- Resumen
- Fisiopatología
- Mecanismo de
toxicidad - Anatomía
patológica - Toxicocinética
- Manifestaciones
clínicas - Incidencia
- Características de los
peces que afectan la respuesta
clínica - Localización
geográfica y respuesta
clínica - Susceptibilidad
humana - Diagnóstico
diferencial - Estudios de
laboratorio - Pronóstico
- Tratamiento
- Conclusiones
- Bibliografía
La ciguatera es una forma importante de
intoxicación alimentaria en humanos causada por la
ingestión de pescados de mar. Es ocasionada por un
tóxico producido por un dinoflagelado, particularmente de
la especie Gambierdiscus toxicus. Se produce por unas toxinas que
se acumulan en los músculos de algunas especies de
peces
tropicales y subtropicales, siendo los humanos el final de la
cadena
alimenticia.
Las manifestaciones clínicas son variables y
dependen del tipo y la cantidad de toxina presente y de la
susceptibilidad individual. La enfermedad está
caracterizada por: disturbios gastrointestinales,
cardiovasculares, neurológicos, así como
musculoesqueléticos, que en los casos más graves
puede producir parálisis, coma y muerte. La
ciguatera no crea inmunidad. Su epidemiología es compleja;
afecta a personas de países tropicales y subtropicales
bañados por las aguas de los océanos Pacifico e
Indico y del Mar Caribe, aunque la exportación de pescados a otras
áreas lo están transformando en un problema
mundial. Los peces afectados tienen aspecto, sabor y olor normal
contribuyendo a que la detección de la ciguatotoxina sea
un problema.
El tratamiento consiste, tradicionalmente, en el tratamiento
de los síntomas, así como en el tratamiento de
soporte y de las complicaciones. Los medicamentos usados en el
tratamiento de la ciguatera incluyen: agentes
neurológicos, antihistamínicos, analgésicos,
antipiréticos, y antinflamatorios, vitaminas,
esteroides, entre otros. Siendo el manitol al 20% la única
terapia conocida que revierte los síntomas sensoriales y
los signos
autonómicos de la ciguatera.
La ciguatera es una intoxicación de origen alimentaria
que se produce en humanos por la ingestión de pescados de
agua salada
intoxicados por una Ichthyosarcotoxina generada,
fundamentalmente, por una microalga dino-flagelada: el
Gambierdiscus toxicus (Figura 1), asociada con la barrera
coralina de las zonas tropicales.
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Figura 1. Gambierdiscus toxicus.
La primera referencia a la ciguatera se halla en la obra
del cronista de la India Pedro
Martyr de Anglería y data de 1555, aunque en la Odisea de
Homero (800
A.C.), se hace mención, en el año 600 antes de
Jesucristo fue descrita esta epidemia en la China, y en la
época de Alejandro el Grande (323-356 A.C.) se les
prohibió a los soldados ingerir pescado para evitar
indisposiciones digestivas y enfermedades durante las
conquistas.
Según los entendidos el término proviene
del siglo XVIII y derivó del vocablo aborigen Cigua, que
aún perdura y designa a un molusco marino comestible muy
común en las orillas rocosas de Cuba, debido
al hecho de que los síntomas de la enfermedad son
similares a aquellos que se producen por el consumo de
este caracol.
En el océano Índico se reporta por primera
vez en 1601. En el Pacífico Sur el primer caso se
notificó en 1770 cuando la tripulación de
Fernández de Quirós comenzó a intoxicarse.
Cerca de las islas de Nueva Caledonia, en 1774, fue reportada por
el famoso navegante inglés:
el capitán James Cook, que describió los
síntomas entre sus tripulantes enfermos y estos coinciden
con los descritos hoy en día. En la Polinesia francesa la
primera referencia se remonta a 1792.
Desde 1970 muchos científicos han hecho grandes
progresos en todas las áreas de investigación de la ciguatera, estas
incluyen: la biología, la química, la
farmacología, la clínica y el análisis inmunológico.
Aunque aún existen múltiples puntos
inciertos en relación con esta enfermedad, haciendo
difícil su manejo y su control, existen
pocas dudas sobre la identificación de su causa. Estos
progresos han sido el resultado de una investigación
intensiva que se ha extendido cerca de medio siglo. Los puntos
más trascendentales en la identificación de la
etiología de la ciguatera fueron:
- La hipótesis de Randall, en 1959, de que una
toxina se introducía en la cadena alimentaria a
través de un pez herbívoro que ingiere microalgas
toxicas1. - La identificación y aislamiento de la
ciguatotoxina en 1967 por Scheuer2. - El descubrimiento por Yamamoto (1977) y colaboradores
del dinoflagelado productor de la
ciguatotoxina3. - La identificación de la estructura
de la principal ciguatotoxina del océano Pacífico
y su precursor en el Gambierdiscus toxicus por Murata y
colaboradores en 19894.
