En el año 2000 Archie Brain publica la primera
descripción de una nueva máscara
laríngea (LMA) que incorpora un segundo tubo lateral al
tubo de la vía aérea y cuyo extremo distal se
localiza en la punta de la mascara.
Este tubo tiene la finalidad de separar el tracto
respiratorio del digestivo, permitiendo así acceder al
estómago con una sonda oro
gástrica para el drenaje del contenido gástrico al
exterior. A este nuevo invento se lo conoce hoy como LMA
ProSeal.
El tubo de drenaje perimite la prevencion de la
insuflacion gastrica durante la ventilacion a presion positiva.,
se recomienda que el volumen coriente
o tidal no debe sobrepasar los 8ml/Kg de peso del
paciente.
Otra de las caracteristicas de esta mascara es que dispone de
dos manguitos neumaticos que tienen mayor complacencia que la LMA
clasica, un manguito anterior que promueve un sellamiento
alrededor de la laringe y otro posterior que aumenta la presion
de contacto de la mascara con las estructuras
perilaringeas estas desarrollan que las presiones de la via aerea
sobrepasen los 30 cm de agua sin
producir ninguna fuga de aire ne la
interfase laringe- mascara.
Las Partes principales de
la LMA ProSeal son:
1. Orificio de drenaje 2. Tubo de ventilacion 3. Tubo de
drenaje Esofaguico 4. Linea de insuflacion
En un estudio multicéntrico comparativo de la LMA
clásica y Proseal realizado por Brimacombe y colab. En 384
pacientes anestesiados sin relajación neuromuscular.
Demuestran que la inserción es mas fácil y
rápida con la clásica (31 +/- 30 vs. 41 +/- 49
seg.) y la facilidad de colocar rápidamente la sonda oro
gástrica con mejor sellamiento de la vía
aérea fue mejor con la Proseal (27 +/- 7 vs. 22 +/- 6
cmH20) la incidencia de dolor postoperatorio fue bajo y similar
en ambos grupos.
Existen pocos reportes en la literatura con respecto al
uso de la LMA en pacientes sometidos a cirugía
laparoscópica especialmente ginecológica, La
posición usada en Trendelemburg y la insuflación de
la cavidad abdominal podrían incrementar el riesgo de
regurgitación pero el aumento del tono y la presión de
barrera del esfínter esofágico inferior causada por
mecanismo reflejo al neumopertoneo descrita por Jones
evitaría la regurgitación.
Se debe evitar la colocación de la Proseal en
pacientes con factores de riesgo como: obesidad,
historia de
reflujo, cirugía de urgencia, posición de
litotomía, l depresión
del estado de
conciencia y la
inadecuada profundidad anestésica. Algunas
patologías como la diabetes mellitus
o condiciones como el embarazo
están asociadas con alteraciones en la tasa de vaciamiento
gástrico.
La revisión mas importante fue la de Brimacombe y
Berry publicado en 1995 donde realizaron un meta análisis de 547 publicaciones, definiendo
la aspiración pulmonar con presencia de secreciones
biliosas o partículas en el árbol traqueo bronquial
con broncofibroscopio o infiltrado en la radiografía del
tórax en el postoperatorio, 3:12,901 casos presentaron
aspiración (0.3%), aunque la incidencia final fue de
2:10,000 casos, estos presentaron mas de un factor de riesgo de
aspiración, concluyeron que la aspiración pulmonar
con la LMA clásica es una complicación rara y
comparable a la que produce el Tubo endotraqueal uno de los 3
pacientes estaba en posición de tremdelemburg y con
insuflación intrabdominal.
La incidencia de aspiración en cirugía
laparoscopica con la mascara laringea fue reportada por Bapat y
Verghese que estudiaron la regurgitación en 100 pacientes
sometidos a cirugía ginecológica laparoscopica con
ventilación a presión positivo intermitente con la
máscara laríngea clásica. los pacientes
ingirieron una capsula de azul de metileno 10-15 minutos antes de
la inducción de anestesia.. La
inserción de LMA tuvo el éxito
en todos los pacientes dentro de dos intentos (95% en el primer
intento) al examen Fibroptico se observo las cuerdas vocales y la
epiglotis posterior o anterior en 96 pacientes y ningún
rastro de tinte en 99 pacientes. Solo un paciente
regurgitó el tinte inmediatamente después de la
inducción y la mancha se vio en la mascara al momento de
retirarlo.
Este estudio confirma que la incidencia de
regurgitación durante el laparoscopia. Con la mascara es
muy rara.
A pesar de que los reportes muestra una baja
incidencia de aspiración del contenido gástrico
durante la anestesia con la mascara laringea clásica,
siempre ha habido un temor n el uso de este dispositivo en
algunos anestesiólogos.
En el 2000 Brain Pública el uso de la LMA ProSeal
en colecistectomias laparoscipicas de pacientes obesos y no
obesos, el trabajo
trata de comparar la calidad de la
ventilación pulmonar y la distensión
gástrica.
Para ello, alrededor de 100 pacientes (50% obesos)
sometidos a colecistectomías laparoscópicas bajo
anestesia general y ventilación a presión positiva,
fueron asignados al azar a las dos modalidades diferentes en el
manejo de la vía aérea: a la mitad de ellos se les
intubó la tráquea, según la práctica
tradicional, mientras que la otra mitad fue manejada con la LMA
ProSeal.
Los resultados demuestran que en los pacientes no obesos
y en la mayoría de los obesos, la ventilación
pulmonar pudo mantenerse dentro de límites
aceptables con ambos métodos y
que el tamaño del estómago fue similar en ambos
grupos.
