Embarazo, parto y puerperio: conceptos y prácticas de las parteras en el Estado de Morelos
En México
existe una forma mixta de atención al fenómeno de salud-enfermedad, donde
interactúan básicamente, tres sistemas: la
medicina
doméstica, la académica y la tradicional. En cuanto
a salud reproductiva se refiere, en el estado de
Morelos aproximadamente 50 por ciento de las mujeres del
área rural son atendidas por parteras, quienes constituyen
uno de los principales recursos de la
medicina tradicional. El objetivo del
estudio fue conocer y describir los conceptos, recursos y
prácticas utilizados con las parteras en la
atención al embarazo,
parto y puerperio, así como ubicar sus
características sociodemográficas, su distribución geográfica, su
número y el grado de adiestramiento
que poseen. Se llevó a cabo un censo basado en tres
fuentes donde
se indagó sobre siete variables
básicas.
Esta información se completó con entrevistas
estructuradas a informantes clave que permitieron establecer un
perfil de los diferentes tipos de parteras de acuerdo con la
población que atienden y los recursos que
utilizan. Los resultados más relevantes indican que
existen 630 parteras distribuidas en los 32 municipios del
estado, con una edad promedio de 52 años; asimismo, el 50
por ciento ha asistido a cursos de entrenamiento. Se
detectó que el 17.5 por ciento corresponde a la
categoría de partera tradicional; 50 por ciento son
empíricas adiestradas, y 11.6 por ciento, empíricas
sin adiestramiento. Un 20 por ciento no pudo situarse dentro de
estas tipificaciones. La sólida identificación
social y cultural que existe entre las parteras y sus usuarias,
hace manifiesta la necesidad de incorporar este valioso recurso a
los programas rurales
de salud reproductiva.
Palabras clave: partera, medicina tradicional, salud
reproductiva, cursos de entrenamiento .
ABSTRACT
In Mexico a combined type of care for the
health-sickness phenomenon exists, where three systems interact:
domestic, academic and traditional medicine. In relation to
reproductive health, in the state of Morelos approximately 50 per
cent of women in rural areas receive attention from traditional
birth attendants, who make up one of the principal resources of
traditional medicine. The goal of this study was to gather
knowledge about and describe the concepts, resources and
practices used by traditional birth attendants in their care
during pregnancy, birth and puerperium; and likewise to determine
their socio-demographic characteristics, their geographic
distribution, their number and the level of training which they
possess. A census based on three sources was carried out in which
information about seven basic variables was sought. This
information was completed with structured interviews with key
informants which allowed the definition of a profile of the
different types of traditional birth attendants according to the
population they care for and the resources they use. The most
relevant results indicate that 630 traditional birth attendants
are distributed throughout the 32 municipalities of the state,
with an average age of 52 years and 50 per cent having attended
training courses. 17.5 per cent fall within the category of
traditional birth attendant, 50 per cent are trained empiricists
and 11.6 per cent are non-trained empiricists. The 20 per cent
did not fit this typology. The strong social and cultural
identification that exists between traditional birth attendants
and their patients indicates the need to incorporate this
valuable resource in rural reproductive health
programs.
Key words: birth attendant, traditional medicine,
reproductive health care systems, training courses
Castañeda-Camey X. Pregnancy, delivery and puerperium:
Concepts and practices of traditional birth attendants in the
state of Morelos.
Existe en México una amplia gama de
prácticas médicas y, por lo tanto, muy variadas
relaciones entre los pacientes y los recursos médicos;
más que una dicotomía entre medicina tradicional y
medicina moderna, se aprecia un horizonte donde
interactúan la medicina doméstica, la tradicional,
la institucional y la medicina privada, a través de sus
agentes: médicos, cirujanos, homeópatas, hierberos,
parteras, etcétera. Asimismo, el hecho de que la
Secretaría de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social,
los Servicios
Coordinados de Salud estatales, la medicina privada, la
tradicional y la doméstica intervengan separada o
conjuntamente, da lugar a un complejo escenario donde se perfila
claramente un sistema mixto de
atención a la salud.
A partir de este panorama (válido más o
menos en todo el país), cabe determinar las razones de la
derivación del enfermo a una u otra práctica
medica. Al respecto, deben tomarse en cuenta los factores
económicos, sociales y culturales que influyen en la
derivación, así como saber quién, en el seno
familiar, es el remitente y formula el primer diagnóstico y la primera acción
terapéutica. La práctica demuestra también
que los usuarios suelen demandar servicios en más de un
ámbito, coordinando o complementando los
recursos.