Actualmente se sabe que la ciguatera es ocasionada por
un tóxico producido por un dinoflagelado (del griego
dimos que significa giratorio), particularmente de la
especie Gambierdiscus toxicus (toma este nombre al encontrarse
por vez primera en muestras tomadas de la superficie de corales
muertos de las islas Gambier en la Polinesia
francesa)5. Este es un organismo fotosintético
que tiene una tasa de crecimiento relativamente lenta (de
aproximadamente una división cada 3 días) que se
encuentra usualmente junto con microalgas de la barrera
coralina6.
Los dinoflagelados comienzan a ser un problema cuando se
incrementa su población después de la
destrucción de los arrecifes de coral, cuando esto ocurre,
sea por causas naturales (tormentas, temblores de tierra,
aumentos de la temperatura,
etc.) o por la mano del hombre
(trabajos de dragados, construcción de puertos, derrames de
hidrocarburos
o metales
pesados, explosiones submarinas, actividades recreativas y
militares. etc.), las áreas afectadas son colonizadas por
microalgas oportunistas que son los huéspedes los
dinoflagelados.
Se ha visto que diferentes especies de microalgas están
asociadas con diferentes especies de dinoflagelados, por ejemplo,
el G. toxicus crece estimulado por la Turbunaria ornata, Jania
sp, Spyridia sp, Laurencia sp y potencialmente en algas rojas,
marronas y verdes.
Los peces herbívoros consumen los dinoflagelados y sus
toxinas, convirtiéndose ellos mismos en tóxicos.
Los peces predadores los ingieren, concentrando y
biotransformando las toxinas. Más de 425 especies de 60
familias diferentes se han encontrado que acumulan
ciguatotoxinas7. Algunos invertebrados y mariscos
pueden acumular toxinas y transferirlas a la cadena alimentaria.
Los humanos somos el final de esta cadena.
Entre las especies de peces de riesgo la
toxicidad depende grandemente de las áreas donde viven y
se alimentan. La toxicidad varía de especie a especie, de
pez a pez, de mar a mar y de localización a
localización. Los factores que contribuyen a las
diferentes tasas de toxicidad en los peces incluyen diferentes
tasas de ciguatotoxinas y sus precursores en la dieta, la tasa de
ingestión de la dieta, la habilidad de los peces para
absorberlas, metabolizarlas y excretarlas y la tasa de
crecimiento del pez8.
Se incrementa el porciento de peces ciguatos dentro de una
especie con la talla, esto se debe a que los peces más
viejos tienen más tiempo para
consumir y acumular toxinas en sus tejidos. De todas
maneras un proceso de
excreción sin una ingesta adicional puede causar que los
peces mayores sean menos tóxicos, por eso no existe
evidencia científica que soporte el peso de 2.5 Kg. como
un "límite seguro" para
evitar la ciguatera.
En nuestro medio los peces más frecuentemente
reportados como presumible causa de la intoxicación son:
Picua (Sphyraena Barracuda), Gallego (Caranx Latua), Colorado
(Sedicia Dullerai), Aguají (Myteroperca Bonaci) y Civil
(Carmanx Ruber) (Figura 2).
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Figura 2. Algunos de los peces capaces de portar las
ciguatotoxinas.
La ciguatera implica múltiples toxinas. La toxina
principal es de naturaleza
lipídica y se conoce como ciguatotoxina (CTX), se
aisló por Scheuer y colaboradores (1967)2. Esta
toxina permanece estable después de la cocción, de
la exposición a sustancias ácidas y
básicas, la congelación y la saladura. En su
estado
químicamente puro es uno de los tóxicos conocidos
más potentes, siendo letal en minutos. La CTX – 1 es
la principal toxina presente en los peces carnívoros
afectados, los herbívoros casi siempre acumulan
Gambiertoxina y otras CTX menos polares.
Lewis y colaboradores9 aislaron y
caracterizaron 3 ciguatotoxinas (Figura 3)
y propusieron los nombres de P-CTX-1, 2, 3. Ellos
sugirieron que la Gambiertoxina es el percusor de las CTX,
transformándose en ellas probablemente por
oxidación a nivel del hígado de los
peces.
Las principales CTX tienen diferentes efectos in vivo y
están presentes en los peces en cantidades diferentes
contribuyendo a la variabilidad de los síntomas en los
casos humanos de ciguatera.
Estudios epidemiológicos sugieren que la CTX del
Caribe y del océano Índico pueden ser diferentes a
la del océano Pacífico: los síntomas
gastrointestinales son más prominentes y los
neurológicos menos notables en el Caribe, los casos
fatales son más comunes en el océano Índico
que la incidencia generalmente reportada en el océano
Pacífico.
Figura 3. Estructuras de
las 3 principales ciguatotoxinas.
