PERITO MÉDICO
NEURÓLOGO ELEVA INFORME. Señor Juez: Mabel
María Estela Breglia, médica especialista en
neurología, designada perito neurólogo en estos
autos
caratulados "J c/ … S.A. s/Amparo (Causa
nro. … / 2002), ratificando mi domicilio legal en
calle …, a V. S. muy respetuosamente digo:
En tiempo y forma
vengo a fin de elevar el informe pericial
requerido en estos autos, en los siguientes
términos:
______
El día 30 de Marzo de 2005, a las 17.35, la
perito suscripta y auxiliares se constituyeron en el domicilio
del causante a fin de llevar a cabo el examen neurológico
a J dispuesto en autos.
Tras tocar el timbre se nos hizo esperar unos diez
minutos en la calle, debido al relevante motivo que luego se
comentará. En el … piso ingresamos a un
departamento pequeño pero agradable; limpio, bien
arreglado y adecuado para mantener al causante, que es un
niño postrado de seis años cuyo retardo en el
desarrollo
intelectual lo mantiene en el nivel de interacciones propio de un
bebé de dos o tres meses de edad. Se hallaba presente, en
representación de la demandada … S.A., el
distinguido colega médico Dr. …, Gerente de
Administración de Riesgo de dicha
empresa, quien
se identificó con la tarjeta adjunta.
También se hallaba presente una persona que se
identificó como la cuidadora del causante y dijo llamarse
…. Asimismo, a poco llegó y se agregó al
grupo la madre
del niño, por nombre …, aclarando que venía
de trabajar; posteriormente comentaría que es docente y
que sale de sus tareas poco después de las 17 hs. Se
optó por no requerirles identificación con sus
documentos,
por estimarlo innecesario para los objetivos de
la pericia.
1. CIRCUNSTANCIAS DEL EXAMEN. La cuidadora,
señora …, ante todo nos informó a los
presentes que el niño J acababa de padecer una crisis
epiléptica de "mediana" duración, informando que la
misma duró unos siete segundos, motivo por lo cual no pudo
dejarlo solo brevemente (como al parecer ha de ser el caso para
permitir el acceso de otros visitantes) y debió tardar un
poco en bajar por el ascensor y abrirnos, habiéndonos de
presentar un examinando que durante la parte inicial de la visita
permaneció en periodo post-ictal.
2. APARIENCIA DEL CAUSANTE. En la primera
habitación desde la entrada, que es pequeña, se
observa una cuna en desorden y cierto desarreglo de objetos. No
hay nadie allí; aunque presuntamente es una
habitación separada para el niño, la
condición de este no hace aconsejable que duerma
solo.
En la habitación siguiente, junto a una cama
matrimonial se observa un tubo de oxigeno, un
aparato para aspirar secreciones traqueobronquiales y un
dispositivo para medir la saturación de oxígeno
(saturómetro), que durante la visita no se ponen en uso.
Sobre la cama, abierta, se expone al examen un niño
acostado en decúbito dorsal, tranquilo, con respiración normalizada pero aún
transpirado, a quien se nos presenta como el causante.
No hay movimientos de miembros ni de cara; su facies es
inexpresiva y presenta rasgos que no son los de un niño
normal de seis años. Presenta frente ancha,
hipertelorética; hiperteloresis es la excesiva
separación entre ambos ojos y suele encontrarse en
diversos cuadros de origen genético, algunos de los cuales
cursan con deficiencia mental de moderada a grave.
La implantación de los pabellones auriculares es
baja. No habla ni se comunica por gestos, sino por formas
incipientes de llanto, movimientos y quejidos, los que en el
examen sólo aparecen rudimentariamente al final de la
visita de los profesionales, quienes estuvieron en el domicilio
durante poco más de dos horas. Cabe asumir que la
pronunciada inmovilidad previa se debió a una crisis
epiléptica de la que el infante acababa de salir, abonando
la veracidad de lo informado por su cuidadora.
Durante ese periodo de inmovilidad, en el que se le
practicaron los exámenes, la lengua
protruye por la boca entreabierta y hay abundante saliva a su
alrededor. Los ojos permanecen cerrados. Los miembros inferiores
están en flexión.
Bajo la ropa lleva pañales; la cuidadora no tuvo
todavía tiempo de cambiarlos y se observa que durante el
episodio convulsivo que acababa de suceder el niño se
orinó.
3. INFORMES DE LA CUIDADORA. Nos informa su
acompañante Sra. … que el infante nunca
caminó ni llegó a mantenerse en posición
erecta. Ante ello se lo desnuda por partes y se le halla
asombrosamente bien cuidado para tratarse de una persona que vive
mayormente en decúbito: su piel
está muy limpia y sana, sin grietas ni escaras, lo que
debe tomarse como evidencia de un asiduo cuidado, de eficacia
excelente y pocas veces vista.
Nos informa también su acompañante que su
comunicación espontánea se realiza
por quejidos y movimientos de incomodidad, a través de los
cuales informa que tiene hambre o sed y que necesita cambio
postural o de pañales.
Su comunicación en respuesta a mimos y arrumacos
es progresar en sostener la mirada un poco más de lo
habitual, siempre brevemente, y reaccionar con una suerte de
sonrisa. Asimismo expresa satisfacción
arrellanándose pacíficamente en brazos de sus
mayores.
