- Resumen
- Características
clínicas - Tipos clínicos de
Psoriasis - Diagnóstico
clínico - Diagnóstico
histológico - Evolución
- Desarrollo
- Tratamiento
tópico - Tratamiento
sistémico - Conclusiones
- Bibliografía
La Psoriasis es una enfermedad de la piel que tiene
una incidencia de un 1 % dentro de la población mundial, teniendo
predilección por la raza blanca, es rara en personas de
raza negra y prácticamente inexistente en los indios
americanos puros.
Dado que los pacientes con Psoriasis suelen buscar
atención médica al cabo de varios
años del inicio de la enfermedad, la incidencia
clínica tiende a reflejar más la prevalencia que la
incidencia de esta enfermedad en la población, la cual se
ha cifrado próxima al 20 %
(1).
A pesar de que en los últimos años el
tratamiento de la Psoriasis ha registrado pocos cambios por
tratarse de una patología que es crónicamente
recividante y además de origen desconocido. Se ha
comprobado que diversas medidas terapeúticas muy
diferentes son efectivas, lo que indica que cada una de ellas
rompe un eslabón de la cadena patógena, afectando
así su evolución (2).
Hemos tratado en este trabajo de
actualizar su tratamiento con el objetivo de
que sirva como material de consulta a especialistas no docentes,
residentes y alumnos del quinto año de los estudios de
medicina.
Concepto:
La Psoriasis es una enfermedad crónica de la piel, de
etiología desconocida, que se caracteriza por lesiones
eritemato-escamosas, bien delimitadas y localizadas con
preferencia en las prominencias extensoras y en el cuero
cabelludo.
La variabilidad de su duración y extensión nos
permitirá observar distintos grados de expresión
clínica. (3)
Esta patología es una dermatosis eritemato-descamativa
que puede afectar a la piel, uñas y muy rara vez a las
mucosas.
La manifestación más característica en la
piel consiste en una erupción eritematosa,
homogénea y brillante sobre la que asientan escamas de
aspecto nacarado, de distribución simétrica.
Las lesiones están muy bien delimitadas y el grado de
eritema y descamación de la lesión es muy variable,
siendo generalmente asintomática, en ocasiones los
pacientes refieren prurito. (1, 2, 3)
El tamaño de las lesiones es muy variable, se pueden
presentar como lesiones purtiformes o como grandes placas que
pueden ocupar grandes extensiones cutáneas.
Los sitios predilectos de localización de las lesiones
son los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y la
región lumbosacra. (4)
Existen distintos tipos
clínicos de Psoriasis:
a)Psoriasis vulgar:
Las lesiones se localizan en codos, rodillas, cuero cabelludo,
regiones retroauriculares, región sacrolumbar y zona
umbilical. Pueden extenderse a otras zonas como tórax,
extremidades y abdomen en diferentes brotes de la enfermedad
b)Psoriasis del cuero cabelludo:
Es muy frecuente y puede ser la única
manifestación cutánea de la enfermedad. Las placas
psoriáticas son redondeadas, aisladas, bien delimitadas,
pero pueden confluir y llegar a producir un auténtico
caparazón que cubrirá todo el cuero cabelludo.
Las escamas son muy secas y no suelen englobar los cabellos,
más bien los atraviesan, rebasando el borde de
implantación del pelo.
c)Psoriasis de la cara:
No es frecuente la afección de la cara en la psoriasis
y cuando aparecen elementos psoriáticos son muy
característicos semejando generalmente una dermatitis
seborréica.
d)Psoriasis ungneal:
Las uñas se afectan con frecuencia en la Psoriasis,
generalmente entre el 30 al 50 % de los individuos, interesando
más las uñas de las manos que las de los pies. Las
alteraciones morfológicas ungneales más frecuentes
y significativas son:
– El piqueteado ungneal a modo de depresiones puntiformes.
- Leuconiquias y pérdida de transparencia de las
uñas. - Onicodistrofia severa.
e) Psoriasis palmo-plantar:
pueden presentarse como manchas de contornos redondeados,
recubiertos por escamas que desbordan generalmente la
muñeca y representaría el aspecto clásico de
Psoriasis.