Estudios iniciales realizados por Li (1965) concluyeron
de manera errónea que la CTX poseía actividad
anticolinesterásica. Rayner en 1972 fue el primero en
demostrar que su mecanismo de acción
estaba en relación con sus efectos directos sobre los
canales de sodio en las membranas excitables, estructuras que son
críticas en la función
neuromuscular (fundamentalmente en su habilidad para generar y
propagar los potenciales de acción).
Bidard y colaboradores10 mostraron que la CTX
estimula excesivamente la entrada de sodio a través de una
unión casi irreversible a los canales de sodio. Los
efectos fisiológicos de esta unión consisten en un
incremento de la excitabilidad celular, que produce una potencial
descarga de acción espontánea y repetitiva, seguida
de una disminución en la excitabilidad de la membrana
después de despolarizarse11.
Cameron y colaboradores12 demostraron que la
CTX produce enlentecimiento significativo de la velocidad de
conducción nerviosa y prolongan el periodo refractario
absoluto y supranormal. Posteriormente (1993) demostraron que el
disconfort sensitivo, particularmente en relación con el
frío resulta de una intensa y exagerada
despolarización de fibras nerviosa mielinisadas
pequeñas. La sensación de prurito se experimenta
por activación de fibras C específicas.
Nakano describió un enlentecimiento difuso de la
actividad eléctrica celular, un aumento de la presión
del líquido cefalorraquídeo y una respuesta anormal
a los potenciales evocados del tallo cerebral en algunos
pacientes. Los efectos cardiovasculares se cree se produzcan por
un efecto inotrópico positivo de la toxina sobre el
miocardio.
Se cree que las deposiciones diarreicas se producen por
una acción directa de la toxina sobre los nervios
autonómicos.
Allsop y colaboradores13 encontraron edema en
el citoplasma de las células de
Schwann con compresión axonal y degeneración de la
mielina en biopsia de nervios de pacientes afectados. Recientes
estudios11 han confirmado que la CTX causa inflamación axonal y de las células
de Schwann.
Existe poca información sobre la toxicocinética
de las CTX en humanos y otros mamíferos14.
Debido a que la CTX es liposoluble su absorción desde el
tracto digestivo es rápida e importante aunque la
aparición precoz de vómitos y
deposiciones diarreicas puede ayudar a eliminar parte de la
toxina antes de ser absorbida. La absorción oral puedes
ser completa o casi completa.
Los peces ciguatos pueden causar picazón en las
manos y al comerlos pueden alterar las sensaciones en la cavidad
bucal y producir disfagia lo que parece indicar que las CTX
pueden penetrar por la piel y las
membranas mucosas.
La CTX es transportada por proteínas
plasmáticas como la albúmina. Están
presentes en la leche materna
y pueden atravesar la barrera placentaria y afectar al feto. Se ha
visto que puede excretarse por otros fluidos corporales,
así como hay aparente transmisión por vía
sexual, evidenciado por dolor localizado durante el acto sexual
en parejas afectadas.
Micción dolorosa y disuria se ha reportado como
hallazgos clínicos de la enfermedad lo que sugiere que las
CTX son excretadas en la orina o que los nervios que inervan el
tracto urinario son sensibilizados por ellas.
Existen evidencias
clínicas que sugieren que las CTX se acumulan en el
cuerpo humano
y que pueden ser reactivadas de tiempo en tiempo y causar nuevos
síntomas.
Se cree que el hígado sea el órgano donde
fundamentalmente se metabolizan y que se eliminan por
excreción biliar.
El músculo esquelético no aparenta ser un
sitio de metabolismo
pero sí un compartimiento de almacenamiento,
del cual la toxina es liberada antes de sufrir aclaración
por el hígado.
Las manifestaciones clínicas son variables y
dependen del tipo y la cantidad de toxina presente y de la
susceptibilidad individual.
El momento de la aparición de los síntomas
también es variable y como promedio está
inversamente relacionado con la dosis. Gillespie y col.
plantearon que el comienzo de los síntomas, es usualmente
entre 1 y 6 horas, con un 90% de los casos dentro de las primeras
12 horas; Lewis y col. reportaron entre 1 y 70 horas, con una
media de 6.4 horas; Galzious y Legrand reportaron que los
síntomas aparecen entre 2 y 30 horas después de la
ingestión de un pescado
tóxico14.
La enfermedad está caracterizada por: disturbios
gastrointestinales, cardio-vasculares, neurológicos,
así como musculoesqueléticos15. Puede
aparecer en unas personas y en otras no, que hayan comido el
mismo pescado. Cada individuo
puede experimentar los síntomas de una forma
diferente.
