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Pericia médica en un caso de lisencefalia




Enviado por slutzkyl



    1. Informe
    2. Análisis del
      caso
    3. Respuesta a los puntos de
      pericia propuestos

    PERITO MÉDICO
    NEURÓLOGO ELEVA INFORME
    . Señor Juez: Mabel
    María Estela Breglia, médica es
    pecialista en
    neurología, designada perito neurólogo en estos
    autos
    caratulados "J c/ … S.A. s/Amparo (Causa
    nro. / 2002), ratificando mi domicilio legal en
    calle …, a V. S. muy respetuosamente digo:

    En tiempo y forma
    vengo a fin de elevar el informe pericial
    requerido en estos autos, en los siguientes
    términos:

    ______

    El día 30 de Marzo de 2005, a las 17.35, la
    perito suscripta y auxiliares se constituyeron en el domicilio
    del causante a fin de llevar a cabo el examen neurológico
    a J dispuesto en autos.

    Tras tocar el timbre se nos hizo esperar unos diez
    minutos en la calle, debido al relevante motivo que luego se
    comentará. En el … piso ingresamos a un
    departamento pequeño pero agradable; limpio, bien
    arreglado y adecuado para mantener al causante, que es un
    niño postrado de seis años cuyo retardo en el
    desarrollo
    intelectual lo mantiene en el nivel de interacciones propio de un
    bebé de dos o tres meses de edad. Se hallaba presente, en
    representación de la demandada … S.A., el
    distinguido colega médico Dr. …, Gerente de
    Administración de Riesgo de dicha
    empresa, quien
    se identificó con la tarjeta adjunta.

    También se hallaba presente una persona que se
    identificó como la cuidadora del causante y dijo llamarse
    …. Asimismo, a poco llegó y se agregó al
    grupo la madre
    del niño, por nombre …, aclarando que venía
    de trabajar; posteriormente comentaría que es docente y
    que sale de sus tareas poco después de las 17 hs. Se
    optó por no requerirles identificación con sus
    documentos,
    por estimarlo innecesario para los objetivos de
    la pericia.

    1. CIRCUNSTANCIAS DEL EXAMEN. La cuidadora,
    señora …, ante todo nos informó a los
    presentes que el niño J acababa de padecer una crisis
    epiléptica de "mediana" duración, informando que la
    misma duró unos siete segundos, motivo por lo cual no pudo
    dejarlo solo brevemente (como al parecer ha de ser el caso para
    permitir el acceso de otros visitantes) y debió tardar un
    poco en bajar por el ascensor y abrirnos, habiéndonos de
    presentar un examinando que durante la parte inicial de la visita
    permaneció en periodo post-ictal.

    2. APARIENCIA DEL CAUSANTE. En la primera
    habitación desde la entrada, que es pequeña, se
    observa una cuna en desorden y cierto desarreglo de objetos. No
    hay nadie allí; aunque presuntamente es una
    habitación separada para el niño, la
    condición de este no hace aconsejable que duerma
    solo.

    En la habitación siguiente, junto a una cama
    matrimonial se observa un tubo de oxigeno, un
    aparato para aspirar secreciones traqueobronquiales y un
    dispositivo para medir la saturación de oxígeno
    (saturómetro), que durante la visita no se ponen en uso.
    Sobre la cama, abierta, se expone al examen un niño
    acostado en decúbito dorsal, tranquilo, con respiración normalizada pero aún
    transpirado, a quien se nos presenta como el causante.

    No hay movimientos de miembros ni de cara; su facies es
    inexpresiva y presenta rasgos que no son los de un niño
    normal de seis años. Presenta frente ancha,
    hipertelorética; hiperteloresis es la excesiva
    separación entre ambos ojos y suele encontrarse en
    diversos cuadros de origen genético, algunos de los cuales
    cursan con deficiencia mental de moderada a grave.

    La implantación de los pabellones auriculares es
    baja. No habla ni se comunica por gestos, sino por formas
    incipientes de llanto, movimientos y quejidos, los que en el
    examen sólo aparecen rudimentariamente al final de la
    visita de los profesionales, quienes estuvieron en el domicilio
    durante poco más de dos horas. Cabe asumir que la
    pronunciada inmovilidad previa se debió a una crisis
    epiléptica de la que el infante acababa de salir, abonando
    la veracidad de lo informado por su cuidadora.

    Durante ese periodo de inmovilidad, en el que se le
    practicaron los exámenes, la lengua
    protruye por la boca entreabierta y hay abundante saliva a su
    alrededor. Los ojos permanecen cerrados. Los miembros inferiores
    están en flexión.

    Bajo la ropa lleva pañales; la cuidadora no tuvo
    todavía tiempo de cambiarlos y se observa que durante el
    episodio convulsivo que acababa de suceder el niño se
    orinó.

    3. INFORMES DE LA CUIDADORA. Nos informa su
    acompañante Sra. … que el infante nunca
    caminó ni llegó a mantenerse en posición
    erecta. Ante ello se lo desnuda por partes y se le halla
    asombrosamente bien cuidado para tratarse de una persona que vive
    mayormente en decúbito: su piel
    está muy limpia y sana, sin grietas ni escaras, lo que
    debe tomarse como evidencia de un asiduo cuidado, de eficacia
    excelente y pocas veces vista.

    Nos informa también su acompañante que su
    comunicación espontánea se realiza
    por quejidos y movimientos de incomodidad, a través de los
    cuales informa que tiene hambre o sed y que necesita cambio
    postural o de pañales.

    Su comunicación en respuesta a mimos y arrumacos
    es progresar en sostener la mirada un poco más de lo
    habitual, siempre brevemente, y reaccionar con una suerte de
    sonrisa. Asimismo expresa satisfacción
    arrellanándose pacíficamente en brazos de sus
    mayores.