La significación de la medicina tradicional se
orienta al alcance que tiene tanto cualitativa como
cuantitativamente. Cabe señalar que en regiones muy
alejadas de los centros urbanos, muchas veces es la única
opción con que cuenta la población para enfrentarse
al binomio salud-enfermedad. Algunos especialistas estiman que,
por lo menos, 20 millones de habitantes la emplean como
única posibilidad.(1)
Cualitativamente, su importancia radica en el hecho de
que sus conceptos, recursos y prácticas se sitúan
dentro del mismo código
de adscripción colectiva. No está desarticulada del
contexto socio-cultural del demandante.
En el estado de Morelos, un porcentaje considerable de
mujeres recurren a la medicina tradicional durante el embarazo,
el parto y el puerperio. Tanto en el área rural como en
los centros urbanos, existe la demanda de
servicios de parteras. Según datos del INEGI,
en 1987 hubo en Morelos 41 214 nacidos vivos, de los cuales 15
944 (38.68%) fueron atendidos en instituciones
de salud. Esto significa que el sector privado, tanto
médico como tradicional, atendió a 25 270
(61.32%).(2)
Por las características económicas,
sociales y culturales del estado, podemos inferir que alrededor
del 50 por ciento de las mujeres del área rural son
atendidas por parteras. Esta inferencia se basa en los siguientes
datos:
– En 1990 se registraron alrededor de 660 parteras,* en
relación a los 22 gineco-obstetras registrados en 1984,
tanto del sector
público como del privado.(3) La diferencia es
considerable, aun a pesar de que existe una variación de
seis años entre un dato y otro y de que en los centros de
salud rurales muchas veces la atención
gineco-obstétrica es proporcionada por médicos
generales, pasantes o enfermeras.
– Según la Encuesta
Nacional sobre Fecundidad y Salud (ENFES) en 1987, en localidades
menores de 2 500 habitantes, las parteras atendieron el 44.55 por
ciento de los partos y los médicos el 37.9 por ciento. En
las comunidades de 2 500 a 20 000 habitantes, esta
proporción es del 23.7 por ciento por parteras y 66 por
ciento por médicos.(4)
Los servicios médicos hospitalarios de Morelos se
caracterizan por graves carencias, principalmente en el
área rural. Las últimas cifras de 1990 muestran un
total de 583 camas en todo el estado (0.452 camas X 1 000
habitantes), y un total de 929 médicos (0.731
médicos X 1 000 habitantes). Además, la
distribución de los recursos de salud es
desigual.
El crecimiento demográfico previsto para el
año 2000 muestra que
habrá un alto porcentaje de mujeres en edad
reproductiva.
Por las tasas de fecundidad existentes en el área
rural, se puede deducir que la población que tendrá
necesidad de atención gineco-obstétrica,
rebasará la capacidad de respuesta
institucional.
Esa perspectiva lleva a instituciones como el Instituto
Nacional de Salud
Pública, a considerar la necesidad de crear modelos de
atención a la salud de la mujer rural.
En respuesta, se ha diseñado un modelo donde
se combinan recursos de los dos sistemas de salud más
importantes (tecnología
médica y recursos de la medicina tradicional).
Así , el objetivo de este trabajo fue
conocer, evaluar y describir los conceptos, recursos y
prácticas utilizadas por las parteras de Morelos en la
atención al embarazo, parto y puerperio. Asimismo, ubicar
las principales causas de demanda de atención de la
población hacia este sector terapéutico, con el
objeto de diseñar modelos de atención a la salud
reproductiva que articulen los recursos tradicionales locales con
el sistema de salud institucional.
Se realizó un censo de parteras del estado de
Morelos a partir de tres fuentes:
1) Censo Nacional de Parteras Tradicionales del Estado
de Morelos, realizado por la Secretaría de
Salud.
2) Censo Nacional de Parteras realizado por la
Secretaría de Educación Pública en coordinación con el Instituto Mexicano
del Seguro
Social.
3) Datos obtenidos por investigadores del INSP, como
parte del proyecto
"Modelos alternativos de atención a la salud de la
mujer rural
en Morelos".
Este censo brinda información sobre:
a) Número y edad de las parteras que atienden
el embarazo, parto y puerperio en el estado.
b) Escolaridad y capacitación que poseen.
c) Distribución geográfica en el
estado.
d) Características de los diferentes tipos de
parteras.
Las variables que se incluyeron fueron:
a) Ubicación geográfica: dirección, localidad, municipio y
jurisdicción sanitaria.
b) Edad de la partera: se agrupó en rangos de
20 años, considerando que representa un movimiento
generacional.
c) Educación: se tomó en cuenta
solamente el indicador de alfabetismo.
d) Adiestramiento: asistencia a cursos de
capacitación, año e institución que
impartió el curso. En este censo sólo se
tomó en cuenta el último curso al que
asistió la partera.
