- Concepto
- Epidemiología
- Bacteriología
- Factores
Predisponentes - Patogenia
- Anatomía
Patológica - Ubicación
- Manifestaciones
Clínicas - Diagnóstico
- Diagnóstico
Diferencial - Tratamiento
- Artritis séptica del
recién nacido - Artritis
reactivas - Sinovitis
transitoria - Artritis gonocóccica
y sifilítica - Conclusiones
- Referencias
1. CONCEPTO:
«Proceso
inflamatorio agudo articular producido por invasión y
multiplicación de microorganismos
piógenos».
Indica la presencia del organismo infeccioso en la
articulación y no se asocia con una osteomielitis
contigua.
Palabras clave: artritis, séptica,
piógena, infecciosa, diagnóstico, clínica, inflamación+articular, infantil,
pediátrica
- Más frecuente en la infancia
que en la edad adulta - Mayor incidencia de 2 a 6 años.
- En el paciente de edad avanzada debido a la
disminución de las defensas orgánicas y al
aumento de las infecciones en general. - Más frecuente en varones que en mujeres
(2:1) - En el varón, adulto joven, mayor incidencia
por gonococo; en Estados
Unidos, alcanza incidencias similares a las producidas
por estafilococo. - Con mayor frecuencia articulaciones de miembros
inferiores.
- Más frecuenteè Estafilococo (70% a
80%) - Segundoè estreptococo y
gonococo. - Neumococo
- Principalmente menores de 15 meses
- Cadera
- Cultivo del líquido método de mayor rentabilidad
diagnóstica. - Alto porcentaje con susceptibilidad disminuida
a penicilina. - Diagnóstico y tratamiento
precozè buen pronóstico
articular
- Gérmenes Gram negativos
- E. Coli, Pseudomonas, Proteus, H. influenza,
Serratia - Menos frecuentes
- Recién nacidos y lactantes
especialmenteè en sepsis - Pacientes de edad avanzadaè en infecciones
urinarias y sistémicas.
- E. Coli, Pseudomonas, Proteus, H. influenza,
Recién nacido, infección adquirida en la
comunidad:
- Estreptococo grupo B
52% (canal del parto), - Estafilococo 25%,
- Neisseria gonorrhoeae 17%,
- Bacilos G(-) 5 %.
Recién nacido, infección
intrahospitalaria:
- Estafilococo 62%,
- Cándida 17%,
- Bacilos G(-) 13%,
- Estreptococo 13%.
Niños:
- Antes de la vacuna è Haemophilus influenza de 1 mes
a 5 años. - Igual que en adultos lo más frecuente es el
estafilococo.
Adolescentes: Neisseria gonorrhoeae, Pseudomona en
drogadictos
- Artritis reumatoidea
- Gota
- Lupus eritematoso
- Estado de inmunosupresión, VIH ( hongos o
micobacterias) o Déficit de complemento (C7 y
C8) - Hemopatías: anemia
falciforme y hemoglobinopatías - Bacteriemia transitoria o persistente
- Endocarditis infecciosa.
- Infecciones cutáneas.
- Varicela
- Antecedente de infección respiratoria dos
semanas previas. - Traumatismo o por contigüidad
(osteomielitis) - Daño articular previo
- Prótesis
articular - Procedimientos quirúrgicos de las
articulaciones. - Cirugía o instrumentación de la vía urinaria
o intestinal. - Drogas vía parenteral
- Catéteres. Artritis esterno-clavicular (vena
subclavia) y artritis de cadera (femoral)
Los gérmenes llegan a la articulación
por:
- Vía hematógena (la más
frecuente). - Vía directa:
- Herida penetrante
- inyección infectada
- infección quirúrgica.
- Vía hematógena (la más
- Por contigüidad:
- Extensión de foco
osteomielítico
- Extensión de foco
Artritis de cadera del niño, foco del cuello
femoral (intracapsular)
- En el resto de las articulaciones infección
debe atravesar la barrera determinada por el cartílago
de crecimiento y la epífisis o vía
periarticular (linfático).
