Correlación clínico patológica en los fallecidos en el servicio de Caumatología

1. Resumen
3. Método
4. Resultados
5. Discusión
6. Conclusiones
7. Referencias
   bibliográficas
8. Tablas

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo de 11
fallecidos que recibieron tratamiento de terapia intensiva en el
servicio de quemado del hospital infantil norte "Juan de la Cruz
Martínez Maceira" de Santiago de Cuba en el
período 1996- 2002, con el objetivo de
mostrar la correlación clínico patológica
que hubo entre las causas básicas, intermedias y directas
de muerte,
así como otras variables de
interés
clínico demográficas. Se revisaron las historias
clínicas y protocolos de
necropsias.

. Las causas básicas de muerte tuvieron un 100%
de coincidencia total, en las causas intermedias predominó
el no establecimiento de diagnóstico, fundamentalmente
anatomopatológico (54,5%). Las causas directas tuvieron un
72.7% de coincidencia total.

No se constató error médico que influyera
en el fallecimiento de los pacientes. Se planteó que la
autopsia sigue
siendo el método
más completo y científico del enfermo y enfermedad
y a su vez nos permite evaluar calidad del
trabajo
médico.

Descriptores DeCS: Quemaduras; autopsias; causas de
muerte.

INTRODUCCION

Es importante lograr la máxima calidad en la
evaluación de los diagnósticos
pre-morten y compararlos con los diagnósticos post-morten
para detectar los errores en el pensamiento
médico y conductas terapéuticas inadecuadas que
pudieran o no, repercutir en el fallecimiento del
enfermo.

El error médico es todo acto médico de
tipo profiláctico, diagnóstico o terapéutico
que no se corresponda con el real problema de salud del paciente y en el
que no exista la mala fe, la negligencia, la indolencia, la
incapacidad, ni la ignorancia profesional(1,2).

Numerosos trabajos recogen los errores de
diagnósticos clínicos y certificado de
defunción detectados por autopsia.

Algunos autores señalan que las cifras de errores
en ocasiones sobrepasan el 60% y hasta más del 20%
influyen en la muerte del
paciente( 3).

Según distintas fuentes en EU
hay entre 48 000 y 98 000 fallecidos por errores
médicos(4).

El manejo de pacientes con quemaduras críticas es
extremadamente complejo por presentar alteraciones
multisistémicas con afectación de diferentes
parenquimas viscerales producto de la
hipoxia, pudiendo acompañarse o no de manifestaciones
clínicas, lo que puede conducir a errores
diagnósticos en algunos casos(5).

El propósito de este trabajo es mostrar que grado
de correlación clínica patológica hubo entre
las causas básicas, intermedias y directas de muerte,
así como el comportamiento
de otras variables clínico demográficas de
interés en los fallecidos por quemaduras críticas
en el período de 1996-2002. Así como determinar si
hubo terapéuticas inadecuadas atribuibles a errores
médico.

METODO

Se realizó un estudio descriptivo en la unidad de
quemados del hospital infantil norte en el período
1996-2002.

El universo de
trabajo estuvo constituido por 11 pacientes con quemaduras
críticas en los 7 años estudiados.

La unidad de análisis estuvo conformada por 11 historias
clínicas y sus respectivos protocolos de
necropsia.

Las variables obtenidas fueron edad, sexo,
mecanismo de producción, agentes etiológicos,
pronóstico de vida y las causas de muerte básica,
intermedia y directa.

Determinándose la correlación
clínica patológica existente en cada una de ellas y
dividiéndolas en:

Coincidencia total: Cuando se corresponde tanto
clínica como anatomopatológicamente.

Coincidencia parcial: El diagnóstico
coincide en lo general y discrepa en lo particular.

No coincidente: cuando no existe coincidencia
diagnóstica.

No diagnóstico: Cuando no es reflejado el
diagnóstico, ya sea clínico o
anatomopatológico.

El pronostico se calculó según lo
establecido por la Clasificación Cubana de
Pronóstico de Vida.(6).

La información fue procesada de forma manual, auxiliada
por una computadora y
los resultados se presentaron en tablas.

RESULTADOS

Durante el período 1996- 2002 egresaron 614
pacientes del servicio de Caumatología, de los cuales
fallecieron 11 con una tasa de mortalidad de 1,8.

Al mostrar el comportamiento de la edad y el sexo
constatamos un franco predominio del sexo femenino( 64%).El
grupo de
edades más afectadas fue de 1 a 4 años (45,4%)
Tabla I.

Con relación al mecanismo de producción de
las quemaduras predominaron los accidentes
(81, 8 %) , seguidas del suicidio( 18,2 %
). No hubo fallecidos por homicidio.

El agente etiológico que prevaleció fue el
alcohol ( 63,6
% ) Tabla II.

Todos los fallecidos fueron catalogados críticos
y críticos extremos ( 81,8 % ), predominando estos
últimos.

Con relación a la distribución de las causas clínicas
de muerte (tabla III), las causas básicas estuvieron
constituidas por quemaduras demohipodermicas entre 40% y 90% de
extensión .

