Aspectos bioéticos de la cirugía de colgajos en la reconstrucción de la pierna y el pie
"SABREMOS DE
FILOSOFÍA CUANDO PODAMOS SEGUIR PASO A PASO UNA MOLECULA
DE CARBONO O DE
NITROGENO, ESCRIBIR SU HISTORIA Y RELATAR SU VIAJE
EN EL CUERPO…….. DESDE SU ENTRADA HASTA SU
SALIDA".
CLAUDE
BERNALD.
"La vida humana es
autoconstrucción ética"
Francesc
Torralba
La sepsis de los huesos es tan
antigua como la humanidad misma; esqueletos del hombre de
Neanderthal mostraban las huellas de haber padecido una
"supuración ósea".
La osteomielitis y la artritis séptica tienen una
significativa morbimortalidad si el diagnóstico se retrasa o si el tratamiento
inicial es incorrecto(1,2); lo cual produce una elevada
incidencia de las formas crónicas y secuelas muy
limitantes estética y funcionalmente. (3) Por lo
tanto, es muy importante la localización precoz, la
determinación de la extensión y el seguimiento de
estas enfermedades.
La lucha de nuestro país por convertirse en una
potencia
médica mundial, comienza desde el triunfo de la revolución, que a pesar de las dificultades
encontradas y surgidas posteriormente, ha hecho avanzar la
salud publica
a niveles nuca antes soñados. El vertiginoso desarrollo de
las ciencias
médicas han posibilitado erradicar enfermedades que antes
eran azores y desarrollado a su vez otras especialidades que
permiten un nuevo enfoque a la salud publica en Cuba.
Al triunfar la Revolución Socialista,
quedó abolida la propiedad
privada sobre los medios de
producción, se eliminó la
explotación del hombre por el hombre y la
salud adquiere un matiz social, encaminado a la
satisfacción de las necesidades siempre crecientes de la
población. La profesión
médica adquiere un sentido social, humanista y popular, el
profesional médico se encuentra así con el
pueblo.
La bioética
estudia de manera interdisciplinaria los problemas
creados a tenor del progreso científico-técnico en
el campo médico y biológico, tanto a nivel micro
como macrosocial y su repercusión en la sociedad y los
sistemas
sociales. Por tanto, transciende la ética
médica tradicional al considerar la relación
del hombre con su entorno natural y social, en su vínculo
con la salud y la vida.
Múltiples son las lesiones que se producen en
accidentes
automovilísticos, los cuales se han incrementado en las
últimas décadas producto del.
desarrollo científico técnico.
Debido a lo antes expuesto las fracturas abiertas de la
tibia y de los huesos del. pie entre otras, se ven con elevada
frecuencia en la practica traumatologica lo cual acarrea una
intensa incapacidad y si no se realiza un adecuado tratamiento
puede peligrar la vida o el miembro afecto por las complicaciones
que de ellas derivan. Estos huesos se fracturan a consecuencia de
un traumatismo de alta energía pudiendo asociarse a
la
comunicación del. foco fracturado con el exterior lo
cual empeora el pronóstico y a lesiones de otros sistemas
lo cual retrasa su adecuado manejo.
La presencia de defectos musculofaciocutáneos con
exposición de hueso, nervios, tendones y
otras estructuras en
el miembro inferior constituye un desafió para el cirujano
ortopédico, estos defectos pueden aparecer como
consecuencia de infecciones, traumas o secuelas de estos, tumores
entre otras, y más cuando estos defectos son en magnitudes
superiores a los 2cm traen consigo una perdida funcional para el
miembro, una incapacidad laboral y
psicológica, muchos de estos pacientes tienen la desgracia
de haber pasado por varias operaciones
previas sin resultado favorable (4), lo que constituye un
problema de salud al que el médico debe
enfrentarse.
Para el tratamiento de estos defectos de gran magnitud
se han realizado a lo largo de la historia diferentes técnicas
quirúrgicas como son injertos libres no vascularizados
autónomos o autólogos, en los que el éxito
del proceder depende de la revascularización de este
injerto a expensas de los tejidos vecinos
que en estos pacientes suele estar comprometida debido a
infecciones, operaciones previas y a la lesión inicial;
por otra parte cuando hay defectos > 6cm el injerto libre de
piel sin
vascularizacion tiene más de un 50 % de probabilidades de
fracaso (4).
