J. Díaz Oller*, A. Arcos
Navarro*, J.D. Tutosaus Gómez**, A.
Nevado Infante*, M. Numancia Andreu *, J.A. Asanza Llorente, J.J.
Alía Díaz *, M.T. MedinaDomínguez
*, R. Gallardo González *
y
R.J. Moya
Vázquez*
* Servicio de Cirugía
General y Digestiva. Hospital San
Agustín. Linares
** Dpto. de Cirugía General y
Digestiva. Hospital Univ. V. del Rocío. Sevilla
Correspondencia: J. Díaz Oller. C/
Julio Burell, 23. 5ºB
23700. Linares (Jaén)
E-mail:
judiaz[arroba]telprof.eurociber.es
INTRODUCCION
La diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo
XX. Era casi desconocida antes de la Primera Guerra
Mundial, como lo demuestran las series de autopsias
practicadas sobre esas fechas, con una tasa inferior al 5% (1).
El aumento progresivo de la prevalencia de la enfermedad ha sido
achacado a cambios en la dieta rica en fibras por otras
más refinadas, según los estudios
epidemiológicos realizados sobre japoneses nacidos en
Hawai que cambiaron a una dieta de tipo occidental,
apreciándose un incremento de las diverticulitis con
respecto a los japoneses nativos (2). Este aumento de la
prevalencia, especialmente en países occidentales, y que
puede afectar a un tercio de la población mayor de 45 años, y a dos
tercios de los mayores de 85 años, de ellos, entre el 10 y
el 25 % van a desarrollar una diverticulitis (3).
Aunque puede parecer obvio, conviene recordar algunas
definiciones relacionadas con la enfermedad. Hablamos de
diverticulitis cuando hay presencia de inflamación e
infección. La enfermedad diverticular nos muestra el amplio
espectro de signos y síntomas asociados con la
diverticulosis, extendiéndose desde el discreto malestar
en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, hasta las
complicaciones de la diverticulitis.
Recordando brevemente la fisiopatología,
en la formación de los divertículos
colónicos intervienen dos mecanismos principales y un
factor favorecedor:
1.- Alteraciones de la motilidad cólica.
Aunque algunos estudios previos no encontraban elevación
de la presión intraluminal más que con un
estímulo fisiológico (comida), o
farmacológico (neostigmina o morfina) (4), o
únicamente en aquellos que se quejaban de dolor achacado a
un colon irritable (5), estudios manométricos posteriores
(6) han demostrado una presión más elevada en los
pacientes afectos de diverticulosis tanto en estado basal
como en periodo postprandial, comparativamente con una población testigo o con los afectos de
colon irritable. Esta hiperpresión localizada sería
la consecuencia de una contracción muscular excesiva,
aislando segmentos de sigmoides "tabicados"; en el interior de
estos segmentos se desarrollarían fuerzas de
pulsión muy elevadas favoreciendo una hernia mucosa en los
puntos débiles de la pared que son las zonas de
penetración vascular, especialmente si se asocia con
alteraciones del patrón vascular intramural (7),
predisponiendo a la pared colónica a traumatismos
vasculares con la consiguiente isquemia.
2.- Anomalía de la pared muscular del
colon. En el examen de las piezas operatorias del colon
diverticular se encuentra un engrosamiento de las capas
musculares de la pared intestinal, pero el análisis microscópico
ultraestructural de las células
musculares ha demostrado que la anomalía no reside en
ellas. La única diferencia con la población testigo reside en el aumento
considerable de la tasa de elastina de las bandeletas
longitudinales (8). Este engrosamiento de las taeniae coli
podría inducir una contracción exagerada de la
musculatura circular, aumentando la distensibilidad de la pared
cólica (9). Este defecto inicial se acentuaría con
la edad, explicando el aumento de incidencia de la enfermedad en
las poblaciones de mayor edad.
3.- Efecto de la carencia en fibras alimentarias.
Las comunicaciones
epidemiológicas estableciendo el aumento de la prevalencia
de la enfermedad diverticular en las poblaciones occidentales,
constituyen la base de la teoría
de las fibras desarrollada por Painter y Burkitt (4),
relacionando su bajo consumo con
una disminución del bolo fecal, así como en
publicaciones más recientes (10, 11, 12) El peso de las
heces del Norteamericano medio, menor de 100 g/día, y el
del campesino africano con 400 g/día, está en
relación inversamente proporcional con el tiempo de
tránsito, 77 y 35 horas respectivamente (13).
Pero, ¿Porqué y cómo se
complican los divertículos?. La complicación
más frecuente es la inflamatoria en forma de
diverticulitis, pudiendo manifestarse con una
clínica de obstrucción, perforación, o
fistulización a una víscera vecina, como desarrollo
evolutivo "per se" del fenómeno inflamatorio
parietal intestinal, o por continuidad a la pared vascular, en
forma de hemorragia.
El factor inicial responsable de un episodio
inflamatorio de diverticulitis parece ser el secuestro de un
coprolito intradiverticular, lo que conlleva a un edema y a una
erosión parietal, con un aumento paralelo de la
presión intradiverticular, disminución del flujo
sanguíneo parietal y un aumento de la población bacteriana, que junto a la
debilidad del saco diverticular, hace que aparezcan
microperforaciones, con la contaminación de los tejidos
circundantes (1), que en su evolución, pueden dar lugar a las
demás complicaciones antedichas.
DIAGNOSTICO
Evaluación clínica inicial.- La
valoración inicial del paciente con sospecha de
diverticulitis es similar a la de otros pacientes que presentan
dolor abdominal, e incluye una minuciosa historia clínica y
examen clínico, con especial énfasis a la
exploración abdominal. pélvica y rectal. La
mayoría de los pacientes tendrán dolor en el
cuadrante inferior izquierdo -93%- (dolor sin características especiales para el diagnóstico), fiebre en el 57 % y
leucocitosis del 69-83 % (14-15). Otros síntomas asociados
incluyen náuseas, vómitos,
estreñimiento, diarrea, disuria y polaquiuria, aunque las
diverticulitis del colon transverso pueden simular un dolor de
tipo ulceroso, y los localizados en el ciego o en un sigmoides
redundante pueden simular clínicamente una apendicitis
(16). La importancia del dolor y la persistencia de los
síntomas, así como los signos inflamatorios
(fiebre, leucocitosis y velocidad de
sedimentación aumentada) ayudan a distinguir espasmos
cólicos de la diverticulitis. El análisis general de orina puede poner de
manifiesto piuria y/o hematuria en pacientes que tienen
enfermedad no complicada. De los pacientes con diverticulosis
identificada, el 10-25% manifestará este cuadro
clínico por lo menos una vez en su vida (17)
Formas clínicas de la diverticulitis
complicada.-
La mayor parte de los casos de diverticulitis
comunicados en el hemisferio occidental, están localizados
en el lado izquierdo del colon, en contraste con lo que ocurre en
Japón y China, en los
que es más frecuente en el lado derecho (16, 18),
siendo la mayor parte de las veces debida a un solo
divertículo, y da la impresión de una apendicitis
aguda.
