Incidencia de tumores malignos

2. Resumen
4. Material y
   método
5. Resultados
6. Discusión
7. Bibliografía

RESUMEN.

Se realizó un estudio con 87 pacientes
trasplantados de corazón y corazón pulmón en
nuestro país que sobrevivieron mas de 30 días, en
el período comprendido de 1985 al 2004 con el
propósito de conocer la incidencia de tumores malignos en
estos pacientes; de ellos 7 presentaron algún tipo de
tumor maligno como complicación del trasplante para un
9,2%.

La edad media fue
de 51 años y el tiempo medio
de seguimiento de 85 meses siendo estadísticamente
significativa cuando lo comparamos con el de los pacientes
trasplantados que no presentaron tumor. El linfoma no Hodking
fuer el tumor más frecuente encontrado con un tiempo medio
de detección de todos los tumores de 80,3 meses. Todos
presentaron algún tipo de sepsis viral y solamente dos
pacientes se encuentra vivo actualmente.

Se recomienda un seguimiento estricto de estos pacientes
y una variación en la dosis del tratamiento inmunosupresor
en estos pacientes.

Palabras claves: Trasplante de corazón,
tumores malignos, complicación del trasplante del
corazón.

INTRODUCCION.

Las causas de morbimortalidad después de un
trasplante cardíaco varían según el momento
tras el trasplante. Se conoce que la complicación
más frecuente después del primer año es la
enfermedad vascular del injerto, siendo otra causa no
despreciable las neoplasias, responsables de hasta un 10% de las
muertes a largo plazo (1).

Los tumores que con mayor frecuencia se encuentran en
los pacientes trasplantados son los carcinomas de piel, los
linfomas, las leucemias, los carcinomas de labios, de vulva, de
periné y el Sarcoma de Kaposi, los mismos se presentan con
mayor incidencia en este grupo que en
la población general (1).

En nuestro país esta técnica
quirúrgica se comenzó a aplicar en el año
1985 en el Hospital "Hermanos Ameijeiras" (2),
realizándose hasta Diciembre del 2004, 118 trasplantes de
corazón, 3 trasplantes de corazón-pulmón y 1
de pulmón aislado (datos del
Cardiocentro Hospital "Hermanos Ameijeiras"), por lo que
decidimos realizar un estudio en nuestro servicio para
conocer la incidencia de los tumores malignos en nuestros
pacientes trasplantados.

MATERIAL Y
METODO

Pacientes: Se realizó un estudio retrospectivo y
descriptivo de los pacientes trasplantados de corazón y
corazón pulmón en el Cardiocentro del Hospital
"Hermanos Ameijeiras" desde el año 1985 hasta el 2004. 122
pacientes fueron trasplantados, escogiéndose 87 pacientes
que sobrevivieron más de 30 días, de los mismos,
encontramos que 8 pacientes desarrollaron algún tipo de
tumor maligno.

Técnica Quirúrgica: La extracción y
la técnica de implante cardíaco que se
utilizó fue el método
clásico de Shunway.

Inmunosupresión: Todos nuestros pacientes
recibieron tratamiento con Inmuran o micofenolato, prednisona y
ciclosporina .

Recolección de datos:

Se recogieron diferentes variables como
edad, sexo, diagnóstico preoperatorio, tiempo de
seguimiento después del trasplante, antecedentes de sepsis
viral, tipo histológico del tumor, localización,
tratamiento y supervivencia de los pacientes.

Análisis estadísticos: Se realizó
mediante medidas descriptivas (porcentajes, media y
desviación estándar), método de t de student
y se valoró
la supervivencia de estos pacientes.

RESULTADOS.

De los 87 pacientes que sobrevivieron más de 30
días después del trasplante cardiaco o
cardio-pulmonar, 8 presentaron algún tipo de tumor maligno
para una incidencia de 9,2% (Gráfica I).

Podemos observar en la Tabla I que la edad media en los
pacientes con tumores malignos, cuando se trasplantaron, fue de
51 años superior a los 44,6 años de los pacientes
trasplantados que no presentaron ninguna neoplasia (p< 0.05). También existió una
diferencia significativa en cuanto al tiempo medio de seguimiento
de estos pacientes, siendo para los que presentaron tumores
malignos 85 meses y para los que no lo tuvieron de 61 meses
(p< 0.05).

