Cada individuo o
grupos de
individuos al comportarse moralmente se guían por
determinados valores,
principios y
normas. Sin
embargo los individuos forman parte de una determinada sociedad en la
que rigen, se admiten o se tienen por validos determinados
valores, principios y normas que valen de acuerdo con el tipo de
relación social reinante.
Lo indispensable de estos principios y de su función
social es que explican el hecho de que alguna de las sociedades
humanas conocidas hasta ahora desde la más primitiva haya
podido prescindir de esta forma de conducta
humana.
Desde hace muchos años los términos
moral y
ética
han sido empleados para aludirse un mismo concepto: El
conjunto de principios y normas de conducta que
rigen relaciones entre hombres.
El término ética fue introducido por
Aristóteles con la finalidad de representar
la enseñanza referente a la moral
(1)
En el lenguaje
cotidiano los términos moral y ética se utilizan en
ocasiones como sinónimos.
Hace mucho los médicos elaboraron un principio
especifico ético.
Primun non nocere que traducido literalmente es algo
así como "ante todo no perjudique la vida, no perjudique
la salud del
enfermo" (2).
Actualmente este principio adquirió excepcional
agudeza.
La ética
médica exige del médico un auto
perfeccionamiento moral, reflexiones éticas independientes
y una cultura
ética.
En la declaración aprobada en Helsinki que
concierne a la ética médica se dice: "La misión del
médico y su conciencia sirven
al cumplimiento de esta misión (3).
La declaración de Ginebra de la Asociación
Mundial de la Salud, obligó al médico a promulgar
"La salud de mi paciente es la mayor preocupación
mía" (4).
La ética médica inculca en cada
médico la conciencia personal de su
deber profesional y de su responsabilidad moral.
Tradicionalmente la ética médica se ha
basado en doce principios fundamentales. No dañar y hacer
bien.
Estos dos principios continuamente y a lo largo de los
años han sido exigidos a los médicos en ejercicio y
a partir de finales del siglo XIX se hizo extensivo este deber a
todos los profesionales de la salud.
La ética médica en sentido general trata
los problemas
relacionados con valores que surgen de la relación entre
médico y pacientes (5).
Estos principios éticos se han hecho más
profundos y se han extendidos a toda una gama de valores que van
más allá de la relación entre médico
y paciente y que abarcan la relación entre el
médico y la comunidad
(entorno del paciente) y la relación reciproca
médico-familiares-comunidad.
Las relaciones entre el médico y el paciente y el
médico y los familiares del paciente, son una parte
integrante principal de los problemas complicados de la
ética médica.
A los dos principios tradicionales de la ética
médica o sea, no dañar y hacer bien se
añaden tres nuevos: La autonomía del paciente, la
justicia (que
debe ejercer la sociedad a través de sus instituciones
de salud) y la beneficencia (hacer el bien) (6).
El médico ha de hacer posible el velar por la
ética módica, por respetar la autonomía, la
beneficencia y la justicia. Sin embargo a pesar de su
obligación de hacerlo así, el médico sabe
que ese objetivo en la
práctica es muy difícil.
En su labor diaria el médico se debate en el
problema ético del cumplimiento de las normas sociales y
de las necesidades individuales. Mi deber como médico
(deber social) es tratar al enfermo para devolverlo a la sociedad
(necesidad individual).
En esa lucha diaria media la
comunicación como eslabón fundamental en la
relación médico paciente.
Del modo que se lleva a cabo esta comunicación, así será el
éxito o
no de la labor médica.
En nuestro trabajo diario
hemos llegado a la conclusión de que uno de los factores
más importantes que contribuye a nuestra relación
con una paciente a la que tengamos que realizarle una
amputación de un miembro, es la comunicación que
adquiere mayor connotación cuando intervienen los
familiares.
Lo complejo de esta relación, radica a veces en
la forma y las vías de comunicación con la enferma
y los familiares.
En la medida en que los familiares tengan una mayor
comprensión del problema, así serán las
relaciones del complejo
médico-enfermo-familiares.
Cuando las cuestiones son tan graves que en ellas se
discute la vida de los individuos como con frecuencia sucede en
la medicina,
entonces es preciso dedicar todo el tiempo
necesario para la explicación de los problemas que
atañen a la enferma y que entrañan una
valoración por parte de la familia
De esta interrelación depende de algún
modo en muchos casos la evolución de una enfermedad en una paciente
y de la compresión familiar, su más pronta
recuperación.
