Contribución a la normalización de la metodología analítica

2. Recolección y
   almacenamiento de las muestras
3. Medios de cultivo
   recomendados
4. Técnica analítica
   y recomendación del uso del TGEA por EDTNA
   /ERCA
5. Calidad microbiológica
   del agua de hemodiálisis
6. Algunas consideraciones sobre
   endotoxinas
7. Conclusiones
8. Referencia base sobre la
   metodología analítica
9. Bibliografía
   general

1-
FUNDAMENTOS:

La necesidad de obtener agua purificada, utilizada en la
preparación del líquido de diálisis deviene
principalmente de la utilización de dializadores de alto
flujo con elevadas probabilidades de retrofiltración y la
denominada técnica "on-line", infusión del propio
líquido de diálisis al paciente, establece la
necesidad de nuevos elementos y/o configuraciones en los
tratamientos de agua. De tal manera, que no solo se consiga esta
calidad del
agua de forma inmediata a la instalación o
modificación del tratamiento sino que permanezca a lo
largo del tiempo de
forma fiable, tanto en calidad como en cantidad, pues el agua va a
suponer más del 96 % del líquido de
diálisis.

La distribución del agua es tan importante
como su tratamiento, puesto que el agua tratada almacenada es
susceptible de sufrir contaminaciones; no deben existir fondos de
saco (residuos), piezas con hendiduras o formas que puedan servir
de reservorio microbiano o impedir el flujo laminar, incluyendo
como parte de la red de distribución
el propio tubo de toma de agua de la máquina.

Por todo ello el agua debe de ser distribuida de manera
que esté en permanente circulación, incluido hasta
la máquina, a velocidad en
torno a
>1m/seg. regresando la no utilizada al tratamiento de agua y
ser de nuevo tratada.

De nada sirve utilizar un dializador con una membrana
muy biocompatible y de alta permeabilidad si se emplea un
líquido de diálisis contaminado con bacterias o
con gran cantidad de pirógenos (1). Aún más,
en estas circunstancias el uso de ese dializador podría
resultar contraproducente (1-3).

La biocompatibilid se convirtió en uno de los
objetivos de
la hemodiálisis actual. El líquido de
hemodiálisis constituye una parte fundamental de la
biocompatibilidad y de ahí, la necesidad e importancia de
tratar adecuadamente el agua utilizada en su fabricación y
de alcanzar un adecuado nivel de calidad (1-4).

El agua suministrada a las ciudades debe cumplir una
serie de requisitos imprescindibles que la hacen apta para el
consumo
humano, reglamentado por cada legislación
local.

El agua potable
de las principales ciudades argentinas es de inmejorable calidad,
tanto por su baja contaminación como por su abundancia. En
algunas ciudades, principalmente en la zona oeste de la provincia
de Santa Fe , existen contaminantes propios de la
composición subterránea como Nitratos, Nitritos y
Arsénico, los que deben eliminarse para cumplir con los
requerimientos de potabilidad exigidos por el Código
Alimentario Argentino.

Aunque el agua proveniente de la red es potable, no
sirve para la fabricación del líquido de
diálisis. Atrás quedaron las épocas en que
la solución de diálisis se preparaba con agua
proveniente de la red pública sin tratar, en el mejor de
los casos proveniente de un calefón para
atemperizarla.

Hoy se hace necesario purificarla y mantener grados de
pureza muy superiores. Esto es así porque, cada semana, la
sangre del
paciente sometido a hemodiálisis se pone en contacto con
270-600 litros de agua y lo hace a través de una membrana
nada selectiva y por otro lado, la insuficiencia
renal le impide eliminar los contaminantes acumulados,
pudiéndole ocasionar una verdadera
intoxicación.

La exigencia respecto a la calidad del agua y
líquido de diálisis ha ido aumentando y el objetivo
inicial de contar con un sistema de
tratamiento del agua en la unidad de hemodiálisis, debe
dejar paso a "la norma de calidad del líquido de
diálisis, a su cumplimiento y control".