4. INSPECCIÓN FÍSICA. Al
inspeccionar el tórax y abdomen se observan cicatrices:
una medial abdominal, a la altura del ombligo, de aspecto lineal
y aproximadamente 8 a 10 cm. de largo; y otra más
pequeña, redondeada paramedial izquierda compatible con
intervención laparoscópica. Asimismo presenta
botón de gastrostomía.
En la cara posterior del tórax se observa
desviación de columna dorsal (escoliosis).
Las pupilas reaccionan a la luz. En las
circunstancias de la pericia no se puede tomar reflejo de
acomodación, ya que el niño no responde a
órdenes verbales.
Al rato termina la depresión
post-ictal y comienza a presentar movimientos espontáneos
en los cuatro miembros, mayormente en flexión. En miembros
superiores hay hipotonía y en los inferiores
hipertonía, con signo de Babinski.
Se examinan otros reflejos: no presenta los
cutáneo-abdominales, o sea que dichos reflejos
están abolidos. No responde al estímulo auditivo
explorado con diapasón 256.
Al final de la visita profesional aparece mayor
movilidad ocular y J barre con la mirada algunas áreas
diferentes del campo visual, sin movilizar la cabeza. Cuando la
madre lo sienta, sosteniéndole la cabeza, en la postura
del tórax (que no está carente por completo de
firmeza) y la fijación (aun breve) y direccionamiento de
la mirada se observan mejoramientos que no suelen ser frecuentes
en lisencéfalos abandonados a su suerte y revelan los
lentos resultados que se obtienen con los medios
terapéuticos aplicados.
5. ANTECEDENTES APORTADOS Y ANAMNESIS EVACUADA POR LA
MADRE:
La madre informa que no existe un director
médico que coordine todas las terapias que se aplican o
podrían aplicársele. Que por su formación
docente y la capacitación adquirida ante las necesidades
del caso, es la misma madre quien con empeño y
capacidad suple la ausencia de ese coordinador
terapéutico. A tal fin durante estos seis años
ha venido estudiando las cuestiones atingentes a la enfermedad de
su hijo, en cuantas fuentes como
profesional docente tiene a su alcance (presuntamente: bibliotecas
universitarias y del magisterio, Internet, artículos
sugeridos por sus contactos); realiza una multitud de consultas a
profesionales e instituciones
y se informa de las posibilidades terapéuticas para luego,
en base a todo ello, instar a los profesionales a determinar su
utilidad y
promover su eventual requerimiento.
Su situación no parece ser cómoda para
realizar ese cúmulo de actividades. La Sra. …
refiere tener una hermana que ahora se ha tornado discapacitada
motriz por motivos no genéticos, al parecer por anoxia en
ocasión de dar a luz; esa tía de J viviría
con la abuela materna del niño.
El accidente habría ocurrido hace pocos
años, ocupando a la madre de J también con algunas
atenciones necesarias para colaborar con ese otro familiar
discapacitado, al par que el padre de J, es decir el marido de la
declarante, se habría retirado del hogar. El trabajo
docente de la Sra. … sería la única fuente
de ingresos del
hogar.
No relata antecedentes de importancia durante el
embarazo de J;
refiere parto vaginal,
que no requirió oxigeno y en el que al parecer no hubo
cianosis.
La madre refiere que hasta los dos meses de edad J
fue un niño normal, época en la cual
comenzó a observar movimientos de pestañeo de
frecuencia anormal, así como pérdida de
prehensión.
En esa época, dice, un electroencefalograma fue
informado como normal. No se dispone en la entrevista
del trazado, son datos aportados
por la madre. Refiere además que poco después se
efectuó a J una resonancia magnética de cerebro y a
raíz de la misma le diagnosticaron lisencefalia: una
grave malformación de la corteza cerebral, de origen
genético.
Tampoco se aportaron las imágenes
de dicha resonancia y no existiendo otra posterior, dicho
diagnóstico debe tenerse por no corroborado
dentro esta pericia. Formalmente lo tengo pues por solamente
presuntivo, pero con muy alta probabilidad ya
que el certificado de fs. 353 del neurólogo infantil Dr.
… informa que esa "Resonancia Nuclear Magnética de
Cerebro mostró claros signos de
Lisencefalia difusa".
La tomografía computadorizada actual que se
menciona en el párrafo
siguiente es compatible, aparte de lisencefalia,
también con algunas asincronías del plegamiento
cortical o bien con otras graves malformaciones de las
circunvoluciones y surcos la corteza cerebral, p.e. algunas
formas de microgiria o paquigiria. Los síntomas de la
enfermedad ya instalada son similares en todos esos casos, aunque
a veces son menos globales. Empero, el relato de la
aparición de los síntomas de J se ajusta al curso
de aquella enfermedad (lisencefalia). En efecto, esta implica
pérdida global de los progresos alcanzados con el
desarrollo neurológico del primer o segundo mes del
bebé a medida que la corteza cerebral, malformada, asume
el control superior
de las funciones de
relación – control que hasta entonces venía
siendo efectuado por centros cerebrales subcorticales, es decir
de jerarquía inferior pero adecuadamente
formados.
La mencionada tomografía computadorizada
cerebral fue realizada el mismo mes del examen. Tiene
fecha 4 de marzo de 2005 y mi observación de la misma encuentra, aparte
del informe original, dilatación ventricular
asimétrica, dilatación de las cisternas
peritroncales, de la cisterna magna y cuarto ventrículo,
así como silla turca agrandada. Esta última
estructura es
la sede de un órgano endocrino de funciones muy
importantes, la hipófisis, y ante la imagen cabe
sospechar que la silla turca tal vez podría hallarse
vacía, con el tejido hipofisario malformado y repartido en
otras agrupaciones anatómicas colindantes; se
necesitarían otras imágenes para establecerlo.