Cuando se nos presenta el caso de un paciente con una
enfermedad grave, digamos por ejemplo un tumor óseo
maligno y que haya que practicarle una amputación:
¿Qué conducta debe seguir el médico con la
información al paciente y sus
familiares?
En está situación el trabajo del
médico con la enfermera y sus familiares adquiere una
mayor importancia. Lo principal en esta labor es lograr que
tengan una imagen real y
adecuada en la enfermedad logrando así que participen
conscientes y activamente en el programa de la
rehabilitación.
La sociedad cubana es muy heterogénea y por tanto
muchos factores en la comunicación-información al
enfermo-familia.
Algunos de estos factores tienen que ver con la
idiosincrasia del cubano, nivel cultural, religión,
posición política,
extracción social, etc. Hechos que tienen que valorar el
médico a la hora de la comunicación para alcanzar
un mínimo de éxito en su
comprensión.
La bioética
nos ha llevado a plantearnos algunas interrogantes en
relación con este tipo de pacientes y sus familiares y las
respuestas de estos últimos ante la gravedad de su
enfermo.
En la mayoría de los casos los médicos nos
enfrentamos con dos problemas: darle la autonomía que
merece en la medida de las posibilidades y brindarle la
información más correcta y adecuada posible a los
familiares.
Ante todo hace falta subrayar que una de las reglas
básicas de la ética médica es que la
aplicación de estas reglas no debe ser rutina. En cada
caso el médico debe actuar debido a las particularidades
de la situación concreta (7), (8).
Por supuesto, en cada caso el nivel de la sinceridad del
médico con la paciente puede variar.
Por una personalidad
fuerte orientada hacia una finalidad, la compresión de la
amenaza puede servir de un factor movilizador y al contrario la
reticencia de la verdad puede provocar desconfianza y despertar
sospechas.
En estas condiciones crece la importancia en los
contactos personales, las relaciones
humanas cordiales, entre el médico, la enferma y los
familiares de ésta.
El enfermo observa con atención cada gesto del médico y
cada palabra suya. En esta situación cualquier palabra,
gesto mirada o movimiento de
cabeza puede involuntariamente traumatizar a la paciente, o sea
el lenguaje
extraverbal.
La persona no se
queda indiferente con su enfermedad y en muchos casos reacciona
con agudeza a la misma, tanto en sus consecuencias
médicas, psicológicas como sociales.
Se observan respuestas adecuadas, pero también
las hay patológicas.
El paciente que conoce de su grave situación sabe
que esta le amenaza con la pérdida de la capacidad del
trabajo, el bienestar de su familia y de hasta su propia
vida.
Estas reacciones exigen del médico que sea atento
con las pacientes, ya que tales reacciones de una manera
subjetiva con graves para el enfermo y le hacen sufrir
más.
Los familiares reaccionan a su manera ante el
enfermo.
La percepción
inadecuada de la situación, la reacción
patológica a ella dificulta más la
realización de los procedimientos
terapéuticos y de rehabilitación y reduce la
eficacia de la
intervención.
La formación de las relaciones personales en
cuanto a la enfermedad depende en gran medida de la influencia
que ejerce en primer término su médico.
Cuando tenemos un paciente ingresado en una sala a la
que tengamos que realizar una amputación de un miembro,
las interrogantes de los familiares generalmente son:
- ¿Qué tiempo de vida
tendrá? - ¿Cuáles serán sus limitaciones
futuras? - ¿Con esta operación quedó
resuelta definitivamente la enfermedad?
La respuesta del médico tiene que ser precisa y
la valoración adecuada a la hora de estimar a quien se le
va a dar la información ya que todo el que reciba un
dictamen médico no lo asimila de la misma
manera.
Ahora bien, las interrogantes de los médicos
serian:
- ¿Cómo informar al paciente o a los
familiares que debe efectuársele una amputación
total o parcial de un miembro superior o inferior? - ¿Qué mecanismos debe utilizar el
médico?
La psicología
médica probó que donde hay aunque sea leves
indicios de la vida, hay esperanzas: el hombre
realmente sólo cuando vive para el porvenir:
Si el médico anula estas esperanzas con eso
siembra en el enfermo ya traumatizado a causa de su enfermedad la
desesperación y la disonancia vital.
La verdad desenmascarada violentamente empuja con
frecuencia a hechos trágicos.
Los médicos saben que a veces una palabra
imprudente dicha sobre la enfermedad puede comprenderse
subjetivamente por el enfermo como un veredicto fatal e
inmediatamente eliminarle cualquier esperanza.