Al principio, se trataba de prevenir el síndrome
de agua dura y las contaminaciones bacterianas (5).
Posteriormente, hubo que enfrentarse a contaminantes
difíciles de eliminar; es el caso de metales como el
aluminio, cuya
intoxicación produce encefalopatía y osteomalacia,
agregado como floculante en la forma de sulfato de aluminio en
nuestra región y que deja restos en el agua de red, el que
no produce inconvenientes al beberlo, pero sí cuando
ingresa al torrente sanguíneo, (6,7) o de las cloraminas,
que pueden provocar auténticas epidemias de
anemización por hemólisis (8). En esta
década, la mayor preocupación se ha centrado en las
complicaciones con repercusión a medio y largo plazo,
adquiriendo importancia el tema de las endotoxinas, responsables
no sólo de las llamadas reacciones a pirógenos,
sino también del desarrollo de
un estado
inflamatorio crónico que repercute, a la larga, en
diversos aspectos clínicos de los pacientes (9-11). El
próximo objetivo será conseguir un líquido
de hemodiálisis ultrapuro que contenga sólo agua y
sus componentes necesarios, con un grado de pureza similar al
exigido para las soluciones
empleadas en infusión intravenosa. Se deberá
concebir al líquido de diálisis como un medicamento
más de los que se administra a los pacientes.

1-1 AGUA TRATADA Y LÍQUIDO DE
DIÁLISIS

En la extensa bibliografía relevada, las
metodologías de muestreo como de
análisis no diferencian entre agua tratada
y líquido de diálisis, si bien el segundo es una
mezcla de sales con parte de la primera, el que se vuelve a
diluir durante la hemodialización.

En adelante, los métodos de
toma de muestra, transporte y
metodología analítica se referirán a ambos
(49), sin embargo los estándares varían aunque se
tiende a que sean lo mas bajos posibles.

1-2 CONTAMINANTES MICROBIOLÓGICOS COMUNES EN
EL AGUA

El agua potable no es estéril, contiene
contaminantes que se encuentran dentro de límites
admisibles para el consumo humano.

El concepto de
contaminante es genérico pero se puede dividir en dos
grandes grupos:
Contaminantes microbiológicos y contaminantes
químicos. El agua tratada de las grandes ciudades de la
República Argentina contiene una pequeña cantidad o
directamente no contiene contaminantes microbiológicos
debido a la cloración obligatoria. Sin embargo,
dependiendo de la región o del la toma de donde provenga,
puede contener elementos en concentración variable que
interferirán en el tratamiento de purificación. Si
se habla de un agua obtenida en la red de distribución de
la ciudad de Rosario, ésta contiene una baja
concentración de metales los que no saturan la resina de
intercambio iónico con facilidad. Conforme el agua se tome
de napas profundas o de surcos de agua que atraviesen quebradas,
rocas u otras
formaciones geológicas, ésta agua será mas
dura, rica en metales divalentes como el calcio y magnesio y en
otros mas peligrosos para el hemodializado. Estas aguas
saturarán con facilidad la resina de intercambio
iónico, evidenciando un aumento considerable en su
conductividad.

Como se consignó, los contaminantes pueden
provenir de la propia fuente u origen del agua, de su sistema de
distribución o incluso ser añadidos por las
autoridades sanitarias con el fin de mejorar sus cualidades de
potabilidad (sulfato de Aluminio como floculante, Flúor.
También Cloro como biocida). Por otro lado, el propio
tratamiento del agua y su sistema de distribución pueden
ser fuente de contaminación. Así, las resinas de
los descalcificadores y desionizadores o el carbón
activado pueden ser fuente de contaminación bacteriana,
del mismo modo que el uso inadecuado de sistemas de
conducción de cobre o plomo
o bien la presencia de restos de desinfectantes o
desincrustantes, empleados en la esterilización del
sistema de tratamiento, pueden ser causantes de graves intoxicaciones.