    4. INSPECCIÓN FÍSICA. Al
    inspeccionar el tórax y abdomen se observan cicatrices:
    una medial abdominal, a la altura del ombligo, de aspecto lineal
    y aproximadamente 8 a 10 cm. de largo; y otra más
    pequeña, redondeada paramedial izquierda compatible con
    intervención laparoscópica. Asimismo presenta
    botón de gastrostomía.

    En la cara posterior del tórax se observa
    desviación de columna dorsal (escoliosis).

    Las pupilas reaccionan a la luz. En las
    circunstancias de la pericia no se puede tomar reflejo de
    acomodación, ya que el niño no responde a
    órdenes verbales.

    Al rato termina la depresión
    post-ictal y comienza a presentar movimientos espontáneos
    en los cuatro miembros, mayormente en flexión. En miembros
    superiores hay hipotonía y en los inferiores
    hipertonía, con signo de Babinski.

    Se examinan otros reflejos: no  presenta los
    cutáneo-abdominales, o sea que dichos reflejos
    están abolidos. No responde al estímulo auditivo
    explorado con diapasón 256.

    Al final de la visita profesional aparece mayor
    movilidad ocular y J barre con la mirada algunas áreas
    diferentes del campo visual, sin movilizar la cabeza. Cuando la
    madre lo sienta, sosteniéndole la cabeza, en la postura
    del tórax (que no está carente por completo de
    firmeza) y la fijación (aun breve) y direccionamiento de
    la mirada se observan mejoramientos que no suelen ser frecuentes
    en lisencéfalos abandonados a su suerte y revelan los
    lentos resultados que se obtienen con los medios
    terapéuticos aplicados.

    5. ANTECEDENTES APORTADOS Y ANAMNESIS EVACUADA POR LA
    MADRE
    :

    La madre informa que no existe un director
    médico que coordine todas las terapias que se aplican o
    podrían aplicársele. Que por su formación
    docente y la capacitación adquirida ante las necesidades
    del caso, es la misma madre quien con empeño y
    capacidad suple la ausencia de ese coordinador
    terapéutico. A tal fin durante estos seis años
    ha venido estudiando las cuestiones atingentes a la enfermedad de
    su hijo
    , en cuantas fuentes como
    profesional docente tiene a su alcance (presuntamente: bibliotecas
    universitarias y del magisterio, Internet, artículos
    sugeridos por sus contactos); realiza una multitud de consultas a
    profesionales e instituciones
    y se informa de las posibilidades terapéuticas para luego,
    en base a todo ello, instar a los profesionales a determinar su
    utilidad y
    promover su eventual requerimiento.

    Su situación no parece ser cómoda para
    realizar ese cúmulo de actividades. La Sra. …
    refiere tener una hermana que ahora se ha tornado discapacitada
    motriz por motivos no genéticos, al parecer por anoxia en
    ocasión de dar a luz; esa tía de J viviría
    con la abuela materna del niño.

    El accidente habría ocurrido hace pocos
    años, ocupando a la madre de J también con algunas
    atenciones necesarias para colaborar con ese otro familiar
    discapacitado, al par que el padre de J, es decir el marido de la
    declarante, se habría retirado del hogar. El trabajo
    docente de la Sra. … sería la única fuente
    de ingresos del
    hogar.

    No relata antecedentes de importancia durante el
    embarazo de J;
    refiere parto vaginal,
    que no requirió oxigeno y en el que al parecer no hubo
    cianosis.

    La madre refiere que hasta los dos meses de edad J
    fue un niño normal
    , época en la cual
    comenzó a observar movimientos de pestañeo de
    frecuencia anormal, así como pérdida de
    prehensión.

    En esa época, dice, un electroencefalograma fue
    informado como normal. No se dispone en la entrevista
    del trazado, son datos aportados
    por la madre. Refiere además que poco después se
    efectuó a J una resonancia magnética de cerebro y a
    raíz de la misma
    le diagnosticaron lisencefalia: una
    grave malformación de la corteza cerebral, de origen
    genético.

    Tampoco se aportaron las imágenes
    de dicha resonancia y no existiendo otra posterior, dicho
    diagnóstico debe tenerse por no corroborado
    dentro esta pericia. Formalmente lo tengo pues por solamente
    presuntivo, pero con muy alta probabilidad ya
    que el certificado de fs. 353 del neurólogo infantil Dr.
    … informa que esa "Resonancia Nuclear Magnética de
    Cerebro mostró claros signos de
    Lisencefalia difusa".

    La tomografía computadorizada actual que se
    menciona en el párrafo
    siguiente es compatible, aparte de lisencefalia,
    también con algunas asincronías del plegamiento
    cortical o bien con otras graves malformaciones de las
    circunvoluciones y surcos la corteza cerebral, p.e. algunas
    formas de microgiria o paquigiria. Los síntomas de la
    enfermedad ya instalada son similares en todos esos casos, aunque
    a veces son menos globales. Empero, el relato de la
    aparición de los síntomas de J se ajusta al curso
    de aquella enfermedad (lisencefalia). En efecto, esta implica
    pérdida global de los progresos alcanzados con el
    desarrollo neurológico del primer o segundo mes del
    bebé a medida que la corteza cerebral, malformada, asume
    el control superior
    de las funciones de
    relación – control que hasta entonces venía
    siendo efectuado por centros cerebrales subcorticales, es decir
    de jerarquía inferior pero adecuadamente
    formados.

