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Análisis Epidemiológico de la Tuberculosis Pulmonar en Internos




Enviado por nico_uga



    1. Resumen
    2. Marco
      Teórico
    3. Diseño
      metodológico
    4. Resultados
    5. Discusión
    6. Conclusión
    7. Bibliografía
    8. Anexos

    RESUMEN

    La tuberculosis es común en muchas prisiones del
    mundo y el tratamiento suele ser inadecuado y basarse en mala
    información. Las prisiones forman un
    reservorio de tuberculosis, en especial la farmacorresistente.
    Esta enfermedad constituye un problema tanto dentro de las
    prisiones como en la comunidad en
    general, ya que las personas entran a las prisiones, salen de
    ellas y vuelven a entrar.

    Por consiguiente, se necesita urgentemente establecer un
    control eficaz de
    la tuberculosis en las prisiones. Para que el control de la
    tuberculosis tenga éxito
    en un país es necesario controlar de manera eficaz la
    tuberculosis en las prisiones. La estrategia
    recomendada por la OMS para el control de la tuberculosis
    (conocida por el nombre "registrado" de DOTS/TAES) depende de la
    detección y la curación de los enfermos
    tuberculosos, dando prioridad a los casos infecciosos.

    Las características particulares de las prisiones
    y de los prisioneros requieren determinados métodos
    para la ejecución de la estrategia DOTS/TAES. Los servicios de
    salud
    penitenciarios deben poner en práctica la estrategia
    DOTS/TAES en estrecha colaboración con los programas
    nacionales de control de la tuberculosis.

    INTRODUCCION

    En los países donde existen datos es evidente
    que la prevalencia de la tuberculosis en las prisiones es mayor,
    a veces mucho mayor, que en la población general. Esto no es sorprendente.
    Muchos prisioneros vienen de los estratos más marginados
    desde el punto de vista social y económico de la
    población. En la prisión sufren mucho, emocional y
    físicamente.

    A menudo, el hacinamiento facilita la propagación
    de la tuberculosis. Los servicios médicos generalmente son
    de menos calidad que los
    de la población general. Esto puede dar lugar al
    tratamiento deficiente de los enfermos tuberculosos.

    Un buen tratamiento debe curar a la gran mayoría
    de los enfermos. El tratamiento deficiente puede mantener a los
    pacientes vivos pero también hace que sigan infectados. Y,
    lo que es peor aún, los pacientes que reciben un
    tratamiento deficiente en la prisión pueden transmitir
    bacilos multirresistentes a otros prisioneros y al personal.

    Cuando son puestos en libertad,
    pueden infectar a sus familias y a la población en
    general. Con frecuencia no existe un mecanismo de coordinación para continuar el tratamiento
    que se inició en la prisión.

    Por lo tanto, la tuberculosis en las prisiones
    constituye una amenaza importante para la salud
    pública, en particular en los países de alta
    prevalencia. A menudo hay un movimiento
    rápido de prisioneros en libertad bajo fianza. Es posible
    que hayan estado
    encarcelados durante el tiempo
    suficiente para contraer enfermedades, pero no lo
    suficientemente largo para recibir un tratamiento eficaz (aunque
    se disponga de un buen tratamiento). Muchos son puestos en
    libertad en ese momento y pueden infectar a otras
    personas.

    Objetivo general

    • Determinar números de casos positivos de
      tuberculosis pulmonar posprimaria en internos de la
      Penitenciaria nacional de Tacumbú.

    Palabras claves.

    • BAAR
    • BCG
    • DOTS/TAES
    • VIH/SIDA

    MARCO TEORICO

    La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa,
    crónica, que tiene comienzo y predominio en los pulmones.
    Esta producida fundamentalmente por el Mycobacterium
    tuberculosis
    (Bacilo de Koch), se contagia por contacto
    persona
    – persona casi siempre por inhalación de aerosoles
    infecciosos, en pocas ocasiones por ingestión y en forma
    excepcional por inoculación cutánea.

    En Paraguay, la
    prevalencia es de 40/100.000 habitantes y al igual que en
    extensas zonas de América
    Latina, Asia y
    África sigue siendo el causante de un gran número
    de muertes; además, actualmente es una de las enfermedades
    asociadas al VIHSIDA y constituye
    un problema de salud pública, inclusive en países
    desarrollados.

    Se pierden de 3-4 meses de tiempo laboral como
    resultado de afecciones provocadas por la TBC, esto da lugar a un
    promedio de potenciales perdidos de un 20-30% de ingresos
    domésticos anuales. Para la familia de
    aquellos que mueren a causa de la enfermedad, la pérdida
    adicional se cuantifica cerca de 15 años de ingresos,
    debido a la muerte
    prematura del individuo.

