de 41.4/100.000 hb
en España, frente al 64/100.000 hb en la media
comunitaria. En las mujeres españolas, la incidencia es
del 3.9/100.000 hb mientras que en la C.E.E. es del 8.2/100.000
hb.
El incremento en la incidencia y
mortalidad por C.P. en países industrializados, se
relaciona claramente con el inicio del habito tabáquico 20
ó 30 años antes. A finales de la actual
década es de esperar un incremento importante en la
incidencia del C.P. en mujeres, dado que en ellas se
incrementó notablemente el consumo de
tabaco en la década de los 70.
Tabaco: El fumar cigarrillos, es la primera causa
relacionada con el desarrollo del
C.P. El número de años fumando, el número de
cigarrillos/día, la edad de inicio, la profundidad de la
inhalación, los niveles de nicotina y alquitrán en
los cigarrillos fumados, son factores relacionados directamente
con el riesgo de desarrollar C.P. Este riesgo decrece cuando se
deja de fumar, de tal forma que tras 12-15 años del
abandono, el riesgo es similar a los no fumadores.
También los fumadores
"pasivos" tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad.
Algunos estudios prospectivos han demostrado un 35 a un 53%
incremento del riesgo de conviventes con fumadores, en contra de
los que no lo son.
Polución atmosférica: Los datos
sugieren que, junto con el hábito tabáquico, pueden
tener un efecto sinérgico en la etiología de esta
enfermedad.
Factores ocupacionales: La exposición
a diferentes compuestos como asbesto, arsénico,
níquel, cromo, radiaciones, gas mostaza, se
relacionan con una mayor incidencia del C.P. siendo este riesgo
mayor en los fumadores.
Factores genéticos: El riesgo de padecer
C.P. es aproximadamente 3 veces superior en parientes cercanos de
los enfermos afectos del tumor que en la población
general. Se habla de genotipos susceptibles, lo que predispone
también a la aparición de segundas
neoplasias.
Dieta y cáncer de pulmón: aunque
los estudios en humanos parecen mostrar una menor incidencia del
C.P. en sujetos que incluyen vegetales en su dieta diaria, el
efecto protector parece que se pierde en los grandes consumidores
de tabaco.
20-
Manifestaciones clínicas del C.P.:
Solamente un 5% de los pacientes son
asintomáticos cuando se diagnostica al hacer una Rx de
tórax por otros motivos.
Los síntomas y hallazgos exploratorios van a
depender de los siguientes factores:
a.- Localización central o
periférica.
b.- Extensión regional hacia el
mediastino.
c.- Metástasis sistémicas.
d.- Producción de hormonas u
otras sustancias.
e.- Síndromes paraneoplásicos en otros
órganos.
Los tumores centrales (c. escamoso y
de células pequeñas principalmente), originan
síntomas más precoces que los que asientan
periféricamente (adenocarcinomas y c. de células
grandes). La tos, expectoración hemoptoica, disnea,
estridor, dolor torácico profundo y neumonías
obstructivas, son frecuentes en los tumores centrales, mientras
que los periféricos provocan dolor, tos y disnea por
afectación pleural y de pared torácica.
La aparición de
disfonía, disfagia, disnea secundaria a parálisis
diafragmática, Síndrome de vena cava superior y
derrame pericárdico, aparecen cuando el tumor invade
estructuras mediastínicas.
Los tumores localizados en el
vértice (más frecuentemente la variedad de
células escamosas), originan el Síndrome de
Pancoast al invadir el octavo nervio cervical y el primero
torácico, lo que provoca el característico dolor en
hombro y brazo siguiendo la distribución del nervio cubital. En el
crecimiento puede afectar a la 1ª y 2ª costilla
erosionándola así como invadir la región
paravertebral con afectación de los nervios
simpáticos y dando lugar a un Síndrome de
Horner.
La existencia de derrame pleural contribuye a la disnea
y/o dolor torácico.
Las metástasis óseas
originan dolor y fracturas patológicas, y son a veces la
primera manifestación de un C.P. Las metástasis
hepáticas, suprarrenales, regiones linfáticas
supraclaviculares, axilares e inguinales son, en general,
asintomáticas.