Además, confirmo el informe que acompaña a
dicha tomografía, que subraya lo siguiente: se observa
engrosamiento de la corteza cerebral, sin que se detecten
circunvoluciones. La imagen también revela ensanchamiento
de espacios subaracnoideos de la convexidad. Dilatación de
los ventrículos en forma simétrica, siendo mayor el
del lado derecho. En la línea media, los
ventrículos tercero y cuarto son amplios. Hay hipoplasia
del vermis caudal.
Estos hallazgos son compatibles con el
diagnóstico de lisencefalia, aunque debido a la
técnica (tomografía) y su baja resolución
también podrían enmascarar otras malformaciones
corticales o "desincronías en el desarrollo de la giria",
todas del mismo grupo.
Se trata, en todos los casos, de un cuadro de
etiología genética o
del control temporal de la expresión genética,
acompañado por regla general de grave retardo maturativo e
inestabilidad neuroeléctrica (epilepsia refractaria). No
insistiré en esta cuestión, porque son detalles
técnicos que no ocasionan cambios ni en el
pronóstico ni en los remedios que pueden aplicarse al
caso.
Asímismo he examinado una
tomografía computadorizada de oídos,
relevante respecto al trabajo del
profesional fonoaudiólogo, cuyo informe es el siguiente:
No se observan alteraciones en la densitometría ni
morfología de ambos peñascos,
estando dentro de la normalidad ambos conductos auditivos
internos, cóclea y sistema
vestibular, al igual que las estructuras
aéreas del oído medio
y del antro mastoideo, la cadena osicular y el conducto auditivo
externo.
4.
ANÁLISIS DEL CASO
4.a. DIAGNÓSTICO. Ante los datos recabados
y las constancias de autos, cabe asumir legalmente que J
padece una grave malformación global de la corteza
cerebral que impide a este órgano desempeñar su
función
adecuadamente. Si dicha malformación es en efecto una
lisencefalia, como todo lo hace suponer, o bien alguna variedad
de otros cuadros patológicos afines; y si dicha
malformación incluye o excluye también a la
hipófisis y otros sectores diencefálicos,
podría determinarse solamente por medio de las
imágenes de una resonancia magnética nuclear de
cerebro.
Una serie de estas imágenes, obtenida a los dos
meses de edad de J, fundamenta el diagnóstico del caso
según la referencia del médico que examinó
tal resonancia, Dr. …. Dicha resonancia no ha sido
aportada a estos autos y la madre del causante dice haberla
extraviado dentro de la casa, por lo que la buscó
afanosamente en nuestra presencia, sin éxito.
Ofrezco con mucho gusto a V. S. y a las partes ampliar
este informe examinando ese medio diagnóstico o una nueva
resonancia que se le practicare al causante. Pero a efectos
prácticos considero que ello es superfluo. Los datos
obtenidos son suficientes para evacuar los puntos propuestos de
pericia.
4.b. EXPLICACIÓN DEL CUADRO
CLÍNICO
(a) ¿Cómo opera la lisencefalia? La
mayor parte del cerebro humano está construída en
base al siguiente plan: unos
núcleos internos de substancia gris se conectan por fibras
nerviosas con la superficie del cerebro. Esta superficie, pues,
debe ser proporcionada a la cantidad de fibras. Mientras
el cerebro es muy chico esto no trae problemas.
Nuestros antepasados de hace 190 millones de años
tenían tamaño y aspecto similar a lauchas
pequeñas y un cerebro muy pequeño, de modo que no
había problemas en conectar la superficie lisa del cerebro
con los núcleos internos. Pero a medida que el cerebro
crece, la geometría conspira contra ello. En efecto,
el volumen y la
superficie crecen en proporciones diferentes.
Un cubo de un centímetro de lado tiene un
centímetro cúbico de volumen y seis
centímetros cuadrados de superficie; un cubo de diez
centímetros de lado tiene mil centímetros
cúbicos de volumen y seiscientos de superficie, es decir
que el volumen creció 1000 veces mientras la superficie
sólo creció 600 veces.
Pero en el volumen aumentado 1000 veces hay mil veces
más neuronas, que necesitan 1000 veces más fibras
de conexión, para lo cual ya no hay espacio en la
superficie que solamente aumentó 600 veces. Ello es
aproximadamente lo que ocurrió con nuestro cerebro en los
útimos 190 millones de años; la única
forma de conseguir espacio para las conexiones es arrugar la
superficie. Por eso la superficie de nuestro cerebro no es lisa,
como la de los ratones, sino que presenta numerosos surcos y
circunvoluciones. J no las presenta (lisencefalia, o
superficie de su cerebro lisa).
En cierto momento preciso del desarrollo del tejido de
la corteza cerebral, la fina regulación bioquímicas
de su crecimiento debía haber producido ciertas
substancias, determinando que las arborescencias o "ramas" de las
neuronas crecieran dentro de una suerte de "olas" o arrugas del
tejido; si la cascada de reacciones
químicas hubiera ocurrido a destiempo habría
resultado en microgiria, con circunvoluciones demasiado finas y
numerosas, y si el destiempo hubiera tenido lugar en sentido
contrario habría producido paquigiria, con
circunvoluciones demasiado anchas y escasas; si el destiempo se
hubiera prolongado allende la etapa adecuada del desarrollo, el
resultado sería lisencefalia o falta de circunvoluciones,
malformación que a veces no afecta toda la superficie del
cerebro sino sólo sectores de la misma.