Los colgajos musculares vascularizados de la pierna y el
pie constituyen una técnica efectiva para esta
problemática y es la preferida por la mayoría de
los autores. Éste proceder comienzan con efectividad
cuando Bakamjiam (1965), Mc Gregor y Jackson (1972) definieron
los colgajos musculares basados en la circulación
proximal, distal y las suplementarias de cada músculo de
la pierna y el pie (4).
La cirugía de colgajos en la pierna y el pie
tiene ventajas sobre otras técnicas como son que aporta
una cobertura con circulación propia, con células
vivas, es un músculo con cierta resistencia
mecánica y su extracción no es
técnicamente difícil.
La esencia de éste proceder es obtener un
segmento de músculo con adecuada vascularización
para cubrir el defecto musculocutaneo que existe en el miembro
inferior con exposición de hueso u otras estructuras y
así evitar la necrosis o la desecación de
estás estructuras expuestas al medio
ambiente.
Antes de proceder a la cirugía se realiza un
estudio integral a estos pacientes que incluye
radiografías, química
sanguínea completa, electrocardiograma, gammagrafía
ósea, ultrasonido doppler para ver el estado
vascular del miembro, arteriografía en el caso que sea
necesario, todo esto va precedido por la confección de una
historia clínica completa donde buscaremos la presencia de
factores de riesgo que puedan
limitar a obtener buenos resultados, así podremos ver los
pacientes que pueden ser seleccionado o excluido para esta
técnica quirúrgica.
Como se puede apreciar aquí tomamos un segmento
de músculo con vascularizacion distal o proximal, se rota
y suplimos con éste, el defecto de larga evolución y cubrir las estructuras
expuestas de la pierna o el pie, sometemos a nuestro paciente a
una cirugía larga y compleja por lo que veremos en nuestro
trabajo como
se comportan los principios de la
bioética en esta cirugía.
¨ El progreso de
la medicina se
basa en la investigación, la cual, en último
término, tiene que recurrir muchas veces a la
experimentación en seres humanos ¨
Declaración
de Helsinki
- Evaluar el comportamiento de los principios éticos
en los pacientes operados con una cirugía de colgajo,
para la reconstrucción de la pierna y el
pie. - Hacer algunas recomendaciones y exhortar a otros
servicios de
Ortopedia y Traumatología, en la necesidad de realizar
éste tipo de cirugía para aliviar males
crónicos al paciente.
¨¿Para
qué, si no para poner paz entre los hombres, han de ser
los adelantos de la
Ciencia?¨
José
Martí
La Medicina – según Oliver Sacks – es
la más antigua de las ciencias y la más vieja de
las artes, pues siempre ha existido la necesidad de paliar los
sufrimientos de los enfermos. (5)
Numerosos científicos se han dado por satisfechos
y han dejado la filosofía de las ciencias a los filósofos y han preferido seguir haciendo
ciencias en vez de dedicar más tiempo a como
hacer ciencias.
Desde los inicios de la humanidad, los hombres
comenzaron a regirse por determinadas normas de
comportamiento, opiniones y sentimientos característicos
del momento histórico concreto en
que vivían, que fueron evolucionando con el desarrollo de
la humanidad; por tanto puede decirse que desde entonces han
existido la Ética y la Moral.
(5)
La ética y la moral
evolucionan con el propio desarrollo de la humanidad, la Moral
(del latín moris) se convierte en la práctica de
reglas en el cumplimiento de los deberes de las distintas facetas
que conforman la vida humana; mientras la Ética (del
griego ethos) se transforma en la filosofía y en la
ciencia de la
moral, la que regula, la que norma, la que pauta, la que
preceptúa. La Moral es la praxis y la
Ética conforma la doctrina de la Moral. (5)
Puede decirse –entonces- que la Ética es la
ciencia cuyo objeto de estudio es una forma específica del
comportamiento
humano, el comportamiento moral de los hombres en sociedad,
sus actos conscientes y voluntarios que están relacionados
con otros hombres, determinados grupos
sociales o la sociedad en su conjunto. (6)
En lo que a la medicina respecta desde los inicios de la
sociedad esclavista hace más de 2000 a.n.e existió
un rudimento de normas de conducta para la
actuación médica denominado código
de Hamurabi donde se invoca el principio de la ley de
Talión " ojo por ojo y diente por diente" según la
cual el médico podría sufrir castigos corporales en
dependencia de las consecuencias de su actuación cuando
esto ocasionaba mutilación o muerte. En
esta etapa también Esculapio a quien se le atribuye " los
consejos de Esculapio" donde se recogen las recomendaciones que
le hace un médico su hijo que quería
serlo.