El c. de células
pequeñas es el que más frecuentemente produce S.
paraneoplásicos, al poder segregar
sustancias hormonales u hormonales-like, provocando S. de
Cushing, S. de secreción inadecuada de ADH, S. carcinoide,
producción de gonadotropinas ectópicas, etc. La
secreción de PTH-like provoca hipercalcemia (especialmente
el c. de células escamosas).
Otras manifestaciones
paraneoplásicas que pueden ser atribuidas
erróneamente a metástasis son:
osteoartropatía hipertrófica, dedos en palillo de
tambor, neuropatías periféricas,
degeneración cerebelar subaguda, degeneración
cortical, polimiositis, tromboflebitis migratoria, endocarditis
marántica con embolismo arterial, C.I.D., dermatomiositis,
acantosis nigricans, anemia, S.
nefrótico, glomerulonefritis, etc.
La mayoría de los C.P. cuando
se diagnostican presentan alguna alteración en la Rx de
tórax. La exploración radiológica en sus dos
proyecciones P-A y L, constituye el primer paso ante un paciente
con sospecha de neoplasia pulmonar. Proyecciones en
decúbito, oblicuas, lordóticas, esofagograma,
pueden ser en casos concretos de gran ayuda.
Dependiendo de la
localización, el tamaño y el tipo
histológico, podemos encontrar: atelectasias, neumonitis
obstructiva, nódulo pulmonar solitario, masa pulmonar,
cavitaciones, aumento hiliar, ensanchamiento mediastínico,
enfisema obstructivo, patrón reticular por linfangitis,
derrame pleural, patrón alveolar o neumónico,
elevación diafragmática.
El diagnóstico de neoplasia pulmonar, conlleva la
confirmación histológica; contamos para ello con
los siguientes medios:
1. – Citologías de esputo: la rentabilidad
es proporcional al número de muestras analizadas (hasta un
80% en más de 5 muestras). Los tumores centrales son los
que más fácilmente dan positivos y dentro de
éstos, el c. escamoso. Hasta un 3% puede haber falsos
positivos.
2. – Fibrobroncoscopia: Es la técnica
invasiva de mayor utilidad para el
diagnóstico y valoración del estadiaje del C.P. Es
una exploración, en general, bien tolerada, con escasa
morbimortalidad cuando no existen contraindicaciones (trastornos
de coagulación, arritmias ventriculares, infarto agudo
de miocardio reciente, insuficiencia respiratoria severa y falta
de colaboración del paciente). Nos permite realizar
diferentes técnicas
para obtener tejido tumoral (biopsias, cepillados, aspirados,
lavados bronquiales y punciones aspirativas) con grados de
rentabilidad variables del
71% al 94% cuando el tumor es visible.
Cuando la lesión es
periférica y no es visible a través del
fibrobroncoscopio, las técnicas de lavado broncoalveolar,
cepillados dirigidos y biopsias transbronquiales permiten el
diagnóstico hasta en el 50-60% de los casos.
3. – Punción aspiración
transcutánea con aguja fina: Permite el
diagnóstico de carcinomas periféricos a los que no
es posible acceder endoscópicamente. Se realiza con
anestesia local y la complicación más común
es el neumotórax (34%), precisando drenaje un 5-10%. Los
resultados positivos varían entre un 46-71% y con un 2.4%
de falsos positivos y un 23% de falsos negativos.
Diagnóstico de
extensión:
De los diferentes sistemas
propuestos para clasificar la extensión del C.P., el
sistema tumor, nódulos y metástasis (TNM) es el
actualmente en vigor y aceptado por la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR).
La T designa el tumor primario,
consubíndices que denotan el tamaño,
localización y extensión directa fuera del
pulmón; la N representa los nódulos
linfáticos con subíndices que indican la existencia
de infiltración tumoral y el nivel de afectación;
la M, la presencia de metástasis.
Para el diagnóstico de
extensión, será preciso realizar TAC
torácico con extensión a regiones hepáticas
y suprarrenales y en dependencia de los síntomas y
hallazgos exploratorios serán preciso otras exploraciones
como TAC craneal, punciones de líquido pleural,
mediastinoscopia, mediastinotomía, rastreo óseo,
biopsia de médula, punción aspirativa suprarrenal,
etc.
La gammagrafía con anticuerpos
monoclonales para la detección de metástasis con Ac
marcados con tecnecio 99m ó con anticuerpos monoclonales
anti-CEA, está en estudio.