    Etiología

    Se consideran agentes etiológicos de
    tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium Bovis,
    Mycobacterium africanum y el Mycobacterium avium.
    El
    Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio estricto
    de 1.4 × 0.3 × 0.6 μm, inmóvil, no
    esporulado cuyo desarrollo es
    optimo a los 35º – 37º C. su pared celular es
    rica en lípidos,
    lo que convierte a la superficie en hidrofobica y, por lo tanto,
    resistente a muchas desinfectantes y también a colorantes
    de laboratorio
    como los Gram o Giemsa. Esta característica es la que hace
    que una vez teñido sea capaz de resistir la
    decoloración con ácidos y
    alcohol, de
    ahí la denominación de BAAR (Bacilos Acido –
    Alcohol Resistentes).

    Puesto que su pared celular es compleja, esta
    micobacteria crece con lentitud y se divide cada 18 – 20
    horas, tiene una virulencia variable y muchos antigenos capaces
    de despertar una gran variedad de respuestas inmunológicas
    en el huésped.

    HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS

    Tenemos dos estadios bien
    diferenciados:

    Primoinfección:

    Se denomina así a la primera exposición
    del organismo a los bacilos de la tuberculosis.

    La fuente de infección más importante es
    por medio de las secreciones purulentas: esputo, de los
    individuos enfermos, a través de las gotitas de
    Pflügger que se eliminan al toser (principalmente),
    hablar, estornudar, etc.

    Las gotas de secreción en el exterior pierden una
    parte de su contenido acuoso por evaporación y dejan un
    núcleo con uno a tres bacilos que son los vehículos
    de transmisión que se dispersan fácilmente al
    quedar en suspensión en el aire los que al
    ser inhalados debido a su tamaño tan pequeño pueden
    eludir las defensas mucociliares de los bronquios y llegar hasta
    los alvéolos pulmonares dando lugar a su
    multiplicación, constituyendo así el denominado
    Foco de Gohn. El sistema
    linfático drena los bacilos a los ganglios
    linfáticos hiliares.

    El Foco de Gohn y la linfadenopatía hiliar conexa
    forman el complejo primario. Los bacilos pueden propagarse a
    partir del complejo primario por conducto de la sangre a todo el
    cuerpo.

    La respuesta inmunitaria se desarrolla aproximadamente 4
    – 6 semanas después de la primoinfección. En
    la mayoría de los casos la respuesta inmunitaria detiene
    la multiplicación de los bacilos, existiendo siempre un
    margen de persistencia a la infección.

    Existen factores que favorecen el paso de
    infección a enfermedad:

    • Factores dependientes del bacilo (virulencia,
      etc.).
    • Cantidad de bacilos, que puede deberse a la
      duración de exposición o a una dosis infectiva
      alta.
    • Condiciones del huésped:
    1. Edad.
    2. Factores genéticos.
    3. Desnutrición proteica.
    4. Alcoholismo.
    5. SIDA.
    6. Asociación con otras enfermedades:
      Silicosis, DM, neoplasias, etc.
    7. Tratamiento inmunosupresor: antitumorales,
      glucocorticoides, etc.

    Formas clínicas.

    Una vez establecida la primoinfección y
    habiéndose constituido el complejo primario (Complejo de
    Gohn), casi en el 90% de los casos no existe ninguna enfermedad
    clínica, peor la prueba cutánea de la tuberculina
    es positiva.

    Algunas personas desarrollan reacciones de
    hipersensibilidad, manifestando febrículas, anorexia,
    adelgazamiento, irritabilidad, eritema nudoso. Puede haber
    complicaciones pulmonares y pleurales, como, neumonía tuberculosa, colapso lobular
    (compresión bronquial), derrame pleural, entre
    otras.

    A veces ocurre afección diseminada, por ejemplo,
    linfadenopatía, meningitis, pericarditis, tuberculosis
    miliar.

    Tuberculosis posprimaria.

    También llamada secundaria o broncógena,
    es la forma con mayor prevalencia de la enfermedad. Puede ocurrir
    ya sea por reactivación o reinfección. La
    reactivación se desarrolla a partir de una lesión
    antigua, en la cual los bacilos se encontraban en estado de
    latencia, los cuales luego de su exposición a un factor
    desencadenante empiezan a multiplicarse, este podría ser
    una inmunodepresión del organismo humano a causa de otra
    enfermedad, por ejemplo: VIH – SIDA.

    En el cuadro clínico se suelen combinar
    manifestaciones sistémicas y respiratorias. Las
    manifestaciones sistémicas son las primeras en aparecer y
    consisten en: astenia, anorexia, decaimiento, fatiga
    fácil, y se le agregan los síntomas mas
    significativos como la fiebre de
    predominio vespertino, tos y expectoración, hemoptisis,
    disnea.

    La tuberculosis posprimaria afecta generalmente a los
    pulmones pero puede infectar cualquier parte del
    cuerpo.