Proceso:
- Sinovio: bacterias
se multiplicanè Migración de PMN è - Liberación de enzimas
proteolíticas (metaloproteinasas) y citoquinas
proinflamatorias (IL1, TNFa)è Fagocitosis de
bacterias è - Aumento del flujo
sanguíneoè Proliferación de la membrana
sinovialè - Exudación al espacio articular
è derrame
purulento - Aumento de la presión de la cavidad
articularè Degradación del
cartilago è - Eventual pérdida de la integridad
articular.
Primera etapaè «Sinovitis»
- Hiperemia, tumefacción e infiltración
leucocitaria de la sinovial - Derrame intraarticular seroso, seropurulento,
purulento.
Segunda etapaè «Flegmón
capsular»
- Todo los tejidos
articulares infiltrados por el exudado. - Compromiso del cartílago articular, daño irreparable.
Compromiso óseo
- Condrólisis y osteólisis
- Daño definitivo de la articulación y
Desaparición del cartílago - Contacto entre extremos óseos se
fusionanè anquilosis ósea
ó - Se interpone tejido fibroso
reparativoè anquilosis fibrosa.
Cualquier articulación puede ser
comprometida,
*Los sitios de infección más comunes son
los siguientes:
- Rodilla (niños y adolescentes)
- Cadera (lactantes y niños
menores) - Hombro y Tobillo
- Codo
- Muñeca
- Pelvis
- Columna (espondilitis en edad avanzada)
*La mayoría de las infecciones sólo
afectan una articulación.
- Monoarticulares 80% "monoartritis aguda".
- Poliarticulares 20%.
- Pacientes con enfermedad preexistente (ej
Diabetes
Mellitus) o articular (ej. Artritis
Reumatoidea).
- Pacientes con enfermedad preexistente (ej
Clínica:
- Comienzo agudo (horas o pocos
días) - Síndrome febril con postración e
inapetencia. - Compromiso articular con dolor espontáneo,
especialmente al movilizar articulación, aumento de
volumen, eritema, calor local, impotencia funcional,
posición antiálgica. - Puede haber clara puerta de entrada, infección
cutánea (furúnculo, ántrax,
impétigo, sarna infectada) o el curso de una enfermedad
infecciosa (septicemia, neumonía estafilocócica u otra,
amigdalitis aguda, etc.). - Si no hay una puerta de entrada evidente: no se
modifica la sospecha diagnóstica - Cuando existe, nos orienta sobre origen y probable
etiología. - Puede o no haber evidencia de focos primarios de
infección en piel, tracto
urinario, respiratorio u otros.
Variaciones.
- Lactantesè manifestaciones generales preceden al
cuadro articular local - Adultosè cuadro infeccioso más
atenuado, consultan algunos días
después. - Extremidad superiorè niño deja de mover su
brazo, no deja que lo toquen y, al intentar
movilizárselo, llora por dolor. - Extremidad inferiorè actitud
similar si es lactante; si es niño mayor deja de caminar
o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia
funcional. - Caderaè no tumefacción,es una
articulación profunda, dolor a la movilización
intenso sobre todo rotación interna y externa o de
abducción, limitados. Posición antiálgica:
flexión y en ligera aducción. - Rodillaè signos
inflamatorios evidentes y derrame articular, signo del
témpano o del choque rotuliano. Posición
antiálgica: leve semiflexión.
Presentaciones atípicas:
- Artropatía preexistente: Artritis Reumatoidea
(AR) - Puede ser difícil de reconocer
- Puede confundirse con episodio de
actividad - Puede conducir por error aumento del tratamiento
inmunosupresor. - Puede ser mono o poliarticular.