Marcadores tumorales: hasta la
actualidad, no existe ninguno con la suficiente sensibilidad como
para ser recomendado de cara al diagnóstico precoz. Muchos
de ellos, como el antígeno carcinoembrinario (CEA),
antígenos de células escamosas (SCCAG),
antígeno polipeptídico tisular (TPA), enolasa
neuroespecífica (NSE), guardan buena correlación
con el estadio, ya que su concentración sérica es
un buen reflejo de la masa tumoral. Otros como H/Le y/ Le b,
podrían expresar la capacidad de invasión y de
metastatizar de la célula
tumoral, lo que en un futuro, de confirmarse los estudios
preliminares, podría tener un valor importante en el
manejo del C.P.
22-
Factores pronósticos en el C.P.:
Está influenciado por
múltiples factores:
-Tipo histológico.
-Estadio clínico del TNM.
-Estadio quirúrgico del TNM.
-Índice de Karnofsky: constituye un
parámetro de evaluación clínica en el que
está demostrado que a mayor índice, mejor respuesta
y supervivencia esperada.
-Marcadores tumorales y elevaciones de la LDH: sus
niveles en sangre
están en relación con la masa tumoral.
-Técnicas histoquímicas:
+Tumores que se tiñen para E.N.E., tienen mejor
respuesta al tratamiento.
+Mutación del oncogén K.RAS en pacientes
con c.microcítico, parece que conllevan peor
pronóstico.
+Inestabilidad de microsatélites del gen
p53.
-Intervalo libre de enfermedad: el tiempo que transcurre
desde el comienzo del tratamiento y la aparición de la
primera recidiva indica la velocidad de
crecimiento del tumor y por tanto, cuando mayor sea éste,
más sensible al tratamiento quimioterápico
será.
23- ASPECTOS
GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO
En el cáncer pulmonar de células no
pequeñas (NSCLC, siglas en inglés), los resultados
del tratamiento estándar son precarios en todos los
cánceres, excepto en los más localizados. Todos los
pacientes recién diagnosticados con NSCLC pueden ser
considerados candidatos potenciales para estudios que
evalúan nuevas formas de tratamiento. La cirugía es
la principal opción terapéutica potencialmente
curativa para esta enfermedad, mientras que la radioterapia puede
producir curación en una pequeña minoría de
pacientes y paliación en la mayoría de ellos. En
enfermedad de etapa avanzada, la quimioterapia ofrece mejoras
modestas en la supervivencia media, aunque la supervivencia
general es precaria. En los casos estudiados, se ha informado que
la quimioterapia produjo mejora a corto plazo en los
síntomas relacionados con la enfermedad. En un estudio, el
alivio sintomático con quimioterapia de combinación
fue significativo, pero independiente de una respuesta objetiva.
El impacto de la quimioterapia en la calidad de
vida requiere más estudio.
Las áreas actuales que están en
evaluación incluyen la combinación de tratamientos
locales (cirugía), regionales (radioterapia) y
sistémicos (quimioterapia e inmunoterapia) y el desarrollo
de terapias sistémicas más eficaces. Varios agentes
nuevos, incluyendo el paclitaxel (Taxol), el docetaxel
(Taxotere), el topotecan, el irinotecan, la vinorelbina y la
gemcitabina, han mostrado ser activos en el
tratamiento del NSCLC avanzado. La quimioprevención de
segundos cánceres primarios del tracto aerodigestivo
superior, también está bajo evaluación
clínica en aquellos pacientes en etapas tempranas del
cáncer de pulmón.
24- TRATAMIENTO DEL
CARCINOMA NO MICROClTlCO DE PULMON
El tratamiento del carcinoma no microcítico de
pulmón considerado por estadios es el
siguiente:
1) ESTADIO 1:
El tratamiento de elección en
este estadio es la resección quirúrgica radical. Se
debe realizar como mínimo lobectomía, puesto que la
segmentectomía o resecciones menores aumentan los
índices de recurrencias locales. En estadio T2NO,
así como en estadios II y IIIA resecados, se está
analizando el tratamiento quimioterápico adyuvante con
Cisplatino, observando un beneficio de supervivencia del 5% a 5
años (1 y 2).
2) ESTADIO II:
El tratamiento indicado es la
resección quirúrgica radical. Es posible valorar
la
administración de quimioterapia adyuvante.