Otro cuadro clínico frecuente es el de una
queratodermia difusa en la que el eritema es sustituido por una
base rosada tenue, se acompaña generalmente de fisuras
dolorosas y profundas.
f)Psoriasis invertida o intertriginosa:
afecta plieges cutáneos, manifestándose como un
intertrigo crónico, fundamentalmente los axilares,
inguinales, región genital, submamarias,
interglúteos y región umbilical.
La erupción se caracteriza por una placa uniforme de
color rojo vivo,
brillante y lisa, de bordes netos y no descamativa.
g)Psoriasis de las mucosas:
la psoriasis no afecta generalmente las mucosas; en la mucosa
del glande es donde se ha descrito con más frecuencia
manchas eritematosas, bien delimitadas, con escasa o ninguna
descamación, de evolución crónica. (2, 4,
5)
La morfología
característica de la lesión psoriática, su
localización suelen ser suficientes para el diagnóstico clínico de la
enfermedad.
Sin embargo, para proporcionarnos elementos con un mayor
valor
diagnóstico se debe proceder al raspado metódico de
Brocq: se utiliza una cucharilla dermatológica (cucharilla
de Brocq) o similar a realizar sucesivos raspados sobre la
lesión, desprendiéndose abundantes escamas
nacaradas, que por su parecido a la esperma de una vela se le
denomina "Signo de la mancha de esperma". Debajo de las escamas
aparece una superficie rosada, húmeda y brillante, de
fácil desprendimiento (Signo de la película
desplegable de Brocq) y aparece al poco tiempo un
punteado hemorrágico que se denomina "Signo del
rocío hemorrágico" o "Signo de Auspitz". (1, 5,
6)
Aparece paraqueratosis, microabscesos de Munro,
anisoacantosis, papilomatosis con capilares dilatados. (6)
La evolución habitual de la enfermedad es benigna y
crónica. Aunque puede comenzar a cualquier edad, el primer
brote suele aparecer en el adolescente y joven adulto.
Posteriormente cursará con brotes sucesivos, siendo la
duración de cada uno muy variable, de semanas a varios
meses y la recidiva será imprevisible.. (2)
En el tratamiento de la Psoriasis se han utilizado varios
medicamentos tanto tópicos como sistémicos, pero
teniendo en cuenta la naturaleza
crónica de esta enfermedad, en la actualidad la Psoriasis
puede ser blanqueada, pero no curada. (7)
Antes de iniciar cualquier tratamiento deberá pensarse
en la individualidad de cada caso y en las diferentes formas
clínicas. El inicio terapéutico común
será evitar los factores desencadenantes (infecciones,
traumas, estrés,
etc.), existiendo así varias posibilidades. (7, 8, 9)
1. Emolientes o lubricantes – proporcionan
hidratación al estrato córneo, previniendo la
aparición de fisuras y ayudando a la eliminación de
escamas excesivas. Puede recomendarse su utilización en
todos los cuadros de Psoriasis.
2. Queratolíticos (ácido salicílico,
urea, ácido láctico). Se emplean para eliminar el
exceso de escamas fuertemente adheridas y sobre todo en las
hiperqueratosis palmo-plantar. Las curas oclusivas, que son
útiles para hidratar, facilitan la penetración
percutánea de algunos medicamentos e inhibe la actividad
mitótica de las células
epidérmicas. Estas curas oclusivas no deben prolongarse
más de 6-8 horas para evitar así la
aparición de maceración e infección.
3. Antralina. (Ditranol) Puede considerarse el tratamiento de
primera elección para la mayoría de los enfermos
psoriáticos, aplicándola en concentraciones de 0,1
– 1 % con ácido salicílico exclusivamente en
las placas de psoriasis. Inicialmente suele comenzarse con 30
minutos a días alternos, aumentando duración y
frecuencia según la tolerancia del
paciente. Debe eliminarse la sustancia completamente con aceite
mineral, seguido de un lavado con jabón ácido y
dejando la piel bien seca.
4. Corticoides tópicos. En general, puede emplearse en
pacientes adultos con Psoriasis leve, inflamatoria, rebelde al
tratamiento o localizada en el cuero cabelludo y pliegues. Los
ungüentos y pomadas son más eficaces que las cremas,
asimismo los conticoides intralesionales deben reservarse para
placas recalcitrantes o en la Psoriasis ungneal.