    Los rasgos característicos de la tuberculosis
    pulmonar posprimaria son los siguientes: destrucción
    extensa de los pulmones con cavitación; frotis de esputo
    positivo; afección del lóbulo superior; frecuente
    ausencia de linfadenopatía intratorácica. Las
    formas más comunes de tuberculosis extrapulmonar son las
    siguientes: derrame pleural, linfadenopatía (generalmente
    cervical), afección vertebral, de otros huesos y articulaciones,
    del sistema nervioso
    central (meningitis, tuberculoma cerebral), pericarditis (por
    derrame/constrictiva), tubo digestivo (ileocecal, peritoneal).
    Las formas menos comunes de tuberculosis extrapulmonar son las
    siguientes: empiema, afección del aparato genital
    masculino (epididimitis, orquitis) y femenino
    (tuboovárica, endometrial), de riñón,
    glándulas suprarrenales, piel.

    Diagnóstico

    El diagnostico se basa fundamentalmente en tres
    pilares:

    • La bacteriología,
    • La radiología, y
    • Reacción de la tuberculina.

    Los criterios de diagnóstico son:

    • Signos y síntomas clínicos compatibles
      con tuberculosis.
    • Historia de contacto interpersonal con un caso de
      tuberculosis pulmonar con frotis positivo.
    • Prueba de la tuberculina positiva, en especial en los
      menores de 5 años, no vacunados con BCG.
    • Radiografía de tórax anormal, que
      muestra
      linfoadenopatía mediastinal y/o hiliar u otras lesiones
      compatibles con tuberculosis.
    • En los niños
      la tuberculosis es frecuentemente paucibacilar y la
      baciloscopía, negativa.

    Tuberculosis de tipo adulto

    Bacteriología

    Para esta parte se requiere de una muestra de
    expectoración, el esputo. Una buena muestra es la que
    proviene del árbol bronquial, previo enjuague de la boca
    con agua y
    después de un esfuerzo de tos. Se considera una buena
    muestra aquella que contiene una cantidad de leucocitos mayor a
    25 por campo y células
    epiteliales menores a 10 por campo.

    Se requieren de tres muestras, la primera en el momento
    de la consulta, la siguiente será recolectada por el
    paciente al despertar por la mañana y en ayunas, y la
    tercera al entregar la segunda muestra.

    Baciloscopía.

    El examen directo o frotis para visualización de
    micobacterias se efectúa según la técnica de
    Ziehl-Neelsen.

    Informe de resultados de la
    baciloscopía:

    • (-) no se encuentran BAAR en 100 campos
      microscópicos observados.
    • (+) menos de 1 BAAR por campo en promedio, en 100
      campos microscópicos observados.
    • (++) de 1 a 100 BAAR por campo en promedio, en 50
      campos microscópicos observados.
    • (+++) mas de 10 BAAR por campo en promedio, en 20
      campos microscópicos observados.

    Cultivo.

    Existen dos técnicas:
    una utiliza medios de
    cultivo sólidos, como el de Löwenstein-Jensen, que es
    el mas utilizado y otro que emplea medios líquidos (7H12
    de Middlebrook) en frascos cerrados que incorporan generalmente
    un acido graso como el acido palmítico, marcado con
    carbono
    radioactivo.

    El crecimiento de la micobacteria se comprueba al
    detectar la aparición de CO2 radioactivo (sistema BACTEC),
    este último sistema emplea un tiempo inferior al necesario
    para visualizar la aparición de colonias en
    comparación con el medio de
    Löwenstein-Jensen.

    Radiografía.

    La radiografía de tórax es un método
    más caro, menos accesible y mucho menos específico
    que la bacteriología. No obstante esta indicada en las
    siguientes situaciones:

    • Sintomáticos respiratorios con
      baciloscopía negativa persistente luego de dos seriados
      para BAAR.
    • Para el diagnostico de tuberculosis
      infantil.
    • Contactos adultos jóvenes con síntomas
      respiratorios.

    Reacción de la tuberculina.

    En general tiene valor
    limitado, a excepción de los casos pediátricos
    donde puede ayudar al diagnóstico. La tuberculina
    utilizada en Paraguay para el efecto, es el PPD (derivado
    proteínico purificado), Rt 23 con Tween 80 y se aplica por
    vía intradérmica, con una dosis de 0.1 ml.
    Equivalente a 2 UT (unidades internacionales), en el borde
    externo del antebrazo izquierdo, en la unión del tercio
    superior con el medio.

    La lectura se
    realiza a las 72 horas, luego de su aplicación, con una
    regla milimetrada y el resultado se informa en
    milímetros.

    En personas no infectadas por VIH se
    interpretan:

    • 0 – 9 mm. = negativo
    • 10 mm. Y mas = positivo

    En personas infectadas con el VIH se
    interpretan:

    • 0 – 4 mm. = negativo
    • 5 mm. Y mas = positivo

    La indicación principal de esta prueba, como
    método auxiliar de diagnóstico la
    constituyen.