Los pacientes inmunodeprimidos presentan
sólo algunos de los síntomas y signos
clásicos de la enfermedad, y no reaccionan bien al
tratamiento médico, siendo más frecuente la
perforación libre que en los inmunocompetentes
(19).
En los pacientes jóvenes (< de 50
años) es relativamente infrecuente la enfermedad
diverticular y constituye sólo el 2-5 % del total (19),
pero presentan un curso muy agresivo con alta incidencia de
complicaciones (10-23 %) (20, 21), y pueden requerir tratamiento
quirúrgico en el primer episodio.
La complicación más frecuente de la
diverticulitis aguda es el desarrollo de
absceso o flemón, que puede estar localizado en
mesenterio, abdomen, pelvis, retroperitoneo, regiones
glúteas o escroto, pudiendo apreciarse una
tumoración hipersensible durante la exploración
abdominal o el tacto rectal. Hnchey et al. (22) establecieron una
gradación en cuanto al grado de afectación de la
infección colónica diverticular: Estadío I,
diverticulitis asociada con absceso pericólico;
Estadío II, diverticulitis asociada con absceso
retroperitoneal o pélvico; Estadío III,
diverticulitis asociada con peritonitis purulenta, y
Estadío IV, diverticulitis asociada con peritonitis fecal.
La frecuencia de la abscesificación es variable
según las series, situándose en torno al 28 %
(23, 24, 25)
La perforación libre asociada a la
diverticulitis, con peritonitis fecal o purulenta es un
auténtico cuadro de abdomen agudo, con todo su cortejo
sintomático, que requiere medidas de reanimación
inmediatas y tratamiento quirúrgico rápido. Es
menos frecuente que el absceso, situándose entre el 14-16
% (26, 27).
Se presentan fístulas en el 2 % de todos
los pacientes con diverticulitis pero se encuentran en el 20 % de
los que se someten a intervención quirúrgica a
causa de enfermedad diverticular (28), siendo la
fístula colo-vesical, la más
frecuente , comprendiendo aproximadamente el 65 % de las
fístulas de origen diverticular, con síntomas
miccionales más acusados que "per se" puede manifestar la
diverticulitis de sigmoides por proximidad, asociándose
casi siempre a fecaluria, neumaturia , hematuria e
infección urinaria (29, 30). Otras fístulas,
como las colovaginales, salpingocolónicas,
coloentéricas, colouterinas -con
sintomatología de secreción vaginal fecaloidea o
expulsión de aire por vagina-
o ureterocólicas, son muy poco frecuentes pero no
excepcionales (31-35), como sí lo son las
fístulas colovenosas (36).
La enfermedad diverticular produce cerca del 10 %
de las obstrucciones del colon (28), siendo rara la
obstrucción completa, pero frecuente la parcial causada
por el edema, espasmos y cambios inflamatorios de la
diverticulitis, con engrosamiento de la pared muscular del colon,
por episodios repetidos subclínicos de diverticulitis,
estando más predispuesto el colon sigmoides por su
angulación. La frecuencia de presentación de
episodios de obstrucción oscila entre el 10-21 % (27,
37).
En cuanto a las complicaciones
hemorrágicas, las diverticulitis representan
clásicamente la segunda causa de sangrado crónico
del colon después del cáncer, y la primera causa de
hemorragia aguda grave (38). El riesgo
hemorrágico en los pacientes afectos de diverticulitis
oscila del 11 al 30 % (1, 37, 38) pero deben estimarse cifras
inferiores ya que las angiodisplasias están asociadas casi
en el 50 % a la enfermedad diverticular (1). Después de un
primer episodio hemorrágico, el riesgo de
aparición de otro se eleva del 20-25 %, y el de un tercero
en pacientes que han sangrado dos veces sobrepasa el 50 % (39).
El diagnóstico de certeza lo da sólo la
arteriografía selectiva en fase aguda, requiriendo
tratamiento quirúrgico únicamente las severas,
persistentes o recidivantes (38).
Otras manifestaciones poco frecuentes en
asociación con la diverticulitis son la artritis y
el pioderma gangrenoso (40, 41), con tratamiento
médico inefectivo, respondiendo sólo al tratamiento
quirúrgico de la diverticulitis.
Complicaciones ortopédicas en
relación con la diverticulitis se han descrito con escasa
frecuencia (42, 43), manifestándose la perforación
retroperitoneal causante, por dolor, tumefacción,
impotencia funcional y enfisema en miembro inferior
izquierdo.
Las complicaciones de la diverticulitis es más
frecuente entre los pacientes renales con
riñón poliquístico, hemodiálisis o
diálisis peritoneal y en trasplantados. Se cree que la
inmunosupresión es responsable en parte (44,
45)
Existen bastantes publicaciones con la
asociación entre la administración de altas dosis de
esteroides, así como de antiinflamatorios no
esteroideos, y el desarrollo de
diverticulitis y sus complicaciones, con especial
énfasis en la perforación (25, 46, 47), en la
hipótesis de la inhibición de la
proliferación epitelial, que predispone a una
invasión bacteriana de la mucosa, y también porque
pueden enmascarar o atenuar los síntomas de una
diverticulitis "subaguda", retrasando sus manifestaciones
clínicas. Aunque se requieren nuevas confirmaciones, no
cabe duda que esta asociación precisa de nuestra
vigilancia.
Exámenes complementarios.-
La Rx de Tórax y simple de abdomen nos
muestran anormalidades en el 30-50% de los pacientes, y pueden
informar sobre la existencia de signos de obstrucción
(dilatación del colon supraestenótico, y a veces
del intestino delgado en caso de incompetencia de la
válvula ileocecal, con ausencia de gas rectal, o
incluso a veces con imágenes
de masa intraluminal). En caso de absceso, por la presencia de
imagen de
desplazamiento de asas, aumento de la densidad en la
zona con efecto masa o de imagen en "miga
de pan" por la presencia de pequeñas burbujas gaseosas
producidas por los gérmenes anaerobios, o por una cantidad
de gas extraluminal
considerable, localizado en el cuadrante inferior izquierdo del
abdomen, tabicado por el proceso
inflamatorio, o bien, en caso de perforación libre,
acompañado de un franco neumoperitoneo, que es mejor
visualizado en las Rx de Tórax o Simples de abdomen
practicadas en bipedestación o en decúbito lateral
izquierdo con Rx horizontales (28, 48-50). Todos estos signos son
inespecíficos.