5. Breas (alquitranes). Las de carbón vegetal son las
más utilizadas, en forma de ungüentos, pastas,
champús, aceites, baños y soluciones
alcohólicas.
Tienen acción
antimitótica, antimflamatoria y antipruriginosa.
Habitualmente se asocian a tratamiento con luz
ultravioleta.
6. Fototerapia. Fotoquimoterapia. Consiste en el uso de
radiaciones no ionizantes a la dosis de 290 – 320 nm de
UVB, de forma aislada o combinadas con alquitranes tres veces a
la semana.
Su acción es debida a la supresión de la
síntesis de ADN. Puede
combinarse el uso de psoralenos y UVA, en dosis por vía
oral de 0,6 mg/kg de 8 – metoxipsoralen dos horas antes de
la fototerapia (PUVA), alcanzándose un total aproximado de
20 – 25 sesiones.
1.-Contricoides sistémicos. Están totalmente
contraindicados y deben reservarse para casos en los que
esté comprometida la vida del paciente (complicaciones de
la Psoriasis).
2.- Agentes sitostáticos (Metotrexate, Hidroxiurea,
etc.). Su utilización puede justificarse en casos de
Psoriasis grave y complicada, capaz de provocar al paciente
alteraciones físicas y/o psíquicas rebelde a otros
tratamientos. Dentro de estos agentes el más utilizado es
el Metotrexate (MTX), un antagonista del ácido
fólico que inhibe la fase S del ciclo de división
celular.
Pueden manejarse dos pautas terapéuticas: una dosis
única semanal de 7,5 – 25 mg intramuscular, o una
dosis triple fraccionada semanal por vía oral, siendo la
pauta de tres dosis de 2,5 – 5 mg separadas por 12 horas,
una vez a la semana.
3.- Retinoides. El etretinato es el retinoide más
eficaz en la Psiorasis, según las necesidades individuales
se ajusta la dosis (0,25 mg – 1 mg/kg/día),
manteniéndose durante 3 – 4 meses. Se considera una
droga
teratogénica.
4.- Ciclosporina. Se ha comprobado su eficacia por
vía oral, su administración precisa de un estricto
control
hemático y renal y por el momento su control será
en régimen hospitalario.
Nuevos avances en el tratamiento de la Psoriasis.
En la vía de buscar nuevas alternativas en el
tratamiento de la Psoriasis, recientemente numerosos ensayos
experimentales y clínicos se han centrado en demostrar la
eficacia del Calcipotriol.
Se trata de un análogo de la vitamina D cuya
acción es medida a través de la unión con el
receptor intracelular nuclear de la vitamina D activa en el
queratinocilo. Este hecho conlleva la regulación del
crecimiento celular que está alterado en la Psiorasis.
Los estudios comparativos con la Betametasona y con el
Ditranol, han demostrado una efectividad terapéutica
similar o superior del Calcipotriol, lo cual hace pensar en este
fármaco como tratamiento trópico de elección
en la Psoriasis; ante casos severos, su uso combinado con PUVA o
ciclosporina A ha ofrecido una mayor eficacia que la
monoterapia.
- La Psoriasis es una enfermedad que afecta aproximadamente
al 2 % de la población mundial.
2 – Se trata de una enfermedad crónica, benigna,
que evoluciona
por brotes.
3 – Antes de comenzar el tratamiento deben investigarse
los factores
desencadenantes como: Traumas, estrés o
infecciones.
4 – El Calcipotriol debe considerarse como el
tratamiento tópico de
elección en la Psoriasis.
- Christophers E, Krueger G G. Psoriasis. En : Fitzpatrick
TB, EISEN AZ, Wolff K. Dermatología en Medicina General
Buenos
Aires: Editorial Panamericana 1988. P. 585-591 - Christophers E, Schubert C, Schröder J M. Psoriasis.
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Dermatol 1982; 106: 227. - Tukhainen A. Psoriasis and HLA CW6. Br J Dermatol 1990; 2 :
pg. 53
Autor:
Dra. Helen Díaz González
Especialista de en Dermatología.
Dra. Patricia Romero González
Especialista en Dermatología.
Dra. Paula Conde Saure
Especialista en Dermatología
Facultad
de Ciencias
Médicas
Sancti Spiritus
Departamento de Ciencias Clínicas