Hipócrates 500 años a.n.e desarrollo el
más famoso juramento ético-médico conocido,
este contenía muchos preceptos morales que deben regir la
actuación médica.
Como teoría
de la Moral existirá – por tanto – una
Ética general para la vida, pero la evolución del
conocimiento
junto al desarrollo de las diversas ciencias hizo que surgiera
una ética particular para las diferentes profesiones cuyo
campo directo de acción
es el hombre, nace la ética jurídica, la
ética pedagógica, y la ética médica.
La ética médica es considerada la más
antigua de las formas particulares de la Ética, pues se
conoce de la existencia de normativas de la conducta
médica desde la época babilónica – El
código de Hammurabi – pasando por Los consejos de
Esculapio y El juramento Hipocrático, cada uno de ellos
acorde con la moral y la ética prevaleciente en aquel
entonces. En la época de la Revolución
Industrial Inglesa surge el Código de Percival (1800)
y actualmente han surgido códigos generales de carácter internacional: Declaración
de Ginebra, Declaración de Helsinki, Código de
Ética Internacional, entre otros.
La ética médica es una
manifestación de la ética en general
–concepto
íntimamente relacionado con la moral- y se refiere
específicamente a los principios y normas que rigen la
conducta de los trabajadores de la salud, (18) su
relación con el hombre sano o enfermo y con la sociedad;
abarca también el error médico, el secreto
profesional y la experimentación con seres humanos, pero,
su problema fundamental es la relación
médico-paciente e íntimamente ligada a ello, la
relación de los trabajadores de la salud entre sí y
de estos con los familiares de los pacientes. (5)
A principios del pasado siglo, las grandes
transformaciones producto de las Revoluciones Sociales, de las
Guerras
Mundiales y de los avances de la Revolución
Científico Técnica en el campo de la Medicina se
han introducido profundas transformaciones en la práctica
médica y en los principios de la ética
médica moderna, se pasó de una ética
hipocrática donde del médico se esperaban virtudes
tales como no causar daño,
hacer el bien y nunca el mal, los pacientes debían tener
confianza en el médico y acatar el tratamiento, a una
ética basada en la autonomía del paciente instruido
donde la responsabilidad de la salud es compartida por el
médico y el paciente y fundamentada en el
conocimiento, el respeto mutuo, y
en la combinación de la pericia y la ética.
(6-7)
En 1970, Van Rensselaer Potter introduce el
término Bioética "bio para representar la ciencia
de la vida, de los seres vivientes y ética para incluir el
conocimiento de los valores
humanos", la conceptuó como "ciencia de la
supervivencia". Según Walter Reich, director del Hasting
Center de Estados Unidos,
se define como Bioética: "el estudio sistemático de
la conducta humana
en el campo de las ciencias biológicas y de la salud, en
la medida en que esta conducta se examine a la luz de los
principios y valores
morales". (6-7-8)
Tom Beauchamp y James Childress, en 1979, enuncian la
"Trinidad Bioética": Beneficencia, Autonomía y
Justicia como
los Principios de la Bioética y la Confidencialidad, la
Veracidad y el Consentimiento informado como las Reglas de la
Bioética. Según ellos, los principios se mueven en
un nivel de justificación más general y fundamentan
las reglas, tienen un valor prima
facie, son universales, obligatorios y tienen que ser respetados;
las reglas por su parte guían y justifican acciones en
casos particulares. (5-12-13)
En determinadas circunstancias puede prevalecer un
principio sobre otro, aunque Diego Gracia (5-11) tiende a
establecer una jerarquía universal entre ellos, así
como niveles: la ética de los mínimos, incluye la
no Maleficencia y la Justicia, a los que considera perfectos y
públicos (deber); y la ética de los máximos,
que incluye la Beneficencia y la Autonomía, a los cuales
considera imperfectos y privados (felicidad).