El enema de contraste, su seguridad y
utilidad en la
diverticulitis aguda están controvertidos (51). El enema
de contraste de bario debe evitarse, ya que su salida a cavidad
peritoneal causa una peritonitis severa, aunque algunos
radiólogos lo utilizan de forma prudente en sus
exámenes. Su sustitución por contraste hidrosoluble
elimina el riesgo del bario,
aconsejándose de todas formas retrasarlo de 6-8 semanas en
las diverticulitis leves o moderadas, aunque muchas veces, para
diagnosticar si efectivamente se trata de un grado leve/moderado
o grave, existen unos criterios radiológicos que aporta el
enema opaco (52), y es precisamente en urgencias donde es
más utilizado -sobre todo si se teme una
perforación- siendo fácil de realizar en un
intestino no preparado, con presión reducida, evitando la
insuflación de aire; el enema
con contraste hidrosoluble utilizado de forma prudente en los
síndromes peritoneales de fosa ilíaca izquierda,
cuando se sospecha una diverticulitis, es un medio diagnóstico muy preciso, no peligroso y
económico (53). Los hallazgos típicos de
diverticulitis y los signos radiográficos que distinguen
la diverticulitis de la enfermedad inflamatoria intestinal,
cáncer de colon y colitis isquémica, se citan en la
Tabla I (51).
La ecografía está particularmente
indicada ante un síndrome abdominal agudo de origen
indeterminado. La detección de divertículos
varía del 5 al 72 %, y otros signos como el engrosamiento
de la pared de más de 4 mm y de más de 5 cm de
longitud, divertículos con signos inflamatorios, cambios
inflamatorios en la grasa pericólica, masas intramurales o
pericólicas, o fístulas intramurales, muestran una
sensibilidad del 85-98 % y una especificidad del 80-97 % (19, 51,
53-55) con unas cifras de valor
predictivo negativo del 84 % y valor
predictivo positivo del 93 % en la serie de Zielke et al (56).
Util para el diagnóstico diferencial con la apendicitis
(57), y en la mujer, para el
estudio del dolor inespecífico de la pelvis para descartar
procesos
inflamatorios ginecológicos, el empleo de la
ecografía como medio diagnóstico, transabdominal o transvaginal,
permite identificar las diverticulitis y sus complicaciones (58,
59).
La ayuda de la Medicina nuclear
en esta patología es reducida, ya que las
gammagrafías con leucocitos marcados con Tc99m
Hexametil-propileneamino oxima, empleada con éxito en la
detección de enfermedad inflamatoria intestinal, no es
específica de la diverticulitis, pudiendo ser positiva en
cualquier proceso
inflamatorio abdominal (60-62).
La Tomografía Axial Computarizada (TAC),
es muy interesante para poner en evidencia la afectación
pericólica de la diverticulitis sigmoidea, desde el
estadio de masa inflamatoria hasta el absceso
pericólico.
Los signos tomodensitométricos de la
diverticulitis han sido bien descritos por Lieberman et al (63),
Hulnick et al (64) y Pradel et al (65). El signo más
constante es el engrosamiento o inflamación de la grasa
pericólica (98 %). Los divertículos son visibles en
más del 80 % de los casos. El engrosamiento de la pared
cólica en más de 4 mm está presente en el 70
%, observándose un absceso pericólico o a distancia
en cerca de la mitad de los casos. Ambrosetti et al, (66) en un
estudio, prospectivo sobre 423 pacientes, encuentran una
sensibilidad de la TAC del 97 % para la tipificación de la
severidad de la diverticulitis, concretamente en la
formación de abscesos o en la visualización de
contraste o gas
extracolónico. De la misma forma, la
tomodensitometría es muy demostrativa para el diagnóstico de las fístulas,
especialmente sigmoido-vesicales, apreciándose la
asociación de divertículos, engrosamiento paralelo
de la pared cólica y de la pared vesical, y presencia de
gas en la
vejiga. En un estudio de Jarret y Vaughan (67), la TAC fue
positiva para el diagnóstico en 8 sobre 9 casos, y en el
otro se sospechó.
Los estudios realizados hasta la actualidad con la TAC
helicoidal no son suficientes para determinar las ventajas que
pudieran suponer sobre la TAC convencional (68, 69)
Varios trabajos han evaluado la TAC comparándola
con el enema opaco (70, 71). La sensibilidad de los dos
exámenes es comparable (90-95 %), igual que su
especificidad (60-95 % según se utilicen criterios
estrictos o amplios). Por el contrario, la tasa de falsos
negativos sería más elevada en el caso de la TAC
(20 %) que con el enema opaco (15 %). Los límites del
diagnóstico tomodensitométrico de la
diverticulitis sigmoidea son debidos a la dificultad del diagnóstico diferencial con el
cáncer de sigmoides y a la ausencia de
visualización de fugas extraluminales mínimas. La
mayor parte de los clínicos y los radiólogos
están de acuerdo en utilizar de urgencia y regladamente el
enema con contraste hidrosoluble (Gastrografin), en razón
de su disponibilidad, facilidad de ejecución y rendimiento
diagnóstico. La TAC está indicada en
aquellos enfermos en que el enema es imposible o no concluyente,
en los casos que se sospeche un absceso pericólico, o en
el diagnóstico incierto, fracaso del
tratamiento médico o cuando se prevea un drenaje
percutáneo por punción dirigida.
Un reciente estudio prospectivo comparativo de evaluación
entre ecografía y TAC en el diagnóstico de
diverticulitis (72) muestran resultados similares, si bien otro
trabajo retrospectivo (73) añade que, aunque es
válida la ecografía de primera intención, si
la diverticulitis es severa, debería continuarse la
exploración tomodensitométrica.
La Resonancia Magnética parece ser una
técnica efectiva en la evaluación
de las afecciones intestinales, y en particular en lo que se
refiere a la diverticulitis. Las imágenes
que ofrece del engrosamiento de la pared del colon son más
concluyentes que las de la TAC (74, 75).
La colonoscopia no es recomendada generalmente de
urgencia por el hecho de su dificultad, su práctica
dolorosa y sobretodo por el riesgo de la
perforación al insuflar el aire, aunque se
podría intentar una rectosigmoidoscopia con el tubo
rígido, sin insuflación, o con el colonoscopio
pediátrico (76) La colonoscopia de urgencia contribuye
poco al diagnóstico de diverticulitis sigmoidea porque las
lesiones son más peridiverticulares que mucosas o
intraluminales. Podemos encontrar una mucosa sigmoidea
inflamatoria y, en raros casos, pus saliendo de un
divertículo. Sobre todo, puede descartar otra
patología cólica, como el cáncer (que
coexiste en el 15 % aproximadamente), colitis isquémica,
colitis pseudomembranosa, o enfermedad inflamatoria intestinal.
(53). En casos de hemorragia digestiva baja es útil
(siempre que no sea masiva), especialmente para descartar otras
patologías, llegando a ser los divertículos los
responsables de esta complicación en el 23 % de la serie
de Machicado y Jensen (77).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con todas las pruebas
complementarias que hemos comentado para contribuir al
diagnóstico de la diverticulitis, y especialmente para
realizar un diagnóstico diferencial, se impone un orden de
realización que se describe en la Tabla II
(78).
Ante un episodio de diverticulitis aguda
sigmoidea de gravedad moderada, tendremos en cuenta algunos
diagnósticos diferenciales (Tabla III).
