- Beneficencia obligatoria y
superobligatoria - Análisis de costos,
riesgos y beneficios - El paternalismo como abuso del
principio de beneficencia - Paternalismo fuerte y
débil - Situaciones de paternalismo
justificado - Principio de no maleficencia:
diferencias con beneficencia - Concepto de
daño - Principio del doble
efecto - Medios ordinario y
extraordinarios - Semejanzas y diferencias entre
acciones y omisiones - Derecho a una muerte
digna - Principio de
autonomía - Principio de
justicia - Teorías de la
justicia - Derecho a la
atención sanitaria - Bibliografía
La medicina se
justifica en tanto pongamos como objetivos no
solo la no maleficencia sino la beneficencia, por delante de
todo.
Así el juramento hipocrático dice:
"Estableceré el régimen de los enfermos de la
manera que les sea mas provechoso, según mis facultades y
mi entender, evitando todo mal y toda injusticia.(…)En
cualquier casa que entre no llevare otro objeto que el bien de
los enfermos,…"
Antiguamente se tomaba a la atención sanitaria
como la obligación o puesta en practica obligatoria de la
beneficencia médica. Esto puede llegar a contradecirse con
la idea de autonomía del paciente. En nuestros tiempos se
acepta que el paciente tiene derecho a tomar decisiones acerca de
su tratamiento, aun sea un juicio contrario al del
médico.
La beneficencia medica ha ido virando con el correr de
los años desde una medicina paternalista a una medicina
donde prevalece el derecho de autonomía del
paciente.
Tomando el ejemplo de la negativa de un paciente al
tratamiento de una infección, no debemos pasar por encima
de su derecho a la autonomía ni caer en el paternalismo,
entonces deberíamos tratar de convencer al paciente de que
la única solución es el tratamiento o hablar con
la familia,
aunque rompamos con la confidencialidad, en favor de un acto
benéfico para el paciente.
Beneficencia
obligatoria y superobligatoria
Tomamos una beneficencia como obligatoria cuando puede
cumplir con estas 5 condiciones:
- Que el beneficiario este expuesto a un perjuicio
(en el caso medico, para su vida o su salud) - Que la acción sea necesaria para prevenir el
perjuicio - Que la acción tenga una alta probabilidad
de prevenir el perjuicio - Que la acción no implique grandes riesgos o
costes para el que la realiza - Que el beneficio supere el riesgo
contraído
En caso de que una acción benéfica cumpla
con esos cinco puntos, entonces será tomada como
obligatoria la puesta en práctica. Si no cumpliere con
alguna, entonces será cuestionable su
obligatoriedad.
Análisis de costos, riesgos y
beneficios
El coste de una acción representa a los recursos
necesarios para llevarla a cabo. Esta acción
benéfica puede tener costes negativos, viéndose
como un sacrificio en pos de un objetivo. El
riesgo nos habla de un posible coste negativo o perjuicio a
futuro. El beneficio será, en el ejemplo medico, un avance
en la condición de salud o una mejoría de las
condiciones de vida del paciente; no siendo un termino
probabilística sino el objetivo del accionar
medico.
A la hora de tomar una decisión, sea tanto a
favor de la acción u omisión, deberán
tomarse en cuenta los tres parámetros: coste, riesgo y
beneficio. Y deberá hacerse una evaluación
acerca de cuanto uno esta dispuesto a ofrecer, tanto como medico
o la sociedad, en
busca de este beneficio. Así habrá casos en que el
coste o el riesgo no justifiquen el accionar en
comparación con un pequeño beneficio a
futuro.
El
paternalismo como abuso del principio de
beneficencia
El paternalismo es la desautorización
intencionada de las preferencias o acciones
conocidas de una persona, donde la
persona que las desautoriza justifica su acción con el
propósito de beneficiar o evitar el daño a
la persona cuya voluntad esta desautorizando.
Para los defensores de los derechos derivados de la
autonomía de los pacientes, las obligaciones
del médico hacia el paciente de revelar la información de búsqueda del
consentimiento, de confidencialidad y de respeto a la
intimidad, se establecen primariamente por el principio de
respeto a la autonomía.