    La mencionada tomografía computadorizada
    cerebral fue realizada el mismo mes del examen. Tiene
    fecha 4 de marzo de 2005 y mi observación de la misma encuentra, aparte
    del informe original, dilatación ventricular
    asimétrica, dilatación de las cisternas
    peritroncales, de la cisterna magna y cuarto ventrículo,
    así como silla turca agrandada. Esta última
    estructura es
    la sede de un órgano endocrino de funciones muy
    importantes, la hipófisis, y ante la imagen cabe
    sospechar que la silla turca tal vez podría hallarse
    vacía, con el tejido hipofisario malformado y repartido en
    otras agrupaciones anatómicas colindantes; se
    necesitarían otras imágenes para establecerlo.
    Además, confirmo el informe que acompaña a
    dicha tomografía, que subraya lo siguiente: se observa
    engrosamiento de la corteza cerebral, sin que se detecten
    circunvoluciones. La imagen también revela ensanchamiento
    de espacios subaracnoideos de la convexidad. Dilatación de
    los ventrículos en forma simétrica, siendo mayor el
    del lado derecho. En la línea media, los
    ventrículos tercero y cuarto son amplios. Hay hipoplasia
    del vermis caudal.

    Estos hallazgos son compatibles con el
    diagnóstico de lisencefalia, aunque debido a la
    técnica (tomografía) y su baja resolución
    también podrían enmascarar otras malformaciones
    corticales o "desincronías en el desarrollo de la giria",
    todas del mismo grupo.

    Se trata, en todos los casos, de un cuadro de
    etiología genética o
    del control temporal de la expresión genética,
    acompañado por regla general de grave retardo maturativo e
    inestabilidad neuroeléctrica (epilepsia refractaria). No
    insistiré en esta cuestión, porque son detalles
    técnicos que no ocasionan cambios ni en el
    pronóstico ni en los remedios que pueden aplicarse al
    caso.

    Asímismo he examinado una
    tomografía computadorizada de oídos,
    relevante respecto al trabajo del
    profesional fonoaudiólogo, cuyo informe es el siguiente:
    No se observan alteraciones en la densitometría ni
    morfología de ambos peñascos,
    estando dentro de la normalidad ambos conductos auditivos
    internos, cóclea y sistema
    vestibular, al igual que las estructuras
    aéreas del oído medio
    y del antro mastoideo, la cadena osicular y el conducto auditivo
    externo.

    4.
    ANÁLISIS DEL CASO

    4.a. DIAGNÓSTICO. Ante los datos recabados
    y las constancias de autos, cabe asumir legalmente que J
    padece una grave malformación global de la corteza
    cerebral que impide a este órgano desempeñar su
    función
    adecuadamente.
    Si dicha malformación es en efecto una
    lisencefalia, como todo lo hace suponer, o bien alguna variedad
    de otros cuadros patológicos afines; y si dicha
    malformación incluye o excluye también a la
    hipófisis y otros sectores diencefálicos,
    podría determinarse solamente por medio de las
    imágenes de una resonancia magnética nuclear de
    cerebro.

    Una serie de estas imágenes, obtenida a los dos
    meses de edad de J, fundamenta el diagnóstico del caso
    según la referencia del médico que examinó
    tal resonancia, Dr. …. Dicha resonancia no ha sido
    aportada a estos autos y la madre del causante dice haberla
    extraviado dentro de la casa, por lo que la buscó
    afanosamente en nuestra presencia, sin éxito.

    Ofrezco con mucho gusto a V. S. y a las partes ampliar
    este informe examinando ese medio diagnóstico o una nueva
    resonancia que se le practicare al causante. Pero a efectos
    prácticos considero que ello es superfluo
    . Los datos
    obtenidos son suficientes para evacuar los puntos propuestos de
    pericia.

    4.b. EXPLICACIÓN DEL CUADRO
    CLÍNICO

    (a) ¿Cómo opera la lisencefalia? La
    mayor parte del cerebro humano está construída en
    base al siguiente plan: unos
    núcleos internos de substancia gris se conectan por fibras
    nerviosas con la superficie del cerebro. Esta superficie, pues,
    debe ser proporcionada a la cantidad de fibras. Mientras
    el cerebro es muy chico esto no trae problemas.
    Nuestros antepasados de hace 190 millones de años
    tenían tamaño y aspecto similar a lauchas
    pequeñas y un cerebro muy pequeño, de modo que no
    había problemas en conectar la superficie lisa del cerebro
    con los núcleos internos. Pero a medida que el cerebro
    crece, la geometría conspira contra ello. En efecto,
    el volumen y la
    superficie crecen en proporciones diferentes.

    Un cubo de un centímetro de lado tiene un
    centímetro cúbico de volumen y seis
    centímetros cuadrados de superficie; un cubo de diez
    centímetros de lado tiene mil centímetros
    cúbicos de volumen y seiscientos de superficie, es decir
    que el volumen creció 1000 veces mientras la superficie
    sólo creció 600 veces.

    Pero en el volumen aumentado 1000 veces hay mil veces
    más neuronas, que necesitan 1000 veces más fibras
    de conexión, para lo cual ya no hay espacio en la
    superficie
    que solamente aumentó 600 veces. Ello es
    aproximadamente lo que ocurrió con nuestro cerebro en los
    útimos 190 millones de años; la única
    forma de conseguir espacio para las conexiones es arrugar la
    superficie. Por eso la superficie de nuestro cerebro no es lisa,
    como la de los ratones, sino que presenta numerosos surcos y
    circunvoluciones
    . J no las presenta (lisencefalia, o
    superficie de su cerebro lisa).

    En cierto momento preciso del desarrollo del tejido de
    la corteza cerebral, la fina regulación bioquímicas
    de su crecimiento debía haber producido ciertas
    substancias, determinando que las arborescencias o "ramas" de las
    neuronas crecieran dentro de una suerte de "olas" o arrugas del
    tejido; si la cascada de reacciones
    químicas hubiera ocurrido a destiempo habría
    resultado en microgiria, con circunvoluciones demasiado finas y
    numerosas, y si el destiempo hubiera tenido lugar en sentido
    contrario habría producido paquigiria, con
    circunvoluciones demasiado anchas y escasas; si el destiempo se
    hubiera prolongado allende la etapa adecuada del desarrollo, el
    resultado sería lisencefalia o falta de circunvoluciones,
    malformación que a veces no afecta toda la superficie del
    cerebro sino sólo sectores de la misma.