Justamente partiendo de esto, los médicos debemos
tener en cuenta que el enfermo o la persona que supuestamente
tiene una tumoración maligna en los huesos siempre
prefieren una palabra de consuelo a la verdad y deseando saber la
verdad espera al mismo tiempo que no sea cruel.
Semejantes realidades médico-psíquicas
deben construir la base de la actitud del
médico hacia el secreto médico relativo a la
enfermedad.
Justamente de ello habló ya Platón,
cuando afirmaba que la falsedad era inútil que la
podían utilizar sólo los médicos para que la
desesperación cediera el paso a la esperaza pues la
desesperación de la esperanza podría llevar a la
desaparición del sentido de la vida.
La compasión siempre justifica la
ocultación al enfermo de lo peligroso de la
enfermedad.
Saber manejar la "falsedad bondadosa" en relación
a la paciente es con frecuencia la base de la conducta
ética del médico en situaciones similares
(9).
Desde nuestro punto de vista la actitud del
médico hacia su secreto profesional es la piedra angular
de la delicadeza de su conciencia profesional.
Los médicos cubanos habitualmente ocultamos al
enfermo el diagnóstico de tumores malignos.
Sin embargo, en algunas clínicas y hospitales
extranjeros s una norma decir al enfermo la verdad de su
enfermedad.
Se justifica ello con frecuencia con razones tales como
por ejemplo: la necesidad para un enfermo incurable de hacer
testamento dado de que de no hacerlo su fallecimiento
acarrearía un posible desastre financiero, etc.
En estos casos el médico también
actúa a su manera, profesionalmente y con
responsabilidad.
En la práctica médica lamentablemente
ocurren errores en estas situaciones.
Es cuestión de la conciencia del médico
tratar siempre un análisis objetivo de las causas de sus
errores y tener una actitud autocrítica hacia
ellos.
Una misión no menos importante del médico
es inculcarle al paciente la decisión de seguir viviendo
normal al salir del hospital en aras de mantener y robustecer su
salud.
En nuestra labor diaria se nos da el caso con frecuencia
de pacientes que presentan una tumoración maligna en los
huesos y sin embargo se niegan a la intervención
quirúrgica, incluso a realizar los exámenes
médicos correspondientes.
En tales situaciones ¿Se admite o no decirle su
diagnóstico?
En tales casos suele decírsele que hay sospechas
de que tenga una enfermedad oncológica la que hace falta
estudiar y curar.
También en los casos en que sea necesario acudir
a las operaciones que
dejan huellas cosméticas o cierta pérdida de
funciones del
órgano antes de pasar al tratamiento, hace falta
informárselo al paciente.
El cáncer microscópico revelado por
biopsia obliga al médico a insistir en el tratamiento
correspondiente.
Si el enfermo se niega a la operación o a la
terapia ionizante, se admite abrirle un poco la cortina secreta y
comunicarle que existen las primeras alteraciones
microscópicas en el tejido, las cuales de no hacerse el
tratamiento pueden transformarse en un tumor maligno incluso
decirle que ya tiene tejidos
sospechosos parecidos al cáncer y que el curso del
tratamiento es obligatorio.
La reacción más común en estos
casos es que los pacientes siguen las recomendaciones del
médico.
Un ambiente
psicológico acertado alrededor de tal paciente se forma en
caso de crear una versión especial para ella, la que debe
saber los familiares que están en contacto con el
enfermo.
En ningún caso las autonomías del paciente
y del médico deben estar en contradicción. No
obstante, el médico no debe olvidar nunca el concepto de
beneficencia al cual está obligado.
Es imprescindible siempre actuar en bien del paciente de
forma tal que el médico no puede permitir que la
autonomía del paciente vaya en contra de su propio
beneficio.
En el caso de que la elección del paciente o
familiar se opongan a los principios de beneficencia, el
médico amparado en los principios éticos de la
medicina, está obligado a obviar el principio de
autonomía procurando en este caso como actuar con
justicia.
Desde que el médico informa a los familiares del
estado del
paciente en la entrevista
planificada a estos fines se inicia un complicado proceso en el
que el médico tiene que elaborar la completa
comprensión con los familiares del estado del
paciente.
Con las explicaciones iniciales surgen profundas dudas
en el grupo familiar
y es que los familiares en estos momentos funcionan a nivel
psicológico por el estrés que
implica la gravedad de un familiar cercano.
En el proceso de comunicación con los familiares
influye la escolaridad del individuo que recibe la
información, su religión. Capacidad intelectual, lo
que nos ayuda a brindarle un mayor número de datos que
facilitan la mejor comprensión del problema.