En contraste, otros autores, consideran tales
obligaciones en la beneficencia obligatoria
profesional.
La beneficencia ofrece la meta primaria
y la razón fundamental de la medicina y la atención
sanitaria, mientras que el respeto a la autonomía (y la no
maleficencia y la justicia)
fijan los límites
morales a las acciones profesionales tras la búsqueda de
esa meta.
Kant denunció al estado
paternalista por restringir benevolentemente las libertades de
los sujetos. A Kant le
preocupaba un gobierno que
cancela la libertad.
Nunca consideró la posibilidad de que un modelo
paternal de intervención benevolente, aquel que compare al
estado con un padre protector, un padre que cuida de un menor
incompetente, pudiera ser considerado paternalista
Sin embargo, sucedió lo que nunca supuso. La
intervención en la vida de una persona dependiente,
esencialmente no autónoma, llegó a ser y sigue
siendo el modelo más ampliamente aceptado de paternalismo
justificado.
El paternalismo es la desautorización
intencionada de las preferencias o acciones conocidas de una
persona, donde la persona que las desautoriza justifica su
acción con el propósito de beneficiar o evitar el
daño a la persona cuya voluntad está
desautorizando.
Problemas morales del paternalismo
médico:
Cuando los pacientes (sean del tipo que sean) eligen
cursos perjudiciales, algunos profesionales sanitarios respetan
la autonomía no interfiriendo más allá de
intentos de persuasión, mientras que otros actúan
beneficentemente protegiéndoles contra las consecuencias
potencialmente perjudiciales de sus propias
decisiones.
En un artículo clásico, Henderson
argumentaba que "los mejores médicos" emplean como
guía primaria de referencia lo siguiente: "en lo que sea
posible, no hagas daño. Puedes causar daño por el
proceso que
curiosamente se llama decir la verdad. Puedes hacer daño
mintiendo…
Pero intenta producir el menor perjuicio posible, no
sólo en tratamientos con medicamentos, o con el
bisturí, sino también con el tratamiento de las
palabras".
Paternalismo débil: interviene para prevenir
accionares involuntarios o no autónomos. Se cumple en el
caso de que el paciente este desinformado acerca de la
elección a tomar, este bajo una fuerte depresión
o en caso de adicciones
agudas. Se considera que en estos casos la racionalidad del
paciente esta influida por condiciones externas. Los principios en
juego son la
no maleficencia y la beneficencia.
Paternalismo fuerte: interviene sobre decisiones
informadas, voluntarias y autónomas. Violando
principalmente su derecho a la autonomía. Debe remarcarse
que no es el ejemplo a seguir en la practica medica. La autora
remarca nuevamente la inviolabilidad de las decisiones del
paciente siempre y cuando cumplan con los requerimientos de ser
informados, voluntarios y autónomos.
Situaciones
de paternalismo justificado
El paternalismo débil no merece ser justificado
puesto que ponemos como premisa la racionalidad, y por ello la
autonomía, del paciente.
Un accionar paternalista podría estar justificado
en los casos en que:
- El beneficio sobrepasa ampliamente el costo (la
perdida de la autonomía y la invasión al libre
albedrío) - La capacidad del paciente para tomar decisiones
esta limitada - La intervención es justificada por las
circunstancias, universalmente justificada - Si el beneficiario justificara el accionar
paternalista, en caso de ser racional
Principio de no
maleficencia: diferencias con beneficencia
El principio de no maleficencia se refiere a no provocar
daño alguno. Existe una distinción entre
beneficencia (hacer el bien) y no maleficencia (no dañar),
algunos autores concluyen que está por encima el principio
de no maleficencia que el de beneficencia ya que antes de hacer
el bien es primordial no dañar, pero no se ha establecido
un principio sobre otro sino que dependerá de las
circunstancias.
Daño no se refiere simplemente a la lesión
física,
sino que también deben considerarse aspectos
psicológicos, sociales y legales.