3) ESTADIO IIIA:
Los tumores en estadío T3
N0-l M0 pueden ser resecados completamente por una
técnica en bloque. Posteriormente recibirán
tratamiento radioterápico y se puede valorar
también quimioterapia adyuvante y posiblemente
neoadyuvante.
Los pacientes estadiados como
N2 presentan malos resultados con tratamiento
quirúrgico (5% de supervivencia a 5 años). Si se
trata de pacientes diagnosticados como N2 con afectación
de una única estación ganglionar, se
realizará resección quirúrgica, posibilidad
de tratamiento quimioterapico adyuvante y tratamiento
radioterápico. Es posible también la
indicación de quimioterapia neoadyuvante.
Si se trata de pacientes N2 con
afectación de múltiples estaciones ganglionares
mediastínicas homolaterales, existen ya estudios en marcha
que plantean tratamiento quimioterápico y
radioterápico con o sin cirugía.
En pacientes estadiados como N2 con
adenopatías mediastínicas homolaterales voluminosas
o fijas, se indica tratamiento con quimioterapia neoadyuvante y
posteriormente radioterapia radical.
En pacientes con tumores del sulcus
superior está indicada la administración de tratamiento
radioterápico preoperatorio dosis total 30-40 Gys y
posteriormente ser intervenido quirúrgicamente. Se
consideran pacientes de pobre pronóstico los estadiados
como T4, N2-3 o con S. de Claude-Bemard-Horner,
realizándose entonces tratamiento quimioterapico
neoadyuvante y posteriormente radioterapia radical.
4) ESTADIO IIIB:
La radioterapia ha sido el
tratamiento standard de estos estadios durante décadas,
pues permite un control de síntomas en un alto porcentaje:
tos, dolor, hemoptisis.
Parece que se consiguen mejores
resultados con la administración de quimioterapia de
inducción o neoadyuvante (que debe contener
CDDP) posteriormente tratamiento con radioterapia radical. El
metaanálisis de los estudios randomizados que comparan
radioterapia sola versus ésta más quimioterapia
demuestra un beneficio de supervivencia del 4% a 2
años.
5) ESTADIO IV:
El aspecto de mayor interés en
este estadio IV es la paliación. Es preciso un uso
juicioso de la radioterapia y la quimioterapia para intentar
mejorar la calidad y
cantidad de vida.
La quimioterapia basada en Cisplatino
prolonga la supervivencia de pacientes con estadíos IIIB y
IV. La magnitud del beneficio es modesta con una
prolongación de la supervivencia de unos 2 meses de la
mediana y del doble a l año (27% de reducción del
riesgo muertes, 10% de mejora de supervivencia a 1
año).
Hoy en día no se considera la
quimioterapia el tratamiento standar y sólo debe
administrase dentro de estudios de investigación. Ningún agente
quimioterápico produce respuestas superiores al 25%.
Está por definir el óptimo número de
drogas,
esquema,dosis…. Los esquemas más comunmente empleados
son MIC (Mitomicina C + Ifosfamida + Cisplatino) y MVP
(Mitomicina C + Vindesina * Cisplatino). Los esfuerzos se
focalizan en la búsqueda de nuevas drogas: Taxol,
Taxotere, Gemcitabina, Topotecan…; así como en nuevas
combinaciones: Taxol + Cisplatino, Cisplatino + Gemcitabina,
Taxotere + Cisplatino.
La Radioterapia paliativa puede
administrarse en este estadio en estas circunstancias:
obstruccción bronquial, metástasis cerebrales,
hemoptisis, metastasis oseas, S. vena cava superior y
compresión medular.
La utilización de Broncolaser
puede ser muy útil desde el punto de vista paliativo ante
situaciones de obstrucción bronquial (también en
carcinoma microcítico).
Es posible tarnbién la
colocación de endoprótesis en vena
cava superior asociada a fibrinolisis o no (según exista o
no trombosis asociada) en pacientes con Síndrome de vena
cava superior.
25-
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA MICROCITICO DE PULMON
El abordaje terapéutico del carcinoma
microcítico de pulmón se basa en estas
posibilidades:
TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA
A) TRATAMIENTO INICIAL:
En la actualidad tanto los pacientes
con Enfermedad Localizada como con Enfermedad Diseminada se
consideran candidatos a recibir tratamiento con quimioterapia
como primera opción terapéutica, pues prolonga
significativamente la supervivencia.