    En consecuencia de faltarle las circunvoluciones, J
    no tiene espacio en la corteza para las conexiones con sus
    núcleos internos de materia gris
    cerebral
    .

    Su corteza cerebral además se engruesa
    porque sus conexiones y células se
    apelotonan, aumentando el espesor de la corteza de modo
    anatómicamente incorrecto
    (malformación).

    El enriquecimiento vital en edades tempranas
    (tratamiento de "rehabilitación") puede ir generando
    algunos pocos circuitos
    cerebrales útiles, aminorando el daño,
    pero su número no permite cierto interjuego que genera el
    desarrollo intelectual (explicado en el próximo
    parágrafo) y, tras la muerte
    normal de la mayor parte de las neuronas, quedarán
    definitivamente gran parte de circuitos inútiles. Por ello
    se dice que la lisencefalia es una enfermedad no
    evolutiva
    .

    (b) ¿Para qué sirve la corteza
    cerebral?
    La corteza cerebral tiene la función
    principal de proveer al psiquismo contenidos mentales sensoriales
    y generar el primer eslabón causal orgánico para
    los movimientos voluntarios del cuerpo. De tal modo se genera el
    desarrollo intelectual de dicho psiquismo.

    Este desarrollo intelectual se adquiere, pues,
    juntamente con el desarrollo físico, de la siguiente
    manera, que condenso de la página de Red
    perteneciente al Hospital Neuropsiquiátrico "Dr.
    José T. Borda" del Gobierno de esta
    Ciudad de Buenos
    Aires.

    El psiquismo inicia el desarrollo de sus capacidades
    operatorias, o intelectuales,
    generando a través del cerebro conductas que no son
    ya sólo automáticas, mecánicas o reflejas.
    Estas conductas originadas en parte o en todo en el mismo
    psiquismo – por ejemplo, la succión del pulgar
    comenzada por el feto
    generan también a través del cerebro cambios en las
    sensaciones que dicho psiquismo venía experimentando: lo
    hecho gusta o disgusta.

    Así, esas operaciones que
    poco a poco se van reconociendo como voluntarias se asocian con
    sus específicos resultados sensoriales, placenteros o
    displacenteros. Ello no ocurre con las "operaciones" que son
    puramente reflejas, o meras reacciones, aunque sean complejas. La
    forma de aquellas operaciones voluntarias se retiene, debido a
    hechos físicos señalados en otros artículos
    disponibles en el citado sitio de Red; y las posibilidades de
    realizarlas se integran en un sistema
    operativo, o sistema de las operaciones mentales que el
    sujeto puede ejecutar o tiene a su disposición; por
    ejemplo, una persona puede tener a su disposición la
    posibilidad de multiplicar dos números o de manejar un
    automóvil, pero tal vez no estén a su
    disposición las operaciones de las matemáticas superiores o las de leer un
    jeroglífico, si no tiene entendimiento en esas
    materias.

    Se trata pues de un sistema de operaciones mentales
    constituído con un menú de operaciones que pueden
    aplicarse voluntariamente sobre cada especie de objetos
    exteriores y sobre el cuerpo propio. Estos objetos y las partes
    corporales son reconocidos en tanto aparecen conservados
    mientras se opera voluntariamente sobre ellos
    .

    El particular subgrupo de las operaciones que
    conservan cada objeto (es decir, que no pierden su
    referencia al objeto mientras tratan de operar con el mismo) es
    el concepto de ese objeto, concepto que
    puede establecerse en el nivel de operaciones concretas, o bien
    mentarse en sucesivos niveles de abstracción. De tal modo,
    la corteza y el resto del cerebro ocasionan la génesis
    del equilibrio de
    aquellas estructuras de operaciones mentales que conservan los
    objetos y situaciones que se van reconociendo como tales
    :
    dicho en modo menos técnico, el órgano se torna
    instrumento del desarrollo intelectual.

    Si el órgano neurológico falla, el
    psiquismo no puede diferenciar sus contenidos en términos
    operativos. No le faltará memoria, pero no
    conocerá cómo poner su cerebro a reimaginar un
    recuerdo voluntario, ni podrá conceptualizar su
    entorno.

    Según la gravedad de esa falla orgánica,
    no podrá realizar operaciones simbólicas o
    abstractas que conserven su objeto (pacientes fronterizos o
    débiles mentales "borderline"), o tampoco las concretas.
    Según la gravedad de esta última carencia,
    quedarán determinados los cuadros clínicos de
    los pacientes que la neuropsiquiatría clásica
    denominaba imbéciles, estúpidos o idiotas
    . Los
    últimos son los más graves: la carencia de
    desarrollo intelectual les impide entender la mayoría de
    las situaciones cotidianas, aunque a menudo puedan empatizar
    emocional o afectivamente en alguna medida. Esta falta de
    entendimiento los encierra en sí mismos; ello en griego se
    dice "idiotes", que significa encerrado en sí
    mismo.

    4.c. PRONÓSTICO. Dejado a su
    desenvolvimiento intelectual natural, el cual no logra generar la
    base operativa arriba descripta que autosostiene el desarrollo
    del entendimiento, es seguro que
    J permanecerá en el nivel de retardo intelectual
    que clásicamente se denominaba "idiota" y actualmente,
    para evitar las connotaciones insultantes que el término
    fue tomando por fuera de su significado técnico, se
    denomina oligofrenia profunda o bien retardo profundo del
    desarrollo intelectual
    .

    Los medios terapéuticos de
    "rehabilitación" descriptos por la parte actora en su
    demanda son
    adecuadísimos para mejorar este cuadro clinico. En el caso
    no operan como medios de rehabilitación sensu
    stricto
    , porque no se trata de recuperar una capacidad
    perdida, sino como medios de habilitación,
    proveyendo las condiciones para que el desarrollo intelectual
    optimice sus muy exiguas posibilidades; el término
    "rehabilitación" fue, empero, el elegido por el legislador
    para el art. 15 de la ley 24901 al
    referirse a "la adquisición … de
    aptitudes".