En consecuencia de faltarle las circunvoluciones, J
no tiene espacio en la corteza para las conexiones con sus
núcleos internos de materia gris
cerebral.
Su corteza cerebral además se engruesa
porque sus conexiones y células se
apelotonan, aumentando el espesor de la corteza de modo
anatómicamente incorrecto
(malformación).
El enriquecimiento vital en edades tempranas
(tratamiento de "rehabilitación") puede ir generando
algunos pocos circuitos
cerebrales útiles, aminorando el daño,
pero su número no permite cierto interjuego que genera el
desarrollo intelectual (explicado en el próximo
parágrafo) y, tras la muerte
normal de la mayor parte de las neuronas, quedarán
definitivamente gran parte de circuitos inútiles. Por ello
se dice que la lisencefalia es una enfermedad no
evolutiva.
(b) ¿Para qué sirve la corteza
cerebral? La corteza cerebral tiene la función
principal de proveer al psiquismo contenidos mentales sensoriales
y generar el primer eslabón causal orgánico para
los movimientos voluntarios del cuerpo. De tal modo se genera el
desarrollo intelectual de dicho psiquismo.
Este desarrollo intelectual se adquiere, pues,
juntamente con el desarrollo físico, de la siguiente
manera, que condenso de la página de Red
perteneciente al Hospital Neuropsiquiátrico "Dr.
José T. Borda" del Gobierno de esta
Ciudad de Buenos
Aires.
El psiquismo inicia el desarrollo de sus capacidades
operatorias, o intelectuales,
generando a través del cerebro conductas que no son
ya sólo automáticas, mecánicas o reflejas.
Estas conductas originadas en parte o en todo en el mismo
psiquismo – por ejemplo, la succión del pulgar
comenzada por el feto –
generan también a través del cerebro cambios en las
sensaciones que dicho psiquismo venía experimentando: lo
hecho gusta o disgusta.
Así, esas operaciones que
poco a poco se van reconociendo como voluntarias se asocian con
sus específicos resultados sensoriales, placenteros o
displacenteros. Ello no ocurre con las "operaciones" que son
puramente reflejas, o meras reacciones, aunque sean complejas. La
forma de aquellas operaciones voluntarias se retiene, debido a
hechos físicos señalados en otros artículos
disponibles en el citado sitio de Red; y las posibilidades de
realizarlas se integran en un sistema
operativo, o sistema de las operaciones mentales que el
sujeto puede ejecutar o tiene a su disposición; por
ejemplo, una persona puede tener a su disposición la
posibilidad de multiplicar dos números o de manejar un
automóvil, pero tal vez no estén a su
disposición las operaciones de las matemáticas superiores o las de leer un
jeroglífico, si no tiene entendimiento en esas
materias.
Se trata pues de un sistema de operaciones mentales
constituído con un menú de operaciones que pueden
aplicarse voluntariamente sobre cada especie de objetos
exteriores y sobre el cuerpo propio. Estos objetos y las partes
corporales son reconocidos en tanto aparecen conservados
mientras se opera voluntariamente sobre ellos.
El particular subgrupo de las operaciones que
conservan cada objeto (es decir, que no pierden su
referencia al objeto mientras tratan de operar con el mismo) es
el concepto de ese objeto, concepto que
puede establecerse en el nivel de operaciones concretas, o bien
mentarse en sucesivos niveles de abstracción. De tal modo,
la corteza y el resto del cerebro ocasionan la génesis
del equilibrio de
aquellas estructuras de operaciones mentales que conservan los
objetos y situaciones que se van reconociendo como tales:
dicho en modo menos técnico, el órgano se torna
instrumento del desarrollo intelectual.
Si el órgano neurológico falla, el
psiquismo no puede diferenciar sus contenidos en términos
operativos. No le faltará memoria, pero no
conocerá cómo poner su cerebro a reimaginar un
recuerdo voluntario, ni podrá conceptualizar su
entorno.
Según la gravedad de esa falla orgánica,
no podrá realizar operaciones simbólicas o
abstractas que conserven su objeto (pacientes fronterizos o
débiles mentales "borderline"), o tampoco las concretas.
Según la gravedad de esta última carencia,
quedarán determinados los cuadros clínicos de
los pacientes que la neuropsiquiatría clásica
denominaba imbéciles, estúpidos o idiotas. Los
últimos son los más graves: la carencia de
desarrollo intelectual les impide entender la mayoría de
las situaciones cotidianas, aunque a menudo puedan empatizar
emocional o afectivamente en alguna medida. Esta falta de
entendimiento los encierra en sí mismos; ello en griego se
dice "idiotes", que significa encerrado en sí
mismo.
4.c. PRONÓSTICO. Dejado a su
desenvolvimiento intelectual natural, el cual no logra generar la
base operativa arriba descripta que autosostiene el desarrollo
del entendimiento, es seguro que
J permanecerá en el nivel de retardo intelectual
que clásicamente se denominaba "idiota" y actualmente,
para evitar las connotaciones insultantes que el término
fue tomando por fuera de su significado técnico, se
denomina oligofrenia profunda o bien retardo profundo del
desarrollo intelectual.
