Análisis de costo efectividad en la cirugía de cataratas (página 2)

III.
MATERIAL Y METODO

El presente trabajo
desarrolla una evaluación
económica utilizando como base los datos
clínicos obtenidos de publicaciones extranjeras anteriores
y estimando los costos del
tratamiento a través de información local. Utilizando el mismo
esquema metodológico para el desarrollo de
simulaciones empleado con anterioridad, este trabajo se apoya
sobre el supuesto que si los estudios clínicos se hubieran
desarrollado en Argentina, en el Hospital San Martín de
Paraná, los resultados obtenidos habrían sido
idénticos.

El Hospital San Martín de Paraná es el
centro zonal de referencia en la provincia de Entre Ríos.
Es la única institución pública provincial
donde se realizan cirugías de cataratas. Durante esta
investigación, todas las cirugías se
encuentran suspendidas debido a la falta de instrumental
quirúrgico y tecnología. El
microscopio
quirúrgico no funciona y no puede ser reparado, ya que no
se consiguen los repuestos correspondientes, debido a que es un
modelo muy
antiguo y ya obsoleto.

El Servicio de
Oftalmología nunca contó con un vitréctomo
de cámara anterior, fundamental para resolver una de las
complicaciones quirúrgicas más temidas: la ruptura
capsular posterior. Por otra parte, el instrumental de
cirugía se encuentra muy deteriorado debido a las
reiteradas esterilizaciones con calor (estufa)
a mayor temperatura de
la necesaria y no con autoclave u óxido de etileno,
métodos
más utilizados en la actualidad.

Por todos estos inconvenientes, el Hospital San
Martín no puede brindar cirugía
oftalmológica a la población de Entre Ríos sin
cobertura médica. Como el Estado
provincial no puede prescindir de esta prestación, es
indispensable que reasigne los recursos
necesarios para poder realizar
las cirugías de cataratas en dicho hospital. Con este
trabajo, intentaremos determinar la modalidad más
eficiente en términos económicos y sociales, a fin
de tomar la decisión más apropiada.

La selección
de casos que se utilizará como referencia para este
estudio es el total de la población intervenida
quirúrgicamente de cataratas en el Hospital San
Martín de Paraná durante el período 1997
– 2001. Los mismos fueron intervenidos con la
técnica extracapsular, pero sin disponer del instrumental
necesario, como vitréctomo de cámara anterior, para
la resolución de complicaciones intraoperatorias, y el
microscopio quirúrgico utilizado en dicho período,
ya no funciona.

Los datos se obtuvieron de registros
hospitalarios: División Estadística para el total de pacientes
intervenidos quirúrgicamente y Servicio de
Oftalmología para la discriminación por práctica
quirúrgica. A partir de ésta, se estimarán
los costos asociados a cada una de las técnicas y
la efectividad de los resultados.

Es importante señalar que existen indicadores de
efectividad que no pueden estimarse objetivamente, por ejemplo el
tiempo de
duración de cada cirugía. Como se considera a este
último muy importante para llegar a las conclusiones, se
realizó entrevistas a
expertos reconocidos en el medio local, a fin de poder incluir
este indicador en el estudio.

3.2. ESTIMACION DE COSTOS

Para considerar la evaluación económica,
es necesario tener en cuenta:

1. ¿Cuándo se midieron los
   costos?
2. ¿Qué costos se midieron?

Con respecto a la primer pregunta, es importante
destacar que un análisis retrospectivo basado en estudios
previos no sería de mucha utilidad para
este caso. Esto puede fundamentarse por la diferencia de precios en los
insumos médicos corrientes, ya que muchos de ellos son de
origen nacional y por lo tanto de menor precio por la
diferencia de cambio, y, por
otro lado, por la constante depreciación de la tecnología
empleada para cirugía. Por tales motivos, mediremos los
costos en tiempo presente, a través de solicitud de
presupuestos a
los principales proveedores de
insumos y tecnología oftalmológica.