También influye la cantidad de familiares puesto
que la información puede ser brindada a todos o a uno
sólo y de este a los demás.
Ahora bien, cuando el médico informa al familiar
el diagnóstico del paciente puede determinar que elementos
son los adecuados para el familiar con el que está
hablando.
Hay informaciones que no solo son necesarias sino que
pueden resultar hasta indeseables.
Sin embargo, es deber del médico ofrecer los
detalles sobre el estado de
un paciente grave por muy duro que esto sea, sobre todo si
está en juego la vida
del enfermo, pues de lo contrario estaríamos violando uno
de los principios básicos de la ética
médica, la autonomía tanto del paciente como del
familiar.
Tergiversar la información sobre el estado de un
paciente al que se le ha efectuado una amputación parcial
o total de un miembro tiende a crear falsas expectativas en los
familiares hecho que puede dañar una interrelación
creada.
También es importante quien es el familiar que
reciba la información. Pues si es el menos idóneo
por sus características personales estaríamos
adentrándonos en otro problema, ya que si no se interpreta
bien o tiene la capacidad necesaria para asimilarla surgen otras
dificultades que van complicando el proceso.
El médico siempre debe tener presente que la
mayoría de los casos los problemas éticos en la
relación con los familiares de los pacientes surgen como
consecuencia de errores de
comunicación-información.
La información a la familia de
pacientes con una amputación de un miembro debe velar por
el cumplimiento de los principios de la ética
médica.
Las interrogantes familiares emanan de su
desconocimiento e interés
por ver sano a su enfermo y son el motor que rigen
su conducta y actuación.
Por eso el cumplimiento de los principios de la
ética médica es un factor que contribuye al buen
desenvolvimiento de la relación
médico-paciente-familiar.
- En la medicina existe un cúmulo de reglas,
conceptos de contenido humanístico: "no perjudiques".
"el secreto del médico", etc. - De este modo el humanismo
en la medicina sale al margen de la actividad clínica
del médico y se llena del contenido social. De ellos
emanan los altos requisitos que se planean al médico,
a su deber de ciudadano y a su responsabilidad
profesional. - El cumplimiento del médico con su deber
profesional no debe entrar en contradicción con su
deber social a pesar de que la actividad profesional del
médico está orientada a una persona concreta
resuelve a su vez grandes problemas
sociales: el principio de los cuales es conservar la vida
y la salud del hombre. - La armonía de los intereses personales y
sociales da posibilidad al médico de cualquier
especialidad de aprovechar las vías más
razonables para realizar las tareas que tiene. - En el presente trabajo hemos analizado sólo
algunos problemas éticos de la medicina
moderna. - Esperamos que este sirva de estímulo para
profundizar en el análisis de estos
aspectos.
1-Aristóteles Ética .Apud La Ética
Soviética hoy .Ed Progreso Moscu.Pag 363,1981.
2-Problemas éticos-dentó lógicos de
la medicina en las condiciones de la revolución
científico técnica.
3-Ética Médica y deontología
Vneshtorgizdat. Moscú, 1988.
4-Alonso, Daniel Ética y deontología
medica MINSAP La Habana, 1979.
5-Estudios Éticos Parte I capitulo 1 Pág.5
Impreso por ENPES La Habana,!987.
6-Sánchez Vásquez Adolfo Ética
Capítulos 1,2, y 3.Ed Grijalbo.Mexico, 1969.
7-Conferencia sobre
Ética Medica y Pacientes Críticos del Dr.Sergio
Rabell Taller Provincial de Terapia, 1996.
8-García Diego La relación entre la
autonomía y la integridad de la ética medica.
Boletín de la oficina
panamericana Vol. 108,1995.
9-Septiembre/94 Correo de la UNESCO
Bioética.
DR. MARIO CHIONG CASTILLO
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y
Traumatología
DR. ADALBERTO FRANCISCO FERNÁNDEZ
ABREU
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y
Traumatología.
Centro de investigaciones
Clínicas.
DRA. TANIA BRAVO ACOSTA
Especialista de 2do Grado en Medicina Física y
Rehabilitación.
DR SANTIAGO ALFONSO MUÑOZ
Doctor en Ciencia
Médicas
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y
Traumatología
DRA. MARÍA DEL CARMEN AGUILAR
CALLEJAS
Especialista de 1er Grado en
Radiología.
DR ORLANDO DEL VALLE ALONSO
Especialista de 1er Grado en
Radiología.
Abril 2005