Los medios terapéuticos de
"rehabilitación" descriptos por la parte actora en su
demanda son
adecuadísimos para mejorar este cuadro clinico. En el caso
no operan como medios de rehabilitación sensu
stricto, porque no se trata de recuperar una capacidad
perdida, sino como medios de habilitación,
proveyendo las condiciones para que el desarrollo intelectual
optimice sus muy exiguas posibilidades; el término
"rehabilitación" fue, empero, el elegido por el legislador
para el art. 15 de la ley 24901 al
referirse a "la adquisición … de
aptitudes".
La combinación de estos medios
terapéuticos, así como las interacciones de J con
el profundo afecto que le profesa su madre y demás
personas que lo rodean, en unos diez o doce años
podrían tal vez, como tope máximo y en el mejor de
los casos, lograr que J, postrado siempre en silla de ruedas,
interactúe con el entorno en el nivel intelectual de una
oligofrenia algo menos profunda: siendo exageradamente optimistas
cabe decir que, tal vez y como la máxima esperanza,
alcanzará a quedar no demasiado por debajo del nivel de
quienes la psiquiatría clásica denominaba idiotas
simples o no profundos. Sería simplemente milagroso
que J pudiera llegar a la categoría de los antes llamados
imbéciles.
Es posible, por ejemplo, que progrese en materia de
ingerir los alimentos
colocados cerca de su boca en situaciones normalizadas y que
pueda expresar con mayor anticipación, siempre con su
actual repertorio, los requerimientos de ayuda ante el
crecimiento de necesidades (hambre, sed, eventualmente
excitación sensual), molestias (posturales,
respiratorias), sensoriales (dolor) o afectivo-emocionales
(tristeza).
También podría concebirse que por
condicionamiento de los reflejos J logre alguna mejora en materia
de control de los esfínteres, a veces visto en
lisencéfalos. Es neurológicamente impensable que
J deje su condición de dependiente, que adquiera completo
control de esfínteres, que se alimente solo, que hable o
que camine.
En cuanto a la expectativa de vida, es corta y
depende absolutamente del sostén personalizado brindado
por el medio. Es casi usual ver pacientes similares bien
mantenidos por la devoción y acucioso cariño de uno
o ambos padres u otra persona, pacientes que al fallecer o
desaparecer el cuidador son internados en instituciones donde a
su vez fallecen en dos o tres meses, por descuidos, accidentes
evitables o complicaciones menores, usualmente enfriamientos o
bien escaras y subsiguiente infección, que en ausencia del
devoto cuidador resultan mal atendidas.
4.d. MOTIVOS DE LA CONDUCTA
TERAPÉUTICA EN EL CASO. El desarrollo intelectual
no es fuente del respeto que
nuestro sistema normativo impone guardar hacia las
personas.
Sean cuales fueren las fuentes que el derecho
público asuma para imponer la obligación de ese
respeto, ninguna de las grandes tradiciones jurídicas, es
decir ni juspositivistas ni jusnaturalistas, defienden que las
diferencias en las posibilidades de desarrollo intelectual pueda
generar diferencias últimas en respetabilidad o dignidad. Ello
es así, en particular, tras el rechazo internacional de
las posiciones nacionalsocialistas y de otros regímenes y
sociedades
primitivas que estimaban justo dar muerte a los
oligofrénicos.
Al expedirme pues sobre el punto de pericia referido a
la necesidad de prestaciones
terapéuticas en el caso, esta perito neuróloga
debe ante todo señalar cuáles es el elemento
neuropsicológico existente en el causante que, aparte de
su condición intelectual, lo torna sujeto de derechos y en particular de
tutela
jurídica.
En J existe una existencialidad, esto es, una realidad
existencial. J no es sólo para los demás y no para
sí (modo de ser de una piedra, una mesa o un órgano
cardíaco), sino también para sí mismo
– y ello es lo que tácitamente se reconoce al
otorgarle el Documento Nacional de Identidad
41.XXX.XXX.
Esta subjetividad es objetiva, es decir, lo subjetivo
en J tiene realidad concreta; no se engaña su madre al
saber que no se trata de un muñeco o de un robot. En
el órgano cerebral se localiza la presencia operativa de
esa existencialidad; no la localización de esta, que
la ciencia no
ha podido establecer (y que no pocos científicos, al igual
que esta perito, estiman una espacialización inaplicable)
sino la localidad desde donde comienzan las cadenas causales de
sus acciones en el
espacio y donde los estados físicos pueden afectar
sensorialmente a esa existencialidad y no a ninguna
otra.
Dicha realidad existencial concreta se caracteriza por
una particular cadacualtez, es decir, no es lo mismo que cierto
dolor físico lo sufra esta perito o que lo sufra J; su
existencialidad se ha encontrado arrojada a eclosionar en cierto
cuerpo y no más bien en otro, su existencia es
insubstituible por otra incluso si esta hubiera eclosionado en su
mismo cuerpo; y su inexistencia cambiaría la realidad del
cosmos diferentemente al cambio que ocasionaría la
inexistencia de alguna transformación generada
regularmente (por ejemplo, que cierta hoja de un árbol
cayese mañana, en vez de caer hoy).
La existencialidad de J es sintiente y es capaz de
inaugurar acciones, pero debido a defectos del órgano
cerebral su sentiencia y su semoviencia no pueden articular el
desarrollo intelectual en el interjuego antes delineado,
descripto en detalle en los últimos tres cuartos de siglo
por la denominada epistemología genética.
En biomedicina – la ciencia
natural que provee fundamentos conceptuales a todas las
especialidades de la práctica médica, incluyendo la
neurología – la realidad objetiva y concreta de
esa existencialidad también subjetiva de J se advierte en
la denominada eficacia causal del psiquismo. No se trata de
ninguna fantasmagoría, ilusión, apariencia o
epifenómeno.