- De presentación poliarticular
- En pacientes debilitados y viejos : con menos
síntomas , a veces afebriles - Localizaciones que pueden pasar inadvertidas:
caderas, esternoclaviculares, sacroilíacas
Estudio del líquido
sinovial
- Obligatorio
- Obtención habitualmente facilitada por aumento
en cantidad del mismo dentro de la articulación
comprometida. - Inflamación: turbidez del líquido, por
aumento de células. - Otras enfermedades inflamatorias
pueden presentar turbidez: condrocalcinosis (blanco-lechoso:
artritis por cristales de piro-fosfato de calcio), artritis
reumatoídea o la gota. - Confirma obtener líquido turbio o
purulento. - Recuento de leucocitos y diferencial
- Estudio de cristales
- Tinción de Gram
- Cultivo
TÉCNICA DE LA PUNCIÓN
ARTICULAR
- Medidas de asepsia
- Aislamiento del campo, lavado quirúrgico de
manos y uso de guantes estériles. - Introducir aguja en cavidad articular y extraer la
mayor cantidad posible de líquido sinovial - Punción de la rodilla: cuadrante
súperoexterno o súperointerno, 1 cm. por sobre y
por fuera o dentro de la rótula. - En cadera: 1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal
a 1 cm. por fuera de la arterial femoral que se identifica por
palpación de su latido. - Líquido normal è incoloro.
- Artrosis: amarillento y en artritis séptica:
cremoso o grisáceo. - Coágulo de mucina al agregar ácido
acético - Dado por la cantidad de proteínas unidas a
polisacáridos - Normal en artrosis; friable o pobre en artritis
reumatoídeas, gota y artritis
sépticas.
- Dado por la cantidad de proteínas unidas a
- Viscosidad del líquido
- Relación con presencia del hialuronato; si
al colocar una gota entre pulgar e índice, se
separan más de uno a varios centímetros y
líquido se mantiene unido, está probablemente
normal. - Líquido articular normal y de la artrosis,
es normal o alta. - Artritis reumatoídea, gotosa o
séptica, está disminuida
- Relación con presencia del hialuronato; si
Examen celular
- De gran utilidad.
- Normalmente alrededor 100
leucocitos/mm2. - Tubos con anticoagulante (heparina o EDTA) para
estudio celular. - Procesos no inflamatorios: 1.000 a 2.000
cel/mm2. - Procesos inflamatorios: sobre
10.000cel/mm2 - Artritis sépticas: sobre 100.000/mm2 con
predominio polimorfonucleares.
- Concentración proteica normal aprox. 30% menor
a la concentración del suero. - Permeabilidad de la sinovial en procesos
inflamatorios aumentada è aumenta el contenido de
proteínas. - Glucosa en los procesos infecciosos está
disminuida < 50% del valor
sanguíneo, y es más baja en procesos
sépticos - Confirmará etiología, germen
causal. - Estudio directo tinción de Gram
è morfología del germen sin esperar
cultivo - Cultivo positivo en 90% de las artritis bacterianas
no gonocócicas - Medio de cultivo
- Habitual: agar-sangre
- Neisseria, gonorrhea, haemophilus: agar
chocolate - Hongos: medio de Sabouraud
- Micobacterias: medios
específicos.
Radiología
- Método diagnóstico precoz
secundario. - Signos radiológicos tardíos, no ayudan
en cuadro agudo, sino después de 10 a 15
días. - Permite :
- Conocer condición previa de la
articulación - Pesquisar posibilidad de otros
diagnósticos - Valorar luego evolución de la
enfermedad.
- Conocer condición previa de la
Signos Radiológicos
- Aumento de partes blandas periarticulares
è - Disminución del espacio articular: compromiso
del cartílago - (condrolisis) è
- Aumento líquido articular è aumento del espacio
articular. - Desmineralización ósea subcondral y
epifisiaria è - Borramiento e irregularidad del contorno
articular è - Progresiva destrucción de las superficies
articulares. - Cintigrafía esquelética:
Concentración anormal de radiofármaco en
articulación sospechosa es diagnóstico de valor
en estados iniciales. Tecnecio 99, mayor captación en
articulación afecta. (+) en 24 Horas. - Articulaciones difíciles de localizar y/o para
punción es útil è TAC o RNM. - Resonancia magnética. Revela anormalidades de
médula ósea y tejidos blandos a las 24-48 horas.
Demuestra aumento en el líquido por infección y
edema alrededor. Típicamente: área focal, bien
definida con mucho edema extendiéndose a los tejidos
blando adyacentes.