La Bioética conforma un nuevo modelo
intelectual y cultural que permite confrontar el avance
tecnológico de la medicina con los valores y
tiene como características: (5-11)
- No sigue ninguna corriente u orientación
filosófica particular. - Su argumentación se hace tomando como base
la racionalidad. - Está más orientada a prevenir el mal
que a promover el bien. - Sus principios son Universales.
Nuestro análisis se concentrará en un
aspecto particular de la ética médica: la
ética en las grandes cirugías.
Beneficencia
En este principio se incluyen La Beneficencia y la No
Maleficencia. Por Beneficencia se entiende hacer el bien y por No
Maleficencia no hacer daño. (5-7) De un lado
estarían los elementos que implican una acción de
beneficio: a) prevenir el mal o daño, b) contrarrestar el
daño y c) hacer o fomentar el bien; del otro,
estaría la omisión o no comisión de actos
que puedan causar un daño o un perjuicio.
La Beneficencia abarca lo que es médicamente
beneficioso, lo que el paciente considera como tal y lo que es
beneficioso para los seres humanos en el contexto en que estos
viven y se desarrollan. Su principal dificultad estriba en
definir lo que se entiende por bien y mantener la
separación entre éste y el paternalismo. (5)
Según la beneficencia, los beneficios derivados de la
aplicación de una tecnología o procedimiento
deben ser superiores a sus riesgos, ya
que así no habrá conflicto en
términos ético. (7) Aquí decide el
médico, que es quien conoce el balance entre riesgo y
beneficio. (7)
La No Maleficencia –también denominada
Inocuidad– queda implícita en la máxima
latina primun non nocere. Se aplica a toda actividad
médica, en la que deben evitarse procedimientos
diagnósticos y terapéuticos peligrosos e
innecesariamente invasivos. (7)
El doble carácter del principio de beneficencia
puede generar un conflicto en situaciones complicadas donde, por
ejemplo, la acción de beneficio se contrapone a la de no
comisión de un perjuicio; en estos casos, el médico
debe decidir entre evitar un daño o prestar ayuda a un
paciente. Esta disyuntiva siempre está presente en toda
investigación clínica. Según Villanueva
(8-9-15) se materializan en el objetivo de
salvarle la vida al paciente a cualquier precio, no
importando las agresiones o criterios del enfermo. Lo cual ha
constituido –y constituye en muchos casos– el primer
valor dentro de la jerarquía de valores de los
médicos.
Entre los posibles beneficios que el médico
pretende proporcionar a su paciente se encuentra la
curación de una lesión o enfermedad. Entre los
perjuicios que desea evitar se hallan el dolor, el sufrimiento,
la discapacidad y la
enfermedad. En las investigaciones
biomédicas se reconoce que para prevenir un perjuicio es
necesario saber primero qué acciones tienen el potencial
de causar daño. En el proceso de
descubrirlo, algunas personas pueden quedar expuestas al riesgo
de daño o incluso sufrirlo
Es evidente la dificultad de establecer un criterio o
procedimiento claro para sopesar los posibles riesgos y los
beneficios potenciales de una investigación.
Para guiarnos en la solución de cómo y
dónde trazar la línea entre lo justificable a pesar
de los riesgos que envuelve y lo no justificable por la magnitud
de los peligros que acarrea, diversos documentos
internacionales han intentado establecer pautas concretas. El
Código de Nuremberg plantea que "el riesgo tomado no debe
exceder nunca el determinado por la importancia humanitaria del
problema que ha de resolver el experimento". Por su parte, la
Declaración de Helsinki (9-14) afirma claramente que, "en
la investigación biomédica con seres humanos, los
intereses de la ciencia y de la sociedad no pueden anteponerse al
bienestar del individuo".
Igualmente, el médico debe por principio ayudar al enfermo
y, si no puede ayudarlo, ha de esmerarse al menos en no causarle
daño.
Autonomía
Este principio tiene su base moderna en la
concepción del individuo como un ser autónomo,
capaz de dar forma y sentido a su vida. Una persona es
Autónoma cuando su comportamiento es producto de sus
decisiones conscientes y éstas a su vez son consecuencia
de una evaluación
cuidadosa de diferentes alternativas y razones. (5) Todo
individuo es autónomo y responsable de sus actos.