En cuanto al sexo, la relación masculino /
femenino fue de 8/0 para los pacientes con diagnóstico de
tumoraciones malignas, mientras que en los pacientes libres de
tumor la relación fue de 7/1. El diagnóstico
preoperatorio de nuestros pacientes se resumió en 2 con
miocardiopatía dilatada idiopática y 6 con
miocardiopatía isquémica en fase
dilatada.

Los tumores encontrados en nuestros pacientes se resumen
en la Tabla II, encontrándose 3 pacientes con Linfomas no
Hodgkin. Las otras neoplasias fueron un mieloma múltiple,
un adenocarcinoma de colon transverso, un carcinoma transcisional
de vejiga y dos carcinomas de piel

También podemos observar en esta tabla el tiempo
que transcurrió entre el trasplante y el
conocimiento por parte del médico del tumor, siendo el
Linfoma no Hodgkin de pulmón el que más
tempranamente se encontró con 12 meses y uno de los
Linfomas no Hodgkin de localización en ganglios
linfáticos el que más tarde apareció (120
meses), siendo la media de aparición de estos tumores de
80,3 meses.

Todos los pacientes con diagnostico de Linfoma no
Hodgkin, y los pacientes con Mieloma múltiple y con
carcinoma transcisional de vejiga presentaron sepsis por virus de
Epstein-Barr, mientras que el paciente portador de carcinoma de
Colon y uno de los pacientes con Linfoma no Hodgkin presentaron
sepsis por citomegalovirus, por otro lado los dos pacientes que
presentaron carcinoma de piel fueron afectados por ambos virus
(Tabla III).

En lo que se refiere al tratamiento, los dos linfomas de
localización ganglionar fueron hallazgos en la autopsia por
lo que no recibieron ningún tipo de tratamiento para estas
enfermedades,
mientras que el paciente que tenía mieloma múltiple
y el que tenía linfoma de localización pulmonar
tampoco llevaron tratamiento por fallecer poco tiempo
después del diagnostico el primero, y no completarse el
diagnostico en el segundo (Tabla IV).

El paciente con el tumor en el colon fue operado,
falleciendo pocos meses después, y el del carcinoma de
vejiga, el diagnóstico fue en estadio temprano y fue
intervenido quirúrgicamente, presentando una recidiva a
los 2 años, siendo resuelta la misma, falleciendo por
otras causas.

Los pacientes con carcinoma de piel se operaron,
están vivos y han evolucionado satisfactoriamente. (Tabla
IV).

DISCUSIÓN.

Características
Generales.

Algunos trabajos revisados (3,4,5,6) reflejan que la
incidencia de los tumores malignos como complicación en
los pacientes trasplantados de corazón varía entre
un 4% y un 18%, coincidiendo estos resultados con nuestro estudio
donde la incidencia fue de 9,2 %.

Pham (7) y Goldstein (8), recogen en sus estudios que la
edad media de sus pacientes estaba alrededor de los 51
años, similar a nuestro estudio, y que cuando se comparaba
con la de los pacientes trasplantados libre de tumor, era mayor y
estadísticamente significativa.

Sin embargo en el estudio de Curtil y colaboradores (3)
y Garlicki y colaboradores (5) la edad media de sus pacientes
osciló en los 56 y 57 años
respectivamente.

Crespo (1) planteó en su trabajo que
mientras más años de seguimiento tienen los
pacientes trasplantados existe una mayor posibilidad de detectar
un tumor maligno, esto se corroboró en nuestro estudio,
sin embargo en el estudio de Pham (7) no se comprobó
esto.

En nuestra casuística pudimos observar que no
existió una diferencia significativa cuando comparamos la
relación existente entre los dos sexos en los pacientes
trasplantados que presentaron tumor con los que no presentaron
ninguna neoplasia, coincidiendo nuestro trabajo con el estudio de
Pham (7).

Con respecto a la posible relación de las causas
del trasplante con la aparición de tumores malignos
postrasplante, algunos trabajos revisados (7,8) coinciden con el
nuestro donde no se encuentra la causa del trasplante como un
factor directo e influyente en la aparición de estos
tumores.

Tipos de Tumores.

Dentro de los tumores, las enfermedades
Linfoproliferativas se encuentran con relativa frecuencia en los
pacientes trasplantados (9), teniendo mayor incidencia los no
Hodgkin que los Hodgkin, lo que se pudo constatar en nuestro
trabajo. Sin embargo Dresdale (6) no reportó en su estudio
ningún linfoma entre los tumores malignos diagnosticados
en sus pacientes después de trasplantarse el
corazón.