    La combinación de estos medios
    terapéuticos, así como las interacciones de J con
    el profundo afecto que le profesa su madre y demás
    personas que lo rodean, en unos diez o doce años
    podrían tal vez, como tope máximo y en el mejor de
    los casos, lograr que J, postrado siempre en silla de ruedas,
    interactúe con el entorno en el nivel intelectual de una
    oligofrenia algo menos profunda: siendo exageradamente optimistas
    cabe decir que, tal vez y como la máxima esperanza,
    alcanzará a quedar no demasiado por debajo del nivel de
    quienes la psiquiatría clásica denominaba idiotas
    simples o no profundos.
    Sería simplemente milagroso
    que J pudiera llegar a la categoría de los antes llamados
    imbéciles.

    Es posible, por ejemplo, que progrese en materia de
    ingerir los alimentos
    colocados cerca de su boca en situaciones normalizadas y que
    pueda expresar con mayor anticipación, siempre con su
    actual repertorio, los requerimientos de ayuda ante el
    crecimiento de necesidades (hambre, sed, eventualmente
    excitación sensual), molestias (posturales,
    respiratorias), sensoriales (dolor) o afectivo-emocionales
    (tristeza).

    También podría concebirse que por
    condicionamiento de los reflejos J logre alguna mejora en materia
    de control de los esfínteres, a veces visto en
    lisencéfalos. Es neurológicamente impensable que
    J deje su condición de dependiente, que adquiera completo
    control de esfínteres, que se alimente solo, que hable o
    que camine
    .

    En cuanto a la expectativa de vida, es corta y
    depende absolutamente del sostén personalizado brindado
    por el medio
    . Es casi usual ver pacientes similares bien
    mantenidos por la devoción y acucioso cariño de uno
    o ambos padres u otra persona, pacientes que al fallecer o
    desaparecer el cuidador son internados en instituciones donde a
    su vez fallecen en dos o tres meses, por descuidos, accidentes
    evitables o complicaciones menores, usualmente enfriamientos o
    bien escaras y subsiguiente infección, que en ausencia del
    devoto cuidador resultan mal atendidas.

    4.d. MOTIVOS DE LA CONDUCTA
    TERAPÉUTICA EN EL CASO
    . El desarrollo intelectual
    no es fuente del respeto que
    nuestro sistema normativo impone guardar hacia las
    personas.

    Sean cuales fueren las fuentes que el derecho
    público asuma para imponer la obligación de ese
    respeto, ninguna de las grandes tradiciones jurídicas, es
    decir ni juspositivistas ni jusnaturalistas, defienden que las
    diferencias en las posibilidades de desarrollo intelectual pueda
    generar diferencias últimas en respetabilidad o dignidad. Ello
    es así, en particular, tras el rechazo internacional de
    las posiciones nacionalsocialistas y de otros regímenes y
    sociedades
    primitivas que estimaban justo dar muerte a los
    oligofrénicos.

    Al expedirme pues sobre el punto de pericia referido a
    la necesidad de prestaciones
    terapéuticas en el caso
    , esta perito neuróloga
    debe ante todo señalar cuáles es el elemento
    neuropsicológico existente en el causante que, aparte de
    su condición intelectual, lo torna sujeto de derechos y en particular de
    tutela
    jurídica.

    En J existe una existencialidad, esto es, una realidad
    existencial. J no es sólo para los demás y no para
    sí (modo de ser de una piedra, una mesa o un órgano
    cardíaco), sino también para sí mismo
    – y ello es lo que tácitamente se reconoce al
    otorgarle el Documento Nacional de Identidad
    41.XXX.XXX.

    Esta subjetividad es objetiva, es decir, lo subjetivo
    en J tiene realidad concreta; no se engaña su madre al
    saber que no se trata de un muñeco o de un robot
    . En
    el órgano cerebral se localiza la presencia operativa de
    esa existencialidad; no la localización de esta, que
    la ciencia no
    ha podido establecer (y que no pocos científicos, al igual
    que esta perito, estiman una espacialización inaplicable)
    sino la localidad desde donde comienzan las cadenas causales de
    sus acciones en el
    espacio y donde los estados físicos pueden afectar
    sensorialmente a esa existencialidad y no a ninguna
    otra.

    Dicha realidad existencial concreta se caracteriza por
    una particular cadacualtez, es decir, no es lo mismo que cierto
    dolor físico lo sufra esta perito o que lo sufra J; su
    existencialidad se ha encontrado arrojada a eclosionar en cierto
    cuerpo y no más bien en otro, su existencia es
    insubstituible por otra incluso si esta hubiera eclosionado en su
    mismo cuerpo; y su inexistencia cambiaría la realidad del
    cosmos diferentemente al cambio que ocasionaría la
    inexistencia de alguna transformación generada
    regularmente (por ejemplo, que cierta hoja de un árbol
    cayese mañana, en vez de caer hoy).

    La existencialidad de J es sintiente y es capaz de
    inaugurar acciones, pero debido a defectos del órgano
    cerebral su sentiencia y su semoviencia no pueden articular el
    desarrollo intelectual en el interjuego antes delineado,
    descripto en detalle en los últimos tres cuartos de siglo
    por la denominada epistemología genética.

    En biomedicina – la ciencia
    natural que provee fundamentos conceptuales a todas las
    especialidades de la práctica médica, incluyendo la
    neurología – la realidad objetiva y concreta de
    esa existencialidad también subjetiva de J se advierte en
    la denominada eficacia causal del psiquismo.
    No se trata de
    ninguna fantasmagoría, ilusión, apariencia o
    epifenómeno.