(5)
Autonomía o capacidad de autogobierno es el
término utilizado para indicar la preservación de
la dignidad, los
derechos y las
libertades individuales, y la conservación de la
integridad de la persona en cuanto a los principios y
convicciones de cada uno. Emana de la capacidad de cada ser
humano de pensar, sentir y emitir sus propios juicios sobre lo
que considera lo bueno y lo malo. (5)
Se expresa en el hecho de respetar los puntos de vista y
decisiones de los pacientes (8), indica que hay que respetar la
decisión del enfermo en cuanto a cantidad y tipo de
tratamiento aplicado. (7-8) Salvo las excepciones previstas por
la ley, en principio no existe justificación ética
para negarle a un individuo la posibilidad de escoger y decidir
lo que va a hacer con su persona.
La autonomía se ha convertido en la consigna que
simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus
propias decisiones sin restricciones ni coerción, por
más bienhechoras que para él mismo sean las
intenciones del médico y de su propia familia. Es el
respeto a las decisiones que con respecto a su enfermedad tome un
paciente.(5)
En lo referente a la investigación
biomédica en seres humanos, el principio de respeto
incluye dos aspectos principales. Por un lado, el respeto por los
derechos y por la persona misma que se somete a la
investigación y por el otro, el respeto por el bienestar
general de quien participa en dicha investigación. Es
así como el primer aspecto implica la necesidad de
facilitar al potencial sujeto de investigación la información que le permita decidir si desea
participar por su propia voluntad en el proyecto. El
segundo aspecto apunta hacia el principio de
beneficencia.
El principio de Autonomía busca asegurar que cada
individuo que participe como sujeto de una investigación
lo haga con pleno conocimiento y entendimiento de lo que
está por realizarse, de las posibles consecuencias y de su
posibilidad de decidir no participar en la investigación o
incluso de retirarse cuando ésta ya se haya iniciado.
(10-11-12) De ahí que los elementos incluidos dentro de
este principio se hayan clasificado en dos categorías: a)
los elementos concernientes a la información y b) los
elementos relativos al consentimiento. La primera
categoría se refiere a la comunicación de la información
pertinente y su comprensión. La segunda abarca el
consentimiento voluntario y la capacidad para
consentir.
El consentimiento informado constituye un requisito de
carácter obligatorio para que la actuación
médica sea moralmente válida; exige tomar
decisiones autónomas y competentes cuando el paciente ha
recibido información suficiente sobre su estado, las
alternativas diagnósticas y terapéuticas, las
posibles molestias que le causarían, los riesgos
potenciales y los beneficios esperados.
La aceptación o el rechazo para participar en una
investigación clínica es una manifestación
particular del ejercicio de la autonomía. El
consentimiento a participar en estos estudios se hace sobre la
base de la información que posee el paciente en
relación con su enfermedad, pronóstico y opciones
de tratamiento. La información deber ser completa y
continuada, adecuada, comprensible y contener toda la
información obtenida. (6)
La información puede ofrecerse en una
discusión franca con el paciente y a través de un
modelo escrito en el que se solicitará su consentimiento.
Esta práctica es muy común, pero es evidente que
con frecuencia no cumple el objetivo de dar información al
paciente. Los pacientes leen y firman estos impresos, pero muchas
veces no recuerdan después lo que leyeron, o ni siquiera
haberlo leído.
Las criticas a la información por escrito son
fundamentalmente de dos tipos. Por un lado, esta tiende cada vez
más a ser un requisito legal para evitar problemas
posteriores en vez de un ejercicio real de comunicación.
De esta forma, una vez que el paciente ha firmado su
"consentimiento informado" es menos probable que una demanda
prospere, pues siempre podrá argumentarse que el paciente
"sabía" a lo que iba a someterse. La segunda crítica
a los impresos para el consentimiento escrito se relaciona con su
estructura y
contenido.
