En este artículo se hace una breve
revisión de dos de los principales métodos de
encuestas
alimentarias, el de Dieta Habitual y la Escala de
Guttman, con el propósito de utilizar, a nivel de grupo,
aquél que resulte más sencillo de aplicar, con un
costo más
bajo, que permita establecer una relación de
asociación causal con el estado de
nutrición
y con el nivel socioeconómico de la población, y que se constituya en una
herramienta útil para la vigilancia alimentaria y
nutricional de los preescolares. Con base en lo anterior se
realizó un estudio comparativo, en siete comunidades de la
Sierra Norte de Puebla, entre el método
dietético cualitativo, denominado Escala de Guttman, y el
método cuali-cuantitativo, conocido como Dieta Habitual.
Los resultados obtenidos muestran la presencia de una
débil relación estadística entre la complejidad
dietética de la Escala de Guttman y el consumo de
calorías obtenidas a través de la
Dieta Habitual. La técnica escalográfica no
presentó relación con los indicadores de estado de
nutrición y nivel socioeconómico de la
población estudiada, a diferencia del consumo de
calorías obtenido por medio del método de Dieta
Habitual, que sí mostró relación con los dos
indicadores mencionados. Las conclusiones giraron en torno a que el
método escalográfico presenta ciertas limitaciones
como alternativa de la Dieta Habitual; no obstante, puede ser de
gran utilidad en
aquellos estudios en los que sólo se desee caracterizar
los patrones de alimentación.
Palabras clave: Dieta Habitual, Escala de Guttman, nivel
socioeconómico
ABSTRACT
The purpose of this study was to assess the validity and
feasibility of using the Guttman Scale as an indicator of usual
dietary intake. Validation was done by comparing the results of
dietary intake of a population obtained by using the Guttman
Scale with a well-know method for evaluating dietary intake: the
dietary history (one week). The study was done in seven
communities in the state of Puebla, Mexico. Results from this
study showed a weak correlation between the Guttman Scale with
socioeconomic status and nutritional status. However, the results
obtained with the dietary history method had a significant
relationship with socioeconomic status and nutritional status.
The conclusions are that the Guttman Scale has limitations when
it is used as an alternative to the dietary history method for
evaluating the total caloric intake, though it can be useful to
determine dietary patterns of the individual.
Key words: The Guttman Scale, dietary indicators,
dietary history
Desde hace más de 30 años ha existido la
preocupación del personal que
trabaja en el área de nutrición, por conocer la
situación nutricional tanto de individuos como de grupos. De hecho,
desde que la División de Nutrición del Instituto
Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" (INNSZ)
comenzó a trabajar en el campo de las encuestas
alimentarias, se han dado discrepancias en cuanto a la metodología utilizada para obtener la
información acerca del tipo y cantidad de
alimentos que
las poblaciones consumen; podría afirmarse que el problema
a resolver ha radicado en encontrar un método
dietético que proporcione, con el menor costo y tiempo
posible, la información exacta. Es decir, la encuesta
alimentaria aplicada a individuos y a grupos humanos, es y ha
sido desde hace más de tres décadas un instrumento
de gran valor para los
especialistas en nutrición, ya que permite conocer las
principales características de la alimentación
relacionadas con el aporte de energía, la presencia, la
cantidad y el equilibrio de
nutrimentos, la adecuación con el estado
fisiológico del sujeto y la variación y la
combinación alimentaria. Dicho conocimiento
facilita adaptar o proponer acciones
encaminadas a corregir las anormalidades detectadas,
además de que permite establecer relaciones causales entre
el consumo de nutrimentos y otros indicadores del estado de
nutrición, nivel socioeconómico y
cultural.
Existen diversos métodos (1,2) para determinar el
consumo de alimentos en una comunidad, que
difieren en cuanto al nivel de precisión de los datos obtenidos,
al tamaño de muestra
requerida, al tipo de personal que lo ejecuta y al tiempo y
costo. Este hecho ha llevado a los especialistas a buscar
métodos alternativos para la recopilación y
análisis de datos de consumo de alimentos
que sean fáciles de utilizar, con mecanismos sencillos de
procesamiento de información, de rápida retroalimentación de resultados y de menor
costo que los métodos tradicionales. Es así como en
1967 el INNSZ propuso un método dietético que
denominó Dieta Habitual (3), en el cual se combinan
aspectos cualitativos y cuantitativos que permiten identificar el
consumo de alimentos habituales a nivel familiar y/o individual,
en un periodo de hasta una semana, obteniéndose las
cantidades de cada alimento consumido a través de
volúmenes, compras,
preparaciones y raciones.