Es un tumor altamente sensible a la
quimioterapia y radioterapia, con remisiones completas del 90-95%
en Enfermedad Localizada. Las combinaciones de quimioterapia con
2, 3 o 4 drogas son superiores a la monoquimioterapia en
pacientes con buen estado general. Los regimenes más
comunmente usados actualmente son PE (CDDP + VP- 16), CAV (CTX +
ADR + VCR) y VIP (IFOS + VP-16 + CDDP).
El porcentaje de respuestas completas
obtenidas con tratamiento quimioterápico es del 20-50% con
una respuesta global del 90-95% si Enfermedad Localizada, y con
respuesta completa del 10-20% y respuesta global del 80% en
Enfermedad Diseminada. La mediana de supervivencia es de 14-18
meses para Enfermedad Localizada y de 9-12 meses para Enfermedad
Diseminada. A los 5 años la supervivencia es del 10-30%
para la Enfermedad Localizada y del 1% para la Enfermedad
Diseminada.
La duración del tratamiento
quimioterápico recomendada es de 4-6 ciclos, excepto si se
observa toxicidad inaceptable o se objetiva progresión de
la enfermedad tras los 3 primeros ciclos.
En pacientes muy seleccionados con
Enfermedad Localizada puede indicarse tratamiento de
quimioterapia con altas dosis.
B) TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS:
La mayor parte de los pacientes
recaen en un periodo de 10-12 meses. Los tratamientos de 2a line
a con quimioterapia son desesperantes.
La tasa de respuestas es del 20-25%
con una duración media de 3-4 meses. Si ha existido
intervalo libre de enfermedad puede usarse el mismo esquema con
respuestas que pueden llegar al 50%, si nó se
cambiará de esquema. Si no se habia empleado el esquema PE
las respuestas pueden ser del 50%.
Las recidivas locales pueden tratarse
con radioterapia con respuestas del 30-40% pero no mejoran la
supervivencia.
C) TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS EN SNC:
El tratamiento quimioterápico
puede conseguir respuestas similares a las del tratamiento
radioterápico. Sobre todo responden a esquemas que
incluyen VP-16 y VM-26.
TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA
A) COMBINACION DE QT-RT EN ENFERMEDAD
LOCALIZADA:
La dosis total es de 45-50 Gys. En
cuanto al volumen, incluiría el tumor primitivo y el
mediastino, reducirlo mientras la quimioterapia va reduciendo el
tamaño tumor Al es una estrategia
razonable, aunque algunos investigadores continúan
manteniendo los volúmenes grandes iniciales durante todo
el tratamiento. No se conocen tampoco todavía cuales son
el fraccionamiento y la duración óptima del
tratamiento.
Respecto al momento de
administración de la radioterapia en relación con
la quimioterapia (Timing), parece ser que la
administración de radioterapia de forma precoz
(concomitante) es superior a tras finalizar el tratamiento
quimioterápico (secuencial). Esto se explica porque la
administración precoz del tratamiento radioterápico
podría actuar sobre las células quimiorresistentes.
Las estrategias alternantes o concurrentes de
administración son las adoptadas por los principales
estudios en marcha.
B) RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL PROFILACTICA:
Su adrninistración a dosis de
20-40 Gys disminuye la incidencia de metastasis cerebrales a un
6% pero no aumenta la supervivencia.
Su beneficio se limita a aquellos
pacientes con Enfermedad Localizada que han obtenido respuesta
completa con el tratamiento. Se debe administrar al finalizar el
mismo. Puede producir defectos neurológicos graves en un
3% de pacientes y es importante que el fraccionamiento no sea
superior a 2 Gys/día, pues existe relación con la
toxicidad neurológica.
C) RADIOTERAPIA EN ENFERMEDAD DISEMINADA:
Su indicación es como tratamiento
paliativo:
– Obstrucción bronquial: eficacia en 74% de
casos.
– Metástasis cerebrales: importantes respuestas
en algunos casos, prolongada si respuesta completa (37% de
supervivencia a 1 año y 0% si no hay
respuesta).
– Metástasis óseas.
– Compresión medular.