En nuestro medio el método
más apropiado para brindar la información y obtener
el consentimiento informado de los sujetos que
participarán en las investigaciones clínicas ha
sido una combinación del consentimiento escrito e
información verbal. En el primero se detalla todo lo
referente a las características de la prueba, beneficios,
posibles reacciones adversas perjuicios, así como los
derechos que el paciente tiene al participar en dichos estudios y
la posibilidad de no participar o de salir del mismo sin que esto
afecte la ulterior relación médico-paciente
Adicionalmente los pacientes reciben una explicación
verbal y accesible sobre la especificidad de los estudios y se
les aclara sobre cualquier duda que puedan tener al
respecto.
Justicia
Justicia representa consideración igual para
todos, imparcialidad, veracidad y honradez, simboliza el interés
social.(5) Según este principio una actuación no
puede considerarse ética si no resulta equitativa, es
decir, si no está disponible para todos aquellos que la
necesiten. (6)
En la base de este principio subyace la
consideración de que, cualquiera que sea el criterio
adoptado, personas iguales deben recibir un tratamiento igual.
Sin embargo, esto no nos dice cómo determinar el grado de
igualdad de
las personas. En este sentido, el principio deja el campo abierto
para que se den diferentes interpretaciones a su contenido. Dado
que en cada agrupación de personas habrá muchos
aspectos que sobresalgan como semejantes y muchos otros como
diferentes, la igualdad debe ser entendida como "igualdad en
términos de aspectos determinados".
Este principio responde principalmente a la pregunta de
quién debe recibir los beneficios de la
investigación y sufrir sus perjuicios. Si a una persona se
le ofrece un trato justo, debido o merecido, entonces podemos
considerar que ha sido tratada de acuerdo con el principio de
justicia. Es por ello que negar el ofrecer un bien, un servicio o
información a quien tiene derecho a ello sería algo
injusto. De la misma forma, sería injusto imponer una
carga u obligación indebida a una persona o exigirle
más de lo requerido por la ley.
Se han propuesto muchas teorías
para dar respuesta a la pregunta de quién merece asumir
las cargas de una investigación y disfrutar de sus
beneficios. Los criterios para medir una distribución justa en uno u otro sentido
pueden ir desde el mérito de cada cual hasta la necesidad
de cada cual. La primera parte de la pregunta nos lleva al tema
de la selección
o reclutamiento
de los sujetos de investigación; la segunda, al de la
distribución de los beneficios que resulten de dicha
investigación.
En la investigación la selección de los
sujetos está en dependencia, entre otras cosas, de las
especificaciones del producto que se va a investigar y a los
beneficios de estas investigaciones. En cuanto al goce de los
beneficios producidos por la investigación, si bien
parecería evidente que quienes asumen las cargas de una
investigación deben tener acceso a sus beneficios, en la
realidad no siempre sucede así. En primer lugar, es
difícil estimar con precisión los beneficios
potenciales de una investigación. Puede suceder que no se
obtengan resultados positivos o que estos demoren muchos
años en materializarse.
El desarrollo de la medicina, la investigación
científica, pautaron la necesidad de realizar
investigaciones experimentales en seres humanos, fundamentalmente
en los Estados Unidos, Inglaterra,
Alemania; pero
no siempre fueron realizados bajos los preceptos éticos,
morales y jurídicos que debían regirlas, un ejemplo
los experimentos de
los nazis en la segunda guerra
mundial, de lo que derivó Nuremberg para regular los
experimentos en humanos. En 1964 la ONU
promulgó la declaración de Helsinki para guiar a
los científicos en la investigaciones biomédicas la
que se ha ido modificando con los años. (14)
De igual forma los avances médicos en diferentes
esferas como los transplantes, procederes diagnósticos y
terapéuticos, el descubrimiento del código
genético, entre otros amplían los problemas
éticos en la practica medica diaria, por su complejidad y
diversidad su interpretación y solución deslindan
el marco de la ética medica.
En 1970 Potter se reúne con un grupo de
médicos, teólogos, juristas, filósofos,
psicólogos entre otros y de sus deliberaciones surge la
bioética. En 1978 se publica la primera enciclopedia de
bioética donde se define a esta como encargada del estudio
sistémico de la conducta humana en el campo de las
ciencias biológicas y de la salud.
En 1979 se desarrollaron los principios de la
bioética y enunciaron a la beneficencia, autonomía
y la justicia como la " triada bioética" y la beneficencia
y la no-maleficencia como dos dimensiones de una misma
situación.
Ellos plantean que hay reglas y principios consideran
que los principios se mueven en un nivel de justificación
más general y fundamentan las reglas.