El corte en el suministro de agua potable para la
ejecución de obras, puede conducir a una
contaminación ferruginosa y/o
microbiológica.

En éste caso se tratará la
detección de la
contaminación microbiológica y su
metodología analítica más apropiada,
considerando que por el recuento en placa se pueden evidenciar
solamente colonias bacterianas y fúngicas. En el caso de
obtener cultivos sospechosos, la recomendación es efectuar
cultivos selectivos o tipificar el germen.

1-3 MICROORGANISMOS CONTAMINANTES:

Aunque la legislación sólo requiera el
contaje de U. F. C., las que engloban principalmente a Bacterias
y a Mohos (Hongos y
Levaduras), el agua puede estar contaminada por alguno de los
siguientes microorganismos:

*Bacterias
* Levaduras
* Hongos
* Protozoos
* Virus.

1-4 CONTAMINACIÓN BACTERIANA Y ENDOTOXINAS EN
EL AGUA Y LÍQUIDO PARA HEMODIÁLISIS

Las Unidades de Hemodiálisis están sujetas
a unas normas de
funcionamiento en cuanto la calidad del agua y líquido de
diálisis (13-17). Estas normas varían de unos
países a otros (18) y están evolucionando en el
sentido de exigir más calidad. Las mejoras técnicas
del tratamiento del agua y líquido de dializado han
logrado que su calidad en cuanto a contaminación por
partículas y solutos sea buena. Sin embargo, no ha
sucedido así con la contaminación bacteriana y las
endotoxinas, que han persistido como un problema
importante.

La calidad bacteriológica del líquido de
diálisis depende del diseño
de la planta de tratamiento de agua, de su sistema de
distribución, del tipo y de la calidad de los concentrados
para diálisis, del método de
desinfección del circuito y máquinas y
como no, del método de control que se utilice. Es
fundamental la metodología empleada para cultivar las
muestras de agua y líquido de dializado, cómo y
cuando tomarlas y cómo procesarlas.

En este punto, hay gran disparidad de opiniones, entre
otras cosas, porque no hay normas establecidas. Existen varios
trabajos epidemiológicos multicéntricos que
evalúan la calidad del agua y líquido de
diálisis (19-21). El primero se llevó a cabo en
Norteamérica Central (18) en 51 centros de
hemodiálisis, que cumplían las normas AAMI. Se
recogieron muestras aleatorias que demostraron
contaminación en un 35,5 % de casos de agua tratada y en
un 19 % de los líquidos de diálisis. El 6 %
tenían más de 5 UE/ml de endotoxinas LAL
detectables. El 76% y el 30% de los centros tenían
respectivamente, hongos y levaduras en sus tratamientos de
agua.

Existen gérmenes perfectamente aclimatados a un
medio tan hostil como es el de los circuitos de
agua tratada y Líquido de Diálisis, en los que por
poner un ejemplo, apenas hay nutrientes. Estos gérmenes
son especiales y como tales, deben ser valorados. Cuando el
sistema está estanco, los gérmenes no pueden pasar
desde el Líquido de Diálisis a la sangre pero
sí lo van a poder hacer
las endotoxinas , productos
bacterianos biológicamente activos que
forman parte de la membrana externa de los gérmenes Gram
negativos.

Las endotoxinas son capaces de pasar, a través
del dializador, desde el líquido de diálisis a la
sangre, activar a las células
sanguíneas y condicionar una situación inflamatoria
crónica en el paciente. Esta situación determina la
patología enumerada a continuación.

Efectos de la activación de las
citoquinas proinflamatorias

2- RECOLECCIÓN
Y ALMACENAMIENTO DE
LAS MUESTRAS:

No existe un standard para la frecuencia de
análisis ni la cantidad de agua a tomar para efectuar la
valoración de la contaminación bacteriana. La
mayor parte de los autores aconsejan en la actualidad un relevo
mensual a cada nivel de la cadena de tratamiento del
agua.