El método de Dieta Habitual fue probado con muy
buenos resultados en tres zonas diferentes del estado de Hidalgo
y en Chiapas. (3,4)
Desde el punto de vista del factor tiempo, la entrevista
para la obtención de la información
disminuyó comparativamente con la encuesta cualitativa, ya
que la totalidad del cuestionario
pudo aplicarse en 40 minutos como máximo; asimismo, este
método permitió caracterizar la dieta familiar y la
de los niños
preescolares, a través de algunas variables
tales como el menú habitual, el consumo promedio por
persona y por
día de alimentos y nutrimentos, y el porcentaje de
adecuación de estos últimos con las
recomendaciones. Posteriormente, se llevó a cabo un
estudio comparativo de cinco métodos de encuesta
dietética, y se encontró que el método de
Dieta Habitual no arrojaba datos muy diferentes al de pesas y
medidas, considerado como el más preciso y validado;
únicamente se detectó una pequeña
subestimación del consumo al no tomar en cuenta la
ingestión de alimentos ocasionales. (5)
A finales de la década de los sesenta se
incorporó un método totalmente cualitativo empleado
en algunos estudios de actitud,
aplicados, principalmente en el área de las ciencias
sociales. Para el caso de las investigaciones
nutricionales esta técnica escalográfica se
relacionó con indicadores de tipo socioeconómico y
cultural. Dicho método es conocido con el nombre de Escala
de Guttman, cuyo planteamiento se basa en el hecho
sociológico de que para adquirir un nuevo hábito es
indispensable pasar por ciertos hábitos previos, en forma
escalonada. Es un método sencillo de aplicar, ya que
sólo se requiere de la lista de alimentos que se consumen
con más frecuencia en la población. En una sola
entrevista se
pregunta sobre el consumo familiar o individual de las
últimas 24 horas y sólo se marca con una
cruz el alimento que la persona entrevistada menciona haber
consumido el día anterior, ya sea por la familia o
por el individuo
seleccionado.
El método presenta dos condiciones: la primera
consiste en evaluar las características operacionales de
tres o más respuestas con el fin de determinar si
éstas se interrelacionan entre sí, cumpliendo con
las propiedades o condiciones en que las respuestas deben de
formar una escala unidimensional. Es necesario que las respuestas
midan movimientos dentro de un mismo vector. La segunda
condición implica que la escala sea acumulativa, es decir,
que los sujetos que responden afirmativamente a una pregunta
difícil, necesariamente debieron contestar de igual forma
todas aquellas preguntas de menor complejidad en la escala. La
experiencia del método escalográfico de Guttman
que, como ya se mencionó anteriormente, es derivado de
algunos estudios de las ciencias
sociales, ha demostrado que no siempre se cumplen a la
perfección las condiciones de unidimensionalidad y
acumulatividad de la escala. El método de Guttman,
mediante el cálculo de
un coeficiente de escalabilidad, permite evaluar la tendencia que
tiene un grupo de respuestas para formar una escala con las
condiciones citadas. Ahora bien, por lo que respecta a la
utilización de este método escalográfico
para evaluar hábitos de consumo de alimentos, a
continuación se mencionan algunos de los estudios en que
ha sido probada su efectividad.
En una investigación realizada por Chassy (1967),
en los alrededores de Ciudad Sahagún, en el estado de
Hidalgo, (6) se propuso el método escalográfico de
Guttman, como una alternativa viable para obtener
información cualitativa de la dieta, argumentando que en
ocasiones la frecuencia en el consumo de alimentos está
fuertemente relacionada con los niveles de ingestión.
Aquí se trató de probar la viabilidad de la Escala
de Guttman como instrumento para la obtención de
información sobre consumo de alimentos. Los autores,
basándose en el consumo familiar de alimentos, lograron
elaborar una escala de seis niveles, con un coeficiente de
escalabilidad de 0.74. Sobre este punto es necesario comentar que
un coeficiente es aceptable cuando es mayor de 0.65, es decir, se
pueden distinguir diferentes patrones de consumo – mayor
complejidad, en tanto que un coeficiente menor, obliga a pensar
que existe una homogeneidad en el consumo de alimentos de una
comunidad.
El hecho de que a partir de datos sobre consumo de
alimentos se pudiera formar una escala, motivó a los
autores a identificar la causa de este fenómeno, buscando
la asociación entre la escala y los indicadores
socioeconómicos con que se contaba. Se encontró que
la escala correlacionó fuertemente con la complejidad
dietética, y con indicadores de "urbanización",
especialmente los relacionados con cambios similares (de simple a
complejo) en los aspectos sociales y económicos de la
población.