En efecto, en la evolución biológica, la producción, por los cerebros, de contenidos
mentales en psiquismos eclosionados a dichos cerebros fue
seleccionada porque esos psiquismos son eficaces para causar
resultados (ajustes conductuales, animales que no
necesitan pre-programación neural integral, etc.) que
producen efectos físicos: en particular, modifican el
curso de esa misma evolución orgánica. Ello es
lo que muestra que esa
existencialidad subjetiva es también
objetiva.
Otrora, para crear la biología como
ciencia, fue necesario relegar el estudio de la existencialidad a
fin de enfatizar el estudio de la vida. Así se
llamó "ser vivo" tanto a un organismo sin existencialidad
(un árbol, una estrella de mar) como a uno con
existencialidad (un perro, un chimpancé, J) y de tal modo
se logró concebirlos unificadamente para luego contrastar
cada modelo de
organismo en base a sus diferencias específicas:
árbol, equinodermo, perro, chimpancé, J. No
sólo la existencialidad era más difícil de
mostrar y de investigar sino que, además, contiene
elementos que no son conceptualizables. Un ejemplo de estos es la
mencionada cadacualtez, que es aquello por lo cual un
psiquismo se diferencia de cualquier otro incluso antes de
comenzar a formar diferenciaciones o contenidos mentales.
Aquí el caso es muy claro: no hay duda de que J
está vivo, pero el motivo para cumplir, por medio
de la conducta terapéutica del caso, la obligación
normada de respetarlo, es el hecho neurológico de que
su vida conlleva la citada existencialidad.
¿Cómo un hecho puede ser fuente de derecho
fundamental? Cuando se trata de un derecho derivado, la
cuestión es simple: media la norma. Por ejemplo, ocupar
pacíficamente un inmueble cierto tiempo en ciertas
condiciones genera derecho a reivindicar su propiedad
porque así lo prescribe la norma. Pero cuando se trata de
un derecho fundamental la cuestión varía y se
fusiona con la cuestión de la fundamentación de la
ética:
¿cómo pasar de una proposición descriptiva a
una prescriptiva?
Juristas hay que sostienen que el fundamento del
derecho es la convención social, moldeada a su
vez por la coerción (poder
sociopolítico), mientras otros juristas estiman que
unicamente el fundamento de la realidad es también el
fundamento del derecho.
Por fortuna y ante los progresos de la ciencia, en el
caso el derecho de J de exigir que, por medio de cierta conducta
terapéutica, se cumpla la obligación normada de
respetarlo (juspositivismo) o reconocer su dignidad
(jusnaturalismo) independientemente del escaso desarrollo
intelectual que alcance, alcanza la misma respuesta desde
ambas posturas.
En efecto, desde el juspositivismo el respeto a
las personas se fundamenta en su integralidad constitutiva; no en
su sentido escatológico o transcendental, ya que en la
cosmovisión del juspositivismo la realidad suele estimarse
sólo constituída por las fuerzas naturales que
desarrollaron la evolución
astrofísico-biológica o algún fundamento no
personal de
las mismas.
En tal perspectiva, que a veces se denomina materialista
o reduccionista, la inteligencia
de la realidad, precisamente por su carácter variable y hasta accidental, no es
un elemento cuyo déficit o carencia deje a J menos
íntegro como persona. Ese sí sería el caso
si el nombre "J" designara a una realidad sin existencialidad, o
sin sentiencia ni semoviencia; pero neurológicamente tal
no es el caso.
Neurológicamente lo que hemos hallado en la
cama de su hogar es una persona completa, cuyos contenidos
mentales jamás podrán ajustarse al entorno como
para permitir que dicha persona entienda al ambiente en
modo suficiente para conducir responsablemente sus acciones.
Pero su completitud como persona está alcanzada por
constituirse con una existencialidad, no por su tenencia o
carencia de conocimientos particulares (que son diferenciaciones
de la existencialidad, o contenidos mentales) adecuados para
obrar eficazmente en su entorno. Ello determina la
aplicación en el caso de todo el derecho de
incapaces.
Desde el jusnaturalismo, en cambio, el
reconocimiento de la dignidad de las personas se fundamenta en
que la existencia de la singularidad de cada una es querida y
sostenida por el fundamento o porción no originada de la
realidad. Esta porción, es decir el fundamento por el cual
existe algo (el cosmos, con personas en él) y no
más bien nada, en tal perspectiva elige dar existencia a
cada existencialidad por el valor que dicho fundamento
encuentra en ello; y tal elección, originando el ser por
el valer, se toma como evidencia de que ese fundamento es
análogo a las personas finitas, o sea, también
personal.
Como fundamento exterior al resto de la realidad
(transcendencia), sostiene a esta realidad restante desde adentro
de la constitución ontológica que brinda a
la misma (inmanencia), instituyendo regularidades en su obrar
(leyes
naturales, evolución astrofísico-biológica)
para permitir que algunas existencialidades decidan acerca del
valor de lo
real con genuina libertad.
En efecto, la manifestación inmediata del
fundamento o porción no originada de la realidad
podría enervar el juicio de valor formulado por las
personas finitas sobre el proyecto de esa
porción personal infundamentada al determinar que lo
demás exista, en lugar de nada.