En todos los casos se consigna un relevamiento mensual a
la salida de la máquina de diálisis. La toma de 10
a 20 ml se debe efectuar tras 2 minutos de escorrimiento del
líquido con la ayuda de material estéril y
apirógeno (por ejemplo tubos de vidrio calentados
a 180 °C por 4 Hs.) La muestra puede ser conservada por un
máximo tiempo de 24 Hs. A 2-8 °C antes de ser sembrada
en un medio adecuado. (48)

El Manual de
procedimientos de los laboratorios médicos del
Hospital Monte Sinaí (2 de Julio de 2003), recomienda la
extracción de muestra como se describe a
continuación (47):

Para obtener una muestra adecuada, se debe recolectar un
mínimo de 10 ml. De agua en forma aséptica en un
recipiente estéril amplio, de manera de tener una generosa
cámara de aire que permita
el mezclado. Se debe evitar cualquier tipo de
salpicaduras.

Enviar al laboratorio de
Microbiología inmediatamente ó
dentro de las 24 Hs. refrigerando las muestras a 4 – 6
°C.-

Las Guías de la EDTNA / ERCA sugieren la
siguiente metodología para la extracción de las
muestras:

Si las muestras debieran ser almacenadas, éstas
deberán ser refrigeradas para evitar el desarrollo
bacteriano. El refrigerado repetido reduce la medición de niveles de endotoxinas . (Se
incluye una opinión dudosa: Si se desea transportar la
muestra en hielo seco, éstas condiciones son
válidas)

Si las muestras son extraidas de un grifo, éste
debe ser desinfectado (por ejemplo con el hisopado con etanol al
70% ó Isopropanol al 80 – 90%, esperando la
evaporación del alcohol.

Luego de que el grifo se ha abierto y corrido
aproximadamente 2 litros de agua a alto flujo, tomar la muestra
sin tocar el grifo. (COMENTARIO: sin respirar ni hablar frente al
colector ni a la muestra que está saliendo).

CONCLUSIÓN PARA
LA TOMA DE MUESTRAS

La muestra debe
recogerse en un recipiente estéril (colector), habiendo
desinfectado con etanol al 70% el grifo, dejando correr a alta
presión
un mínimo de 2 litros, sin tocar el borde del grifo, sin
respirar ni hablar delante del colector, dejando una
cámara de aire para la homogenización de la
muestra.

Esta debe ser remitida
de inmediato al laboratorio o enviada refrigerada (se recomienda
gel refrigerante) dentro de las 24 Hs.-

3- MEDIOS DE
CULTIVO RECOMENDADOS

La Farmacopea europea aconseja el medio de cultivo a
base de hidrolizado de caseina de soja. La AAMI
consigna el medio de cultivo "TSA" (Triptic Soy Agar). Pueden
utilizarse también otros medios cuya aptitud para permitir
el crecimiento de un amplio espectro de microorganismos haya sido
testeada.

Debido a que los Microorganismos que habitan en el
circuito de agua no poseen nutrientes, el medio empleado para el
crecimiento debe ser similar, bajo en nutrientes.

Luego de haber comparado la sensibilidad de diversos
medios y de la temperatura de
incubación a 37 ó de 20 °C, Ledebo y
Nystrand (Artif Organs 1999; 23: 37-43) han recomendado el
medio "TGEA" (Tryptone Glucose Extract Agar) el que se incuba por
2 días a 20 °C. (48).

Sin embargo el tiempo de cultivo se puede extender hasta
7 días.