Sanjur, (7) en otra investigación llevada a cabo
en el suroeste de México,
centró su atención en los factores biosociales
relacionados con la desnutrición; empleó la Escala de
Guttman para valorar la complejidad de la dieta de los
niños en los primeros seis meses de vida. Su estudio
planteó la hipótesis de que "a medida de que la
percepción y prácticas en un aspecto
de la vida se tornan progresivamente más complejas, se
espera, asimismo, un aumento en la complejidad de otras esferas
de la vida". La argumentación giró en torno a que
mientras mejores sean los niveles de ingreso, educación y nivel de
vida familiar, el patrón de alimentación de la
familia se
hace progresivamente más complejo. Los resultados de este
estudio mostraron que las características familiares
parecían ser las causas primarias de los problemas
nutricionales; tanto la escala de la familia como la del
niño tuvieron seis niveles de complejidad
dietética, y correlacionaron fuertemente con otros
indicadores sobre la complejidad socioeconómica de la
familia. Estos resultados refuerzan el planteamiento de que los
patrones de consumo de alimentos son el resultado de las
características socioeconómicas de las
familias.
En 1971, Arroyo y colaboradores (8) realizaron una
investigación en el norte del país sobre la
influencia de los hábitos alimentarios de la familia en
los hábitos de los menores de seis meses de edad. En dicho
estudio se encontró una asociación significativa
entre la variedad o complejidad de la dieta de la familia y la
dieta de los menores de seis meses. Cabe destacar que tanto la
escala familiar como la de los niños, correlacionaron
fuertemente con los indicadores del nivel socioeconómico
de las familias. A partir de estos resultados, los autores
concluyeron que el alto nivel de correlación entre la
dieta y el nivel socioeconómico se explica perfectamente
en el contexto de una economía
"monetarista", y sugieren que en una sociedad
dedicada a la producción de subsistencia, probablemente
la asociación sería más débil.
También, consideran que en virtud de que la Escala de
Guttman muestra un continuo de simple a complejo, puede emplearse
como una herramienta útil en la definición de la
complejidad de la dieta de las familias.
A fin de desarrollar métodos de encuesta
simplificados y útiles dentro del Sistema de
Vigilancia Nutricional (9) desarrollado por el INNSZ, se
instrumentó el presente estudio con el objetivo de
evaluar el uso del análisis escalográfico como una
alternativa de la categorización de los datos de consumo
de alimentos en estudios de campo, en lugar de métodos
cuali-cuantitativos empleados con anterioridad.
Las hipótesis que se
plantearon fueron, por un lado, que el método cualitativo,
es decir la Escala de Guttman, clasifica igual, desde el punto de
vista dietético, a los preescolares que el método
cuali-cuantitativo de Dieta Habitual; por el otro, permite
obtener la misma relación entre el estado de
nutrición del preescolar y
la clasificación dietética con el método
escalográfico de Guttman que con el método de Dieta
Habitual.
El estudio se llevó a cabo en siete comunidades
del municipio de Cuetzalan, en el estado de Puebla, e
incluyó a todos los niños entre 12 y 59 meses de
edad, mismos que debieron cumplir con dos criterios de
inclusión: estar destetados y sin enfermedad aparente en
el momento del estudio. La información se obtuvo en una
sola visita mediante un cuestionario. En primera instancia se
pidió a la madre que describiera la alimentación de
su (s) niño (s) en edad preescolar,correspondiente a las
últimas 24 horas (Escala de Guttman); esto sin mencionar
cantidades. Posteriormente, se aplicó a la madre el
cuestionario sobre dieta habitual de la familia y del preescolar,
que consistió en interrogar a la entrevistada sobre los
alimentos, junto con sus cantidades, de lo que acostumbran
desayunar, comer y cenar en una semana. La entrevistadora
traducía las cantidades a gramos de alimentos habituales
consumidos mediante raciones y el uso de pesas y medidas
(método cuali-cuantitativo).
La información del peso y la edad de los
niños preescolares, así como la referencia al nivel
socioeconómico de la familia, se recabó
mensualmente a partir de los registros
obtenidos en el Centro Regional de Cuetzalan del
INNSZ.