Típicamente se caracteriza inicialmente por la
aparición de náuseas, vómitos, deposiciones
diarreicas y dolor abdominal, pocas horas después de
ingerido el pescado tóxico, se plantea que entre 24 y 36
horas16. En los casos en los cuales los
síntomas gastrointestinales están ausentes las
parestesias son casi siempre el primer síntoma. Una
inusual y tal vez patognomónica sensación de
disconfort disparada por estímulos fríos, es
frecuentemente reportada. Esta se ha descrito como un disturbio
de la sensibilidad "paradójica" o "inversa" de la percepción
de la temperatura para estímulos
fríos17. Otros síntomas incluyen:
disestesia en brazos y piernas y región perioral,
mialgias, calambres, debilidad, sudoración y prurito. La
percepción de pérdidas de los dientes es
también muy común.
Los efectos digestivos usualmente consisten en un
síndrome gastroentérico agudo y autolimitado. Puede
ser severo pero dura como promedio 8.5 días, aunque puede
prolongarse. La deshidratación y los trastornos
hidroelectro-líticos resultantes pueden ser severos
especialmente en niños.
Los trastornos de la regulación vasomotora se
observan en cerca de un 15 % de los pacientes. La tensión
arterial sistólica puede disminuir a 60 ó 70 mm Hg.
y seguirse de episodios irregulares de hipertensión. El paciente puede estar
bradicárdico o taquicárdico, así como
presentar arritmias.
Las alteraciones neurológicas usualmente
resuelven en semanas aunque algunos síntomas pueden
persistir por meses o años18. Síntomas
como el prurito, la fatiga y las artralgias pueden también
persistir por meses o años. r meses o abien, persistir
lteraciones resuelven en semanas aunque algcialmente en
ni_________________________________________ El análisis de
las CTX en muestras de sangre sugiere
que estas pueden almacenarse en el organismo por años y
causar recurrencias de los síntomas durante periodos de
estrés
tales como: ejercicio, pérdida de peso o consumo excesivo
de alcohol.
La ciguatera no solo no deja inmunidad sino que existen
evidencias que intoxicaciones
posteriores pueden ser más severas.
El consumo de alcohol puede incrementar la severidad de
los síntomas, el por qué de esto no es
conocido.
La CTX se ha asociado con otros desordenes, se
reportó la aparición de polimiositis en 2 personas
muchos años después de haber sufrido una severa
intoxicación, se han detectado CTX en la sangre de algunas
personas diagnosticadas con el síndrome de fatiga
crónica19,20,22.
Los casos severos de ciguatera representan menos del 10
% del total de casos. La completa recuperación se produce
típicamente en unos pocos días a una semana en los
casos ligeros y semanas, meses y aún años en los
severos.
La muerte, que se produce por fallo respiratorio,
depresión cardiovascular o choque, ocurre
casi siempre cuando se consumen las partes mas tóxicas de
los peces y la tasa de mortalidad es menor de un 0.5
%.
El diagnóstico se basa en criterios
clínicos sin embargo no existe una definición de
caso disponible.
Aunque la mayoría de los casos de ciguatera se
producen por la ingestión de peces tóxicos se han
descrito varias formas de transmisión de persona a
persona, estas incluyen la transmisión a través de
la leche materna21. Varios casos han demostrado que la
CTX atraviesa la placenta y puede afectar al embrión o al
feto de forma reversible.
Es la intoxicación más frecuente
relacionada con el consumo de pescados. Es endémica de la
región del Caribe y de las zonas tropicales y
subtropicales de la región indo-pacífica (Figura
4).
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Figura 4. Zonas endémicas y de mayor incidencia
de la ciguatera.
Se producen entre 10 000 y 50 000 casos de ciguatera
entre las personas que viven en estas regiones y las que las
visitan al año14, 22. En algunas islas del
Caribe y del Pacífico, donde los peces son la fuente
principal de proteínas, la incidencia anual de la
intoxicación puede afectar al 10% de su
población.
Con el incremento de los viajes y la
comercialización de peces de las zonas
tropicales la incidencia de la enfermedad ha aumentado, aunque
probablemente existe un subregistro.
La tasa de mortalidad es de 0.1 – 1 %, aunque se
han reportado tasas tan altas como de un 20% (mueren alrededor de
250 personas cada año en todo el mundo).
Características de los peces que afectan la
respuesta clínica.
La ingestión de peces herbívoros ciguatos
causa principalmente síntomas digestivos y
neurológicos mientras que la ingestión de peces
carnívoros ciguatos causa un espectro de síntomas
mayores, incluyendo mayores efectos cardiovasculares. Esto es
resultado de la diferentes CTX presentes en las diferentes
especies. Los peces carnívoros son esencialmente
considerados más tóxicos.
Se ha encontrado que la concentración de toxinas
en el hígado y otras vísceras es mayor que en el
músculo y esto varía en las diferentes especies lo
que sugiere que el almacenamiento de las CTX se produce por
diferentes vías en los diferentes peces.