Al respecto, en otra publicación (43) los autores
expresan lo más significativo de la presente
recopilación:

"Este estudio demuestra un incremento de 10 a 100
veces en el recuento bacteriano del fluido de diálisis
incubado en Tryptone Glucose Extract Agar (TGEA) a
20 °C durante 5 días comparados con la
incubación en Tryptic Soy Agar a 37 °C
durante 7 días.-"

(Posteriormente se aplican las recomendaciones de
otras asociaciones que han desarrollado estudios similares
ampliándose el tiempo a 5 – 7
días).-

4- TÉCNICA
ANALÍTICA Y RECOMENDACIÓN DEL USO DEL TGEA POR
EDTNA /ERCA.

4-1 EDTNA es la European Dialysis &
Transplant Nurses Association y ERCA es la European Renal
Care Association, – 24 rue Chaucat – F75009, Paris,
France. E mail:

Sin haber hallado específicamente la
recomendación del TGEA y considerando la importancia de
éstas asociaciones, en varias publicaciones, recomiendan
una técnica apropiada para el cultivo y desarrollo de
microorganismos que brinde un buen recuento en muestras de agua
purificada.

Los niveles de Hongos y Levaduras (mohos) podrán
ser monitoreados periódicamente utilizando otra
técnica más específica (agar glucosado de
Sabouraud)

4-2 La ERA / EDTA (European Renal
Association / European Dialysis and Transplant Association)
utiliza y recomienda la técnica para el examen
microbiológico de productos no estériles descripta
en la Farmacopea Europea (sección 2.6.12), sin embargo no
es totalmente apropiada para líquido de diálisis.
La evidencia sugiere que un agar bajo en nutrientes es lo
más recomendable, como el Agar Triptona
Glucosa
Extracto (TGEA) o el Reasoner 2A (44 – 45) incubando
las muestras durante no menos de 7 días a temperatura
ambiente (22
°C) (47). Estas condiciones de cultivo brindarán
óptimos recuentos para bacterias ambientales
(también llamadas Heterótrofas) halladas en agua
purificada.

Algunas especies están adaptadas para crecer a
mayor temperatura y en un medio más enriquecido, pero la
larga incubación permite el crecimiento de la
mayoría.

Si las normativas locales exigen la detección de
Pseudomonas aeruginosa, esto se efectuará en un agar
específico.

El volumen inoculado
deberá ajustarse a los límites y a la cantidad de
gérmenes que se presume encontrar. Por lo general se
utilizan 1 a 5 ml.

En el caso que el agua estuviera contaminada, se
deberá diluir la muestra con agua estéril para
lograr un recuento válido. Cuando se tratare de agua
ultrapura, se filtrarán 100 ml. utilizando una membrana de
0,2 micrones. El filtro será incubado utilizando la
técnica convencional.

El número de U. F. C. se contará
utilizando un medio consistente, cuidadosamente utilizando
luz
brillante.

La Farmacopea Europea no brinda un límite
específico para hongos y levaduras y éstos se
agruparán en los Gérmenes Totales
Viables.

4-3 PROCEDIMIENTO EN
ESPAÑA Y RECOMENDACIÓN DEL T. G. E.
A.

En España se
sugiere realizar controles bacteriológicos semanales del
agua. En los casos en que resulte difícil, se
realizarán al menos mensualmente. Un tema fundamental es
cómo y cuándo tomar las muestras
bacteriológicas y para endotoxinas y cómo
procesarlas. Se debe buscar la máxima sensibilidad y
para ello, es preciso utilizar volúmenes grandes, con una
recogida escrupulosa y un buen transporte, sembrándolos
precozmente, en medios de cultivo pobres, a temperatura ambiente
y por periodos largos (36).

Metodología óptima para
el cultivo de bacterias en el agua y líquido para
hemodiálisis (Publicación Rafael
Pérez-García, Hospital General Universitario
Gregorio Marañón, Madrid.
España)

Un problema de gran importancia es la formación
en los circuitos de biofilm bacterianos. Estos se relacionan
generalmente con contajes de más de 1000 UFC/ml en el
líquido de diálisis. En su destrucción es
fundamental usar tanto desincrustantes (ácido
cítrico, peracético, acético), como
detergentes (hipoclorito (lejía)) y desinfectantes con
capacidad oxidante (lejia y peróxido de hidrógeno), en concentración y
tiempo suficientes (37).