    1. Niños menores de 5 años sin
      BCG.
    2. Contactos de casos pulmonares con
      baciloscopía positiva puede corresponder probablemente
      a una infección tuberculosa reciente y a un riesgo mayor
      de desarrollar la enfermedad.

    Diagnóstico de la tuberculosis asociada a
    VIH.

    El diagnóstico puede ser difícil, ya que
    en estos pacientes, la tuberculosis con baciloscopía
    negativa de esputo es mas frecuente, volviéndose
    inespecífica y atípica, con aparición de las
    formas extrapulmonares y diseminadas, disminución de la
    intensidad de la reacción a la prueba de la tuberculina e
    imágenes radiológicas no
    características de tuberculosis.

    Tratamiento.

    Una vez diagnosticada la enfermedad, los pacientes deben
    ser tratados
    utilizando para ello la estrategia recomendada por la OPS/OMS y
    que se conoce por las siglas DOTS o TAES en español
    que significa: "Tratamiento Acortado Estrictamente
    Supervisado".

    Los regimenes de tratamiento recomendados se dividen en
    dos fases, la inicial, intensiva o de ataque, y la de
    continuación o mantenimiento.

    Los siguientes son datos tomados del "Manual de
    Normas
    Técnicas" del Programa nacional
    de la Tuberculosis de Paraguay.

    CATEGORIA I: 2 HRZE / 4
    HR

    Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con
    baciloscopía positiva y formas graves de
    tuberculosis.

    FACES

    Mes de
    Tratamiento

    MEDICAMENTO

    DOSIS

    (mg/kp/día)

    Dosis máxima
    diaria

     

     

     

     

     

    Primera

     

     

    1º y 2º mes

    (diario)

     

     

    (52 dosis)

     

    HR

     

     

     

    Z

     

     

    E

    Isoniacida (H):

    5 mg/kp/día

    Rifampicina
    (R):

    10 mg/kp/día

    Pirazinamida
    (Z):

    30 mg/kp/día

    Etambutol (E):

    20 mg/kp/día

    Isoniacida (H):

    300 mg.

    Rifampicina
    (R):

    600 mg.

    Pirazinamida
    (Z):

    1500 mg.

    Etambutol (E):

    1200 mg.

     

    Segunda

    Durante el 3º al 6º
    mes

    (diario)

    (104 dosis)

     

    HR

    Isoniacida (H):

    5 mg/kp/día

    Rifampicina
    (R):

    10 mg/kp/día

    Isoniacida (H):

    300 mg.

    Rifampicina
    (R):

    600 mg.

     

    CATEGORIA II: 2 RHZES / 1 RHZE / 5
    RHE

    Recaída, fracaso terapéutico y abandonos
    que reingresan con baciloscopía positiva.

    Mes de
    Tratamiento

    MEDICAMENTO

    DOSIS

    (mg/kp/día)

    Dosis máxima
    diaria

    1º Y 2º mes

    (diario)

    (52 dosis)

     

    HR

    Z

     

    E

     

    S

    Isoniacida (H):

    5 mg/kp/día

    Rifampicina
    (R):

    10 mg/kp/día

    Pirazinamida
    (Z):

    30 mg/kp/día

    Etambutol (E):

    20 mg/kp/día

    Estreptomicina
    (S):

    15 mg/p/día

    Isoniacida (H):

    300 mg.

    Rifampicina
    (R):

    600 mg.

    Pirazinamida
    (Z):

    1500 mg.

    Etambutol (E):

    1200 mg.

    Estreptomicina
    (S):

    1 gr.

    3º mes

    (diario)

    HR

     

    Z

     

    E

    Isoniacida (H):

    5 mg/kp/día

    Rifampicina
    (R):

    10 mg/kp/día

    Pirazinamida
    (Z):

    30 mg/kp/día

    Etambutol (E):

    20 mg/kp/día

    Isoniacida (H):

    300 mg.

    Rifampicina
    (R):

    600 mg.

    Pirazinamida
    (Z):

    1500 mg.

    Etambutol (E):

    1200 mg.

    4º al 8º mes

    (diario)

    HR

    E

    Isoniacida (H):

    5 mg/kp/día

    Rifampicina
    (R):

    10 mg/kp/día

    Etambutol (E):

    20 mg/kp/día

    Isoniacida (H):

    300 mg.

    Rifampicina
    (R):

    600 mg.

    Etambutol (E):

    1200 mg.

    CATEGORIA III: 2 HRZ / 4
    RH

    Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con
    baciloscopía negativa y formas no graves de
    tuberculosis.