Se ha estimado que la cantidad de CTX por unidad de peso
de tejido es 50 veces mayor en el hígado de los peces que
en el músculo.
Existe un incremento del porciento de peces
tóxicos dentro de una especie con el aumento de la talla
(peso). Esto puede deberse a que los peces más viejos
tienen un periodo más largo para ingerir las toxinas,
acumulando una mayor concentración de CTX en sus tejidos.
No obstante, una lenta excreción de la CTX sin una
ingestión adicional puede causar una disminución de
la toxicidad en los peces de mayor tamaño.
Localización
geográfica y respuesta clínica.
La sintomatología de la ciguatera varía de
un país a otro. Por ejemplo en las Islas Vírgenes
los síntomas digestivos (91% de los pacientes) son
más frecuentes que las parestesias (54%) comparado con un
73 y un 93%, respectivamente, en la Polinesia
francesa.
Se ha descrito que la secuencia de los síntomas
también tiene diferencias geográficas: en el sur
del Pacífico los síntomas neurológicos
precedieron los gastrointestinales, mientras que en el Caribe
ocurre lo contrario. Eso puede atribuirse a la naturaleza de la
CTX presente en los pescados de las diferentes áreas
geográficas. Una tercera clase de CTX
podría explicar los síntomas observados en el
océano Índico que incluyen: pérdida del
equilibrio,
falta de coordinación, alucinaciones,
depresión mental y pesadillas.
Los factores humanos que influyen en los reportes de
severidad y duración de los síntomas de ciguatera
incluyen: grupo
étnico, edad, sexo,
variaciones individuales y ruta de
intoxicación.
El patrón sintomático varía entre
grupos
étnicos y entre sexos. En el Pacífico los hombres
son más susceptibles a experimentar deposiciones
diarreicas y dolor abdominal mientras que las mujeres reportan,
más frecuentemente, artralgias y mialgias. En
Vanuatu23 los pacientes refieren dolor abdominal,
diarreas,
vómitos y síntomas neurológicos, mientras
que los europeos aquejan lagrimeo, dolores articulares y
disestesias, y los chinos presentan con mayor frecuencia,
deposiciones diarreicas y dolor abdominal. Sí esta
variación de los síntomas es el resultado de una
predisposición genética o
de diferentes hábitos dietéticos, no está
claro.
Se ha encontrado asociación entre la edad y la
enfermedad, viéndose que los enfermos entre 30 y 49
años son los más afectados y los niños son
menos susceptibles.
La severidad de la ciguatera varía acorde a la
cantidad de toxinas ingeridas y con la susceptibilidad
individual. El momento en que aparecen los síntomas y
estos por sí mismos son muy variables, aún entre
las personas que han consumidos el mismo pescado.
Subsecuentes episodios de intoxicaciones tienden a ser
mas severos que el primero, debido a que la toxina e acumula en
el cuerpo humano.
Debe incluir: botulismo, alergias alimentarias,
escombroidosis, intoxicación por tetradotoxina o fuguismo,
choque séptico, envenenamiento por serpientes,
enfermedades cerebrovasculares, toxicidad por: arsénico,
antiarrítmicos, anticálcicos, carbamazepina,
disulfiram, isoniazida, litio, mercurio, carbamatos,
organofosforados, fenitoína,
etc.24-28.
Estudios de
laboratorio.
Aunque existen muchas creencias de que se puede
determinar cuando un pez está ciguato, como son: que los
ojos se tornan rojos, que las escamas se le caen
fácilmente, que las moscas no se le acercan, que solo se
debe comer pescado en los meses con "R" (septiembre hasta abril);
no hay una prueba confirmatoria para saber sí un pez
está contaminado o no, ya que este se ve, huele y sabe
normal.
Los estudios utilizados de rutina no son
específicos para la ciguatera pero pueden reflejar las
alteraciones secundarias a la depresión de volumen por la
pérdida de líquidos. Puede verse un ligero
incremento de la CPK y de la LDH29.
Otros métodos
empleados para la investigación de la CTX son: el método de
"Stick-Test", el
método de Inmuno Análisis Enzimático
(ELISA), radioin-munoensayos (RIA), bioensayos en ratas,
métodos cromatográficos, entre otros14,
30-35.
Se produce la recuperación entre unas horas y dos
días en los casos más leves, aunque pueden
persistir algunos síntomas (principalmente
neurológicos) algunas semanas.
En el periodo de recuperación se debe evitar el
consumo de alcohol y de ciertos alimentos (otros
pescados y mariscos, mantequilla, aceite de
maní, carnes de pollo y puerco) para evitar las
recaídas.
No existe un tratamiento estándar para la
ciguatera, por lo que el mismo ha consistido tradicionalmente en
el alivio de los síntomas, en el tratamiento de soporte y
de las complicaciones36, 37.