4-4

CONCLUSIÓN PARA
LA SIEMBRA E INCUBACIÓN DE LA MUESTRA

En un agua no
sospechosa:

• Sembrar 1 ml de muestra
  previamente agitada, en TGEA.
• Incubar a 22 °C durante 7
  días.
• Las colonias se desarrollan a
  partir de las 48 Hs.
• Se lee el recuento final como U.
  F. C. / ml.-

5- CALIDAD
MICROBIOLOGICA DEL AGUA DE HEMODIÁLISIS

La buena calidad del agua es fundamental puesto que la
presencia de contaminantes en el líquido de
diálisis expone al paciente a un riesgo de
acumular sustancias tóxicas, dando lugar a complicaciones
tanto agudas como crónicas.

Algunos contaminantes pueden interaccionar con
células o proteínas
desencadenando fenómenos de bioincompatibilidad, que se
añaden a los producidos por otros componentes del circuito
sanguíneo extracorpóreo de la
hemodiálisis.

5-1 RECOMENDACIONES DE LA EDTNA/ERCA SOBRE LA CALIDAD
DEL AGUA

Las Guías para las Buenas Prácticas para
la pureza de los líquidos de diálisis de la
EDTNA/ERCA consigna los requerimientos de la Farmacopea Europea.
En sus referencias mas notables se expresan los argumentos
clínicos para el uso del agua de alta calidad en fluidos
para diálisis.

Según éste documento, el límite de
gérmenes viables totales en el agua utilizada para diluir
los concentrados de hemodiálisis es de 100 U. F. C. y la
concentración mayor de endotoxinas no será superior
a 0,25 UI/ml. La farmacopea Europea (E P 0128) no es clara
respecto al límite de endotoxinas sobre soluciones para
hemodiálisis.(38, 39, 40, 41)

5-2 STANDARES DE FARMACOPEA EUROPEA Y
AAMI.

Dos asociaciones, de las cuales los standares
están consignados en la tabla de abajo, han publicado
normativas para la calidad del agua de diálisis. Estas son
la Farmacopea europea (http://www.pheur.org/)
y la l'Association for the Advancement of Medical Instrumentation
(AAMI) (http://www.aami.org/).

La primera apareció el 22 de Julio de 1964 por
deseo de 8 estados (Bélgica, Francia,
Alemania,
Italia,
Luxemburgo, Países Bajos, Suiza y Gran Betaña). En
la actualidad ésta normativa reune a 26 países en
los que la presente monografía (normativas) tienen poder de
decisión y que desplazan a las antiguas de cada estado. En
Suiza, la aplicación de las recomendaciones de la
Farmacopea europea es obligatoria.

El inserto del agua para hemodiálisis se consigna
desde el año 2000.

STANDARES INTERNACIONALES
COMPARADOS

– no especifica ; UI unidades
internacionales, UE unidades de endotoxinas (ET), no siempre se
corresponden.
1 UE = reactividad de 0,1 ng/ml de ET del EC-5 E. Coli, con otras
equivalencias según la prueba utilizada.

5-3 LA LEGISLACIÓN EN ARGENTINA

La Ley 22.853 que
regula la habilitación de unidades de diálisis para
el tratamiento de la insuficiencia renal y su Decreto 468
consignan respecto a la calidad microbiológica del agua lo
siguiente:

"Los recuentos microbianos viables totales no
deberán exceder las DOSCIENTAS (200) colonias por
mililitros a la salida del tratamiento de agua, y menor de DOS
MIL (2.000) colonias por mililitro a la entrada del último
puesto.", sin considerar que en la práctica no existe el
llamado último puesto, debido a que el suministro de agua
tratada a las máquinas tiene un retorno a la planta de
tratamiento. De todas formas, en Argentina las reglamentaciones
aplicables y pertenecientes al MERCOSUR
estipulan un máximo de 200 U. F. C. /ml. (46).