En esta perspectiva, pues, para permitir genuina
libertad en algunas personas finitas ellas mismas aparecen (en un
primer curso o despliegue de lo real) como un instrumento de la
evolución astrofísico-biológica, que no
merece más respeto que como instrumento orgánico, y
así J por ejemplo parece un mero accidente de las
combinaciones materiales;
pero (en un segundo curso o despliegue de lo real) también
dicha evolución aparece como un instrumento para que
algunas personas puedan desarrollar genuina libertad para
formular dicho juicio de valor; por ejemplo, para que podamos con
genuina libertad abrazar desde los nihilismos hasta las formas de
amor a la
porción no originada de la realidad (o cualquiera de todas
las posturas dentro de ese espectro), haciéndose
así posible que desde el enfoque libremente evaluado y
escogido quienes interactuamos con J podamos decidir sobre el
sentido de nuestras acciones para con él.
En tal escenario, esto evidencia la dignidad
intrínseca de las personas o, en términos
juspositivistas, el respeto al que todas las personas
tienen derecho – tanto en sistemas
jurídicos justos cuanto de parte del fundamento, al que el
jusnaturalismo puede asumir.
En la escatología propia de esta perspectiva, el
sentido último de la realidad es alcanzado tanto
por quienes pudieron desarrollar durante su vida la citada
libertad, cuanto por quienes en vida debieron quedar
excluídos de la misma (p.e., el causante J) para
permitirla en aquellos otros.
En ambas doctrinas básicas de la
fundamentación del derecho, pues, se llega a la
misma conclusión respecto al caso de autos. Tanto en
el escenario de una realidad compatible con el juspositivismo,
para cuya cosmovisión el curso de la evolución
astrofísico-biológica es absoluto y lo único
real, cuanto en el escenario de una realidad compatible con el el
jusnaturalismo, para cuya cosmovisión el curso de la
evolución astrofísico-biológica es solo uno
de los dos cursos que simultáneamente despliega la
causalidad de lo real, el hecho neurológico de que en J
existe una existencialidad, esto es, una realidad existencial,
fundamenta su derecho de exigir que, por medio de cierta conducta
terapéutica, se cumpla la obligación normada de
respetarlo o reconocer su dignidad.
4.e. LIMITACIONES NEUROLÓGICAS DEL DERECHO DE
J. Tal como no se pueden requerir peras al olmo, tampoco se
puede requerir a la medicina
actual que substituya la actividad eléctrica que
ejecuta el cortex cerebral de J por otra que permita el
interjuego de su sentiencia y su semoviencia, generando
así su desarrollo intelectual allende los límites ya
mencionados.
Ello tal vez sea posible para otras existencialidades
que se hallen en circunstancias corporales similares a la del
causante dentro de algunas centenas o miles de años, pero
ciertamente es imposible en nuestros tiempos.
En concreta consecuencia, el respeto o reconocimiento
judicial de la dignidad de J implica proveer a su existencialidad
el enriquecimiento experiencial que optimice su desarrollo
psicológico y calidad de
vida. Esto implica
- las terapias físicas mencionadas por la
demanda, incluyendo también como medio de acceso la
fonoaudiología o cualquier tecnología equivalente en tanto y en
cuanto revele cualquier forma de interactividad, - la continuidad de las formas de comunicación
por contacto físico, - la habilitación de su cuerpo para fortalecer
músculos y estructura ósea, y - la reparación de contingencias
deletéreas para su salud, como pueden ser los
problemas sobrevinientes en su respiración y alimentación.
Con respecto a las crisis epilépticas, es
necesario considerar la frecuencia de estas y considerar
medicamentos que no interfieran con el avance de la
interactividad de J que se logren en las demás
actividades.
Todo ello necesita una coordinación profesional médica
a fin de evitar que, en una economía donde los
medios son escasos, el bienintencionado ensayo a
ultranza de costosos medios terapéuticos pudiera
comprometer su disponibilidad para otros pacientes.
En especial, el coordinador médico, con
especialidad pediatría o neurología,
debería procurar que toda la variedad necesaria de
actividades se realizara en una única institución,
de modo de requerir al sistema social de salud o al prestador
privado el dispendio de honorarios separados a los efectivos
prestadores de actividades terapéuticas solamente
cuando ello fuera evidentemente necesario; por ejemplo, si la
institución careciera de fisioterapeutas. No parece
razonable impedir que el sistema de salud o la obra social
optimicen su modo de combinar las prestaciones tercerizadas,
siempre y cuando las mismas se presten sin defecto.
5. RESPUESTA A
LOS PUNTOS DE PERICIA PROPUESTOS
PUNTO DE PERICIA # 1. "la necesidad … de
las prestaciones solicitadas para J ".
Respuesta: En efecto, las prestaciones enumeradas
en el punto penúltimo ("e") del petitorio de la demanda
son necesarias para optimizar el enriquecimiento experiencial de
la persona mencionada y su desarrollo intelectual, siempre sin
emerger del nivel de un grave retardo.
——-
PUNTO DE PERICIA # 2. "beneficios… de las
prestaciones solicitadas para J".
Respuesta: Las posibilidades de desarrollo del
causante no están adecuadamente descriptas en la
demanda, donde a fojas 23, líneas 20 y siguientes, se
mencionan todos los objetivos del grupo de educación
terapéutica sin indicar que, en el itinerario para
procurarlos, J. solamente podrá alcanzar algunos progresos
limitados. No cabe esperar que jamás emerja de su
condición de dependiente (ver abajo, punto de pericia
# 6), ni que articule referencias verbales, ni que se alimente
solo, ni que camine, ni que adquiera confiable control de
esfínteres.