La colopatía funcional o colon irritable,
asociado a fiebre de otro origen, representa el principal
diagnóstico diferencial. Los antecedentes dolorosos de
larga evolución, el carácter más
difuso de los dolores abdominales y la ausencia de signos de
reacción peritoneal a la palpación abdominal abogan
a favor de este diagnóstico. El problema por otra parte es
más complejo, ya que colopatía funcional y
diverticulosis están asociados frecuentemente, y una
diverticulitis puede complicar una colopatía funcional.
Para llegar al diagnóstico de diverticulitis, el enema con
derivados yodados hidrosolubles representa el mejor examen
complementario que puede hacerse de urgencia. La
deformación de los sacos diverticulares que llegan a ser
puntiagudos es característica de la diverticulitis, pero
el análisis de las imágenes
es difícil cuando hay coprolitos intradiverticulares;
además, la diverticulitis se acompaña
frecuentemente de un engrosamiento de la pared cólica que
crea un esbozo de estenosis o de un pequeño absceso
pericólico, dando una imagen de
compresión extrínseca del colon.
Una pielonefritis puede simular un episodio de
diverticulitis cuando los dolores asientan más en la fosa
ilíaca izquierda que la región lumbar. La presencia
de una piuria en el examen citobacteriológico de la orina,
los hallazgos ecográficos, de la urografía
intravenosa o incluso de una TAC, permiten confirmar este
diagnóstico. No obstante, molestias miccionales y
leucocituria pueden estar presentes en un episodio de
diverticulitis.
La salpingitis en la mujer puede
ocasionar dolores en hipogastrio y en fosa ilíaca
izquierda, pero se trata generalmente de una mujer joven, con
antecedentes de infección genital, y el tacto vaginal
apunta hacia el diagnóstico por la dualidad de los
síntomas, y especialmente si nos apoyamos en los hallazgos
ecográficos.
Ante un episodio agudo de diverticulitis sigmoidea
más severa con absceso perisigmoideo, los
diagnósticos diferenciales son diferentes. El
cáncer de sigmoides es el principal, y puede
manifestarse por dolor y fiebre cuando el tumor se complica con
un absceso peritumoral. El diagnóstico es fácil
cuando el enema opaco muestra
ulceración o el defecto de repleción de la
tumoración. No obstante, los signos radiológicos
del cáncer no son siempre fáciles de reconocer con
un enema de contraste yodado hidrosoluble, y ciertos
cánceres infiltrantes pueden dar una imagen de
estenosis más alargada y regular que pudiera parecer una
diverticulitis. Cuando existe una estenosis completa es imposible
de llegar a una conclusión. Sólo una colonoscopia
cuando hubiera pasado el episodio agudo infeccioso
permitirá algunas veces el diagnóstico diferencial,
pero la estenosis puede ser infranqueable, y a ciertos pacientes
se les llega a operar si un diagnóstico cierto, que
incluso macroscópicamente en la exploración
peroperatoria tampoco se puede establecer,
diagnosticándose sólo tras la exéresis por
el estudio anatomopatológico.
La colitis isquémica es rara. Puede ser
responsable de un dolor en la fosa ilíaca izquierda, en un
paciente mayor con antecedentes vasculares. El dolor es
generalmente más intenso, seguido de rectorragias. En el
enema opaco, las imágenes
pueden ser confundidas con las de la perisigmoiditis,
llegándose generalmente al diagnóstico tras
colonoscopia y biopsia después de la fase
aguda.
La enfermedad de Crohn puede complicarse con un
absceso o un estrechamiento pericólico. Pero estas
complicaciones son raramente reveladoras de la enfermedad y la
historia
clínica es frecuentemente más
crónica.
Otros diagnósticos diferenciales son más
raros, como ciertos abscesos apendiculares mesocelíacos o
pélvicos, algunos piosalpinx, tumores ováricos,
linfomas del sigmoides o incluso ciertas carcinomatosis
pélvicas o endometriosis pueden conducir a una estenosis
extrínseca del sigmoides.
Ante una fístula sigmoido-vesical la
diverticulitis sigmoidea es la causa más frecuente, pero
el cáncer de sigmoides es el primer diagnóstico
diferencial. El trayecto fistuloso es a menudo más ancho,
más fácilmente opacificado. El cáncer
sospechado en el enema de contraste hidrosoluble es confirmado
por la biopsia colonoscópica o cistoscópica. Las
otras afecciones sigmoideas susceptibles de fistulizarse a
vejiga, como la enfermedad de Crohn o la colitis actínica
secundaria a la irradiación de un cáncer
pélvico, son raras. Ante una poco frecuente fístula
colo-ileal o colo-vaginal es preciso eliminar las mismas
causas.
A nivel del ciego y colon derecho, la apendicitis
aguda y el absceso apendicular constituyen las causas más
frecuentes de complicaciones infecciosas, de tal forma que la
diverticulitis no es nunca el primer diagnóstico
sospechado (79, 80). El cáncer de colon derecho raramente
se complica con un absceso pericólico. La úlcera
solitaria del colon derecho puede acompañarse de un tumor
inflamatorio a ese nivel. La enfermedad de Crohn, la tuberculosis, la
yersiniosis, el ameboma, y la actinomicosis son
diagnósticos poco frecuentes que podrían evocarse
ante una imagen
radiológica anormal. Algunas diverticulitis del
ángulo hepático del colon podrían simular
una colecistitis, fácilmente reconocidas por
ecografía.
En el colon descendente las complicaciones
diverticulares podrían confundirse con una lesión
renal infectada, con un cáncer de colon complicado con un
absceso o incluso con una colitis isquémica. El enema
opaco con derivados yodados hidrosolubles es aún el mejor
examen para relacionar la complicación infecciosa del
colon y para tratar de precisar la causa, completado
posteriormente con una colonoscopia.
En el caso de peritonitis generalizada, la causa es
más difícil de reconocer, pero como el tratamiento
es siempre quirúrgico -tanto si se trata de una
peritonitis apendicular, por perforación de un
cáncer sigmoideo, de otras perforaciones cólicas,
peritonitis de origen genital o perforación ulcerosa, el
error diagnóstico tiene menos importancia (78).
En caso de rectorragia abundante que puede poner
en peligro la vida del enfermo, la diverticulosis cólica
es la causa más frecuente (38, 78), pero hay
múltiples diagnósticos diferenciales,
debiéndose establecer un orden en las exploraciones
disponibles (Tabla IV).
Una hemorragia alta en relación con una ulcus
péptico duodenal puede desencadenar una hemorragia
masiva por el ano de sangre roja, sin
hematemesis asociada. Una gastroduodenoscopia debería
realizarse antes de pensar en la colonoscopia o en la
arteriografía.
Las hemorroides o las ulceraciones por
termómetro, sonda rectal o enemas pueden desencadenar
hemorragias abundantes. Es preciso pensar en ellas y comenzar
siempre la exploración por una anuscopia.