Se relaciono estrechamente con daño a la muerte,
dolor, discapacidad,
pérdida de la libertad, pérdida de oportunidades,
pérdida del placer, etc.
Es un principio que trata de justificar ciertas acciones
negativas que surgen de una acción que comenzó con
la búsqueda de un fin positivo. Presupone una
distinción entre efectos o consecuencias intencionales y
efectos o consecuencias previsibles; y dentro de las previsibles
existe una beneficiosa y otra perjudicial.
Se justifica una consecuencia negativa o perjudicial
siempre y cuando se cumplan las siguientes
condiciones:
*El acto debe ser bueno o moralmente
indiferente
*El agente no debe tener la intención de producir
el efecto negativo
*El efecto positivo ha de producirse por la
acción y no por e efecto negativo.
*El efecto positivo debe ser suficientemente bueno para
compensar el negativo.
Medios ordinario y
extraordinarios
Para definir medio ordinarios y extraordinario citaremos
las definiciones de Paul Ramsay:
"Se llama métodos
ordinarios de preservación de la vida a todos los
remedios, tratamientos y operaciones que
ofrecen una razonable esperanza de mejoría para el
paciente, y que pueden obtenerse y utilizarse sin muchos gastos, dolores u
otros inconvenientes."
"Los métodos extraordinarios de
preservación de la vida son todos aquellos remedios,
tratamientos y operaciones que no pueden obtenerse sin gasto
excesivo, dolores u otros inconvenientes, o los que, si son
utilizados, no ofrecerán una esperanza razonable de
beneficio."
Semejanzas y
diferencias entre acciones y omisiones
Actuar o no hacerlo es el dilema que se presenta
continuamente en la práctica médica. El hecho de
actuar no se refiere siempre a hacer el bien, en algunos casos es
menos grave actuar que no hacerlo (eutanasia
activa por ejemplo), va a depender de las circunstancias si es
moralmente buena una actitud o la
otra.
Matar y dejar morir es un ejemplo claro de acciones y
omisiones. Matar representaría a la eutanasia activa, uno
colabora para producir la muerte del
individuo, y
dejar morir sería eutanasia pasiva, por ejemplo no
comenzar un tratamiento vital y que esto conlleve a la muerte del
paciente.
Según algunos autores no existe diferencia entre
ambas posibilidades. El criterio popular considera que matar es
peor que dejar morir, uno tiene la obligación de no
dañar pero no tiene la obligación de ayudar o
beneficiar; pero esto no es tan así ya que nosotros somos
tan responsables de nuestras acciones como de nuestras
omisiones.
Este derecho no está regulado, pero tal y como se
concibe no está opuesto a ningún derecho
constitucional, pues los valores
superiores de la Constitución y los principios recogidos en
ellos constituyen un marco amplio para su
reconocimiento.
El derecho a una muerte digna supone elegir libremente
el tratamiento adecuado en determinadas circunstancias. Se trata
de un acto voluntario que requiere la capacidad necesaria para
tomar la decisión tras ser informado. Si esa persona se
encuentra en la situación de padecer una enfermedad
incurable y esta le produce dolores inaguantables, nos
encontraremos con una noción de eutanasia como derecho
humano.
La asociación española para el Derecho a
una Muerte Digna proclama de manera terminante "que este derecho
debe realizarse mediante un acto personal,
voluntario y libre, en estado de conciencia y
capacidad psíquica plena". En Holanda la
reivindicación de este derecho ha llevado a redactar un
proyecto de
ley en el que
se reconocería la eutanasia voluntaria, pero
también se han establecido límites, pues es posible
la ayuda a morir siempre y cuando el paciente se encuentre en un
sufrimiento físico y mental insoportable y que dicho dolor
sea incurable, no en otra situación. Para ello la
decisión tiene que ser personal y libre y debe estar
informado de las posibles alternativas. En la toma de esta
decisión tiene que estar presente al menos el
médico que lo trata. Se reconoce esta posibilidad de
derecho a una muerte digna a partir de la sentencia alemana de
1984 en la que se absuelve a dos médicos por una
acción de este tipo. Sin embargo también se
establece que es válida la decisión del paciente
siempre que éste la tome voluntariamente y esté
informado.