– Recidivas torácicas: pero no mejora la
supervivencia.
– Hemoptisis.
– S. vena cava superior: pero se aconseja 1°
administrar tratamiento quimioterápico que suele ser
efectivo, y si no responde tratamiento
radioterápico.
26-
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER DE PULMON
El tratamiento quirúrgico es la opción
terapéutica más efectiva y con fines potencialmente
curativos del carcinoma broncopulmonar de células no
pequeñas (CBNCP), aunque se puede aplicar solamente al
20-25% de todos los enfermos diagnosticados.
En el carcinoma broncopulmonar de céulas
pequeñas (CBCP), la actitud
quirúrgica, después de múltiples estudios y
tras la revisión de distintas series, ha de quedar
limitada a casos muy seleccionados en Estadio I.
El procedimiento
quirúrgico también ha de ser considerado como parte
funcamental en la fase diagnóstica del cáncer de
pulmón, tanto en el diagnóstico de naturaleza
histológica como en el de extensión tumoral TNM,
donde las técnicas quirúrgicas utilizadas van desde
la pleuroscopia, mediastinoscopia, mediastinostomía,
biopsias de tejidos
torácicos, hasta la toracotomía estándar.
Actualmente han tomado una gran relevancia las técnicas
videotoracoscópicas.
EVALUACION FUNCIONAL PREOPERATORIA
1- Valoración de la capacidad vital forzada (FVC)
y del volumen espirado forzado en 1 seg. (FEV 1). Estos
parámetros serán valorados en función de la
resección quirúrgica a seguir, de tal manera que
cuando fundamentalmente se plantee una neumectomía, el FEV
1 previstro tras la intervención ha de ser superior al 30%
o estar por encima de 800 ml en cifras absolutas. La
gammagrafía cuantificada de perfusión pulmonar nos
aproxima al porcentaje que cada pulmón constribuye sobre
la función pulmonar total. A partir de esta cifra se
podrán calcular los valores
teóricos postintervención y de esta manera indicar
o rechazar la cirugía.
2- Tanto la gasometría arterial como los estudios
de difusión de CO (DLCO) son factores que por sí
solos no contraindican de forma absolluta la intervención
quirúrgica, aunque cifras de PO2 inferiores a 50 mm de Hg
y de PCO2 superiores a 45 mm de Hg, junto a una CLCO por debajo
del 40% empeoran el pronóstico.
3- El infarto agudo de miocardio reciente e inferior a 3
meses sobre la fecha de la intervención, así como
la insuficiencia carciaca y las arritmias incontroladas
contraindican la cirugía.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CBNCP
Una vez establecido el
diagnóstico histológico y la extensión
tumoral según la clasificación TNM internacional de
Mountain, se puede establecer que el estadío I (T1-2 No
Mo), estadío II (T1-2 N1 Mo), estadío III (T3 No
Mo, T3 N1 Mo, T1-3 N2 M0) se consideran fases tumorales en las
que el tratamiento de elección es la
cirugía.
Las opciones o procedimientos
quirúrgicos utilizados en relación a las
características propias de las lesiones
serán:
– Lobectomía – bilobectomía:
Actualmente son las reseciones más utilizadas (62%). Las
resecciones menores, tales como segmentectomías y la
extirpación atípica en cuña se ha demostrado
que aumentan el riesgo de recidivas locales, según refiere
la North American Lung Cancer Study Group. La mortalidad
operatoria de esta técnica está aproximadamente en
un 3% de los casos. La lobectomía ha de ir
acompañada de una disección y extirpación de
los ganglios linfáticos mediastínicos, de tal
manera quese obtiene un objetivo
terapéutico y el establecimiento definitivo del estadiaje
tumoral..
– Neumectomía: Tiene una mortalidad de
aproximadamente el 6%, que incluso puede llegar al 28% en
pacientes mayores de 75 años. Existen ciertas
modificaciones a esta técnica, siendo la más
frecuentemente utilizada la neumectomía
intrapericárdica para aquellos tumores que se localizan
muy centralmente en el hilio pulmonar.
– Segmentectomía y resección
atípica reducida: Están indicadas para
situaciones funcionales respiratorias límite, en pacientes
de alto riesgo y como procedimiento técnico en la
cirugía videotoracoscópica.