A partir de este censo, se seleccionaron cuatro
informantes clave a quienes se les aplicó una guía
de entrevista
estructurada, por medio de la cual se obtuvo información
cualitativa sobre cada etapa del ciclo reproductivo.
Las áreas que se indagaron fueron:
1) Aspectos normales
2) Factores de riesgo y
entidades nosológicas tradicionales
3) Métodos
de diagnóstico y tratamiento
4) Procedimientos
instrumentales empleados
5) Resultados de la atención
ofrecida
6) Relación con los servicios
institucionales
7) Cambios atribuidos a los cursos de
adiestramiento
El análisis de la información se
realizó a través de técnicas
antropológicas de análisis cualitativos.
A continuación se ofrecen algunos de los
resultados preliminares, tanto del censo como de la guía
de entrevista estructurada.
1) Las personas que ejercen el oficio de parten son, en
su totalidad, mujeres. El total de parteras detectadas por el
censo del INSP fue de 630, distribuidas en los 33 municipios del
estado. Las otras dos fuentes registran 197 por parte de la SSA y
524 por parte del IMSS.
2) La edad promedio es de 52 años. Su
distribución fue la siguiente: 42 parteras menores de 30
años (7.4%), siendo la más joven de 14; 206
quedaron ubicadas en el grupo entre 31
y 50 años (36.3%) y 274 entre 51 y 70 años (48.3%).
Mayores de 70 años fueron 45 parteras (7.9%).
3) En cuanto al alfabetismo, más de la mitad de
las parteras (63.5%) sabe leer y escribir.
4) El 50.3 por ciento afirmó haber asistido a
cursos de capacitación y, por el contrario, el 38.1 por
ciento nunca había asistido. La baja proporción de
parteras con capacitación formal indica que alrededor de
la mitad ha adquirido sus conocimientos por tradición
oral; en otras palabras, a pesar de los esfuerzos de las
instituciones por ofrecer capacitación, ésta
sólo alcanza a una proporción reducida del total de
parteras. Sin embargo, durante los últimas décadas
ha aumentado constantemente el número de cursos que se
imparten.
5) En lo que se refiere a la distribución
geográfica, se observó que la Jurisdicción
Sanitaria I concentra la proporción más elevada de
parteras. La alta cifra de parteras en zonas urbanas (por ejemplo
Cuernavaca), permite inferir que la población no
sólo recurre a ellas cuando se carece de un servicio
institucional, sino también como respuesta al tipo y
calidad de la
atención ofrecida. El mayor número de parteras se
localiza en las zonas periurbanas. Ello también
podría deberse a otro fenómeno: un mayor registro de
parteras en las ciudades, donde tienen mayor relación con
los servicios de salud y el subregistro que, por el contrario,
probablemente subsiste en áreas más
distantes.
PERFIL DE LA PARTERA
DE MORELOS
Dentro de los terapeutas tradicionales, es quien tiene
mayor importancia numérica y la única a la que se
le han destinado planes y programas institucionales (desde 1926).
No se puede hablar de una partera en términos generales.
En trabajos anteriores en Morelos,(5) de acuerdo al tipo de
recursos que emplean y los campos de atención que abarcan,
se han agrupado en tres categorías:
Partera tradicional
Se localiza básicamente en el área rural
donde la ascendencia indígena es todavía
considerable. Esta partera generalmente obtuvo sus conocimientos
por tradición oral y de generación en
generación. El principal recurso que emplea es la
herbolaria medicinal aunque, dada su inserción en la
modernidad,
eventualmente también utiliza medicamentos de patente. Muy
a menudo recurre a acciones
manuales
(sobadas, manteadas, masajes, etc.) y a los recursos
hidroterapéuticos (TEMAZCAL, por ejemplo) para afrontar
algunos de los problemas de
la morbilidad reproductiva. Muchos de los conceptos que maneja
forman parte del código de valores
comunitario que, al ser rastreados, se ubican dentro de la
cosmovisión prehispánica (por ejemplo, la dualidad
frío- calor, el
concepto de
"naturaleza",
de los "aires", etcétera). Atiende partos normales y
distócicos; problemas de esterilidad (caída de los
ovarios, frialdad en la cintura, infecciones genitourinarias,
etcétera). Se ocupa asimismo de padecimientos comunes
durante el embarazo (calambres en las extremidades, "antojos" no
satisfechos, "mal de orín").
Cuando actúa en zonas con enormes carencias de
servicios médicos y ante padecimientos graves (toxemia,
hemorragias, infecciones), suele hacer uso de los recursos tanto
tradicionales como médicos que tiene al alcance. En este
sentido, está en juego su
prestigio y la continuidad de la demanda de su servicio, basada
en los resultados de la atención ofrecida: una partera a
la que se le han muerto varias mujeres, pierde la confianza que
la comunidad le ha
otorgado, pese a que muchas veces las condiciones en que llega la
paciente son las causantes del deceso.