Los principios son universales, obligatorios y tienen
que ser respetados, excepto cuando entran en conflicto entre
sí, en cuyo caso debe seguirse el que más peso
tenga según las circunstancias. Las reglas guían y
justifican acciones en casos particulares y estos son:
confidencialidad, la veracidad, y el consentimiento informado.
(16-17-18-20)
Los aspectos éticos de la practica
quirúrgica según el Dr. Contreras necesitan que el
cirujano sea un profesional responsable con capacidad que incluye
conocimientos, destreza, superación constante, el no
atreverse a técnicas complejas sin el entrenamiento
adecuado, no delegar responsabilidad durante la atención de enfermos con compromiso vital,
el compromiso dado por el lazo tangible entre él y su
paciente, tener capacidad de comunicación no solo con el
paciente sino también con los familiares, colegas, jefes
superiores, consultantes.
A continuación desarrollaremos como se comporta
en el proceder quirúrgico de los colgajos musculares
vascularizados los principios y reglas de la
bioética.
El principio de la beneficencia y no-maleficencia:
consiste en hacer el bien, no hacer daño, el no ser
imprudente, ignorante, imperito, negligente, ser humanista, todo
sin paternalismo.
En nuestros pacientes con defectos
musculofaciocutáneos de mas de 2 cm con exposición
de hueso y otras estructuras sensible a la desecación y la
necrosis tisular se necesita recuperar la cobertura de las
mismas, restablecer la función de
este miembro y así reintegrar a este a una vida social
activa en el menor tiempo, con la mayor eficiencia, sin
causar daño o el mínimo de este, para esto le
ofrecemos la técnica quirúrgica técnicamente
trabajosa pero con una efectividad entre un 80 a un 90 %, que se
realizará por un equipo médico entrenado para esta
cirugía, que los riesgos de la anestesia general son los
mismos que para otra cirugía si el paciente no es portador
de riesgos quirúrgicos.
Si en la entrevista con
el paciente encontramos que tiene más riesgos que
beneficio como puede ser edad avanzada es decir mayor de 60
años, fumador, alguna alteración vascular en el
miembro afecto como una insuficiencia
arterial o venosa, alguna alteración médica que
contraindique una anestesia prolongada, alguna alteración
de la coagulación, entre otras le informamos al paciente
que tiene más riesgos que beneficio para este tipo de
cirugía; pero analizaríamos con este otras posibles
opciones.
El principio de autonomía o capacidad de
autogobierno: consiste en la preservación de la dignidad,
derechos y libertades individuales de tomar decisiones sin
influencias externas o coacción.
En nuestros pacientes se les dio información
adecuada sobre su enfermedad, la complejidad de la misma, los
posibles tratamiento para esta así como los resultados
obtenidos con las diferentes técnicas para casos
semejantes al de ellos, además en la entrevista
estábamos evaluando al paciente su personalidad,
nivel cognoscitivo de su enfermedad, coeficiente de inteligencia,
sus expectativas de la enfermedad, del tratamiento para
así poder saber si
el paciente podía tener un grado determinación
relativamente confiable. Al haber dado la información
adecuada, saber que estamos ante un paciente que puede esta apto
mentalmente para decidir sobre su tratamiento; el paciente con
problemas de discapacidad mental, menor de edad, se dará
la información a los familiares que lo tutorean; pero
siempre se le dará la información acorde a su
capacidad para que de alguna forma participe en la toma de
decisión.
Para la toma de decisiones autónomas por parte
del paciente se confecciona el consentimiento informado,
requerimiento obligatorio para que nuestra acción
médica sea valida moralmente.
El consentimiento informado:
El consentimiento informado exige tomar decisiones no
solo autónomas, sino también competentes cuando el
paciente ha recibido información suficiente sobre:
(16-17-20)
- Su estado
- Las alternativas diagnosticas y
terapéuticas. - Molestias posibles que estas pueden
causarle. - Riesgos potenciales.
- Beneficios esperados.
Las condiciones para poder ejercer un consentimiento
informado son:
. Poseer información suficiente.
. Tener capacidad y competencia.
. Ejercer la voluntariedad sin ningún tipo de
coerción.