La descontaminación gastrointestinal con
carbón activado puede ser de valor, para
disminuir la absorción intestinal de las toxinas,
sí se realiza dentro de las primeras 3 a 4 horas
después de la ingestión. Debe evitarse el jarabe de
ipecacuana por el peligro potencial de la pérdida de
líquido. El lavado orogástrico no es recomendado,
el cual no ha demostrado ser beneficioso en la ciguatera. Los
antieméticos (dimenhidrinato) pueden controlar las nauseas
y los vómitos.
La reposición de volumen para el tratamiento de
la pérdida de líquido y la hipotensión, se
realiza con solución salina fisiológica,
solución Ringer-Lactato, e incluso con soluciones
glucosadas. Raramente los agentes vasopresores se
necesitan.
Los casos graves de ciguatera, que se acompañan
de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo, es necesario
el soporte ventilatorio.
Las bradiarritmias responden bien a la atropina, la cual
puede ser útil también en el tratamiento de los
vómitos y diarreas persistentes. El gluconato de calcio y
la dopamina se utilizan en caso de choque. No se recomiendan los
opiáceos y los barbitúricos, ya que pueden producir
hipotensión, y los primeros pueden interactuar con la
maitotoxina.
Los medicamentos usados en el tratamiento de la
ciguatera incluyen: agentes neurológicos,
antihistamínicos, analgésicos,
antipiréticos, y antinflamatorios, vitaminas, esteroides,
entre otros37.
Se atribuye a un grupo de científicos
norteamericanos, encabezados por el Dr. Neal
Palafox38, en las islas Marshall, el descubrimiento
del uso del manitol al 20%, para el tratamiento de la
ciguatera.
La administración intravenosa de manitol
produce un rápido efecto en los pacientes afectados de
ciguatera, disminuyendo dramáticamente o previniendo los
síntomas neurológicos, siendo más efectivo
cuando se administra tempranamente en el curso del
tratamiento39. Es la única terapia conocida que
revierte los síntomas sensoriales y los signos
autonómicos de la ciguatera (22). Frecuentemente los
síntomas neurológicos mejoran en pocos minutos
luego de instaurado el mismo y resuelven completamente dentro de
2 días.
El manitol es un diurético osmótico
obligatorio, el cual tiene una vida media de 100 minutos, la cual
puede aumentar a 36 horas en presencia de insuficiencia
renal aguda40. Está limitado al espacio
extracelular, aumentando su osmolaridad, lo cual da como
resultado un desplazamiento de agua del compartimiento
intracelular al extracelular y al espacio vascular. La base
farmacológica del uso del manitol permanece en la
especulación, su efecto se cree que es debido a una
reducción osmótica del edema neuronal de las
células de Schwann, pero se ha sugerido una propiedad
"barredora" de la molécula14, 22,
41,42.
La dosis del manitol al 20% es de 1g/Kg. de peso
ó 10mL/Kg. de peso, administrado en infusión
intravenosa (IV) lentamente, en no menos de 30 a 45 minutos
22, 38. Si el paciente está deshidratado, como
parte de la fase aguda de la enfermedad, esta debe corregirse y
luego administrar la infusión de manitol. Sí los
síntomas mejoran, una segunda dosis puede administrarse
dentro de 3 a 4 horas; y repetirla al día
siguiente.
La amitriptilina actúa bloqueando los canales de
sodio, que son activados por la ciguatotoxina, mejorando los
síntomas de la ciguatera crónica, como la fatiga y
las parestesias. La dosis es de 25 a 75 mg al día por
vía oral.
Los antihistamínicos se utilizan para tratar los
síntomas alérgicos tales como el prurito y el
edema, así como por su efecto sedante. Dentro de estos
tenemos: Benadrilina, en dosis de 25 a 50 mg cada 6 u 8 horas por
vía IV, Intramuscular (IM) u oral; Ciproheptadina 4 mg
cada 8 ó 12 horas por vía oral; Hidroxyzina 0.5-1
mg/Kg. ó 25-100 mg cada 12 ó 24 horas por
vía oral ó IM.
Los analgésicos, antipiréticos y
antinflamatorios son usados para el alivio de las mialgias, las
artralgias, así como la cefalea y la fiebre, que
pueden verse en estos pacientes. Dentro de los medicamentos de
este grupo más usados tenemos: acetaminofen/paracetamol,
la indometacina y el ibuprofeno.
Los esteroides son usados en los casos con
síntomas y signos inflamatorios graves. La loperamida,
droga que no
es de primera línea, sea ha usado como antidiarreico en
casos graves, y que toleren la vía oral.
Recientemente sea ha descrito el uso de
gabapentina43, 400 mg 3 veces al día, para el
tratamiento de la ciguatera. La gabapentina es una droga
antiepiléptica estructuralmente relacionada con el
ácido aminobutírico, el cual se ha usado en el
tratamiento del dolor neuropático.