Con respecto a la segunda pregunta, es de fundamental
importancia destacar que el presente estudio se plantea desde la
óptica
de los agentes decisores de los servicios
médicos en la provincia de Entre Ríos, como la
Secretaría de Salud
Pública y/o el Ministerio de Salud y Acción
Social. Por tal motivo y remitiéndonos al objetivo
general del estudio, determinar la técnica más
costo efectiva
para la cirugía de cataratas en el Hospital San
Martín de Paraná y en razón de ello,
cuál es la asignación de recursos más
eficiente para tal fin, se considera que incluir los costos
indirectos excede los objetivos de
este trabajo. Otros fundamentos para avalar esta decisión
son:

• Los costos día/cama: Es necesario hacer la
  salvedad de que los valores
  del día cama hospitalario relevados del mercado
  argentino incluyen los servicios hospitalarios generales, de
  alimentación, médicos, de enfermería y suministro de la
  medicación. La cirugía de catarata, al ser una
  práctica ambulatoria, prescinde de la mayoría de
  esos servicios.
• La frecuencia de controles pre y postoperatorios es
  similar en ambas técnicas, por lo que no adquiere mayor
  relevancia calcular gastos
  asociados a transporte.
• La catarata es una enfermedad de la senectud en la
  mayoría de los casos, lo que implicaría una baja
  incidencia en los costos asociados a menor productividad
  laboral, ya que
  casi la totalidad de los pacientes intervenidos
  quirúrgicamente de esta afección no pertenecen a
  la población económicamente activa.

Con el fin de estimar costos asociados a la demanda de
cirugía de cataratas en el Servicio de Oftalmología
del Hospital San Martín, se ha tomado como muestra la
población tratada desde el año 1997 hasta el 2001.
Se eligió este período ya que resulta dudosa la
calidad de los
registros de años anteriores.

Las unidades monetarias de este estudio se
expresarán en Dólares estadounidenses (U$S), ya que
los insumos sólo se venden en dicha moneda. El costo de
ciertas prácticas, como las capsulotomías por yag
láser,
serán expresadas en U$S al tipo de cambio
actual.

Debe señalarse que en el año 2002 la
situación social de Entre Ríos era de particular
gravedad comparado con otras provincias y el país en
general, ya que los salarios de la
administración
pública tenían un atraso mayor de cuatro meses
y la cuasimoneda circulante, el Bono Federal, estaba notoriamente
depreciada. Por consiguiente, el presupuesto en
salud cayó y la devaluación del peso con el fin de la
ley de
convertibilidad, junto a la negativa de los proveedores de
insumos a dar crédito, hizo que la adquisición de
estos sea escasa o nula. Las derivaciones de prácticas de
mayor complejidad al sector privado también se
suspendieron por no dar crédito éste al Estado
provincial.

3.2.1. COSTOS DIRECTOS ASOCIADOS A LA EXTRACCION
EXTRACAPSULAR Y FACOEMULSIFICACION

Las autoridades sanitarias de la provincia de Entre
Ríos tienen que tomar la decisión que determine la
asignación de recursos más eficiente para
intervenir quirúrgicamente de cataratas a la
población sin cobertura médica. Para ello es
fundamental conocer el valor en
unidades monetarias de la tecnología que se debe
incorporar, tanto para cirugía extracapsular como para
facoemulsificación, y de los insumos requeridos para cada
una de estas técnicas.

CUADRO 4: COSTOS DIRECTOS DE
TECNOLOGIA E INSUMOS PARA TECNICA
EXTRACAPSULAR

Fuente: Elaboración propia
basándose en solicitud de presupuestos

Obsérvese la inclusión de cauterizador
bipolar y suturas; esto se debe a que al realizar incisiones
amplias (mayor de 10 mm), el abordaje debe hacerse por vía
escleral o límbica y esto requiere cauterizar los vasos
sanguíneos y cerrar la herida con suturas.

Aplicando estos cálculos al Servicio de
Oftalmología del Hospital San Martín,
podríamos estimar el costo del kit de cirugía por
cada intervención, sabiendo que en cada una se utiliza un
lente intraocular, una sustancia viscoelástica y una
unidad de sutura. De este modo podemos separar el gasto en
tecnología y equipamiento, y el gasto asociado a insumos
quirúrgicos.