Ecografía
- Para ver espacio articular y permite reconocer
elevación del periostio tempranamente. - El líquido intraarticular es fácilmente
detectable . - Puede valorar edema como áreas de alta
ecogenicidad. - No puede valorar estructuras
intraóseas
Otros exámenes de
Laboratorio
- Hemocultivos: (+) en 50% de artritis bacterianas no
gonocócicas - Hemograma : leucocitosis y aumento de
neutrófilos. - Elevación de VSG y Proteína C reactiva
elevada
- Enfermedad reumática activa (artritis
migratorias). - Artritis por cristales (gota o
seudogota). - Artritis reumatoídea
mono-articular. - Artritis traumática.
- Procesos infecciosos periarticulares de partes
blandas. - Osteomielitis aguda.
- Sinovitis tóxica (también denominada
(cadera irritable, sinovitis reactiva o
transitoria) - Osteomielitis epifisaria.
- Artritis viral (varicela zoster, parvovirus B19,
rubéola y otros). - Artritis por hongos y micobacterias.
- Artritis traumática.
- Endocarditis bacteriana.
- Sinovitis villonodular.
- Leucemia.
- Celulitis profunda.
- Enfermedad del suero.
- Colitis ulcerosa.
- Colitis granulomatosa.
- Púrpura de
Schönlein-Henoch. - Artritis traumática.
- Fractura.
- Enfermedad de
Legg-Calvé-Perthes. - Epifisiolisis de la cabeza del
fémur. - Enfermedades del metabolismo que afectan las
articulaciones
- Debe ser urgente y precoz
- La secreción purulenta tiene una poderosa
acción condrolítica que
destruirá la articulación desde el punto de
vista funcional - Constituye un foco séptico con las
consecuencias que de él pueden derivar
(sepsis). - Reposo absoluto del paciente obligatorio al
inicio - Rehabilitación para lograr una
articulación anatómica y funcionalmente
normal. - Recomendable movilización precoz para evitar
contracturas.
Tratamiento Antibiótico
- De acuerdo a: germen causal, clínica y
bacteriología con Gram, cultivo y
antibiograma. - Mayoría: por estafilococo dorado,
è
Oxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg/ kg de
peso o 1 gr. cada 6 horas en el adulto. - Gonococo o estreptococoè Penicilina G de
100-200 mg/ kg de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas
E.V. en el adulto. - Se administran en forma EV por 14 días,
seguido de tratamiento oral por otros 14
días. - No es necesario intrarticulación,
concentraciones alcanzadas en sinovial, vía
endovenosa, son suficientes.
Drenaje del exudado
- Artrotomía, punciones articulares
aspirativas repetidas o Artroscopía. - Método de elección: drenaje
quirúrgico, dejando sistema de
lavado articular con suero fisiológico de 5-10
días. - Punciones articulares insuficientes y no indicadas
en infecciones por estafilococo o artritis muy
agresivas. - Obligatorio y urgente, en cadera,
destrucción es inminente por daño cartilaginoso
y necrosis de la cabeza femoral por daño
vascular - En el lactante, la destrucción de la cabeza
y cuello femoral con distensión de la cápsula
articular pueden producir una luxación de la cadera,
de pésimo pronóstico funcional.
13. ARTRITIS
SÉPTICA DEL RECIÉN NACIDO
- Dificultad de diágnóstico: escasez e
inespecificidad de clínica - Etiología: microorganismos poco
habituales - Agentes etiológicos pueden estar implicados
Staphylococcus, Streptococcus y enterobacterias. - También se han descrito casos por
Cándida albicans y gonococo. - Gonococo: es poliarticular, 1 a 5 semanas
después del nacimiento. - Consecuencias catastróficas si DX y Tto no
son precoces - Puede afectar más de una
articulación. - Cadera: clínica 1 a 28 días
después de venopunción (diferenciar de una
trombosis femoral). Fiebre,
aspecto séptico y leucocitosis. Progresión:
drenaje espontáneo de infección localizada
siguiendo el trayecto del obturador interno y dando lugar a
una masa por encima del canal inguinal. - Tratamiento è antibióticos para cubrir S.
aureus, enterobacterias, Streptococcus del grupo B y
Neiserria gonorrea con las siguientes pautas
terapéuticas en función de la edad:
— Menores de 7 días: penicilina
antipenicilinasa (cloxacilina + cefotaxima).