    En efecto, en la evolución biológica, la producción, por los cerebros, de contenidos
    mentales en psiquismos eclosionados a dichos cerebros fue
    seleccionada porque esos psiquismos son eficaces para causar
    resultados (ajustes conductuales, animales que no
    necesitan pre-programación neural integral, etc.) que
    producen efectos físicos: en particular, modifican el
    curso de esa misma evolución orgánica. Ello es
    lo que muestra que esa
    existencialidad subjetiva es también
    objetiva.

    Otrora, para crear la biología como
    ciencia, fue necesario relegar el estudio de la existencialidad a
    fin de enfatizar el estudio de la vida. Así se
    llamó "ser vivo" tanto a un organismo sin existencialidad
    (un árbol, una estrella de mar) como a uno con
    existencialidad (un perro, un chimpancé, J) y de tal modo
    se logró concebirlos unificadamente para luego contrastar
    cada modelo de
    organismo en base a sus diferencias específicas:
    árbol, equinodermo, perro, chimpancé, J. No
    sólo la existencialidad era más difícil de
    mostrar y de investigar sino que, además, contiene
    elementos que no son conceptualizables. Un ejemplo de estos es la
    mencionada cadacualtez, que es aquello por lo cual un
    psiquismo se diferencia de cualquier otro incluso antes de
    comenzar a formar diferenciaciones o contenidos mentales
    .
    Aquí el caso es muy claro: no hay duda de que J
    está vivo, pero el motivo para cumplir, por medio
    de la conducta terapéutica del caso, la obligación
    normada de respetarlo, es el hecho neurológico de que
    su vida conlleva la citada existencialidad.

    ¿Cómo un hecho puede ser fuente de derecho
    fundamental? Cuando se trata de un derecho derivado, la
    cuestión es simple: media la norma. Por ejemplo, ocupar
    pacíficamente un inmueble cierto tiempo en ciertas
    condiciones genera derecho a reivindicar su propiedad
    porque así lo prescribe la norma. Pero cuando se trata de
    un derecho fundamental la cuestión varía y se
    fusiona con la cuestión de la fundamentación de la
    ética:
    ¿cómo pasar de una proposición descriptiva a
    una prescriptiva?

    Juristas hay que sostienen que el fundamento del
    derecho es la convención
    social, moldeada a su
    vez por la coerción (poder
    sociopolítico), mientras otros juristas estiman que
    unicamente el fundamento de la realidad es también el
    fundamento del derecho
    .

    Por fortuna y ante los progresos de la ciencia, en el
    caso el derecho de J de exigir que, por medio de cierta conducta
    terapéutica, se cumpla la obligación normada de
    respetarlo (juspositivismo) o reconocer su dignidad
    (jusnaturalismo) independientemente del escaso desarrollo
    intelectual que alcance, alcanza la misma respuesta desde
    ambas posturas
    .

    En efecto, desde el juspositivismo el respeto a
    las personas se fundamenta en su integralidad constitutiva; no en
    su sentido escatológico o transcendental, ya que en la
    cosmovisión del juspositivismo la realidad suele estimarse
    sólo constituída por las fuerzas naturales que
    desarrollaron la evolución
    astrofísico-biológica o algún fundamento no
    personal de
    las mismas.

    En tal perspectiva, que a veces se denomina materialista
    o reduccionista, la inteligencia
    de la realidad, precisamente por su carácter variable y hasta accidental, no es
    un elemento cuyo déficit o carencia deje a J menos
    íntegro como persona. Ese sí sería el caso
    si el nombre "J" designara a una realidad sin existencialidad, o
    sin sentiencia ni semoviencia; pero neurológicamente tal
    no es el caso.

    Neurológicamente lo que hemos hallado en la
    cama de su hogar es una persona completa, cuyos contenidos
    mentales jamás podrán ajustarse al entorno como
    para permitir que dicha persona entienda al ambiente en
    modo suficiente para conducir responsablemente sus acciones
    .
    Pero su completitud como persona está alcanzada por
    constituirse con una existencialidad, no por su tenencia o
    carencia de conocimientos particulares (que son diferenciaciones
    de la existencialidad, o contenidos mentales) adecuados para
    obrar eficazmente en su entorno. Ello determina la
    aplicación en el caso de todo el derecho de
    incapaces.

    Desde el jusnaturalismo, en cambio, el
    reconocimiento de la dignidad de las personas se fundamenta en
    que la existencia de la singularidad de cada una es querida y
    sostenida por el fundamento o porción no originada de la
    realidad. Esta porción, es decir el fundamento por el cual
    existe algo (el cosmos, con personas en él) y no
    más bien nada, en tal perspectiva elige dar existencia a
    cada existencialidad por el valor que dicho fundamento
    encuentra en ello; y tal elección, originando el ser por
    el valer, se toma como evidencia de que ese fundamento es
    análogo a las personas finitas, o sea, también
    personal.

    Como fundamento exterior al resto de la realidad
    (transcendencia), sostiene a esta realidad restante desde adentro
    de la constitución ontológica que brinda a
    la misma (inmanencia), instituyendo regularidades en su obrar
    (leyes
    naturales, evolución astrofísico-biológica)
    para permitir que algunas existencialidades decidan acerca del
    valor de lo
    real con genuina libertad.

    En efecto, la manifestación inmediata del
    fundamento o porción no originada de la realidad
    podría enervar el juicio de valor formulado por las
    personas finitas sobre el proyecto de esa
    porción personal infundamentada al determinar que lo
    demás exista, en lugar de nada.

    En esta perspectiva, pues, para permitir genuina
    libertad en algunas personas finitas ellas mismas aparecen (en un
    primer curso o despliegue de lo real) como un instrumento de la
    evolución astrofísico-biológica, que no
    merece más respeto que como instrumento orgánico, y
    así J por ejemplo parece un mero accidente de las
    combinaciones materiales;
    pero (en un segundo curso o despliegue de lo real) también
    dicha evolución aparece como un instrumento para que
    algunas personas puedan desarrollar genuina libertad para
    formular dicho juicio de valor; por ejemplo, para que podamos con
    genuina libertad abrazar desde los nihilismos hasta las formas de
    amor a la
    porción no originada de la realidad (o cualquiera de todas
    las posturas dentro de ese espectro), haciéndose
    así posible que desde el enfoque libremente evaluado y
    escogido quienes interactuamos con J podamos decidir sobre el
    sentido de nuestras acciones para con él.