Las angiodisplasias parecen constituir una de las
causas más frecuentes de hemorragias digestivas bajas,
pero se debe tener en cuenta que se asocian a la diverticulosis
en casi un 50 % (1). Son menos abundantes y más
recidivantes, y se trata frecuentemente de pacientes mayores. La
colonoscopia no suele ser diagnóstica porque la hemorragia
no permite localizar el nivel de la mucosa en la que asientan las
anomalías vasculares; solamente la arteriografía
mesentérica selectiva permitirá descubrir una
imagen borrosa
vascular asociada a una arteriola más engrosada y tortuosa
y a una opacificación precoz y persistente de la vena de
drenaje dilatada, propia de la angiodisplasia, o bien la
extravasación del contraste en la luz cólica
en caso de origen diverticular. Pero la arteriografía
puede no mostrar nada o múltiples lesiones en el colon o
intestino delgado sin que se pueda localizar el lugar de
sangrado.
Un divertículo de Meckel ulcerado puede
sangrar abundantemente. La juventud del
paciente puede hacernos pensar en él, y la
arteriografía de urgencia puede hacer el
diagnóstico.
Los tumores colorrectales (pólipos o
cáncer) raramente llegan a producir hemorragias
abundantes, y se pueden reconocer fácilmente por la
colonoscopia.
La rectocolitis hemorrágica puede sangrar
abundantemente pero esta hemorragia es raramente reveladora de la
enfermedad.
Las demás causas son raras y se dan en un
contexto particular que es preciso buscar por el interrogatorio:
la colitis isquémica, la colitis o la rectitis
actínica, la colitis segmentaria por antiinflamatorios no
esteroideos, la úlcera solitaria del recto, las varices
del intestino delgado o del colon por hipertensión portal,
la ruptura de un aneurisma aórtico o ilíaco en el
intestino, la ruptura de una prótesis
aorto-ilíaca en el duodeno…(78).
En una publicación sobre diagnóstico y
tratamiento actual de pacientes con hemorragia digestiva baja
(77) en el que fueron evaluados 100 pacientes consecutivos, la
panendoscopia reveló que la causa era de origen alto en 11
%, se presumió que estaba localizada en el intestino
delgado en el 9 % y no se encontró la causa en el 6 %.
Durante la colonoscopia de urgencia se encontró una
definitiva lesión colónica en el 74 % de los
pacientes. Angiomatosis se encontró en el 30 % del total o
en el 41 % de todos los puntos hemorrágicos. Los
divertículos fueron la causa del sangrado en el 23 %,
pólipos ulcerados o cáncer en el 15 %, colitis
focal o ulceración en el 12 %, lesiones rectales en el 5 %
y otras causas en el 4 %, estimando que el costo medio por
paciente, en cuanto a la colonoscopia, tratamiento médico,
angiográfico y quirúrgico era de 10.065
dólares.
TRATAMIENTO
DIVERTICULITIS NO COMPLICADAS
El tratamiento de un paciente con diverticulitis
varía de acuerdo con la severidad de los síntomas,
duración de la patología, enfermedades asociadas y
estado de su
sistema
inmunitario. Afortunadamente, la mayoría de los episodios
de diverticulitis son leves o moderados, presentan
peridiverticulitis con o sin pequeño absceso localizado, y
se resuelven satisfactoriamente con tratamiento médico,
que consiste básicamente en dieta líquida y
antibióticos orales tipo Trimetoprim+Sulfametoxazol y
metronidazol (51), pudiendo efectuar este tratamiento en
régimen ambulatorio. Algunos pacientes deben ser
hospitalizados por precisar nutrición parenteral,
aspiración con sonda nasogástrica y
antibióticos intravenosos, al presentar distensión
abdominal y vómitos. La
hospitalización también permite frecuentes
valoraciones del paciente en las primeras 48-72 horas tras el
diagnóstico. La selección antibiótica
deberá cubrir los gérmenes gram negativos,
enterobacterias y anaerobios, según Sanford et al (81),
con algunas alternativas y consideraciones que se muestran en la
Tabla V, y que están en relación con las posibles
alergias del paciente, la experiencia del cirujano y del centro
sobre esos antibióticos, y también con el coste. El
estadio de los pacientes, clasificados por TAC, permite
incluirlos o no en el grupo que de
entrada se supone van a responder al tratamiento médico, y
de hecho, en las diverticulitis no complicadas se resuelve el
problema entre el 70-100 % de los pacientes (14, 19).
Tras la recuperación de un episodio inicial de
diverticulitis, el paciente será re-evaluado cuando la
inflamación haya desaparecido, siendo convenientes una
sigmoidoscopia y un enema de bario. Se recomienda dieta pobre en
residuos tras el episodio inflamatorio, para pasar más
adelante a una dieta rica en fibra, ya que previene la recidiva
en más del 70 % a los cinco años (1, 10,
19).
La decisión de si procede o no que un paciente
con diverticulitis siga tratamiento ambulatorio u hospitalario,
depende de la impresión clínica del médico,
de la severidad del proceso y de
la probabilidad de
que los condicionamientos del paciente, especialmente
socio-sanitarios, respondan al tratamiento extrahospitalario. En
general, los pacientes inmunodeprimidos, incluyendo los tratados con
corticosteroides, no son subsidiarios de tratamiento
extrahospitalario. Los hemogramas no van a decidirnos sobre si el
paciente va a ser tratado intra o extrahospitalariamente, pero
nos servirán de ayuda para monitorizar la respuesta
terapéutica. Especialmente a tener en cuenta es el
ambiente
familiar, ya que la valoración por su parte de un cuadro
fidedigno de empeoramiento (intolerancia a líquidos,
aumento del dolor abdominal, fiebre) harán que cambiemos
la estrategia hacia
la hospitalización (19). De todas formas, en nuestro
contexto, estas disquisiciones anglosajonas están lejos de
llevarse a la práctica ya que casi todos los pacientes con
esta patología son ingresados en el hospital, aunque cada
vez deberíamos mentalizarnos más a su seguimiento
ambulatorio, en función de los costes.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico
de la diverticulitis
son determinadas por la particular situación
clínica de cada apaciente, y se describen en la Tabla
VI.
DIVERTICULITIS COMPLICADAS
Las complicaciones asociadas a la diverticulitis
aguda incluyen el absceso, la perforación libre, la
fístula, la obstrucción y la hemorragia digestiva
baja, con especiales consideraciones sobre los episodios
repetidos de diverticulitis, los paciente inmunocomprometidos,
los pacientes jóvenes, la diverticulitis del colon derecho
y la diverticulitis recurrente tras la
resección.
Diverticulitis asociada con absceso o
flemón.
El proceso
inflamatorio asociado con perforación de un
divertículo de colon es conocido como diverticulitis. Esta
perforación es el comienzo de un proceso
inflamatorio limitado, localizado (flemón), pudiendo
proseguir a un absceso pericólico o intraabdominal, o
desembocar en una peritonitis purulenta o fecal (22).
El tratamiento de los pacientes con absceso diverticular
depende de la magnitud y de la localización, así
como de los condicionamientos clínicos del paciente y del
tiempo de
diagnóstico. Los pequeños abscesos
pericólicos se resuelven con dieta absoluta y
antibioterapia. Para los pacientes con abscesos más
extensos, que no se van a resolver con tratamiento médico,
existen dos opciones, el drenaje percutáneo o el
quirúrgico.