CUADRO 5: ESTIMACION DE COSTOS EN
CIRUGIA EXTRACAPSULAR, SERVICIO DE OFTALMOLOGIA DEL HOSPITAL SAN
MARTIN (PERIODO 1997- 2001)

Fuente: Elaboración propia

El cuadro anterior discrimina el gasto en equipamiento y
tecnología, cuyos valores son
tomados del cuadro anterior y el gasto por acto
quirúrgico. Éste último se calculó
sumando los precios del lente intraocular, sustancia
viscoelástica y suturas, dando un resultado de 81 U$S, y
luego se multiplica este valor por la cantidad de cirugías
realizadas en cada año. Es importante recordar que
sólo es una estimación de costos
directos.

CUADRO 6: COSTOS DIRECTOS DE
TECNOLOGIA E INSUMOS PARA FACOEMULSIFICACION

Fuente: Elaboración propia
basándose en solicitud de presupuestos

En el cuadro anterior no se considera el cauterizador
bipolar, ya que si se utiliza lente intraocular plegable, la
incisión puede realizarse por córnea clara y
prescindir de éste. El vitréctomo de cámara
anterior ya viene incorporado en el facoemulsificador. Por otro
parte, el microscopio quirúrgico es un modelo antiguo pero
aún se fabrica y se reacondiciona; Es el de menor precio
entre todos los presupuestos solicitados, pero posee luz coaxial que
es fundamental para la facoemulsificación. Por su bajo
precio y alta utilidad se lo incluyó para utilizar en
ambas técnicas.

CUADRO 7: ESTIMACION DE COSTOS EN
FACOEMULSIFICACION, SERVICIO DE OFTALMOLOGIA DEL HOSPITAL SAN
MARTIN (PERIODO 1997- 2001)

Fuente: Elaboración
propia

Obsérvese en el cuadro que el costo
correspondiente a los insumos de cada cirugía es levemente
menor en la facoemulsificación, ya que el precio de la
sutura utilizado en la técnica extracapsular es mayor que
la diferencia entre el lente intraocular plegable y el
rígido (U$S 81 para extracapsular y U$S 79 para
facoemulsificación). No se incluyó el costo
asociado al cassette de facoemulsificación, ya que
éste se utiliza para más de una cirugía y
aparte es reesterilizable, usándose así en
numerosas oportunidades.

3.3 ESTIMACION DE EFECTIVIDAD Y CONSTRUCCION DE
INDICADORES

Los indicadores de efectividad que se seleccionaron para
este estudio son:

• Agudeza visual postoperatoria
• Astigmatismo postoperatorio final
• Capsulotomías posteriores evitadas
• Incidencia de endoftalmitis postoperatoria
  aguda

• Cantidad de cirugías por jornada
  quirúrgica

La recuperación de la agudeza visual es el
objetivo más importante en cualquier procedimiento
terapéutico oftalmológico. En este estudio se
fijó las 3 semanas postoperatorias ya que el tiempo que se
tarda en recuperar la visión es diferente en cada
técnica estudiada. Algo similar sucede con el astigmatismo
postoperatorio, es diferente en las técnicas estudiadas y
de la cuantía de este depende la agudeza visual
final.

La opacificación de la cápsula posterior
no es una complicación postoperatoria importante por su
gravedad, pero sí por los costos asociados a su
tratamiento (capsulotomía con yag láser). Su
incidencia depende del material que están compuestas las
lentes intraoculares implantadas y de la posición de su
óptica en el saco capsular.

La incidencia de ruptura de la cápsula posterior
es fundamental a tener en cuenta, ya que es una de las
complicaciones intraoperatorias más temidas. Su incidencia
también es diferente, según la técnica
empleada. La endoftalmitis postoperatoria aguda es una
infección grave que puede terminar con la visión y
el globo ocular del paciente intervenido quirúrgicamente.
Su incidencia tiene estrecha relación con la ruptura de la
cápsula posterior y su tratamiento en ciertos casos
(vitrectomía) es de elevado costo.

La duración de cada intervención
quirúrgica se considera un indicador importante para este
estudio, ya que a menor tiempo de cirugía, mayor es la
cantidad de intervenciones que se pueden realizar, aumentando
así la eficiencia social
del procedimiento.

Depende fundamentalmente de la experiencia y del
entrenamiento
profesional. Los honorarios profesionales no serán tomados
en cuenta en este estudio, ya que las prestaciones
médicas se realizarían en el Hospital San
Martín de Paraná, siendo éste una
institución estatal que no pertenece al sistema de
gestión
descentralizada, aún.