5-4 CONCLUSIONES DE ESTANDARES A TENER EN
CUENTA

Aunque los Estandares que fija la Ley Nacional de
Hemodiálisis (46) estipulan un máximo de 200 UFC /
ml de agua de diálisis, las nuevas
tecnologías que se incorporaron en los últimos
tiempos y el aumento en en el tamaño de los poros de la
membrana exigen una mayor pureza debido a la alta permeabilidad a
la solución y el íntimo contacto con el torrente
sanguíneo.

Por tal motivo se tiene en cuenta la legislación
nacional, el tratado de Ouro Preto, las normativas del MERCOSUR
por llevarse a cabo el procedimiento en Argentina, pero por
provenir los insumos ó sus especificaciones y
características de sistemas europeos que obligan al uso de
agua con una pureza tal que, al tomar contacto con el torrente no
produzca inconvenientes para el paciente, se toman como
fundamentales los estándares que estipulan un
máximo de 100 U. F. C. / ml, los que se consignan en
ítems anteriores, considerándose aplicables los
siguientes:

ALGUNAS
CONSIDERACIONES SOBRE ENDOTOXINAS

Aunque el tema no pudo dejar de tratarse en el
ítem 1-4, por estar relacionado íntimamente con la
calidad microbiológica, en el prsente punto se brindan
algunos conceptos complementarios.

Según la Farmacopea europea, la
concentración de endotoxina en el agua de diálisis
no debe superar 0,25 U.I. / ml. La recolección debe
efectuarse de la misma forma que para el recuento de (bacterias)
Gérmenes totales, y el método de dosaje se basa en
la utilización de un reactivo preparado a partir de
células sanguíneas de límulo (Limulus
polyphemus o "horseshoe crab"), un crustáceo
norteamericano.

CONCLUSIONES

La contaminación microbiana del agua de
diálisis preparada a partir de agua potable de una red comunal constituye
un riesgo de infección para el paciente dializado. En
Europa, el agua
de diálisis debe responder a la exigencia de la Farmacopea
europea. Si ésta agua se utiliza para la producción en serie de líquido de
sustitución, suministrado al paciente por vía
venosa, debe responder a criterios muy severos para la
preparación de soluciones de transfusión
(soluciones parenterales) (48)

REFERENCIA BASE SOBRE
LA METODOLOGÍA ANALÍTICA:

Trabajo Publicado por Ledebo I, Nystrand R.
Defining the microbiological quality of dialysis fluid.
Artif Organs 1999 Jan;23(1):37-43.

Este estudio demuestra un incremento de 10 a 100
veces en el recuento bacteriano del fluido de diálisis
incubado en Tryptone Glucose Extract Agar (TGEA) a
20 °C durante 5 días comparados con la
incubación en Tryptic Soy Agar a 37 °C
durante 2 días.-

Eau de dialyse. Pharmacopée Européenne.
Conseil de l'Europe 3e édition. 1997 addendum
2001.

BIBLIOGRAFÍA
GENERAL

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haemodialysis centres of Greece. Nephrol Dial Transplant 1998 ;
13: 949-54.

36/ Pass T., Wright R., Sharp B., Harding GB. Culture of
dialysis fluids on nutrient-rich media for short periods at
elevated temperature underestimate microbial contamination. Blood
Purif 1996 ; 14 : 136-145.

37/ Vincent FC, Tibi AR, Darbord JC : A bacterial
biofilm in a hemodialysis system. Assessment of desinfection and
crossing of endotoxin. Trans Am Soc Artif Organs 1989 ; 35 :
310-313.

38/ Monograph 1167:1997 (corrected 2000, republished
2001) Haemodialysis solutions, concentrated, water for

diluting. European Pharmacopoeia Supplement
2001.