Dentro de las ganmapatías monoclonales,
Chucrallah y colaboradores (10) recogen que el Mieloma
Múltiple es un tumor poco frecuente después del
trasplante del corazón, al igual ocurre con el carcinoma
de colon (7,8,11) y con el de vejiga (6,7,8), sin embargo el de
piel se observa con bastante frecuencia.

El período de latencia existente entre el
trasplante y la aparición de tumores malignos es
relativamente corto cuando lo comparamos con el tiempo en que
aparecen los tumores con factores etiológicos conocidos,
tales como el tabaco, la
luz
ultravioleta y las radiaciones ionizantes, cuya exposición
previa a la aparición del tumor oscila entre los 16 y 25
años (12).

Penn (9) plantea que el tiempo medio de aparición
de los tumores después del trasplante es de 61 meses, en
nuestro trabajo este tiempo fue similar, sin embargo los trabajos
de Goldstein (8), Pham (7) y Curtil (3) no coincide con este
criterio, ya que en ellos el tiempo de aparición del tumor
fue más temprano.

El corto período entre el trasplante y la
aparición de algunos tumores malignos hace pensar en la
posible participación viral en esta enfermedad,
especialmente del virus de Epstein-Barr (13,14), el cual pudiera
estar muy relacionado sobre todo con el linfoma.

Se ha observado que existe alguna relación de
algunos virus con otros tipos de tumores malignos, como lo es el
citomegalovirus con el carcinoma de colon (15,16), el papilovirus
con el carcinoma de vejiga (17). También se ha visto que
el herpes virus
guarda relación con el carcinoma de labio, el de vulva y
con el sarcoma de Kaposi y el virus de la hepatitis con el
carcinoma hepatocelular (12).

El tratamiento que se debe utilizar en los pacientes
trasplantados con diagnóstico de un tumor maligno es el
mismo que se aplica para los pacientes que no se encuentran
trasplantados, en dependencia de la localización del tumor
y el estadío en que se encuentre el mismo,
teniéndose como armas
terapéutica la radioterapia, la quimioterapia y la
cirugía.

Se ha manejado la posibilidad de un tratamiento
profiláctico de estas enfermedades, relacionado sobre todo
con reducción del tratamiento inmunosupresor como lo
plantean Goldstein (8), Chen (18), Dresdale (6), Lloveras (19) y
Penn (20), quien también a propuesto el evitar la
infección viral con el uso profiláctico de
antivirales.

La supervivencia de estos pacientes depende del lugar
donde se encuentre el tumor, del estadío en que se
encuentre al hacer el diagnóstico y de la agresividad del
mismo, como ocurre en aquellos pacientes que presentan estos
tumores y no están trasplantados, pero recordando siempre
que estamos en presencia de un paciente con un trasplante de un
órgano, que quiere decir inmunodeprimido, donde el manejo
siempre se hace muy difícil y las expectativas de vida
mucho más complicada.

Lo planteado anteriormente se recoge en el estudio de
Goldstein (8) que de los 11 pacientes que tenían un tumor
maligno localizado, 8 estaban vivos cuando realizaron el corte
del estudio y que 9 de los 10 pacientes que presentaron una
enfermedad avanzada murieron de forma casi inmediata.

Se concluye nuestro trabajo que existió una
diferencia significativa cuando se comparó la edad y el
tiempo de seguimiento de los pacientes con diagnóstico de
tumores maligno postrasplante con aquellos trasplantados que no
tuvieron neoplasias y que el linfoma no Hodgkin fue el tumor mas
frecuente. Además que todos tuvieron como antecedentes una
enfermedad viral y que solamente dos pacientes fueron tratados y uno se
encuentra vivo actualmente.

Se recomienda un seguimiento estricto de los pacientes
trasplantados, buscando siempre como complicación una
enfermedad maligna y una regulación de la dosis de
inmunosupresión cuando se haga el diagnostico de esta
enfermedad.

Grafico I . Incidencia de tumores malignos

TABLA I: Características generales de
nuestra serie. * P < 0.05

TABLA II: Relación entre los tipos
histológicos de tumores y el tiempo de aparición de
los mismos

TABLA III: Relación entre el tipo de tumor
y la sepsis viral.

TABLA IV: Relación de la histología del tumor con el tratamiento y
la supervivencia.

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Autor:

Dr. Alejandro Villar Inclán

Dra. Elba Garzón

Dr. Noel González
Jiménez

Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos
Ameijeiras". Cardiocentro