Esta posibilidad de poder tener el
derecho a una muerte digna se entiende sobre todo cuando la
situación es insoportable. En este caso, el enfermo
podría hacer uso de su capacidad de
autodeterminación pidiendo que se ponga fin a ese dolor.
Si el Estado lo
impidiera se podría alegar como defensa de este derecho
que se incurría en un tratamiento inhumano, es decir, se
iría contra el derecho fundamental de no sometimiento de
las personas a la tortura.
En este principio se toma en consideración, por
lo menos, dos vertientes ético-morales
fundamentales:
- El respeto por la autonomía del individuo, que
se sustenta, esencialmente, en el respeto de la capacidad que
tienen las personas para su autodeterminación en
relación con las determinadas opciones individuales de
que disponen. - Protección de los individuos con deficiencias
o disminución de su autonomía en el que se
plantea y exige que todas aquellas personas que sean
vulnerables o dependientes resulten debidamente protegidas
contra cualquier intención de daño o abuso por
otras partes.
La aparición y puesta en práctica del
principio de autonomía ha influido profundamente en el
desarrollo de
la bioética,
tanto desde el punto de vista sociopolítico como legal y
moral. El
mismo a cambiado indiscutiblemente el centro de la toma de
decisiones del médico al paciente y a su vez a
reorientado la relación del médico con el enfermo
hacia un acto mucho más abierto y más profundamente
franco, en el que se respeta y toma como centro de referencia la
dignidad del
paciente como persona. En la actualidad se plantea que el auge
del principio de la autonomía en la práctica
biomédica ha protegido a los enfermos contra las
flagrantes violaciones de su autonomía e integridad que en
el pasado, por simples razones éticas eran tan ampliamente
aceptadas como permisibles.
No obstante, lo planteado el principio bioético
de autonomía, como es de suponer, no resulta lo
suficientemente fuerte, no basta para garantizar el respeto a las
personas en las transacciones y hechos médicos en los
cuales éstas puedan verse involucradas con todos los
matices y significados que ello entraña. Al respecto del
fundamento de las relaciones médicas, el concepto de
integridad es más rico y fundamental. El mismo está
más estrechamente ligado a lo que significa esencialmente
el ser humano completo en sus aspecto psicológicos,
biológicos y espiritual. Este concepto resulta más
exigente y difícil de captar en un contexto legal o en lo
relativo a los llamados procedimientos de
consentimiento informado. En definitiva la autonomía
depende de la preservación de la integridad de las
personas, y tanto una como la otra dependen de la integridad del
médico, pudiéndose asegurar que la integridad sin
conocimiento
es débil e inútil y el
conocimiento sin integridad es peligroso y
temible.
Competencia se refiere a la capacidad que tiene el
paciente para entender y apreciar la información dada
durante el proceso de consentir (o de rechazar una propuesta
diagnóstica o terapéutica). Se refiere a la
habilidad cognitiva, la capacidad psíquica de procesar
(entender, comparar y valorar) la información.
Con respecto a los Testigos de Jehová la
característica más importante que puede entorpecer
la relación médico paciente está dada por la
negativa a recibir transfusiones de sangre y sus
derivados, lo que afecta al personal de salud en su actitud
asistencial, ética,
moral y legal.
Sin embargo el hecho de que no acepten la
transfusión de hemoderivados no implica que no busquen una
atención médica de alta calidad y sientan
una profunda preocupación por la medicina; asimismo desean
que los tratamientos médicos que van a recibir no afecten
su integridad física y espiritual. Es por ello que aceptan
la restauración del volumen sin usar
sangre ni plasma pero mediante la
administración de soluciones
salinas.