El drenaje percutáneo transabdominal, bien por
ecografía o TAC es cada vez más utilizado y es el
método de
elección para la mayoría de los abscesos
pélvicos, aunque estos sean pluriloculares,
llegándose a un 85 % de éxitos, constituyendo una
alternativa a la intervención quirúrgica inmediata,
con menos morbilidad, y especialmente permite realizar en muchos
pacientes con posterioridad una resección de colon con
anastomosis primaria, evitándose una intervención
en dos tiempos (82-85).
Aquellos pacientes en los que no se consigue el drenaje
percutáneo o en los que persisten los síntomas tras
el mismo, deben ser sometidos a laparotomía. Aquí
los autores difieren en cuanto a la técnica de
resolución quirúrgica en uno, dos o tres tiempos
(resección y anastomosis primaria, resección con
Hartmann o bien con colostomía y fístula mucosa
para reconstrucción en un segundo tiempo, o drenaje
con colostomía, para después efectuar la
resección con anastomosis pero dejando la
colostomía de protección por encima, y realizar en
un tercer tiempo su cierre)
(Fig. 1). Para Tucci et al (26), en una serie de 259 pacientes,
es esencial la resección de la zona afectada, y la
intervención en un tiempo
–anastomosis primaria- estando indicada si la
infección se confina al mesenterio, dejando la
resección con anastomosis y colostomía de
protección por encima o bien la técnica de Hartmann
para cuando existe contaminación peritoneal, con unas cifras
de resección asociada a reconstrucción primaria del
45 % en sus últimos años. Elliot et al (86), en una
serie de 403 pacientes con diverticulitis de los que requirieron
intervención quirúrgica 113, al 90.2 % se le
practicó resección, y sólo a la tercera
parte de éstos, anastomosis primaria, para practicar
Hartmann en el resto, con una mortalidad global del 17.7 % en los
operados, señalando que todos eran mayores de 80
años y con ASA 3, recomendando un intervalo, siempre que
sea posible, entre el episodio agudo de diverticulitis y la
resección como cirugía electiva. Rohr et al (37),
en un estudio sobre 72 pacientes de la serie más reciente
de su trabajo practica de urgencia la colostomía y drenaje
sólo en el 4 % de los casos, y la intervención de
Hartmann en el 56 % y resección con anastomosis primaria
con o sin colostomía asociada en el 31 %, para pasar en
cirugía reglada al 2 % de Hartmann y 94 % de
resección con anastomosis, con una mortalidad global del 4
%. Pattyn et al (27), aunque con una corta serie de 34 pacientes,
practica la intervención de Hartmann en el 80 % de los
casos intervenidos de forma urgente, dejando la
intervención en un tiempo para la
mayor parte de los intervenidos de forma electiva, y siempre que
la preparación del colon, el estado del
peritoneo y los condicionamientos del paciente así lo
aconsejen en función de la seguridad de la
anastomosis, señalando la alta mortalidad que presenta la
cirugía urgente (22 %). En la serie de Propósito et
al (87), sobre 110 pacientes tratados
quirúrgicamente, le practican hemicolectomía
izquierda con anastomosis primaria al 82.7 %, intervención
de Hartmann al 11.8 % (únicamente en casos de peritonitis
difusa), y al 5.4 % resección sólo del sigmoides,
resaltando que en los últimos años de su serie la
mortalidad descendió espectacularmente del 14 al 3 % en
cirugía de urgencia, siendo 0% en la electiva, así
como el número de las dehiscencias que del 8 % ha pasado
al 2 %, atribuyéndolo a las suturas
mecánicas.
Diverticulitis asociadas a perforación
libre.
La perforación libre de la diverticulitis aguda,
con peritonitis fecal o purulenta constituye una
indicación quirúrgica de extrema urgencia, que
requiere de medidas de reanimación inmediatas, con
fluidoterapia intravenosa, antibióticos de amplio espectro
y soporte cardiovascular. Por otra parte, la perforación
libre es una complicación poco frecuente de la
diverticulitis (26, 27), pero con una mortalidad que puede llegar
al 35 % (19). El procedimiento de
elección en esta situación es la inmediata
resección con colostomía tipo Hartmann, asociado a
las medidas habituales de actuación en cualquier
peritonitis, (lavado exhaustivo de la cavidad abdominal y
drenajes) estando de acuerdo la mayoría de los autores
(19, 27, 28, 37, 86, 88, 89). Sin embargo, aunque este procedimiento es
ampliamente aceptado, otros autores ponen más
énfasis en que una alternativa válida es la
anastomosis primaria, asociada o no a colostomía por
encima (26, 87, 90-92).
Desde la aparición de la primera comunicación en 1984 por Castrini et al
(93) sobre la implantación de una prótesis
endoluminal transitoria en el colon tras practicar una
anastomosis primaria, se han publicado algunos artículos
sobre dicho procedimiento,
que no han llegado a demostrar de forma concluyente los
beneficios sobre la supuesta protección de la sutura
intestinal (94-97), no existiendo estudios prospectivos con
amplia casuística que lo avalen, y comunicándose
algunas complicaciones como erosión de la mucosa con
hemorragia (97), si bien se continúa la investigación en ese sentido como es la
implantación de un preservativo que se fija con sutura
reabsorbible al colon, con el consiguiente abaratamiento de los
costes (98), o mediante un anillo de Valtrac de ácido
poliglicólico biofragmentable, unido a un tubo de vinilo
(99) con el mismo fundamento que el coloshield.
Diverticulitis asociada con
fístulas.
El tratamiento de las complicaciones fistulosas de la
diverticulitis es un problema con el que nos enfrentamos
ocasionalmente los cirujanos. La más frecuente de las
fístulas es la colo-vesical en aproximadamente (65 %)
(29). Es más frecuente en hombres que en mujeres (51) y se
supone que el útero en la mujer, al
interponerse con la vejiga, ofrece cierta
protección.
Ocasionalmente, en pacientes de alto riesgo, si tienen
mínimos síntomas no precisan tratamiento
quirúrgico, pero habitualmente, si no se dan esas
circunstancias, hay que practicar resección del segmento
colónico afecto y resección en un tiempo, con
cierre de la brecha vesical y sondaje vesical durante
aproximadamente ocho días, siendo preferible practicar
este procedimiento
"en frío", cuando la fístula ha llegado a
ser crónica, sin complicación infecciosa (19, 28,
29, 51), con muy baja mortalidad.
En caso de fístula colo-vaginal, se
asociará a la resección cólica un cierre de
la apertura vaginal y una interposición de epiplon (29)
aunque algunos cirujanos son partidarios, de igual forma que en
las fístulas enterocutáneas de bajo débito,
optar por un tratamiento conservador (51). En las
salpingo-cólicas o útero-cólicas, la sola
resección del trayecto fistuloso unido al del colon afecto
puede ser suficiente, sin necesidad de asociar resección
tubárica o uterina (31, 32, 34).