Las variables utilizadas en la prueba de las
hipótesis del estudio se definen a
continuación:
a) Consumo per cápita de calorías. Esta
variable es el indicador cuali-cuantitativo del consumo de
alimentos, mismo que se obtuvo por el método de Dieta
Habitual, convirtiendo el consumo informado de alimentos a su
equivalente energético mediante las tablas de valor
nutritivo. (10) Esta variable es de naturaleza
continua.
b) Complejidad de la dieta. Considerada como el
resultado de procesar los datos cualitativos de consumo de
alimentos del preescolar por medio del método
escalográfico propuesto por Guttman. (11) Esta variable
consta de cinco categorías numéricas que
corresponden a la complejidad acumulativa de la dieta de los
preescolares estudiados, siendo el nivel número uno el de
menor complejidad y el cinco el de mayor complejidad. Como el
número de observaciones en la cuarta categoría fue
muy pequeño, se combinaron la tercera y la cuarta a fin de
reducir la incertidumbre estadística.
c) Estado de nutrición. Como indicador del estado
de nutrición del preescolar se consideró el peso
para la edad normalizado con base en patrones de referencia
(Organización Mundial de la Salud 1978) (12) y
categorizado de acuerdo con la clasificación propuesta por
Gómez. (13) De esta forma se obtuvo una variable
numérica de cinco categorías, correspondiendo a los
niños con sobrepeso el número 1 y,
consecuentemente, a los clasificados como desnutrición de
tercer grado el número 5.
d) Nivel socioeconómico. Para determinar esta
variable se utilizaron indicadores de escolaridad y
ocupación de los padres de familia, las
características de la vivienda y el gasto semanal
destinado a la alimentación de la familia. La
información se agrupó en un índice de cuatro
niveles, en el que 1 corresponde al menor nivel y 4 al
mayor.
La información fue procesada con el paquete
estadístico SAS. Para evaluar la asociación entre
escala de Guttman y diferentes indicadores, se utilizaron las
correlaciones de Pearson para variables continuas, la de Spearman
para variables categóricas y un análisis de
varianza para comparar medias. Cuando los datos no tenían
una distribución normal, se utilizaron las
variables en escala logarítmica.
El promedio del consumo calórico fue de 1 100
calorías, que corresponde a 87 por ciento de
adecuación con respecto a las recomendaciones del INNSZ.
(14) La distribución del porcentaje de adecuación
entre la población escolar se muestra en el cuadro I, en
el que se observa que el 75 por ciento de los niños
estuvieron por debajo de las recomendaciones establecidas y
solamente el 13.5 por ciento cumplían con
éstas.
————————————————————
CUADRO I
Adecuación de energía para la
población preescolar
————————————————————
Población preescolar
% de adecuación n %
<100 117 75.0
100-109 21 13.5
>110 18 11.5
————————————————————
En cuanto al estado nutricional, definido con base en el
peso para la edad, sólo el 10.3 por ciento de la muestra
se clasificó con desnutrición de segundo y tercer
grado, el 53.5 por ciento de los niños se clasificó
en la categoría de desnutrición de primer grado, y
el 36.2 por ciento tenía un peso para la edad considerado
como normal (cuadro II).
————————————————————
CUADRO II
Adecuación de peso/edad para la población
preescolar
————————————————————
Población preescolar
% de adecuación n %
<75 16 10.3
75-90 84 53.5
>90 56 36.2
————————————————————
Para obtener los niveles de complejidad de la dieta, a
partir de los datos sobre frecuencia de consumo de alimentos y
utilizando el método de Guttman, se agrupó el
consumo de los diferentes alimentos en cuatro categorías
(figura 1), presentando éstas un coeficiente de
escalabilidad de 0.74. Como ya fue señalado, una escala es
aceptable cuando el coeficiente de escalabilidad es mayor a 0.65,
esto es, se cumplieron las condiciones de acumulatividad y
unidimensionalidad del método. (15)
Con base en los estudios previos y en la relación
económica entre el ingreso y el consumo de alimentos, se
consideró pertinente analizar la relación que
guarda el nivel socioeconómico con el estado nutricio y la
variabilidad dietética.
Para evaluar la relación existente entre la
Escala de Guttman (EG), el nivel socioeconómico (NS) y el
estado nutricional (EN), se obtuvieron los coeficientes de
correlación de Spearman, los cuales no mostraron
ningún resultado significativo (cuadro III). A partir de
las cuatro categorías socioeconómicas establecidas,
se construyó la distribución de las familias de los
preescolares como se muestra en la figura 2.