Es importante destacar que en este análisis de
costo efectividad existe coincidencia de criterio con autores de
otros trabajos, respecto de uno de los indicadores más
utilizados para este tipo de estudio: Años de vida
ajustados por calidad (AVAC).

Se asume que la calidad de
vida producto de
los resultados visuales, son similares independientemente de la
técnica quirúrgica empleada, lo mismo sucede el
costo estimado por AVAC. Si bien la mejor agudeza visual
corregida puede ser distinta en cada grupo, es
satisfactoria en ambos casos, lo cual genera una buena calidad de
vida en las personas intervenidas quirúrgicamente de
cataratas, independiente de la técnica
empleada.

Es importante no olvidar que en este estudio no
pretendemos comparar la efectividad entre personas intervenidas y
no intervenidas, sino entre diferentes formas de
intervención.

Agudeza visual final y astigmatismo
postoperatorio

Como señalamos en el marco
teórico, la agudeza visual final es mayor cuando se
realiza cirugía de cataratas por facoemulsificación
que en la técnica extracapsular. Esto responde al menor
tamaño de la incisión quirúrgica, el cual
produce un astigmatismo menor.

Las publicaciones nacionales e internacionales que lo
demuestran son numerosas y categóricas al respecto. Debido
a ello y a la imposibilidad de citar todos los trabajos, se
decide hacer un promedio con los resultados de los más
importantes. A partir de esto, construimos el indicador de costo
efectividad dividiendo el costo total por procedimiento (U$S) por
la agudeza visual final lograda en cada técnica
(porcentaje igual o mayor a 6/10).

Así:

• Extracción extracapsular: 18.049 / 62 =
  291,11
• Facoemulsificación: 26.059 / 94 =
  277,22

Como se puede apreciar en el cálculo
anterior, la facoemulsificación es más costo
efectiva en cuanto a resultados visuales se refiere.

Capsulotomías posteriores
evitadas

Se considera necesario diferenciar las propiedades de
los distintos lentes intraoculares, ya sean plegables o
rígidos, y el material que los componen.

Las principales ventajas de implantar una lente plegable
son refractivas: al realizar una incisión
quirúrgica pequeña (3,3 mm) la recuperación
de la agudeza visual es más rápida y, por lo tanto,
el astigmatismo postoperatorio es menor que cuando se realiza una
incisión amplia para implantar una lente
rígida.

La principal desventaja de una lente intraocular
plegable comparado a una rígida es el mayor costo. A pesar
de esto, el implante de una lente plegable no requiere el uso de
suturas, evitando así el gasto en las mismas. Existen
lentes rígidas de pequeño diámetro (5-5,5
mm) que se pueden implantar sin necesidad de suturar la herida,
pero el costo de éstas no difieren mucho de las plegables,
por lo que los cirujanos oftalmólogos –según
nuestras entrevistas a expertos- prefieren el uso de estas
últimas.

La opacificación capsular posterior (OCP) es una
complicación frecuente de la cirugía de cataratas.
Esta técnica conlleva posibles complicaciones como
daño en
la lente intraocular, edema macular cistoide, desprendimiento de
retina, aumento de la presión
intraocular, subluxación de la lente así como
importantes implicaciones sociales y económicas dado el
alto coste de la tecnología y el seguimiento del
paciente.

La incidencia de OCP se ha relacionado con la
técnica quirúrgica empleada, con las maniobras
intraoperatorias utilizadas como la capsulotomía anterior
circular continua, el pulido de cápsula anterior,
hidrodisección, diseño
y material de la lente intraocular.

No se conoce en la Argentina trabajos que hayan
estudiado los costos asociados a la capsulotomía posterior
con yag láser, aunque en el sistema de salud de Estados Unidos se
estima que el costo anual de éstas se aproxima a los 250
millones de dólares.

En este trabajo se intenta determinar la técnica
más costo efectiva para la cirugía de cataratas.
Para ello, es importante conocer la incidencia de OCP en las
distintas lentes intraoculares, para así estimar el costo
asociado a las capsulotomías posteriores con yag
láser.