— De 7 días a 28 días: cloxacilina
+ cefotaxima
— Mayores de 28 días: cloxacilina +
cefotaxima
- Duración: 3 a 4 semanas
- Será parenteral, o iniciarse parenteral y
completarse oral. - Realizar radiografía antes de finalizar el
tratamiento porque hasta en 2/3 de los pacientes se ha
observado además de la artritis, afectación
ósea.
- Originada por un mecanismo
inmunológico, - Se han descrito en relación con infecciones
por Shigella , Chlamydia trachomatis, Salmonella y
Yersinia. - Inflamación articular postinfecciosa con
más frecuencia en personas con antígeno HLA-B27 (+). - Síntomas: desde días hasta semanas
después de infección, resolviéndose en 7
a 10 días después independientemente de la
utilización de antimicrobianos
- Caracterizada: por fiebre, dolor e impotencia
funcional de la articulación. - Probable etiología viral
- Regresión espontánea dentro de
algunos días. - Diagnóstico diferencial con artritis
piógena. - Frente a dudaè artrotomía de cadera antes
que dejar evolucionar una artritis piógena - Una vez drenada la articulación debe ser
inmovilizada con un yeso, sea una rodillera o un pelvipedio
en caso de la rodilla o cadera respectivamente.
- Más frecuente en adultos
jóvenes - Días a pocas semanas después de una
uretritis gonocócica tratada en forma
inadecuada. - Oligoarticular o monoarticular .
- Características de una artritis piógena
aguda. - Gram puede mostrar el diplococo Gram
negativo - Cultivo difícil.
- Antibiótico de elección es la
penicilina - Se trata en forma conservadora, sin drenaje
quirúrgico. - Inmovilización en posición funcional es
imperiosa.
ARTRITIS SIFILÍTICA
- Excepcionales.
- Vista en recién nacidos de madre
sifilítica. - Sífilis terciaria puede producir una
artropatía de Charcot en el adulto.
- Mayor incidencia de 2 a 6 años y más
frecuente en varones que en mujeres (2:1) - Agente etiológico más frecuente es el
Estafilococo (70% a 80%) - En un Recién nacido, infección
adquirida en la comunidad: Estreptococo grupo B 52% (canal
del parto) pero si es una infección intrahospitalaria:
Estafilococo 62%, - Los gérmenes llegan a la articulación
por: Vía hematógena (la más
frecuente). - Anatomía patológica: Primera etapa:
«Sinovitis», Segunda etapa:«Flegmón
capsular» Luego compromiso del cartílago
articular, daño irreparable.y por últino:
compromiso óseo : condrólisis y
osteólisis con daño definitivo de la
articulación y desaparición del
cartílago. - Los sitios de infección más comunes
son los siguientes: Rodilla (niños y adolescentes) y
Cadera (lactantes y niños menores) - Se presenta como Monoarticulares 80%
- En Lactantes las manifestaciones generales preceden
al cuadro articular local a diferencias de los Adultos donde
se presenta como un cuadro infeccioso más
atenuado. - El Estudio del líquido sinovial es
obligatorio confirma el diagnóstico establece
etiología y orienta al tratamiento
específico. - La radiología simple es un Método
diagnóstico precoz secundario porque los signos
radiológicos son tardíos, y no ayudan en cuadro
agudo, sino después de 10 a 15
días. - El tratamiento debe ser urgente y precoz incluye:
antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios,
drenaje del exudado articular, y reposo luego
fisioterapia.
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197-202
Autor:
Marianna J. Rodríguez H.
(2005) Médico Cirujano.
Residente Pediatría y Puericultura Valencia.
Venezuela.
Categoría: Salud. General.