Su campo de acción con frecuencia se extiende
también a las enfermedades del
recién nacido, sobre todo aquéllas englobadas
dentro de los síndromes de filiación cultural
(mollera caída, mal de ojo, susto, etcétera); 17.5
por ciento de las parteras censadas corresponden a esta
categoría.
El número de parteras tradicionales tiende a
decrecer por la estrategia de los
programas de entrenamiento y por la misma inserción de
México en la modernidad.
Partera empírica adiestrada
Parteras que han sido captadas por las instituciones de
salud y a quienes se ha adiestrado a través de cursos en
el manejo occidental del embarazo, el parto y el puerperio. Han
adoptado los conceptos médicos, el manejo de medicamentos
de patente y el material quirúrgico. Sin embargo, es
frecuente que continúen utilizando recursos herbolarios
tradicionales y realizando terapias manuales (sobadas, manteadas,
masajes, etcétera). En los cursos de adiestramiento a
parteras, se hace énfasis en la detección y
referencia de embarazos y partos de alto riesgo. Por esta
razón es frecuente que la partera empírica
adiestrada atienda básicamente partos normales, algunos
trastornos de la esfera ginecológica y algunas
enfermedades infantiles.
Un aspecto que cabe señalar es la importante
labor que han realizado en la esfera de la planificación
familiar. Gran parte del desarrollo de
estas políticas
en el área rural recae en las parteras, hecho que incluso
se traduce en su denominación popular: "partera
pastillera", "partera promotora". El 50.3 por ciento de las
parteras censadas cae dentro de este rango.
Partera empírica no adiestrada
Emergen como agentes de salud en núcleos con alta
movilización de población (migraciones,
asentamientos marginales), generalmente en zonas urbanas
marginadas. Este tipo de parteras carece del contexto
ideológico y de los conocimientos previos de las dos
categorías anteriores. Su esfera de atención se
centra en partos normales, en el uso de medicamentos de patente,
instrumental y material mínimo necesario en la
atención del parto. De acuerdo con los datos, 11.6 por
ciento de las parteras corresponde a esta
categoría.
Cabe señalar que las tipificaciones anteriores
son dinámicas. A menudo se observa que una partera
entrenada sigue recurriendo a los conceptos de la medicina
tradicional y a la herbolaria, y paralelamente a los medicamentos
de patente. Asimismo, la práctica muestra que las usuarias
suelen demandar servicios en forma mixta.
En México, en el área rural,
aproximadamente 40 por ciento de los partos son atendidos por
parteras. Existe una sólida identificación social y
cultural entre las demandantes de la atención tradicional
y la partera, ya que comparten los mismos códigos de
adscripción colectiva. Esto revela que cualquier modelo de
atención a la salud reproductiva que se diseñe para
el área rural, debe considerar la participación de
la partera. En este sentido, es necesario conocer cuáles
son los conceptos, los recursos, las prácticas y las ideas
que maneja la partera, con el objeto de diseñar un sistema
eficiente de articulación con el sector salud.
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Solicitud de sobretiros: Lic. Xóchitl
Castañeda Camey, Instituto Nacional de Salud
Pública, Av. universidad 655,
colonia Sta. María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca,
Morelos, México.
-1 Departamento de Investigación en Salud de la Mujer, Centro
de Investigación en Salud Pública, Instituto
Nacional de Salud Pública, Cuernavaca,
México.
Fecha de recibido: 16 de abril de 1991
Fecha de aprobado: 27 de febrero de 1992
* Información obtenida en el Censo General de
Parteras del Estado de Morelos, realizado por el centro de
Investigación en Salud Pública del Instituto
Nacional de Salud Pública.
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
SEPTIEMBRE – OCTUBRE DE 1992, VOL.34, No.5
AUTOR;
XOCHITL CASTAÑEDA-CAMEY, LIC. EN
ANTROP.
REFERENCIAS
1. Lozoya X. medica Tradicional. México, D.F.:
CEESTEM- IMPEPLAM, 1980; 3 (10): 67.
2. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e informática. X Censo General de
Población. Proyecciones bajo hipótesis programática.
México: INEGI, 1981.
3. Instituto Nacional de Estadística,
Geografía e Informática, Secretaría de
Salud. Información estadística. Sector Salud y
Seguridad
Social. Cuaderno No.5. México: INEGI-SSA,
1980.
4. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional sobre
Fecundidad y Salud 1987. México, D.F.: SSA,
1987.
5. Zolla C, Mellado V, Castañeda X. Embarazo y
parto en el medio rural mexicano. México D.F.: CIESS,
1989.