    FACES

    Mes de
    Tratamiento

    MEDICAMENTO

    DOSIS

    (mg/kp/día)

    Dosis máxima
    diaria

     

     

     

     

     

    Primera

     

     

    1º y 2º mes

    (diario)

     

     

    (52 dosis)

     

    HR

     

     

     

    Z

     

    Isoniacida (H):

    5 mg/kp/día

    Rifampicina
    (R):

    10 mg/kp/día

    Pirazinamida
    (Z):

    30 mg/kp/día

    Isoniacida (H):

    300 mg.

    Rifampicina
    (R):

    600 mg.

    Pirazinamida
    (Z):

    1500 mg.

     

     

    Segunda

    Durante el 3º al 6º
    mes

    (diario)

    (104 dosis)

     

    HR

    Isoniacida (H):

    5 mg/kp/día

    Rifampicina
    (R):

    10 mg/kp/día

    Isoniacida (H):

    300 mg.

    Rifampicina
    (R):

    600 mg.

    Tratamiento de la tuberculosis en pacientes con
    VIH

    En pacientes con VIH debe priorizarse la
    aplicación de un tratamiento totalmente supervisado
    durante la fase inicial del mismo, en especial a aquellos de la
    categoría I y II, evitando la utilización de
    estreptomicina. En la categoría I, la fase de
    continuación debe prolongarse por seis meses.

    Tratamiento de la tuberculosis durante el
    embarazo

    Las embarazadas recibirán los mismos medicamentos
    utilizados en las categorías de tratamiento mencionados,
    con excepción de la estreptomicina, por el riesgo de
    lesionar el nervio auditivo del feto. A su vez
    el lactante será sometido a una quimioprofilaxis con
    isoniacida y vacuna BCG.

    Toxicidad de las drogas
    antituberculosas

    Estos medicamentos en general son bien tolerados, aunque
    a veces producen efectos secundarios indeseables, hecho que es
    mas frecuente cunado la dosis es elevada, como sucede con los
    tratamientos intermitentes que se administran dos veces por
    semana y mas aun en los administrados una vez por semana,
    así como cuando esta asociada a otras patologías
    como insuficiencia
    renal o insuficiencia hepática.

    En cuanto al tiempo de presentación aparecen en
    el primer trimestre de tratamiento, las reacciones leves son
    transitorias y desaparecen espontáneamente o con
    tratamiento asintomático y son las que se citan a
    continuación: con la Isoniacida, cefalea e insomnio; con
    la Estreptomicina, parestesias peri bucales o de toda la cara;
    con la Pirazinamida, artralgias y síndrome gotoso;
    Rifampicina da un síndrome gripal intermitente y en
    general todas dan trastornos digestivos: nauseas,
    mitos,
    pirosis, acidez. Las reacciones graves son: con la Isoniacida,
    neuropatía periférica, crisis
    epilépticas, psicosis toxica;
    con la Estreptomicina, anemia,
    granulocitopenia, agranulocitosis, HRZ dan juntas hepatitis
    medicamentosa, el Etambutol de trastornos de la visión de
    los colores, neuritis
    óptica
    retrobulbar, RS dan insuficiencia renal por
    nefrotoxicidad.

    Tuberculosis Multirresistente.

    Los bacilos multirresistentes son resistentes por lo
    menos a dos de las principales drogas
    antibacilares: la Isoniacida y la Rifampicina, además
    también se habla de resistencia
    primaria cuando se da en pacientes que no han recibido
    tratamiento previo con drogas antituberculosas y resistencia
    secundaria o adquirida a aquella que se observa en pacientes que
    ya han recibido un tratamiento previo, de mas de un mes de
    duración.

    En relación a las causas probables de resistencia
    se citan:

    1. Profesionales: en el que el tratamiento no es
      adecuado o no se controla.
    2. Del Paciente: incumplimiento del
      tratamiento.
    3. Del Bacilo: variable, depende del grado de
      virulencia.
    4. De las Drogas: provisión irregular de las
      drogas.

    Se recomienda el reemplazo por Quinolonas, así
    como también por Aminoglucosidos, la Isoniacida no se
    suspende.

    Control y Prevención

    Control de contactos.

    Para todos los contactos de caso de tuberculosis con
    baciloscopía positiva se recomienda realizar los
    siguientes estudios:

    1. Examen directo de esputo para BAAR seriado a todo
      sintomático respiratorio, es decir a toda persona mayor
      de 15 años que presente tos con expectoración de
      15 días o más.
    2. Prueba de tuberculina, indicada en todos los
      contactos menores de 5 años.

    Quimioprofilaxis.

    La quimioprofilaxis consiste en la
    administración de medicación específica
    en individuos sin signos ni
    síntomas de la enfermedad. Para este fin se requiere de un
    medicamento bactericida, seguro y
    fácil de tomar. Estas condiciones solo las cumple la
    Isoniacida que además tiene un bajo costo.

    Vacunación.