No existen registros en el Hospital San Martín
sobre la incidencia de opacificación capsular posterior en
los pacientes intervenidos en el período estudiado. La
mayor parte de estos se derivaron al sector privado, algunos
subsidiados por el Estado provincial y otros por cuenta propia.
También hay pacientes que quedaron sin
tratamiento.

A fin de estimar el costo asociado a las
capsulotomías posteriores con yag láser en el
Hospital San Martín de Paraná, hemos estimado la
incidencia de OCP a través de publicaciones
internacionales de autores de reconocido prestigio. Considerando
que en todos los pacientes intervenidos en dicho hospital se
implantaron lentes intraoculares de polimetilmetacrilato (PMMA),
calcularemos con los datos disponibles la incidencia de
opacificación capsular posterior y estimaremos los costos
relacionados a su tratamiento. Paralelamente, se realizará
el mismo cálculo pero con lentes de silicona plegables, a
fin de comparar los resultados.

La bibliografía disponible es numerosa y los
resultados son dispares en la inmensa mayoría de las
publicaciones. El trabajo
más extenso lo realizó Apple con un total de 5.079
ojos humanos (cadáveres) y demostró que la
necesidad de capsulotomías posteriores con yag
láser por opacificación capsular posterior (OCP) en
los ojos que se implantaron lentes de polimetilmetacrilato (PMMA)
fue del 19.1 al 32.8 %. En los ojos implantados con lentes
plegables de silicona la necesidad fue del 1.3 al 14.6 %
(p<0,0001).

Devesa Torregrosa estudió 143 ojos de 129
pacientes en forma retrospectiva durante 5 años y
demostró que la incidencia de OCP es del 69,6% con el
implante de lentes rígidos de PMMA y del 39,1% con lentes
plegables de silicona (p<0,001).

Con el propósito de calcular los costos asociados
a las capsulotomías por yag láser en el Hospital
San Martín de Paraná, tomamos como referencia
éste último trabajo ya que es uno de los más
extensos en el tiempo de estudio.

Cuadro 9: Estimación de la
incidencia de opacificación capsular posterior (OCP) en
pacientes intervenidos en el Hospital San Martín de
Paraná, 1997-2001

Fuente: Elaboración
propia

Para fundamentar los resultados de estos cálculos
debemos tener en cuenta diversos factores: El primero y principal
es que se trata de supuestos y a su vez estos se apoyan en la
literatura
internacional; como señalamos en capítulos
anteriores, la calidad de los registros en el Hospital San
Martín de Paraná no es confiable, por lo que no es
posible obtener datos tangibles sobre los recursos destinados a
esta práctica.

Por otro lado, también se observa que no todos
los pacientes con OCP intervenidos en dicho hospital, se hayan
realizado la capsulotomía por yag láser con
recursos públicos; muchos de ellos han recurrido al sector
privado o al sistema de seguridad
social.

Por lo anteriormente dicho, los resultados obtenidos en
el cuadro siguiente intentan estimar el costo de las
intervenciones realizadas en el período estudiado
(recordemos que a todos esos pacientes se les implantó
lentes de polimetilmetacrilato) y el eventual costo si a esos
mismos pacientes se les implantara lentes plegables de silicona,
posterior a una facoemulsificación.

Cuadro 10: Estimación de costos
asociados a capsulotomías por yag láser en el
Hospital San Martín de Paraná,
1997-2001

Fuente: Elaboración
propia

Como se puede apreciar en el cuadro 10, con el uso de
lentes plegables de silicona se evitan mayor número de
capsulotomías posteriores (OCP). Estimamos el costo
promedio de cada capsulotomía posterior con yag
láser; el cálculo se obtuvo a partir del
número de casos estimados en el cuadro anterior,
multiplicados por el costo de la intervención. El valor de
referencia de esta última se tomó del nomenclador
del convenio prestacional entre el Instituto de la Obra Social
del Personal de Entre
Ríos (IOSPER) y la Asociación Entrerriana de
Oftalmología (AEO), y se dividió por el tipo de
cambio al día de la fecha, para ser expresado en
dólares estadounidenses, lo que arroja un resultado
promedio de 65 U$S.

Cálculo de costo efectividad:

La efectividad (capsulotomías evitadas) la
calculamos deduciéndola del promedio de la incidencia
obtenido en el cuadro 9. Y así dividimos el costo de cada
lente intraocular sobre su respectiva efectividad.