    En tal escenario, esto evidencia la dignidad
    intrínseca de las personas o, en términos
    juspositivistas, el respeto al que todas las personas
    tienen derecho – tanto en sistemas
    jurídicos justos cuanto de parte del fundamento, al que el
    jusnaturalismo puede asumir.

    En la escatología propia de esta perspectiva, el
    sentido último de la realidad es alcanzado tanto
    por quienes pudieron desarrollar durante su vida la citada
    libertad, cuanto por quienes en vida debieron quedar
    excluídos de la misma (p.e., el causante J) para
    permitirla en aquellos otros.

    En ambas doctrinas básicas de la
    fundamentación del derecho, pue
    s, se llega a la
    misma conclusión respecto al caso de autos
    . Tanto en
    el escenario de una realidad compatible con el juspositivismo,
    para cuya cosmovisión el curso de la evolución
    astrofísico-biológica es absoluto y lo único
    real, cuanto en el escenario de una realidad compatible con el el
    jusnaturalismo, para cuya cosmovisión el curso de la
    evolución astrofísico-biológica es solo uno
    de los dos cursos que simultáneamente despliega la
    causalidad de lo real, el hecho neurológico de que en J
    existe una existencialidad, esto es, una realidad existencial,
    fundamenta su derecho de exigir que, por medio de cierta conducta
    terapéutica, se cumpla la obligación normada de
    respetarlo o reconocer su dignidad.

    4.e. LIMITACIONES NEUROLÓGICAS DEL DERECHO DE
    J
    . Tal como no se pueden requerir peras al olmo, tampoco se
    puede requerir a la medicina
    actual que substituya la actividad eléctrica que
    ejecuta el cortex cerebral de J por otra que permita el
    interjuego de su sentiencia y su semoviencia, generando
    así su desarrollo intelectual allende los límites ya
    mencionados.

    Ello tal vez sea posible para otras existencialidades
    que se hallen en circunstancias corporales similares a la del
    causante dentro de algunas centenas o miles de años, pero
    ciertamente es imposible en nuestros tiempos.

    En concreta consecuencia, el respeto o reconocimiento
    judicial de la dignidad de J implica proveer a su existencialidad
    el enriquecimiento experiencial que optimice su desarrollo
    psicológico y calidad de
    vida. Esto implica

    • las terapias físicas mencionadas por la
      demanda, incluyendo también como medio de acceso la
      fonoaudiología o cualquier tecnología equivalente en tanto y en
      cuanto revele cualquier forma de interactividad,
    • la continuidad de las formas de comunicación
      por contacto físico,
    • la habilitación de su cuerpo para fortalecer
      músculos y estructura ósea, y
    • la reparación de contingencias
      deletéreas para su salud, como pueden ser los
      problemas sobrevinientes en su respiración y alimentación.

    Con respecto a las crisis epilépticas, es
    necesario considerar la frecuencia de estas y considerar
    medicamentos que no interfieran con el avance de la
    interactividad de J que se logren en las demás
    actividades.

    Todo ello necesita una coordinación profesional médica
    a fin de evitar que, en una economía donde los
    medios son escasos, el bienintencionado ensayo a
    ultranza de costosos medios terapéuticos pudiera
    comprometer su disponibilidad para otros pacientes.

    En especial, el coordinador médico, con
    especialidad pediatría o neurología
    ,
    debería procurar que toda la variedad necesaria de
    actividades se realizara en una única institución,
    de modo de requerir al sistema social de salud o al prestador
    privado el dispendio de honorarios separados a los efectivos
    prestadores de actividades terapéuticas solamente
    cuando ello fuera evidentemente necesario
    ; por ejemplo, si la
    institución careciera de fisioterapeutas. No parece
    razonable impedir que el sistema de salud o la obra social
    optimicen su modo de combinar las prestaciones tercerizadas
    ,
    siempre y cuando las mismas se presten sin defecto.

    5. RESPUESTA A
    LOS PUNTOS DE PERICIA PROPUESTOS

    PUNTO DE PERICIA # 1. "la necesidad … de
    las prestaciones solicitadas para J ".

    Respuesta: En efecto, las prestaciones enumeradas
    en el punto penúltimo ("e") del petitorio de la demanda
    son necesarias para optimizar el enriquecimiento experiencial de
    la persona mencionada y su desarrollo intelectual, siempre sin
    emerger del nivel de un grave retardo.

    ——-

    PUNTO DE PERICIA # 2. "beneficios… de las
    prestaciones solicitadas para J".

    Respuesta: Las posibilidades de desarrollo del
    causante no están adecuadamente descriptas en la
    demanda, donde a fojas 23, líneas 20 y siguientes, se
    mencionan todos los objetivos del grupo de educación
    terapéutica sin indicar que, en el itinerario para
    procurarlos, J. solamente podrá alcanzar algunos progresos
    limitados. No cabe esperar que jamás emerja de su
    condición de dependiente
    (ver abajo, punto de pericia
    # 6), ni que articule referencias verbales, ni que se alimente
    solo, ni que camine, ni que adquiera confiable control de
    esfínteres.

    Esa descripción de la demanda es inadecuada
    porque rebaja la gravedad del retardo maturativo de J y
    crea expectativas infundadas acerca del nivel de sus
    logros esperables. Probablemente contribuye también al
    conflicto de
    autos entre interpretar las prestaciones habilitantes (que la ley
    llama "rehabilitatorias") como "médicas" o bien como
    "educativas".