————————————————————
CUADRO III
Coeficientes de correlación de Spearman entre los
indicadores cualitativos
————————————————————
EG NS EN
EG 1 .09 .02
NS 1 .00
EN 1
————————————————————
EG: Escala de Guttman
NS: nivel socioeconómico
EN: estado nutricional
Para las variables de ingestión, tales como
consumo calórico (CALOR), porcentaje de adecuación
calórico (PC) y residual de proteínas
(RPROT) se emplearon los coeficientes de correlación de
Pearson que sólo mostraron una alta correlación
positiva entre el consumo calórico y el porcentaje de
adecuación calórica (cuadro IV).
————————————————————
CUADRO IV
Coeficientes de correlación de Pearson entre los
indicadores de Dieta Habitual
————————————————————
Calor PC RPROT
CALOR 1 0.08 0
PC 1 0.08
RPROT 1 1
————————————————————
La relación entre los datos de consumo obtenidos
por el método de Dieta Habitual y la complejidad de la
dieta por la Escala de Guttman es de naturaleza débil. En
cuanto a la relación existente con el estado de
nutrición se observó que la asociación con
el consumo de calorías, si bien es débil, por lo
menos es estadísticamente significativa. La complejidad de
la dieta, en las condiciones del presente estudio, es irrelevante
en la determinación del estado de nutrición del
preescolar. Esta observación puede ser debida a la adopción
de hábitos de consumo poco adecuados que desfavorecen el
estado de nutrición, mismos que fueron catalogados como
superiores por la Escala de Guttman; el nivel más alto de
la escala estuvo dado por el consumo de refresco.
Por lo que respecta a la relación entre la escala
de complejidad de la dieta obtenida siguiendo el método de
Guttman y el nivel socioeconómico, es mayor que en el caso
del consumo de calorías. Esta observación apoya el
posible efecto de confusión introducido por el nivel
socioeconómico; sin embargo, no se observó ninguna
asociación entre éste y la escala, por lo que se
concluye que no afecta la relación entre calorías y
el método escalográfico. En este punto cabe
destacar que el índice utilizado como indicador del nivel
socioeconómico tiene un efecto discriminador muy reducido
en las condiciones en las que se efectuó el estudio. Esta
situación impide llegar a conclusiones definitivas acerca
de la relación de las variables estudiadas con el nivel
socio- económico y, de la misma forma, impide la
corrección adecuada del efecto de confusión
señalado. Basándose en estos resultados es posible
recomendar el uso de la Escala de Guttman como indicador de la
complejidad de los patrones de alimentación en una
población. Su relación con los niveles de consumo
de nutrimentos, de estado de nutrición y su estrecha
relación con los niveles de bienestar, restringen su uso
como una alternativa a métodos
cualitativos de evaluación
del consumo de alimentos.
El uso del método escalográfico de Guttman
en el campo de la investigación de nutrición, se
recomienda como una alternativa -rápida y de bajo costo-
adecuada para aquellas situaciones en que no se precise de
información cuantitativa.
Solicitud de sobretiros: Lic. Herlinda Madrigal
Fritsch,
Instituto Nacional de Nutrición "Salvador
Zubirán", Vasco de Quiróga 15, Tlalpan 14000,
México, D.F.
* Proyecto
parcialmente financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y
Tecnología, clave PACALBNA 822107.
– 1. Jefa del Departamento de Vigilancia
Epidemiológica de la Nutrición, Subdirección
de Nutrición de Comunidad, Instituto Nacional de la
Nutrición "Salvador Zubirán" (INNSZ),
México.
– 2. Investigador del Departamento de Vigilancia
Epidemiológica de la Nutrición, INNSZ.
– 3. Jefa del Departamento de Nutrición, Dirección General de Vigilancia
Epidemiológica de la Secretaría de Salud,
México.
– 4. Centro de Investigaciones en Salud
Pública, Instituto Nacional de Salud Pública,
Cuernavaca, México.
Fecha de recibido: 22 de marzo de 1991
Fecha de aprobado: 13 de agosto de 1992
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SALUD PÚBLICA DE MéXICO MARZO – ABRIL DE
1993, VOL. 35, N° 2
Autor:
HERLINDA MADRIGAL-FRITSCH, LIC. EN NUT.,
M.S.P.-1
SARA ELENA PEREZ GIL-ROMO, LIC. EN NUT., LIC. EN
SOC.-2
GUILLERMO ROMERO-IBARROLA, LIC. EN NUT., M. EN
C.-2
LUCIA BATROUNI-KERKEBE, LIC. EN NUT.-2
LUCIANO DOMINGUEZ-CHERIT, LIC. EN MAT., M. EN
C.-2
IRENE FETTER, LIC. EN NUT.-3
MAURICIO HERNANDEZ- AVILA, M.C., SC.D.-4