    La vacuna BCG es una suspensión de
    Mycobacterium bovis vivos y atenuados, llamados
    bacilos de Calmette y Guerín, que conservan su capacidad
    inmunogénica. Protege fundamentalmente contra las formas
    graves de la tuberculosis como la meníngea, la
    tuberculosis miliar, la tuberculosis osteoarticular (Mal de
    Pott), etc.

    Salvo casos especiales se recomienda la
    vacunación directa con vacuna liofilizada, por vía
    intradérmica y dosis de 0.1 ml., en la región
    deltoidea baja del brazo derecho, en la franja etárea de 0
    a 4 años de edad con prioridad a los recién
    nacidos.

    METODOLOGÍA

    • Diseño general del trabajo

    Es un estudio observacional descriptivo.

    • Sujetos en estudio
    • Población enfocada: internos de la
      Penitenciaria de Tacumbú mayores de 18
      años.
    • Población accesible: internos mayores
      de 18 años que se hallan recluidos en la Penitenciaria
      de Tacumbú, en el periodo comprendido entre Junio
      – Septiembre del 2005.
    • Criterios de inclusión: internos del
      sexo
      masculino mayores de 18 años que presentan tos y
      expectoración por más de 15
      días.
    • Criterios de exclusión: internos que no
      cumplan con los requisitos antes citados.
    • Muestreo: no
      probabilístico.
    • Reclutamiento: por conveniencia.

    MEDICIONES

    • Las mediciones serán hechas en individuos
      con sintomatología sospechosa. Se buscara la presencia
      de Mycobacterium tuberculosis como
      etiología del cuadro. Se trabaja por tanto con
      variables
      categóricas dicotomicas.
    • Variables: se tendrá en cuenta la
      edad, sexo, antecedentes patológicos (diabetes,
      VIH, otros), baciloscopía (número de esputo
      obtenido de cada paciente), síntomas (tos,
      expectoración, perdida de peso).
    • Instrumentos:
      • Se realizara la selección de los individuos por
        medio de la historia
        clínica de los mismos.
      • Se buscara la presencia del
        Mycobacterium tuberculosis en esputo por
        medio de la baciloscopía.

    RESULTADOS

    Se han notificado un total de 422 internos con
    sintomatología sospechosa de tos y expectoración de
    15 días o mas, en el periodo comprendido entre mayo y
    agosto del 2005, que representan el 13% de la población
    total de internos (3330) (Tabla Nº 1). Se constato que en el
    mes de mayo hubo 68 pacientes con sintomatología
    respiratoria, el mes de junio se registro el mayor
    numero de pacientes con sintomatología respiratoria en
    numero de 177, en el mes de julio 135 pacientes, y en el mes de
    agosto a 42 con los síntomas ya descriptos (Grafico
    Nº 2), esto podría atribuirse a diversos factores la
    falta de atención y predisposición de las
    autoridades sanitarias del lugar hacia los internos, la falta de
    recursos y trabas
    burocráticas para el estudio de los mismos o al
    desconocimiento y apatía de los internos sobre su
    enfermedad, entre otros.

    De los 422 casos estudiados existen 62 pacientes
    tratados que figuran en el registro del informe mensual
    de casos nuevos y retratados de TBC que representa el 14,7 % del
    total de casos sospechosos y el 2 % de la población total
    de internos, de estos 62 pacientes 53 de ellos presentan
    baciloscopía positiva (85,5 %), 2 presentan
    baciloscopía negativa con diagnostico de TBC extrapulmonar
    específicamente la forma ganglionar (3,2 %), y el resto (7
    pacientes) no presentan baciloscopía en este periodo pero
    son tratados por ser internos que poseen un alto riesgo de
    contraer la enfermedad debido al hacinamiento de las celdas en
    las que conviven (Grafico Nº 8).

    De los casos de TBC en su forma pulmonar ningún
    paciente presenta enfermedades asociadas, sin embargo en la forma
    extrapulmonar 1 de ellos presenta VIH/SIDA asociada a la
    enfermedad. Esto es llamativo porque no se a realizado
    ningún estudio de esta patología a los internos de
    la penitenciaria y también llama la atención la
    mayor proporción de personas jóvenes entre 20 y 30
    años de edad con baciloscopía positiva que alcanzan
    un numero de 47 pacientes que representan el 75,8 % de la
    población tratada y el 88,7 % de la población con
    baciloscopía positiva. Solamente se ha encontrado un menor
    de 20 años que presentaba baciloscopía positiva,
    los mayores de 30 años con el estudio de esputo positivo
    son en número de 5 pacientes (9,4 % de los casos positivos
    y 8% de los pacientes tratados) (Grafico Nº 7).