– Procedimientos quirúrgicos extendidos a
la pleura parietal y pared torácida en los estadios IIIa:
T3 No-1-2 Mo con extirpación tumoral en bloque y
reconstrucción de la pared torácica. También
se practica resección de pleura mediastínica,
pericardio, nervio frénico, diafragma, así como
grandes vasos pulmonares intrapericárdicos, incluyendo a
veces una porción de aurícula izquierda.
– El tumor de sulcus superior (tumor de
Pancoast): Presenta una personalidad
propia y salvo invasión previamente diagnosticada de
ganglios mediastínicos (N2), grandes vasos, cuerpo
vertebral o invasión masiva del plexo braquial, la
estrategia quirúrgica a seguir irá precedida, 2 a 4
semanas antes, de la aplicación de radioterapia local a
dosis de 3500 – 4500 rads.
– En el estadío IIIa con adenopatías
mediastínicas tumorales (N2) diagnosticadas
previamente, se procede a la administración de
quimioterapia neoadyuvante 3 a 4 semanas antes de la
intervención quirúrgica.
– En el estadio IV, M1: Solamente la
metástasis cerebral única del carcinoma pulmonar es
susceptible de abordaje quirúrgico, extirpándose en
primer lugar la lesión de localización
cerebral.
PRONOSTICO DESPUES DE LA RESECCION
COMPLETA
Una vez descartada la mortalidad
quirúrgica, que estará situada entre el 3% y el 6%,
si exceptuamos los procedimientos extendidos, las muertes debidas
al tumor primario se deben generalmente a metástasis a
distancia localizadas en cerebro, pulmón, glándulas
suprarrenales, hígado, huesos y aparecen
con mayor frecuencia en los dos primeros años posteriores
a la operación.
Las supervivencias que dependen
fundamentalmente del estadiaje tumoral y que valoradas a los 5
años nos permiten obtener los siguientes
resultados:
– Estadio I: supervivencias alrededor del 60 al
75%.
– Estadio II: del 40 al 54%.
– Estadío III: dependiendo de la existencia de
ganglios mediastínicos tumorales (N2), los resultados
positivos varían desde el 15 al 34%.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Nótese la abundancia de citoplasma alrededor del
núcleo azul redondo, esto hace parecer "grande" a la
célula.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Células no diferenciadas lo suficiente para
categorizar, agresivo y de metastasis temprana,
rápidamente fatal.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Esquema que nos permite observar la ubicación mas
comun del cancer de celulas gigantes de pulmón.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Caso John Reese
El paciente era un fumador crónico, que se
presento con ulcera estomacal sangrante y malestar general. El
examen físico revelo hepatomegalia y edema. Los rayos X
revelaron efusión pleural y una sombra de un gran
corazón, el ultrasonido revelo una efusión
pericardial. Se hizo el diagnostico de taponamiento pericardio
con hipertensión venosa.
La foto nos muestra colonias
de cáncer de células gigantes flotando en un mar de
fluido pleural sanguinolento. Se creo una ventana
pericárdica con toracotomia paraesternal, el estudio
histológico revelo un extenso cáncer de
células gigantes infiltrado, además se encontraron
estas colonias en el líquido pericardico y el fluido
pleural sanguinolento.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Adenocarcinoma. Es la forma más común de
NSCLC. Típicamente comienza en la región
periférica del pulmón.
El carcinoma de células gigantes hace
metastasis temprano, estudios indican que podrían ser
considerados entre carcinomas escamosos o
adenocarcinoma
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Esputo demostrando carcinoma de células gigantes,
células indiferenciadas.
Esquema que nos muestra la etapa III-a del cancer de
pulmón.
Esquema que muestra el estadio III-B del cancer de
pulmón.
Cotran RS, Kumar V, Collins. PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y
FUNCIONAL. McGraw-Hill-Interamericana.6° edición.2000.
Fauci et al. PRINCIPIOS DE MEDICINA
INTERNA DE HARRISON. McGraw-Hill-Interamericana. 14°
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http://www.brisbio.ac.uk/ROADS/subject-listing/carcinomalargecell.html
Un trabajo
de:
Oscar Gutierrez Aguirre
Alumno del 7° Semestre de Medicina
Departamento de Anatomia Patologica
Hospital Angel Leaño
Guadalajara, Jalisco, Mexico.
Cualquier aclaracion al mail