Si fuera necesaria una resección ileal por
afectación fistulosa, el restablecimiento inmediato del
tránsito es la regla. (29, 51).
Diverticulitis asociada a
obstrucción
Las controversias que se plantean en este caso,
en cuanto al restablecimiento o no de la continuidad del
tránsito, son las mismas que al hablar de la
asociación con el absceso, o incluso de la
perforación. Cuando se plantea un caso de
obstrucción intestinal colónica, presumiblemente
por una diverticulitis complicada, el paciente se somete a una
cirugía resolutiva urgente, precedida de un corto periodo
de reanimación, incluyendo hidratación y
aspiración nasogástrica. Si la obstrucción
se resuelve rápidamente, es posible permitir al intestino
una descompresión suficiente para dar tiempo a una
preparación antibiótica y mecánica adecuada a fin de que la
intervención pueda ser practicada en un solo tiempo.
La intervención más empleada en casos de
obstrución intestinal no resuelta, por diverticulitis del
colon es la intervención de Hartmann (19, 28, 37, 86, 88,
89), dejando para casos seleccionados según estos mismos
autores, o con mayor apertura de criterios según otros
(26, 87, 90-92), la práctica de anastomosis primaria con o
sin colostomía de protección, bien por lavado
intraoperatorio del colon o por la implantación de un
by-pass intracolónico tipo colosheald. En un paciente
inestable sería aceptable realizar una colostomía
transversa y diferir la resección a una fecha posterior
(19).
Resección tras episodios repetidos de
diverticulitis.
El tratamiento del paciente que ha sufrido
repetidos episodios de diverticulitis, debe ser individualizado
para minimizar la morbilidad y la mortalidad de la
intervención. Los factores que deben considerarse cuando
se decide la resección son: la edad psicológica del
paciente, número, severidad e intervalos de los episodios
de diverticulitis, rapidez y grado de respuesta al tratamiento
médico, y persistencia de los síntomas
después de un episodio agudo, pudiendo ocurrir esto
último del 7-45 % de los pacientes (22, 52, 100). La
instauración de una dieta rica en fibra es posible que
reduzca el riesgo de padecer
una recidiva (2). Conforme se producen nuevos episodios de
diverticulitis, el paciente responde peor al tratamiento
médico (70 % de probabilidad de
respuesta en el primer episodio, contra el 6 % en el tercero).
Por eso, después del segundo episodio de diverticulitis no
complicada se recomienda la resección, así como en
los pacientes con diverticulitis complicada tras el primero
(19).
Pacientes inmunocomprometidos.
La diverticulitis en pacientes inmunocomprometidos
-entre los que se encuentran los que siguen tratamiento con
corticoides, los trasplantados, los que presentan fallo renal,
los neoplásicos, desnutridos, mayores, y con SIDA– es posible
que se manifieste por pocos de los síntomas o signos
clásicos de la enfermedad y, por ello, el
diagnóstico y tratamiento no debe ser retrasado
excesivamente, ya que la mortalidad puede llegar al 40 %.
(19).
Diverticulitis y hemorragia.
La actitud
terapéutica debe tener en cuenta la tendencia a ceder
espontáneamente cuando la hemorragia es de origen
diverticular. El tratamiento debe comenzar en todos los casos con
una reanimación consistente en transfusión
sanguínea y corrección, si es necesario, de alguna
coagulopatía. La evolución bajo tratamiento
sintomático es frecuentemente favorable. Unicamente las
hemorragias muy abundantes, continuas o recidivantes son
subsidiarias de tratamiento quirúrgico (37, 38)
Cuando se ha localizado el origen de la hemorragia
diverticular por medio de una arteriografía selectiva, la
perfusión intraarterial selectiva a través de una
rama de la arteria mesentérica inferior, con vasopresina a
dosis de 0.2 Unidades/minuto o incluso a 0.4 U/min si es
necesario, comprobándose mediante una arteriografía
de control a los 30
minutos si ha cesado el sangrado. El tratamiento se puede
proseguir a dosis agresivas durante 24 o 48 horas. La
imposibilidad de mantener el catéter de angiografía
en su lugar, una cardiopatía isquémica severa o el
cese de la hemorragia durante el examen son las principales
contraindicaciones, aunque se sabe que también puede
producir infartos en la pared cólica. Este método
permite el cese de la hemorragia en el 90 % de los casos, aunque
de ellos recidivan el 40 % (38), pero permiten una
preparación del colon y efectuar si procediera una
resección reglada, evitando un acto quirúrgico de
urgencia gravado con una morbilidad y mortalidad más
elevadas, y en algunos pacientes muy mayores puede ser el
único recurso válido, sin olvidar la posibilidad de
la embolización selectiva, con el mismo riesgo de infarto
de la pared del colon (101). Si la hemorragia no responde a este
tratamiento, se impone una hemicolectomía derecha o
más frecuentemente izquierda según la
localización de la hemorragia, aunque en el 90 % de los
casos una colectomía segmentaria es suficiente
(38)
Cuando el sangrado no se ha localizado con
precisión, a pesar de efectuar otras técnicas como
la gammagrafía con hematíes marcados con Tc99
–que detecta sangrados mínimos de 0.05-0.1
ml/minuto- (38), se impone una resección cólica,
bien hemicolectomía o colectomía total,
decisión basada en la localización potencial del
sangrado, la probabilidad de
recidiva y el riesgo
operatorio. Así, cuando ninguna lesión ha sido
objetivada en el colon izquierdo y se sospecha un
divertículo o una angiodisplasia en el derecho, la
hemicolectomía derecha es el procedimiento de
elección. Y a la inversa, cuando la diverticulosis
está limitada al sigmoides y ninguna lesión se ha
visto en el derecho, es lógico proponer una
hemicolectomía izquierda, aunque este gesto conlleva una
recidiva de aproximadamente el 30 %, por lo que algunos autores
preconizaron en esta situación, hace algunos años,
la práctica de colectomía subtotal, pero con una
mortalidad del 15-50 % (38), y aún así limitando su
indicación a los pacientes de bajo riesgo operatorio
con diverticulosis cólica difusa, cuando una
angiodisplasia derecha se asocia a una diverticulosis sigmoidea o
como último recurso cuando no se ha identificado la
localización de la hemorragia (102, 103), si bien en un
artículo reciente de Billingham (104) se sigue
recomendando.
Diverticulitis en pacientes
jóvenes.
La diverticulitis en los pacientes jóvenes es
más agresiva y presenta más recidivas y
complicaciones tras el primer episodio tratado
médicamente. Hasta aquí casi todos los autores
consultados están de acuerdo y, aunque la mayoría
abogan por una resección colónica con
restablecimiento de la continuidad, una vez pasado el episodio
agudo, siempre que sea posible, (19, 21, 52, 105), otros como
Spivack et al (20) en un estudio efectuado sobre 63 pacientes
menores de 45 años, no encuentra especial agresividad de
la enfermedad en ellos, aunque aprecia una alta tasa de
intervenciones de urgencia (35 %), pero aún así
piensa que la indicación de intervención de rutina
tras el primer episodio debe reconsiderarse de nuevo.