    Los pacientes que presentan recaída o reentrada
    de TBC representan un 27,5 % de los casos positivos lo que
    equivale a 17 pacientes tratados con la categoría II
    (2RHZES / 1RHZE / 3RHE), no completando todavía
    ningún paciente su tratamiento, los pacientes nuevos que
    son tratados con la categoría I (2RHZE / 4RH) a partir del
    año 2005 representan el 72,5 %, lo que equivale a 45
    pacientes, y solamente 3 pacientes tratados con esta
    categoría completaron en forma satisfactoria su
    tratamiento lo que equivale al 13,3 % de este grupo.

    Se ha podido constatar que solo 13 internos de los 422
    sometidos al estudio presentan tres muestras de esputo (3 %), 46
    internos presentan dos muestras (11 %), y 394 internos tienen una
    sola muestra (86 %) (Grafico Nº 3 y Nº 4) y esto
    podría ser por la falta de conocimiento
    de los pacientes sobre los estudios y la forma de llevarlos a
    cabo. Entonces el margen de error diagnostico es amplio al no
    poseer con las tres muestras requeridas para estudiar los casos
    que en la 1ª y 2ª muestra dieron BAAR
    negativo.

    La principal forma de adquisición de la
    patología fue la de transmisión directa debido al
    hacinamiento y la falta de aislamiento de los pacientes con
    diagnostico de tuberculosis positiva, por falta de
    lugar.

    Los resultados del examen bacteriológico
    microscópico directo muestra que, existen 18 pacientes con
    diagnostico (+), 18 con (++) y 17 con (+++),
    2 pacientes presentan baciloscopía negativa con TBC
    extrapulmonar (Grafico Nº 5).

    El porcentaje de pacientes que poseen BCG positiva es
    del 63%, y los que también son BAAR positivos forman el
    35% de la población enfocada, siendo tan solo el 27% los
    que no cuentan con la vacuna (Grafico Nº 6).

    De los 63 pacientes con diagnostico de tuberculosis
    positivo solamente 29 poseen un esquema de tratamiento, 3 han
    completado el tratamiento y 3 han sido trasladados al Instituto
    Nacional de Enfermedades Respiratorias y del Ambiente
    "Prof. Dr. Juan Max Boettner".

    Se ha concebido la libertad a 3 de los internos con
    diagnostico de tuberculosis. Cabe señalar que los
    pacientes cuentan con una ficha para registrar sus datos
    personales y su domicilio para poder realizar
    el seguimiento establecido por Programa Nacional de Control de la
    Tuberculosis.

    DISCUSIÓN

    La mayoría de las personas que ingresan a la
    prisión provienen de un ambiente socio-económico
    desfavorecido por lo tanto entran a los pabellones más
    desprotegidos donde la humedad, el hacinamiento, la falta de
    higiene es una
    constante, por consiguiente estas personas ya corren un alto
    riesgo de infección por el bacilo de Koch puesto que los
    servicios de salud de la prisión a menudo no logran
    ejecutar un control eficaz de la tuberculosis ni garantizar su
    curación, los prisioneros corren un alto riesgo de salir
    de la prisión con tuberculosis o contagiar a los
    visitantes. Dado que el tratamiento es deficiente, con frecuencia
    la tuberculosis no solo es común, sino también
    farmacorresistente.

    La fuente de infección es el prisionero que tiene
    tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva, incluidos
    los casos recientemente diagnosticados y crónicos, a
    menudo farmacorresistentes. Los siguientes factores hacen
    aumentar el número de prisioneros expuestos a la
    infección:

    • la búsqueda de casos tardía debido a
      retrasos en el diagnóstico (descuido de los problemas
      de salud de los prisioneros, deficientes servicios de salud
      en la prisión, establecimientos de baciloscopía
      de esputo inadecuados).
    • los servicios médicos de prisiones
      preventivas o de centros de detención no remiten a los
      casos presuntos de tuberculosis para el diagnóstico o
      la instauración del tratamiento (debido a la renuencia
      a comenzar el tratamiento de una enfermedad crónica
      cuando los prisioneros bien pueden ser
      liberados).
    • la transferencia de prisioneros con tuberculosis
      infecciosa entre una prisión y otra y dentro de las
      prisiones el hacinamiento (poco espacio por persona y
      reclusión prolongada en las celdas).
    • No hay un estudio de todos los internos con
      patologías asociadas a la TBC, por ejemplo VIH/SIDA,
      dentro de la prisión y esto se asocia y predispone a
      elevar el número de casos de TBC
    • No separar los casos infecciosos de otros
      prisioneros el tratamiento deficiente que hace que no se
      curen los pacientes y la infectividad prolongada.

    La mayor exposición a una dosis infectiva de
    bacilos puede ser producto de lo
    siguiente:

    • ventilación inadecuada (incluso donde hay
      ventanas, los prisioneros pueden dejarlas cerradas o bloqueadas
      para conservar calor cuando
      tienen frío)
    • los prisioneros con tuberculosis pulmonar infecciosa
      no se cubren la boca cuando tosen o cuando usan recipientes de
      esputo.