Es la ciguatera una forma importante de
intoxicación alimentaria causada por la ingestión
de pescados de mar. Ocasionada por un tóxico producido por
un dinoflagelado, particularmente de la especie Gambierdiscus
toxicus. Está caracterizada por: disturbios
gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicos,
así como musculoesqueléticos, que en los casos
más graves puede producir parálisis, coma y muerte.
La ciguatera no crea inmunidad. Su tratamiento consiste,
tradicionalmente, en el tratamiento de los síntomas,
así como en el tratamiento de soporte y de las
complicaciones. Siendo el manitol al 20% la única terapia
conocida que revierte los síntomas sensoriales y los
signos autonómicos de la ciguatera.
- Randal JE. A review of ciguatera tropical fish
poisoning with a tentative explanation of its cause. Bull Mar
Sci Gulf Carib 1958; 8: 236-67. - Scheuer PS, Takahashi W, Tsutsumi J, Yoshida T:
Ciguatoxin: isolation and chemical nature. Science 1967;
155(767):1267-68. - Yasumoto T, Nakajima I, Bagnis R, et al. Finding a
dinoflagellate as a likely culprit of ciguatera. Bull Jpn Soc
Sci Fish 1977; 43: 1021-26. - Murata M, Legrand AM, Bagnis RA, Adachi R. Finding of
dinoflagellate as like culprit of ciguatera. Bull Jpn Soc Sci
Fish 1977; 43(8): 1021-26. - Adachi R, Fukuyo Y. The thecal structure of the
marine dinoflagellate Gamberdiscus toxicus gen. et sp. nov.
collected in a ciguatera-endemic area. Bull Jpn Soc Sci Fish
1979; 45: 67-71. - Holmes MJ, Lewis RS. The origin of ciguatera. Mem Qld
Museum 1994; 34: 497-504. - Bruslé J. Ciguatera fish poisoning: A review.
Sanitary and economic aspects. Les Editions INSERM,
Paris.1997 - Lewis RJ, Holmes MJ. Origin and transfer of toxins
involved in ciguatera. Comp Biochem Physiol 1993;
106:615–28. - Lewis RJ, Sellin M, Poli MA, et al. Purification and
characterization of ciguatoxins from moray eel (Lycodontis
javanicus, Muraenidae). Toxicon 1991;
29:1125–27. - Bidard JN, Vijverberg HPM, Frelin C, et al.
Ciguatoxin is a novel type of Na+ channel toxin. J Biol Chem
1984; 259: 8353-57. - Lewis, RJ et al. Ciguatoxins: pharmacology of toxins
involved in ciguatera and related marine poisonings. In:
Seafood, L Botana (ed.). Marcell Dekker, New York.
2000. - Cameron J, Flowers AE, Capra MF. Effects of
ciguatoxin on nerve excitability in rats (Part I) and man (Part
II). J Neurol Sci 1991; 101:87–97. - Allsop JL, Martini L, Lebris H, et al. Les
manifestations neurologiques de la ciguatera. Rev Neurol
(Paris) 1986; 142:590–97. - Lehane L, Lewis RJ. Ciguatera: recent advances but
the risk remains. Int J Food Microbiol 2000; 61:
91-125. - Lehane L. Ciguatera update. Med J Aust 2000;
172:176–79. - Farstad DJ, Chow T. A brief case report and review of
ciguatera poisoning. Wilderness Environ Med. 2001;
12(4):263-69. - Cameron J, Capra MF: The basis of the paradoxical
disturbance of temperature perception in ciguatera poisoning. J
Toxicol Clin Toxicol 1993; 31(4): 571-79. - Chan TY, Kwok TC .Chronicity of neurological features
in ciguatera fish poisoning. Hum Exp Toxicol. 2001;
20(8):426-28. - Pearn J. Ciguatera-a potent cause of the chronic
fatigue syndrome. J Immunol Immunopharmacol 1995;
15:63–5. - Racciatti D, Vecchiet J, Ceccomancini A, et al.
Chronic fatigue syndrome following a toxic exposure. Sci Total
Environ. 2001 Apr 10; 270(1-3):27-31. - Karalis T, Gupta L, Chu M, et al. Three clusters of
ciguatera poisoning: clinical manifestations and public health
implications. Med J Aust 2000; 172:160–62. - Pearn J. Neurology of ciguatera. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2001 Jan; 70(1): 4-8. - Goodman A, Williams TN, Maitland K. Ciguatera
poisoning in Vanuatu. Am J Trop Med Hyg. 2003;
68(2):263-66. - Blume C, Rapp M, Rath J, et al. Ciguatera poisoning.