. ¿Qué decir entonces cuando la muerte (el
deseo de morir) es expresado por la propia voz del paciente? En
efecto el Testigo solicita que antes que ser transfundido con
sangre o con sus derivados se le permita morir. La
reacción primaria del médico o aún de otras
personas es la de "luchar por la vida" puesto que éste es
el cometido de la profesión médica mientras que la
no aceptación es una actitud que se asemeja a la del
acompañamiento al suicidio, figura
tan penada por la religión como por la
ley.
Sin embargo es bueno recordar que nadie puede ser
obligado a someterse en contra de su voluntad a un tratamiento
clínico, quirúrgico o a un examen médico.
Nadie tiene el derecho de elevarse por encima de la
autodeterminación de una persona.
El consentimiento informado es la herramienta que
intenta preservar los derechos del paciente y del médico y
se basa en dos valores
primordiales: el primero es que todo paciente se encuentra
capacitado para decidir sobre lo que constituye su bienestar
personal; el segundo nos marca el derecho
del paciente a la autodeterminación. Esta
aceptación del consentimiento informado expresa la
aceptación razonada, libre y conforme al propio sistema de
valores, lo que en definitiva manifiesta el ejercicio pleno de su
autonomía.
Cuando el paciente rechaza un tratamiento está
ejerciendo el derecho de aceptar o rechazar intervenciones
terapéuticas sobre la base de sus propios valores y para
promover sus propias metas personales. De alguna manera, si los
pacientes tienen derecho al consentimiento informado,
también tienen derecho a negar dicho consentimiento. No
cabe por lo tanto administrarle por la fuerza sangre
a un paciente si éste no lo desea.
El Testigo está ejerciendo en este acto el
derecho a la libertad de conciencia y el derecho a la libertad,
ambos garantizados por la Constitución Nacional, por lo
que no pueden subordinarse a ninguna otra ley argentina. La
libertad religiosa es un derecho
natural e inviolable de la persona por lo que nadie puede ser
obligado a actuar en contra de su conciencia.
En el caso que el médico sienta que la
atención de los Testigos de Jehová atenta a su
conciencia, puede rehusarse a atenderlo siempre y cuando tenga la
posibilidad de referirlo a otro profesional. Esto implica que las
instituciones
que acepten la atención de los Testigos de Jehová
deben establecer un esquema de atención en todas las
especialidades que garanticen la aceptación de las
condiciones expresadas por los Testigos.
Este principio se sustenta en la obligación
ética de dar a cada una de las personas lo que
verdaderamente necesita o corresponde, en consecuencia con lo que
se considera correcto y apropiado desde el punto de vista moral.
La aplicación consecuente de este principio puede suscitar
el surgimiento de problemas
éticos, que últimamente se presentan con gran
frecuencia en la práctica médica y que están
en relación directa con los adelantos tecnológicos
de carácter diagnóstico y terapéutico. El alto
costo de estos recursos obliga, la más de las veces, a
utilizarlos de manera selectiva y es entonces cuando surge el
conflicto de
decidir quiénes deben beneficiarse de ellos y
quiénes no. Además, también en los
últimos años se han incrementado y arreciado las
críticas por el indebido uso de esas tecnologías y
las repercusiones negativas que ello puede tener entre los costos
y los beneficios obtenidos. Es indudablemente una desgracia que
su empleo tienda
a aumentar de manera sostenida, en forma indiscriminada y, como
resultado, se encarezca significativamente la atención de
salud, lo cual reduce el número de personas que reciben lo
correcto y apropiado en un momento determinado. El principio
bioético de justicia para todos le permite al
médico que este pueda distinguir entre sus obligaciones
médicas como profesional de sus deberes cívicos
como ciudadano.