    En el nivel de gravedad de una lisencefalia, no cabe
    distinguir entre prestaciones "médicas" y
    "educativas"
    . Ello es así, porque los medios
    pedagógicos para el desarrollo intelectual y
    enriquecimiento existencial operan en el nivel
    neurobiológico de crear las condiciones de ese desarrollo
    y enriquecimiento (circuitos cerebrales, condicionamientos) o
    incluso más fundamentales (fisioterapia) y los medios
    terapéuticos operan en el nivel educativo más
    inicial, creando los contenidos mentales y objetos de conocimiento
    que constituyen las adquisiciones educativas más
    básicas.

    La distinción entre prestaciones "médicas"
    y "educativas" es pues una falacia lógica
    en el caso.

    No obstante, ejecutadas en su nivel inicial y sin abonar
    dichas expectativas exageradas, las prestaciones enumeradas por
    la demanda están diversificadas sobre todas las
    áreas cruciales y por ello son adecuadísimas para
    el caso.

    Asimismo, la medicación neurológica y sus
    dosis son adecuadas para la moderación de las crisis
    epilépticas. Esta medicación genera la posibilidad
    de brindar con la eficacia arriba indicada el resto de las
    medidas terapéuticas, eficacia que sería imposible
    ante crisis aun más repetidas y sus secuelas tales como
    nuevas lesiones cerebrales o ante una excitación
    psicomotriz incoercible.

    ——-

    PUNTO DE PERICIA # 3. "que se expida …
    sobre el requisito de que las mismas [las prestaciones] sean
    dadas en forma prolongada y sostenida, acorde con su
    patología".

    Actualmente J todavía posee un gran número
    de neuronas y circuitos neuronales que deberá perder en
    los próximos diez o doce años
    , de lograrse
    mantenerlo con vida hasta entonces. Por ello y hasta
    entonces
    todavía se encuentra en la edad en la cual es
    necesario extremar la diversidad, intensidad y continuidad de sus
    ejercitaciones educativo-terapéuticas, tratando así
    de llegar a la adolescencia
    con la mejor estructura neurológica posible para su
    lisencefalia, la que fijará el nivel definitivo de su
    capacidad y funcionalidad orgánica.

    Asimismo la optimización de la calidad y
    duración de la vida, atento a la complejidad del cuadro,
    requiere atender en forma también prolongada y sostenida
    numerosas cuestiones emergentes de la discapacidad y
    las crisis epilépticas.

    ——–

    PUNTO DE PERICIA # 4. " que se expida …
    sobre el daño irreparable que implicaría para J su
    interrupción".

    Respuesta: Por cierto la interrupción de
    las prestaciones determinaría que la mencionada muerte
    neuronal continuara su proceso
    natural sin selección
    de circuitos neurales cerebrales conducentes a mejorar el estado del
    causante. La pérdida de dicha oportunidad sería
    irreparable
    , por cuanto los circuitos remanentes
    carecerían de la gran plasticidad neuronal que
    actualmente presenta la substancia gris del órgano
    cerebral de J.

    Es posible que alguna de las mejoras realmente
    esperables, como en materia de control de esfínteres, se
    obtenga por inducción de reflejos condicionados
    combinados, lo que se haría mucho más
    difícil en edades posteriores
    , de menor plasticidad
    neuronal.

    ——–

    PUNTO DE PERICIA # 5. " que se expida …
    sobre el daño irreparable que implicaría para J
    [el] cambio forzoso de
    profesional/Institución".

    Respuesta: Dicho cambio no sería
    irreparable
    debido a que los vínculos del niño
    con las personas individuales prestadoras no son todavía
    tan individualizantes, debido al profundo nivel de su defecto
    intelectual. La individualización vincular que supone
    la parte probablemente sólo ocurra para con la madre
    (díada primaria) y tal vez en modo muy incipiente con
    alguna otra persona con quien J comparta buena parte de todos sus
    días
    .

    No es este el caso de los vínculos con los
    terapeutas. Basta con que la profesionalidad y la capacidad de
    ejercerla en un clima de afecto
    sean equivalentes, para que J continúe progresando dentro
    de sus límites reales sin extrañar al individuo que
    anteriormente le brindaba la prestación o actividad ni al
    grupo terapéutico de educandos en que ello anteriormente
    ocurría.

    ——–

    PUNTO DE PERICIA # 6. "Asimismo se expida sobre
    la condición de dependiente de la niña [sic]
    conforme la definición de la Resolución M.S.A.S.
    428/99".

    Respuesta: En efecto, se ha verificado en el
    examen neurológico que J es una persona que requiere
    asistencia completa y supervisión constante por parte de
    terceros, debiéndosela tener por dependiente en los
    términos de la definición de dicha condición
    en el artículo 18 de la Resolución M.S.A.S.
    428/99.

    ——————————

    Esto es todo cuanto tengo para informar a V. S. y a las
    partes, quedando a disposición del Tribunal para ampliarlo
    en lo que se me requiriere. Por ello, de V. S. solicito se
    tengan por evacuados los puntos de pericia y por cumplimentada la
    labor pericial ordenada, como es justicia.

    ——————————

    Copyright ©  2005 del autor /
    by the author. Esta es una investigación de acceso público; su
    copia exacta y redistribución por cualquier medio
    están permitidas bajo la condición de conservar
    esta noticia y la referencia completa a su publicación
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    permitted in all media for any purpose, provided this notice is
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    (above).

    revista
    Electroneurobiología

    ISSN: 0328-0446

    Mabel Breglia

    Correspondencia / Contact: Postmaster [-at–]
    neurobiol.cyt.edu.ar

    Electroneurobiología vol. 13 (3),
    pp. 245-265, 2005; URL http://electroneubio.secyt.gov.ar/lisencefalia.htm

    ____

    Copyright ©  2005 del autor / by the author.
    Esta es una investigación de acceso público y su
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