    Las condiciones de la prisión, por ejemplo,
    nutrición
    deficiente, pueden facilitar la reactivación de la
    infección latente y la progresión a la enfermedad.
    Los prisioneros pueden correr alto riesgo de malnutrición,
    debido a un régimen alimentario deficiente preexistente y
    a un régimen alimentario deficiente en calorías o
    de calidad deficiente en la prisión.

    A veces el régimen alimentario de la
    prisión es adecuado, pero en ocasiones algunos prisioneros
    hacen trueque con los alimentos o los
    pierden ya sea en apuestas o de otra forma. Es posible que
    algunos prisioneros les quiten los alimentos a otros prisioneros
    vulnerables.

    La transmisión de la tuberculosis puede ser un
    problema especial entre los prisioneros no sentenciados (los que
    esperan la acusación, el juicio o la sentencia), que
    pueden ser liberados por los tribunales en cualquier momento. Los
    establecimientos de prisión preventiva y los centros de
    detención son a menudo deficientes y los servicios de
    atención de salud son limitados o no existen. El
    hacinamiento es común. Los retrasos en el proceso
    judicial suelen hacer que la estadía, que debería
    ser corta, se prolongue. Cuando se dispone de servicios de
    atención de salud, es posible que los proveedores no
    estén dispuestos a iniciar una búsqueda de casos de
    tuberculosis y el tratamiento.

    Una de las limitaciones con las que nos encontramos al
    realizar este trabajo fue la
    de no poseer acceso a todos los pabellones, donde el hacinamiento
    y la falta de higiene prevalecían, debido a la falta de
    seguridad en los
    mismos, y a la falta de interés de
    por los internos a someterse al estudio debido al desconocimiento
    sobre el tema.

    CONCLUSIONES

    La epidemia de la tuberculosis en la Penitenciaria de
    Tacumbú es de prevalencia alta, con predominio de edad
    entre los 20 y 30 años lo que nos parece muy llamativo, de
    mayor incidencia en los pabellones que poseen un alto
    número de internos hacinados, y con moderada incidencia en
    aquellos que se encuentran en celdas con ventilación
    adecuada y un menor número de internos.

    Debido a los datos obtenidos vemos la necesidad de un
    mejor control por parte de las autoridades sanitarias sobre los
    internos debido a que la penitenciaría posee una
    población dinámica.

    BIBLIOGRAFIA

    1. Diagnóstico Microbiológico:
    Koneman E., Allen S., Janda W., 5° edición. Buenos Aires
    Argentina, 1997. Editorial Médica
    Panamericana.

    2. Edwald G., Mc kenzie C., Manual de
    terapéutica médica 9° edición.
    Barcelona-España,
    1996. Masson – Little Brown

    3. Farga V.: Tuberculosis. 2° edición.
    Santiago de Chile-Chile, 1993

    4. Farreras Rozman: Medicina
    Interna 14° edición. Madrid-España, 2000, Harcourt.

    5. Goodman & Gilman: Las bases
    farmacológicas de la terapéutica. 9°
    edición. México 1996. Mc Graw Hill
    Interamericana.

    6. Harrison: Principio de Medicina Interna, 14°
    edición. México 1998. Mc Graw Hill
    Interamericana.

    7. Manual de Normas Técnicas Del Programa
    Nacional de Control de la Tuberculosis.
    Asunción-Paraguay. 2001

    8. Murray P., Kobayashi G., Pfaller M., Rorenthal K.,
    Microbiología Médica, 2°
    edición. Madrid-España, 2001.
    Harcowet.

    9. Robbinns: patología estructural y Funcional,
    6° edición. México, 2001. Mc Graw Hill
    Interamericana.

    10. Rodés J., Guardia J.: Medicina Interna.
    Barcelona-España, 1998. Masson SA

    11. Velazquez: Farmacología 16°
    edición. Madrid-España, 1993. Mc Graw Hill
    Interamericana

    ANEXOS

     

    AGRADECIMIENTOS
    " A
    las estudiantes universitarias de la F.C.M – U.N.A. Adriana
    Acosta y Gabriela Candia por su ayuda en la realización
    del protocolo de
    investigación.
    " Al Dr. Juan Carlos Jara R. jefe del Programa Nacional de
    Control de la Tuberculosis por la ayuda prestada.
    " A la Cátedra de Fisiopatología de la F.C.M –
    U.N.A. por brindarnos la oportunidad de realizar este proyecto.
    " Al personal de enfermería
    de la Penitenciaria Nacional de Tacumbú y del Puesto de
    Salud San Alfonso.

     

     

    Autor:

    UGARRIZA N.
    nico_uga[arroba]yahoo.com

    Estudiante Universitario de la Facultad de Ciencias
    Médicas de la Universidad
    Nacional de Asunción. Paraguay
    Asunción – Paraguay
    Septiembre – 2005

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