Sin embargo, cuatro pacientes obesos a quienes
inicialmente se les había colocado la LMA-PS
tuvieron que retirarse del protocolo por
haberse presentado desaturación durante la
inserción de la mascara y fueron intubados con el tubo
endotraqueal por diversos problemas que
los autores los atribuyen a la fase de aprendizaje en el
manejo de la inserción de la
mascara.
En un estudio comparativo de la Proseal y el Tubo endotraqueal
en 109 pacientes sometidos a Colecistectomia laparoscopica
realizada por Maltby y colab. Demuestran que no hay diferencias
en la ventilación y distensión gástrica
visualizado por el cirujano en ambos métodos, solo el 25%
de los pacientes obesos presentaron dificultad en la
ventilación con la Proseal, cambiándolos al tubo
endotraqueal, en conclusión recomienda hacer un mayor
estudio de Proseal en pacientes obesos.
Maltby y colab. Realizaron otro estudio comparativo de la LMA
clásica, LMA ProSeal y el tubo endotraqueal en la
ventilación pulmonar así como la distensión
gástrica en 209 pacientes obesas y no obesas que se
sometieron a laparoscopia ginecológica. Todas ellas
recibieron anestesia general inhalatoria con Isoflurane y Oxido
nitroso al 50% con ventilación mecánica (volumen tidal de 10 ml/Kg.) No
existió cambios significativos en la saturación de
oxigeno,
presión espirada de CO2 y distensión
gástrica en las pacientes obesas y no obesas con los tres
métodos de ventilación.
Moreno realizó un estudio descriptivo de la Proseal en
10 pacientes sometidos a colecistectomia laparoscopica con
éxito, la presión de sello en promedio fue de 36,1
cmH20 y la presión positiva en promedio fue de 19 cmH20
durante el neumoperitoneo para mantener un Volumen tidal espirado
de 7 – 10 ml/Kg. de peso y una Presión espirada de
CO2 de 30 a 35 mmHg.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
En abril del 2003 nuestro servicio
cuenta con la LMA ProSeal y se comienza a utilizar como método
ventilatorio durante la anestesia en cirugías
ginecológicas laparoscopicas: diagnosticas, cistectomias,
miomectomias, histerectomías, liberación de
adherencias entre otras.
Se debe excluir de esta técnica a todo paciente
que presente:
- Obesidad Mórbida
- Antecedentes de Reflujo Gastroesofagico
- Alteraciones anatómicas de la vía
aérea - Retraso del vaciamiento gástrico (Diabetes,
Hernia Hiatal, oncológicos, fármacos) - Ayuno reciente (ingestión < 8
hrs.)
PREMEDICACION: (30 min. Antes de la
Inducción)
Metoclorpropamida 10 mg V.I.
Ranitidina 50 mgr V.I.
INDUCCION:
HIPNOTICOS: Propofol 2 mgr/Kg (120
mgr)
OPIODES: Fentanilo 2 – 3 ugr/Kg. (150
ugr)
RELAJACION NEUTOMUSCULAR:
Rocuronio: 0.45 mgr/Kg. (25 mgr)
La LMA Proseal puede ser insertada usando el introductor
propio que permite una mayor firmeza de la mascara y un mejor
deslizamiento sobre la hipofaringeo.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
El Número de la máscara está en
relación al peso del paciente:
Desflurane o Sevoflurane a 1 – 1.3
CAM
Fentanilo 1 ugr/Kg/hora
MANEJO VENTILATORIO:
Modo: Volumen Tidal: 8 mlKg o Presión
Inspiratoria: 20 cmH20 (Modo PCV)
Frecuencia respiratoria 10 – 12 rpm
Relación I/E 1:2.
MANEJO QUIRURGICO:
Presión Intraabdominal 15 mmHg
Posición Trem 15 – 30 grados
Se recomienda la LMA Proseal como alternativa en el
manejo ventilatorio en la cirugía laparoscópica
por:
- Técnica de Inserción
fácil - Indicado en pacientes con vía aérea
difícil. - Permite la aspiración de la cámara
gástrica a ciegas. - Permite el manejo con la ventilación mecánica.
- Menor respuesta hemodinámica en la
inserción a diferencia del Tubo Endotraqual. - Menos incidencia de laringoespasmo y dolor
faríngeo en el postoperatorio a diferencia del Tubo
Endotraqueal.
- Brimacombe J., Berry A. Airway management during
gynaecological laparoscopy is it safe to use the laryngeal mask
airway?. Ambulatory Surg. 1995; 3:67-70. - Goodwin A.P.L., Rowe N.L., Ogg T.W. Day case laparoscopy
• a comparison of two anaesthetic techniques using the
laryngeal mask during spontaneous breathing. Anaesthesia 1992;
47:892-5. - Pennat JH, White PF: The laryngeal mask airway it uses in
Anesthesiology. Anesthesiology 79: 144-163, 1993 - Brain AIJ: The development of the laryngeal mask. A brief
history of the invention, early clinical studies and
experimental work from wich the laryngeal mask envolved. Eur J
Anesthesiol Suppl 4:5-17, 1991. - J Roger Maltby, MB FRCA FRCPC*, Michael
T. Beriault, MD FRCPC LMA-ClassicTM and
LMA-ProSealTM are effective alternatives to
endotracheal intubation for gynecologic laparoscopy
Canadian Journal of Anesthesia 2003, 50:71-77
Dr. Willy Orcada Garcia
Medico Anestesiólogo del "Servicio de Cirugía de
Día" Hospital Guillermo Almenara Irigoyen de
Lima-Perú.