Cabe recordar que el cálculo de dicho indicador
no tiene en cuenta otras medidas de efectividad como el
astigmatismo postoperatorio y agudeza visual, sólo estudia
la opacificación capsular posterior. Tampoco tiene en
cuenta el costo de la sutura que sí debe usarse en el
implante de lentes rígidos.

Endoftalmitis postoperatoria
aguda

La endoftalmitis aguda es tal vez la complicación
postoperatoria más temida entre los cirujanos
oftalmólogos. Consiste en una infección purulenta
localizada en la cavidad vítrea y en la mayoría de
los casos está asociada a complicaciones intraoperatorias
como la ruptura capsular posterior, aunque puede suceder en una
cirugía no complicada.

El tratamiento de esta afección depende de la
virulencia del microorganismo
causante, puede resolverse con una inyección
intravítrea de antibióticos o requerir de una
vitrectomía posterior por la pars plana. En este
último caso, el costo del tratamiento varía
considerablemente, ya que la tecnología empleada es muy
costosa y la cirugía vítreo retinal tiene un costo
muy elevado, tal vez por la escasez de
cirujanos especializados en ella.

En cuanto a la cirugía de cataratas, la verdadera
incidencia de esta afección es difícil de
confirmar. La serie más extensa de endoftalmitis
postoperatorias fue publicada en la década del 70 por
Chirsty y Lall que reportó 382 casos sobre 77.093
cataratas operadas en Pakistán. Esto representa
aproximadamente una incidencia de 0,5% (5 infecciones cada 1.000
cirugías. Las publicaciones más recientes
realizadas en países desarrollados muestran cifras
sustancialmente inferiores (Lundstrom 2002, Suecia).Tanto en la
extracción extracapsular como en la
facoemulsificación. De aquí se desprende que el
costo del tratamiento es exactamente el mismo, independientemente
de la técnica empleada.

Cantidad de cirugías por jornada
quirúrgica

La duración de cada cirugía no parece ser
a simple vista un detalle importante, sin embargo, si tenemos en
cuenta que este estudio se plantea en el contexto de una
institución pública y estatal, nos encontramos que
esto no es un detalle menor. La falta de personal en el
área de quirófano y enfermería luego de las
14 horas es constante. Es importante señalar que el
Servicio de Oftalmología del Hospital San Martín de
Paraná cuenta con instalaciones de quirófano
propias y éstas no disponen de personal de guardia, por lo
que resulta imposible extender la actividad asistencial, tanto de
consultorio como de cirugía, mas allá del horario
del personal administrativo y de enfermería.

A partir de lo anterior, podemos deducir que cuanto
menor sea la duración de cada cirugía, mayor
cantidad se podrían realizar por jornada. En consecuencia,
se puede llegar a la conclusión que la técnica de
menor duración es más eficiente en términos
sociales, ya que aumenta la accesibilidad a la
prestación.

Es muy difícil determinar o fijar un valor
estándar de la duración de una cirugía de
catarata, ya sea por extracción extracapsular o
facoemulsificación. Cada acto quirúrgico presenta
sus particularidades y no todos los cirujanos presentan las
mismas aptitudes.

A fin de poder estimar la duración promedio en
cada técnica y así determinar cuál es la
más efectiva, hemos realizado entrevistas a expertos del
medio local y nacional. Los del medio local son todos cirujanos
del Hospital San Martín de Paraná, excepto uno.
Todos ellos realizaron extracción extracapsular en el
Hospital San Martín de Paraná y
facoemulsificación en sus centros privados. Los del medio
nacional solo practican facoemulsificación.

El resultado de esta entrevista nos
da un promedio de 45 minutos para la extracción
extracapsular y 20 minutos para la facoemulsificación, lo
que nos indica claramente su mayor eficiencia para ser aplicada
en la institución en estudio. Por ejemplo: en un
día de cirugía desde las 7 hasta las 14 horas, es
posible realizar aproximadamente 9 a 10 cirugías de
cataratas con la técnica extracapsular y 21 con
facoemulsificación. No obstante, esta supuesta eficiencia
debe ser relacionada con los costos de cada intervención.
Si los costos de la facoemulsificación son similares o
levemente mayores a los de la extracción extracapsular,
aumentaría la eficiencia social de la intervención
al permitir que una mayor cantidad de personas tengan acceso a la
misma.