39/Monograph 0128:2000: Haemodialysis, solutions for.
European Pharmacopoeia, Supplement 2001.

40/ Circulaire DGS/DH/AFSSAPS No 311 relative aux
spécifications techniques et à la
sécurité sanitaire de la pratique

de l’hémofiltration et de
l’hémodiafiltration en ligne dans les
établissements de santé. [Technical specifications
and

medical security of on-line haemofiltration and
haemodiafiltration used in health care institutions] 7 June 2000
(French).

41/ ERA-EDTA European Best Practice Guidelines for
Haemodialysis: IV. Dialysis fluid purity. Nephrology, Dialysis
and

Transplantation 2002, Supplement (in
press).

42. van der Linde K, Lim BT, Rondeel JM, Antonissen LP,
de Jong GM. Improved bacteriological surveillance of

haemodialysis fluids: a comparison between Tryptic soy
agar and Reasoner’s 2A media. Nephrology, Dialysis
and

Transplantation 1999; Oct 14 (10): 2433-2437.

This study compared TSA and R2A using 229 samples of
water and dialysis fluid. 0.1 ml spread plates were incubated
for10 days of incubation at 25 ºC. Reasoner’s 2A gave
significantly higher colony counts than Tryptic Soy Agar for both
water and dialysis fluid.

43/. Ledebo I, Nystrand R. Defining the microbiological
quality of dialysis fluid. Artificial Organs 1999; Jan 23
(1):

37-43.

This study showed a 10-100 fold increase in recovery
of bacteria from dialysis fluid incubated on Tryptone Glucose
Extract Agar (TGEA) at 20 ºC for 5 days compared with
incubation on Tryptic Soy Agar at 37 ºC for 2
days.

EDTNA|ERCA JOURNAL 2002 XXVIII 3 113

44/. Harding GB, Pass T, Million C, Wright R, DeJarnette
J, Klein E. Bacterial contamination of hemodialysis
center

water and dialysate: are current assays adequate?
Artificial Organs 1989; Apr 13 (2): 155-159.

Compared Tryptic Soy Agar, Plate Count Agar and
Reasoner’s 2A and found that R2A had a strong selectivity
for water-borne bacteria.

45/. Pass T, Wright R, Sharp B, Harding GB. Culture of
dialysis fluids on nutrient-rich media for short periods
at

elevated temperatures underestimate microbial
contamination. Blood Purification 1996; 14 (2):
136-145.

Compared counts at 37 ºC for 48 hours and at 23
°C for 48, 72, 168 hours using Standard Methods Agar,
Reasoner’s 2A and nutrient-rich Tryptic Soy Agar. Increased
colony counts over time occurred for all three fluids. Counts
were greater on the lower nutrient agars. The 7 day, room
temperature cultivation gave up to 104 times the count for
standard 48-hour TSA cultures.

46. Ley 22.853 y Decreto 468 Ley Nacional de
Hemodiálisis. República Argentina.

47/ Procedure manual. Toronto
medical laboratories / Mount Sinai Hospital microbiology
department

Page 16 TML/MSH Microbiology Department Policy &
Procedure Manual. Section: Sterility Testing Manual
Subject Title: Hemodialysis WaterSterility
Testing.

48/ (Ref.: Swiss – Noso Volume 9, numero 2, 2002.
Prevenzione delle infezioni in emodialisi. Prima parte:
qualità dell'acqua K. Boubaker, E. Blanc, N. Troillet,
Sion )

49/ Publicaciones del Servicio de
Nefrología y Unidad de Hemodiálisis del Complejo
Hospitalario Juan Canalejo de La Coruña,
España.

Ricardo Botta

Técnico Químico Nacional –
Técnico en Electromedicina – Post-título en
Bromatología.-

Material publicado en:
http://groups.msn.com/Tecnologiaelectromedica/general.msnw
el 06/09/05 bajo el título "Calidad del Agua para
Hemodiálisis"

2005.-