Diverticulitis del colon derecho.
El tratamiento quirúrgico de la
diverticulitis del colon derecho es motivo de controversias. De
por sí es difícil el diagnóstico
clínico, especialmente el diferencial con la apendicitis
aguda y el cáncer de ciego. En caso de que no sea posible
excluir durante la laparotomía un proceso
neoplásico, o si es dudosa la viabilidad del colon, debe
efectuarse hemicolectomía derecha, y si el
diagnóstico de diverticulitis es de certeza se puede
efectuar una colectomía segmentaria, todo ello con
anastomosis primaria aún sin preparación del colon
(16, 28, 106, 107) aunque algunos como Uribe Quintana et al (79)
recomiendan el examen intraoperatorio de la pieza de
resección -si es parcial- para determinar la naturaleza de la
lesión y actuar en consecuencia en cuanto a la
radicalidad, o si no es posible, efectuar hemicolectomía
derecha (79, 80).
Diverticulitis recurrente tras la
resección.
La reaparición de síntomas abdominales
tras la resección por enfermedad diverticular ocurre entre
el 1-10 % de los pacientes, (pero de ellos no todos tienen
diverticulitis) y pueden requerir re-resección del 0-3.1 %
(108). Al tratar a un paciente con diverticulitis "recurrente",
la pregunta que nos podemos hacer es si efectivamente lo que tuvo
el paciente la primera vez fue o no una diverticulitis. La
revisión de la anatomía
patológica de la pieza operatoria nos ayudará al
respecto, aunque se supone que una inadecuada resección
previa es la causa principal, pero pacientes con colon irritable
o enfermedad inflamatoria intestinal son sometidos a
resección de sigmoides con el diagnóstico
erróneo de diverticulitis.
Problemas que
se presentan en el momento de la resección son: 1) hasta
donde se debe de resecar en cuanto al borde proximal, y 2)
dónde debe practicarse la anastomosis.
No es necesario retirar todos los divertículos
del colon. En cuanto al borde de resección proximal, si no
está inflamado, tiene apariencia sana y el intestino tiene
calibre normal, puede ser mantenido con seguridad incluso
si hay diverticulosis, aunque no se debe incorporar en la sutura
ningún divertículo (19).
¿La cirugía laparoscópica es
aplicable a la enfermedad diverticular del colon
complicada?
Transcribimos la pregunta que se hacen Franklin
et al (109) en su actual trabajo sobre esta nueva vía de
acceso que desde hace pocos años ha revolucionado las
técnicas quirúrgicas. La expansión de la
cirugía laparoscópica ha hecho que la
cirugía colónica se realice cada vez con más
frecuencia y en más centros, resaltando en sus resultados
sobre 148 pacientes que el íleo postoperatorio disminuye
de un 20 % en la cirugía abierta a un 7 % en la
laparoscópica, así como la estancia hospitalaria de
8 a 4-5 días en la cirugía electiva, concluyendo
que las complicaciones de la enfermedad diverticular del colon
que incluyen abscesos, perforación, fístula y
hemorragia, son subsidiarios de ser tratados por esta
técnica. De la misma forma opinan otros autores (110-113),
indicándola especialmente en los estadios I y II de
Hynchey (111), y resaltando además el menor costo
hospitalario si se exceptúa el derivado del mayor tiempo de
utilización del quirófano. En caso de peritonitis
purulenta generalizada (no fecaloidea), también es posible
esta vía practicándole lavados peritoneales,
según refiere O´Sullivan et al en su corta serie
(114). De todas formas, por los comentarios en la
bibliografía consultada, aunque se requieren de más
estudios y experiencia con esta nueva técnica,
también en esta patología colónica promete
un futuro esperanzador.
Al decir de Freeman y McNally (51), la diverticulitis es
una enfermedad bien conocida por los clínicos, que
todavía piden comprensión y juiciosa cautela para
obtener buenos resultados con los enfermos. La enfermedad
continúa siendo un reto tanto para los internistas como
para los cirujanos.
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RESUMEN
La diverticulitis aguda es el resultado de la
inflamación de un divertículo que puede progresar
hacia la perforación y a la formación de un
absceso. Se manifiesta a menudo por fiebre, leucocitosis, dolor
en el cuadrante inferior izquierdo y, a veces por una masa en
dicha zona. El diagnóstico diferencial de la
diverticulitis aguda incluye la enfermedad inflamatoria
intestinal, el síndrome de colon irritable, colitis
isquémica, cáncer de colon y, enfermedades
ginecológicas y urológicas.
La evaluación
inicial del paciente en el que se sospecha diverticulitis, debe
incluir, además de la exploración clínica
habitual, una analítica convencional de sangre y orina,
Rx simple de abdomen y, Rx de tórax si está
clínicamente indicado. Dependiendo de la disponibilidad,
posibilidad y preferencia del médico, pueden ser usados la
tomografía axial computarizada (TAC), el enema de
contraste o la ecografía abdominal, para documentar y
valorar la extensión de la enfermedad.
El tratamiento de la diverticulitis no complicada
consiste en dieta absoluta y antibióticos de amplio
espectro. Dependiendo de la presentación clínica,
algunos pacientes seleccionados pueden ser tratados de forma
ambulatoria. Después de la recuperación del
episodio agudo, el colon debe ser estudiado mediante
sigmoidoscopia o colonoscopia y enema opaco baritado. Los
pacientes que no responden al tratamiento médico deben ser
sometidos a TAC o cirugía, dependiendo de la
situación clínica. De forma selectiva, algunos
abscesos detectados por TAC pueden ser drenados
percutáneamente. La resección colónica de
forma electiva debe considerarse después de un episodio de
diverticulitis –bien documentado-, dependiendo de la edad,
estado general
del paciente y severidad del caso.
Se considera diverticulitis complicada cuando
está asociada a obstrucción, absceso,
fístula o hemorragia y, aquellos pacientes que la
presenten deben ser sometidos a resección colónica
después del primer episodio, siempre que sea posible de
forma electiva.
La resección con anastomosis primaria se
recomienda en pacientes que reúnan criterios para
practicar una anastomosis segura, incluyendo una adecuada
preparación intestinal mecánica, intestino sano, bien irrigado y
ausencia de tensión en la anastomosis. La
intervención en dos tiempos (resección con
colostomía y posterior reconstrucción) mediante la
técnica de Hartmann, es generalmente practicada en
pacientes con peritonitis purulenta o fecal. La cirugía
laparoscópica se va abriendo campo cada vez más,
también en este tipo de patología colónica,
y aun cuando no está generalizada y se requiere de
más estudios para ser indicada prioritariamente ante la
cirugía abierta, presenta un futuro
esperanzador.
Autor:
Dr. Juan Díaz Oller.
Jefe de Sección de Cirugía. Hospital
San
Agustín. Linares (Jaén)
Avda. de San Cristóbal, s/n. 23700 Linares
(Jaén)
Particular: C/ Julio Burell, 23. 5º B. 23700
Linares (Jaén)