La causa intermedia de muerte más frecuente fue
la Respuesta Inflamatoria Sistémicas ( 27.2 %
).

Hubo un predomino de la sepsis grave ( 54,5 % ) en las
causas directas de muerte seguida por el shock
hipovolémico (27.3%).

Desde el punto de vista anatomopatológico Tabla
IV las causas básicas de muerte correspondieron a
quemaduras dermohipodérmicas entre un 40%

Y 90% de extensión.

Las causas intermedias no fueron diagnosticadas en un
54.5%’seguida de la bronconeumonía 27.3%.

La sepsis generalizada 45.5%predominó en las
causas directas de muerte, seguida por el shock
hipovolémico por quemaduras (27.3%).

Con relación a la correlación
clínico patológica Tabla V en las causas
básicas de muerte hubo un 100% de coincidencia
total.

En las causas intermedias de muerte no se pudo
establecer correlación clínico
anatomopatológica en un (54.5%) de los casos por falta de
diagnósticos predominantemente
anatomopatológicos

Hubo un 72.7%de coincidencia total en las causas
directas de muerte, seguida de un 27.3%de coincidencia
parcial.

No se constató error médico que influyera
desfavorablemente en la evolución y fallecimiento de los
paciente.

DISCUSIÓN.

Al analizar la relación entre la edad y el sexo
,(tabla I), observamos que el grupo de edades de 1 a 4 fue el
más afectado y dentro del mismo el sexo masculino; este
fue el grupo de edades que más lesionados presentó.
No hubo diferencias en los grupos de edades
restantes, que presentaron el mismo número de fallecidos,
todos pertenecientes al sexo femenino, que en sentido general fue
el de mayor afectación. Nuestros resultados son similares
a los reportados por otros autores en el ámbito nacional e
internacional (7-11).

Con relación a los mecanismos de
producción de las quemaduras predominaron los accidentes.
Muchos autores coinciden en plantear (12,13) que los accidentes,
fundamentalmente los domésticos, son las formas màs
frecuentes de producirse las quemaduras en la edad
pediátrica. En dos pacientes femeninos, de 13 años
de edad, 18,2% el mecanismo fue el suicidio, resultados similares
a los reportados por autores foráneos ( 12).

Riera y colaboradores (14) señalan que los
suicidios son más frecuentes en las mujeres, quienes para
cometer este acto acuden preferentemente al fuego.

Los agentes etiológicos usados (tabla II) fueron
agentes inflamables y fuego directo predominando el alcohol, lo
que coincide con la gravedad de las lesiones y lo planteado por
otros autores (5).

Al mostrar los resultados del pronóstico , todos
los fallecidos fueron categorizados segùn la
Clasificación Cubana de Pronostico de Vida ,
críticos y críticos extremos, predominando estos
últimos.

El pronòstico de vida predice la supervivencia de
los pacientes quemados atendiendo a la extensión y
profundidad de las quemaduras(6).

En el perìodo de estudio ingresaron 22 pacientes
categorizados críticos , 20 egresaron vivos para un 90, 9
% de supervivencia.

Ingresaron 11 pacientes crìticos extremos, 3
evolucionaron satisfactoriamente para el 27,3% de supervivencia.
Estos resultados son superiores a lo planteado por Borges (6), donde
el crítico tiene un 25 % de posibilidad de vida y los
críticos extremos todos deben fallecer.

Al mostrar el diagnóstico clínico ( tabla
III) , los 11 fallecidos eran portadores de quemaduras extensas y
profundas entre un 40% y un 90% de extensión , en la
mayoría predominaron las quemaduras hipodérmicas, 2
de ellos presentaron áreas de carbonización con una
extensión de 60 y 75%, siendo la causa básica de la
muerte y coincidiendo con otros autores (6), quienes plantean que
a mayor extensión y profundidad de las quemaduras , menor
es la posibilidad de sobrevivir.

En la causa intermedia de muerte desde el punto de vista
clínico la màs frecuente fue la respuesta
inflamatoria sistémica, proceso
inflamatorio frecuente en el gran quemado, en 2 pacientes su
etiología fue infecciosa dado por la sepsis severa y
bronconeumonía a gérmenes Gram (- ), pseudomona
aeruginosa y enterobacter sp, en el otro fallecido la RIS fue
secundaria a una destrucción tisular severa y
rápida.

Al analizar la causa directa de muerte hubo un
predominio de la sepsis generalizada, resultado similar al
reportado por otros autores que la consideran como la primera
causa de mortalidad en estos pacientes sometidos a la injuria
tèrmica (15, 16).

El shock hipovolèmico fue la segunda causa
directa de muerte desde el punto de vista clínico en
nuestro estudio, complicación frecuente en los pacientes
con quemaduras extensas y profundas y cuya reanimación con
líquidos fue insuficiente por demora en su llegada al
centro hospitalario , estos fallecidos tuvieron mas de dos horas
de retraso en la restitución de líquidos ,
independientemente que sus quemaduras eran incompatibles con la
vida.