En la ética de las investigaciones
con seres humanos el principio de la justicia se refiere
principalmente al concepto de la llamada justicia distributiva,
el cual establece una distribución equitativa de las cargas y de
los beneficios de la participación en las investigaciones
realizadas, aceptándose diferencias en tales
distribuciones si las mismas se basan en distinciones moralmente
pertinentes entre las personas, como puede ser la de la
vulnerabilidad que no es más que la incapacidad de
proteger los propios intereses debido a impedimentos tales como
la falta de capacidad para prestar un consentimiento informado o
la ausencia de alternativas lógicas para recibir una
atención médica de calidad o satisfacer otras
necesidades psicológicas, biológicas o
espirituales, ser menor de edad o un miembro subordinado dentro
de un grupo
jerárquico, todo lo cual conlleva definir las medidas
especiales que habrán de tomarse para la protección
adecuada y correcta de los derechos y el bienestar de la personas
vulnerables.
La solidaridad
humana exige que se preste asistencia y se proteja del
sufrimiento al prójimo aún cuando existan profundas
diferencias ideológicas, religiosas o de cualquier otro
tipo entre los individuos, lo cual pudiera muy bien ser o
constituir un punto más de apoyo o sustentación del
principio bioético de la justicia.
Teorías liberales propiamente dichas: esta
teoría
destaca y pone énfasis en los derechos de libertad y
propiedad. La
justicia consiste en la aplicación de procedimientos
justos y no en la producción de resultados justos. La
sociedad no esta moralmente obligada a proporcionar fondos para
la asistencia sanitaria. Si alguien ayuda a otro en este aspecto
no es por obligación sino por caridad.
Teorías comunistas: consideran a la
justicia desde una perspectiva pluralista, admiten diferentes
maneras de entender la justicia en relación con las
distintas comunidades. Hacen hincapié en al responsabilidad de la comunidad frente
a un individuo pero también del individuo frente a la
comunidad. La atención debe ser proporcional a la
enfermedad y no a la riqueza.
Teorías igualitarias: proponen una
distribución igual de ciertos bienes aunque
no de todos. Esta teoría pretende garantizar la igualdad de
oportunidades. Defienden un sistema de salud basado en la
igualdad de oportunidades, es necesario brindar asistencia
sanitaria hasta restaurar las funciones que son
propias de la especie (propias del hombre
sano).
Derecho a la atención
sanitaria
Todos los individuos de la comunidad tienen derecho a un
nivel mínimo de asistencia igual para todos (mínimo
decente). El objetivo es garantizar el acceso a los recursos
fundamentales (decididos por cada sociedad), no a todos los
recursos. Habrían dos niveles de atención, el
primer nivel es el que estaría generalizado ya que se basa
en necesidades, el segundo nivel de atención
estaría a cargo del individuo.
El conocimiento de los distintos principios que rigen el
ejercicio de la medicina es básico para que el profesional
respalde la búsqueda de la salud del paciente, pero a su
vez conociendo los derechos que éste tiene sobre la
elección del tratamiento, si y desea realizarlo o
no.
Es interesante ver como la figura paternalista que
rigió hace años con tanta aceptación por
parte del paciente hoy no es mas que una relación
pasajera, de desconfianza y que esto no hace más que
entorpecer la relación médico-paciente, generando
un tensión que puede terminar en el fracaso
terapéutico.
Las distintas teorías
jurídicas aplicadas a la salud tienen enfoques muy
diversos principalmente desde lo socioeconómico, pero a
nivel de la salud por mas que se apoyen en distintos organismos,
dando a la sociedad diferentes roles la finalidad es la misma, y
es la de tratar de buscar la igualdad de posibilidades de acceso
a la salud (aunque sea al mínimo indispensable), porque
una sociedad saludable y conforme tiene muchas mas aspiraciones y
metas, con una sed de progreso que secundariamente también
afectará y mejorará el sistema de salud,
tornándose un círculo del que todos salen
beneficiados.
*· Beauchamp, Tom L y Childress, James F.;
Principios de Etica Biomédica. Barcelona. Masson.
1999.
*. Mainetti, J. A.; Estudios Bioéticos .
Editorial Quirón. 1993
*Outomuro, Delia; "Manual de
Fundamentos de Bioética"; 1º Ed.- Buenos Aires;
Magíster Eos, 2004
Paoletta, Agustina
Materia: Bioética I