Growing differential diagnostic significance in the age of
foreign tourism. Med Klin 1999 Jan 15; 94(1): 45-9. - Clark RF, et al. A review of selected seafood
poisonings. Undersea Hyperb Med. 1999;
26(3):175-84. - Lehane L, Olley J. Histamine fish poisoning
revisited. Int J Food Microbiol 2000; 58:1-37. - Lehane L, Rawlin GT. Tropically acquired bacterial
zoonoses from fish: a review. MJA 2000; 173:
256-59. - Perkins RA, Morgan SS. Poisoning, envenomation, and
trauma from marine creatures. Am Fam Physician. 2004;
69(4):885-90. - Matta J, et al. A pilot study for the detection of
acute ciguatera intoxication in human blood. J Toxicol Clin
Toxicol. 2002; 40(1):49-57. - Cameron J, Flowers AE, Capra MF. Electrophysiological
studies on ciguatera poisoning in man (part II). J Neurol Sci
1991; 101:93–7. - Hokama Y, et al. A simple membrane immunobead assay
for detecting ciguatoxin and related polyethers from human
ciguatera intoxication and natural reef fishes. J AOAC Int
1998; 81(4):727–35. - Lewis, RJ. Detection of ciguatoxins and related
benthic dinoflagellate toxins: In vivo and in vitro methods. In
Manual on
harmful marine microalgae, GM Hallegraeff et al, eds. IOC
Manuals and Guides. UNESCO, France. 1995,
135–61. - Lewis, RJ et al. HPLC/tandem electrospray mass
spectrometry for the determination of sub-ppb levels of Pacific
and Caribbean ciguatoxins in crude extracts of fish. Anal Chem
1999; 71(1):247-50. - Lewis RJ, Jones A, Vernoux J-P. HPLC-tandem
electrospray mass spectrometry for the determination of sub-ppb
levels of Pacific and Caribbean ciguatoxins in crude extracts
of fish. Anal Chem 1999; 71:247–50. - Pottier I, et al. Identification of slow and
fast-acting toxins in a highly ciguatoxic barracuda (Sphyraena
barracuda) by HPLC/MS and radiolabelled ligand binding.
Toxicon. 2003; 42(6):663-72. - Ting JY, Brown AF. Ciguatera poisoning: a global
issue with common management problems. Eur J Emerg Med 2001;
8:295-300. - Pearn JH. Ciguatera: dilemmas in clinical
recognition, presentation and management. Mem Qld Museum 1994;
34: 601-4. - Palafox NA, Jain LG, Pinano AZ, Gulick TM, et al.
Successful treatment of ciguatera fish poisoning with
intravenous mannitol. JAMA 1988; 259:2740-42. - Palafox NA. Review of the use of intravenous mannitol
with ciguatera fish poisoning from 1988 to 1992. Bull Soc
Pathol Exot 1992; 85:423–424. - Mattei C, et al. Hyperosmolar D-mannitol reverses the
increased membrane excitability and the nodal swelling caused
by Caribbean ciguatoxin-1 in single frog myelinated axons.
Brain Res. 1999; 847(1):50-8. - Purcell, CE et al. Actions of mannitol in
ciguatoxin-intoxicated rats. Toxicon 1999;
37(1):67–6. - Schnorft H, Taurarii M, Cundy T. Ciguatera fish
poisoning: a double-blind randomized trial of mannitol therapy.
Neurology. 2002; 58(6):873-80. - Perez CM, Vasquez PA, Perret CF. Treatment of
ciguatera poisoning with gabapentin. N Engl J Med. 2001;
344(9):692-3.
– Dr. Eduardo Márquez Capote.
Especialista de Primer Grado en Medicina
Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y
Emergente. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial
Clínico Quirúrgico Docente "Saturnino Lora".
Santiago de Cuba. Cuba.
– Dra. Oneiris Cobas Martín.
Especialista de Primer Grado en Anestesiología y
Reanimación. Diplomado en Cuidados Intensivos y
Emergentes. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial
Clínico Quirúrgico Docente "Saturnino Lora".
Santiago de Cuba. Cuba.
– Dr. Oscar Au Fonseca.
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergentes. Diplomado en
Cuidados Respiratorios y Ventilación Mecánica. Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital General Clínico Quirúrgico
Ginecobstétrico "Santiago de Cuba". Santiago de Cuba.
Cuba.
– Lic. Leslie Cid Carrión.
Licenciada en Enfermería. Diplomado en Cuidados
Respiratorios y Ventilación Mecánica. Hospital Provincial
Clínico Quirúrgico Docente "Saturnino Lora".
Santiago de Cuba. Cuba.
– Dr. Emilio de la Pena Folgar
Especialista de Primer Grado en Anestesiología y
Reanimación. Diplomado en Cuidados Intensivos y
Emergentes. Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes del Hospital
Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Saturnino
Lora".
Correspondencia a:
Dr. Emilio de la Pena Folgar
Santiago de Cuba. Cuba.
Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora"
Santiago de Cuba.