IV.
CONCLUSIONES

Como resultado de la investigación realizada,
aplicando la metodología propuesta y siguiendo el marco
teórico referencial, podemos llegar a las siguientes
conclusiones:

• La cirugía de cataratas por ultrasonido
  (facoemulsificación) tiene una efectividad
  clínica superior a la extracción extracapsular.
  Esta afirmación se apoya en la numerosa evidencia
  clínica obtenida de publicaciones científicas,
  cursos y congresos, y opiniones de expertos.

• La relación de costo efectividad entre ambas
  intervenciones está fundamentalmente determinada por el
  número de cirugías que se realicen en la
  institución sanitaria en la que se plantea el
  análisis, la eficiencia económica se logra cuando
  hay alta demanda de cirugías. En el Hospital San
  Martín de Paraná, según podemos apreciar
  en el cuadro 2, esta demanda es muy importante en
  términos cuantitativos. Aún así, se
  considera que el contexto actual es distinto respecto del
  momento en que se obtuvieron los datos:

1. No había ruptura de la cadena de pagos de las
   obras sociales, o por lo menos de las más importantes de
   ellas en la provincia (IOSPER, INSSJP). Esto implica que la
   gente con cobertura no necesitaba recurrir a la red pública para
   ser atendida.
2. La obra social provincial (IOSPER) tiene un sistema
   de cupos mensuales para cirugías de cataratas muy
   restringido.
3. La capacidad de compra del Hospital San Martín
   para insumos de cirugía estaba intacta, lo que no sucede
   en el período de esta investigación.

• Del punto anterior, podemos inferir que en el
  Hospital San Martín de Paraná la
  incorporación de tecnología por ultrasonido para
  el tratamiento quirúrgico de las cataratas es más
  costo efectiva que la extracción extracapsular debido a
  que:

1. La diferencia en términos monetarios es poco
   significativa en cuanto a la inversión tecnológica (costo
   capitales).
2. El costo asociado a insumos (costos recurrentes) es
   prácticamente similar en ambas
   técnicas.
3. La agudeza visual postoperatoria es mayor con la
   técnica de facoemulsificación, debido al menor
   astigmatismo y éste debido a la pequeña
   incisión que permite el implante de lentes
   plegables.
4. La incidencia de opacificación capsular
   posterior es menor con lentes plegables de silicona que con
   lentes rígidos de polimetilmetacrilato (PMMA), lo que
   implica una disminución de los costos asociados a
   capsulotomías con yag láser. Si bien el precio
   de la lente intraocular de silicona es mayor, el uso de las
   mismas es más costo efectivo que la de PMMA por su
   menor necesidad de capsulotomías con yag
   láser.
5. La menor duración en minutos permite
   realizar mayor cantidad de cirugías con la
   técnica de facoemulsificación, lo que
   aumentaría la eficiencia social de la
   intervención, al brindar mayor cobertura
   poblacional.

• La incorporación de facoemulsificación
  en el Hospital San Martín de Paraná implica un
  aumento en el nivel de complejidad de la atención médica. Recordemos que es
  un hospital zonal de referencia para toda la provincia de Entre
  Ríos, por lo que un aumento en la accesibilidad a la
  prestación quirúrgica, permitiría
  intervenir mayor cantidad de pacientes del interior de la
  provincia, aumentando así la eficiencia social y
  económica. Es importante destacar que la
  población sin cobertura médica de Entre
  Ríos es del 48,7%, lo que implica que la mayor parte de
  estas personas reciben atención en la red
  pública.

• Resulta de fundamental importancia avanzar en la
  incorporación de este tipo de prestaciones en los
  hospitales públicos. La tasa de ocurrencia de cataratas
  es muy elevada en el sector de la población mayor de 65
  años y es de suponer que será incrementando en el
  tiempo a medida que se incrementan los años de sobrevida
  en el grupo poblacional de la tercera edad.

V.
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Autor:

Mgr. Pablo Vieyra

DIRECTOR: Prof. Dr. Armando Pacher

Diciembre 2004