Las causas básicas de muerte desde el punto de
vista anatomopatológicos (tabla IV) se correspondieron con
quemaduras dermohipodèrmicas que oscilaron entre 40 y 90 %
de extensión

.En las causas intermedias predominó el no
establecimiento de diagnósticos, seguido de la
bronconeumonía, complicación frecuente en las
quemaduras graves, situándolas entre las principales
causas de muerte directa o como inicio de otras complicaciones.
En relación con la causa directa de muerte desde el punto
de vista anatomopatológico predominó la sepsis
generalizada, resultados que coinciden con otros investigadores
quienes señalan a la sepsis como la principal causa
directa de muerte y que en ocasiones evolucionan a la
disfunción multiorgánica.

Al analizar la correlación diagnóstica
clínico patológica( Tabla V ) observamos que hubo
un 100% de coincidencia total en la causa bàsica de
muerte.

En la causa intermedia predominò el no
establecimiento de diagnòstico anatomopatológico
por lo que no se pudo establecer correlación con el
diagnòstico clínico en 54,5% de los casos
estudiados.

En la causa directa de muerte predominò la
coincidencia total dado por la sepsis generalizada y el shock
hipovolèmico correspondiendo a un 72,7% seguido de la
coincidencia parcial 27,3%; en esta ultima hubo 3 fallecidos
diagnosticandose en el primer caso la CID como causa directa de
muerte desde el punto de vista clìnico ,y desde el punto
de vista anatomopatológico como causa intermedia, siendo
el daño
multiorgánico causa directa. En el segundo caso se
diagnosticò clínicamente como causa directa, la
sepsis, y como intermedia, lesiones de vías respiratorias.
Desde el punto de vista anatomopatologico, se diagnosticò
como causa directa de muerte el distress respiratorio y como
causa intermedia de muerte la bronconeumonía
bacteriana.

En el caso nùmero 3 se diagnosticò
clínicamente como causa directa de muerte sangramiento
digestivo por posible ulcera de Curling, y como causa intermedia
una insuficiencia respiratoria. Desde el punto de vista
anatomopatológico se diagnosticó como causa directa
daño multiorgánico y como causa intermedia
bronconeumonìa; encontrándose en los hallazgos
varices esofagicas del tercio inferior y medio, esofagitis y
gastritis aguda, que explican el sangramiento digestivo
presentado por el paciente.

No encontramos estudios en la edad pediátrica
sobre este tema para establecer comparaciones. El Sarcap (3) (
sistema
automatizado de registro y
control de
anatomía
patológica) es un estudio sobre este tema realizado en
adultos y que abarca todos los fallecidos autopsiados del
hospital Dr. Luis Díaz Soto, el cual señala en la
causa básica un 39,6% de coincidencia total, no se hace
referencia a la causa intermedia, y en la causa directa de muerte
se plantea un 52,8% de coincidencia total, un 7,3% decoincidencia
parcial, no existiendo coincidencia en un 18,9%.

CONCLUSIONES

Consideramosque la auptosia sigue siendo el estudio
màs completo del enfermo y enfermedad, que nos permite
evaluar la calidad del trabajo médico.

Señalamos la importancia de realizar los
diagnósticos premorten y postmorten de la causa intermedia
de muerte ya que constituye el eslabón entre la causa de
muerte bàsica y directa en la cadena de acontecimientos
que conducen al fallecimiento del enfermo.

Se obtuvo resultado satisfactorio en la
correlación clìnica patologica en la causa
bàsica y directa de muerte.

Recomendamos mejorar la calidad del llenado de la hoja
de egreso ya que constatamos que en dos casos se obviaron
diagnósticos que estaban previamente establecidos en la
historia
clínica.

Referencias
bibliográficas.

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    Infec Dist 2000, 19 (10): 990-5.

 TABLA
1:Distribución de pacientes según edad y
sexo

TABLA II: Distribución del paciente
según agente teológico

TABLA III: Distribución de las causas
clínicas de muerte

Para ver la tabla seleccione la
opción "Descargar" del menú superior

TABLA IV: Distribución de las causas
anatomopatológicas de muerte.

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TABLA V: Distribución de la correlación
clínico anatomopatológica de muerte

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Autores

Dra. Ela Maritza Olivares Louhau.

Especialista de Primer Grado en Caumatología y
Cirugía Plástica

Postgrado en Cuidados Intensivos
Pediátricos.

Profesora Instructora.

Dr. Jesús Debrok Aranda

Especialista de Primer Grado en Anatomía
Patológica.

Dra María del Carmen Franco
Mora

Especialista de Primer Grado en Caumatología y
Cirugía Plástica.

Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y
Emergencias.

Profesora Instructora.

Dr. Emilio De La Peña Folgar

Especialista de Primer Grado en Anestesiología y
Reanimación

Diplomado en Cuidados Intensivos y
Emergencias.

.Dirigir correspondencia: Dra. Ela Maritza Olivares
Louhau.

Dirección: Hernán Cortés # 53.
Santiago de Cuba

Institución: Hospital Infantil Norte de Santiago
de Cuba.

Hospital Provincial Clínico Quirúrgico
"Saturnino Lora"

Santiago de Cuba