Esa descripción de la demanda es inadecuada
porque rebaja la gravedad del retardo maturativo de J y
crea expectativas infundadas acerca del nivel de sus
logros esperables. Probablemente contribuye también al
conflicto de
autos entre interpretar las prestaciones habilitantes (que la ley
llama "rehabilitatorias") como "médicas" o bien como
"educativas".
En el nivel de gravedad de una lisencefalia, no cabe
distinguir entre prestaciones "médicas" y
"educativas". Ello es así, porque los medios
pedagógicos para el desarrollo intelectual y
enriquecimiento existencial operan en el nivel
neurobiológico de crear las condiciones de ese desarrollo
y enriquecimiento (circuitos cerebrales, condicionamientos) o
incluso más fundamentales (fisioterapia) y los medios
terapéuticos operan en el nivel educativo más
inicial, creando los contenidos mentales y objetos de conocimiento
que constituyen las adquisiciones educativas más
básicas.
La distinción entre prestaciones "médicas"
y "educativas" es pues una falacia lógica
en el caso.
No obstante, ejecutadas en su nivel inicial y sin abonar
dichas expectativas exageradas, las prestaciones enumeradas por
la demanda están diversificadas sobre todas las
áreas cruciales y por ello son adecuadísimas para
el caso.
Asimismo, la medicación neurológica y sus
dosis son adecuadas para la moderación de las crisis
epilépticas. Esta medicación genera la posibilidad
de brindar con la eficacia arriba indicada el resto de las
medidas terapéuticas, eficacia que sería imposible
ante crisis aun más repetidas y sus secuelas tales como
nuevas lesiones cerebrales o ante una excitación
psicomotriz incoercible.
——-
PUNTO DE PERICIA # 3. "que se expida …
sobre el requisito de que las mismas [las prestaciones] sean
dadas en forma prolongada y sostenida, acorde con su
patología".
Actualmente J todavía posee un gran número
de neuronas y circuitos neuronales que deberá perder en
los próximos diez o doce años, de lograrse
mantenerlo con vida hasta entonces. Por ello y hasta
entonces todavía se encuentra en la edad en la cual es
necesario extremar la diversidad, intensidad y continuidad de sus
ejercitaciones educativo-terapéuticas, tratando así
de llegar a la adolescencia
con la mejor estructura neurológica posible para su
lisencefalia, la que fijará el nivel definitivo de su
capacidad y funcionalidad orgánica.
Asimismo la optimización de la calidad y
duración de la vida, atento a la complejidad del cuadro,
requiere atender en forma también prolongada y sostenida
numerosas cuestiones emergentes de la discapacidad y
las crisis epilépticas.
——–
PUNTO DE PERICIA # 4. " que se expida …
sobre el daño irreparable que implicaría para J su
interrupción".
Respuesta: Por cierto la interrupción de
las prestaciones determinaría que la mencionada muerte
neuronal continuara su proceso
natural sin selección
de circuitos neurales cerebrales conducentes a mejorar el estado del
causante. La pérdida de dicha oportunidad sería
irreparable, por cuanto los circuitos remanentes
carecerían de la gran plasticidad neuronal que
actualmente presenta la substancia gris del órgano
cerebral de J.
Es posible que alguna de las mejoras realmente
esperables, como en materia de control de esfínteres, se
obtenga por inducción de reflejos condicionados
combinados, lo que se haría mucho más
difícil en edades posteriores, de menor plasticidad
neuronal.
——–
PUNTO DE PERICIA # 5. " que se expida …
sobre el daño irreparable que implicaría para J
[el] cambio forzoso de
profesional/Institución".
Respuesta: Dicho cambio no sería
irreparable debido a que los vínculos del niño
con las personas individuales prestadoras no son todavía
tan individualizantes, debido al profundo nivel de su defecto
intelectual. La individualización vincular que supone
la parte probablemente sólo ocurra para con la madre
(díada primaria) y tal vez en modo muy incipiente con
alguna otra persona con quien J comparta buena parte de todos sus
días.
No es este el caso de los vínculos con los
terapeutas. Basta con que la profesionalidad y la capacidad de
ejercerla en un clima de afecto
sean equivalentes, para que J continúe progresando dentro
de sus límites reales sin extrañar al individuo que
anteriormente le brindaba la prestación o actividad ni al
grupo terapéutico de educandos en que ello anteriormente
ocurría.
——–
PUNTO DE PERICIA # 6. "Asimismo se expida sobre
la condición de dependiente de la niña [sic]
conforme la definición de la Resolución M.S.A.S.
428/99".
Respuesta: En efecto, se ha verificado en el
examen neurológico que J es una persona que requiere
asistencia completa y supervisión constante por parte de
terceros, debiéndosela tener por dependiente en los
términos de la definición de dicha condición
en el artículo 18 de la Resolución M.S.A.S.
428/99.
——————————
Esto es todo cuanto tengo para informar a V. S. y a las
partes, quedando a disposición del Tribunal para ampliarlo
en lo que se me requiriere. Por ello, de V. S. solicito se
tengan por evacuados los puntos de pericia y por cumplimentada la
labor pericial ordenada, como es justicia.
——————————
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revista
Electroneurobiología
ISSN: 0328-0446
Mabel Breglia
Correspondencia / Contact: Postmaster [-at–]
neurobiol.cyt.edu.ar
Electroneurobiología vol. 13 (3),
pp. 245-265, 2005; URL http://electroneubio.secyt.gov.ar/lisencefalia.htm
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