La inestabilidad anímica en el paciente
quirúrgico disminuye notablemente cuando se le ha
proporcionado una información correcta, veraz y adecuada
de su problema, la información de su evolución en
el postoperatorio, el humanismo del
médico, enfermeras y todo el personal del
servicio, hacerlo sentir que está entre gente que lo
quieren ayudar, esto garantiza el éxito del tratamiento.
(16-17-18-19-20)
A los pacientes se les hace saber su situación
real, su pronostico, le mostramos pacientes que han sido operados
de lo mismo que ellos y los resultados obtenidos en estos, esto
le da más confianza a nuestro paciente, en el caso de
nuestros pacientes no les mentimos en nada de su
situación, de la operación y su evolución.
Después de esto le dejamos para que ellos tomen sus
decisiones de forma independiente, sin coacción, que no se
sienta comprometido, en el caso de los niños,
dementes u otro caso que este incapacitado para tomar sus propias
decisiones, se le confiere a su familiar más allegado para
que participe en esta.
Una vez que el paciente toma su decisión y decide
estar de acuerdo con la cirugía se procede a la firma del
mismo en el cual el médico cirujano, el paciente, un
familiar y un testigo se procede la firma del mismo.
El principio de la justicia representa la igualdad, la
imparcialidad, la veracidad, la honradez, para todos los
pacientes, conduce a un balance entre riesgo y beneficio, la
justicia es la constante y perpetua voluntad de dar a cada uno su
propio derecho, en nuestro país todos los pacientes tienen
el mismo derecho a recibir cualquier atención medica sin
que medie la clase social,
posición económica, raza, sexo, religión, política ni costo de la
operación.
En los pacientes tratados con esta
técnica se cumplió este principio ya que todos
nuestros pacientes fueron tratados por igual, se les dio a todos
una información veraz de su enfermedad, se les
explicó como se mencionaron anteriormente los beneficios
de esta técnica quirúrgica sobre otras en el caso
específico de ellos, los posibles riesgos y se le
demostró que el balance riesgo beneficio estaba en
más de un 80 % a favor de los beneficios.
En los casos que eran evaluados de más riesgos
que beneficios le explicábamos los motivos y le
dábamos otras opciones menos riesgosas para ellos, sin que
se pusiera en peligro su vida o la del miembro.
¨ Sólo
una formación económico social superior, humana y
equitativa es capaz de traducir los adelantos de la Ciencia y la
Técnica en beneficio material y espiritual de toda la
sociedad –no de una parte de ella- y de luchar
consecuentemente por la Paz como meta natural del Hombre
¨
Dra. Josefina Toledo
Benedict
- Los principios de la bioética de beneficencia
y no-maleficencia, autonomía y justicia se cumplieron en
los pacientes operados con un colgajo muscular vascularizado
para la reconstrucción de la pierna y el
pie. - Los procedimientos quirúrgicos complejos
necesitan de un consentimiento informado adecuado para
esta. - La buena relación médico-paciente, la
información adecuada y un equipo médico que
cumplan los aspectos éticos para la práctica
quirúrgica conllevan a unos buenos resultados
postoperatorios. - La cirugía de colgajos para la
reconstrucción de la pierna y el pie en males
crónicos, es un proceder efectivo y seguro para el
paciente si se cumple adecuadamente los principios de la
ética medica y la bioética.
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perspectivas. OPS, 625-642, 1990. - S.T Fernando. Etica general y Etica Medica en:
Temas de Etica Medica, disponible en http//:www.en colombia.com acceso enero 2004
Autor:
DR. ADALBERTO FRANCISCO FERNÁNDEZ
ABREU
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y
Traumatología.
Centro de investigaciones Clínicas.
DR. MARIO CHIONG CASTILLO
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y
Traumatología.
DRA. TANIA BRAVO ACOSTA
Especialista de 2do Grado en Medicina Física y
Rehabilitación.
DR. JOSÉ MANUEL MARTIN DIEPPA
Especialista de 1er Grado en Anestesia y
Reanimación.
DRA. MARÍA DEL CARMEN AGUILAR
CALLEJAS
Especialista de 1er Grado en
Radiología.
DR IBRAHIM FERNÁNDEZ
RODRÍGUEZ
Especialista de 1er Grado en Cirugía
General.
ABRIL DEL. 2005.