La muerte y los límites de la medicina

INTRODUCCION

Los seres vivos, entendidos como sistemas que
metabolizan y se autoperpetúan, son la materia
más permanente y duradera conocida en nuestro planeta.
Durante los últimos 3000 millones de años,
océanos, montañas y continentes han aparecido y
desaparecido varias veces, pero durante este período la
materia
viviente no sólo ha seguido existiendo, sino que se ha
hecho cada vez más abundante. En su estado de
equilibrio
perfecto, las funciones
metabólicas de regulación hacen posibles las
funciones de
autoperpetuación (reproducción y adaptación
al medio), las que a su vez sostienen a las funciones
metabólicas.

Pero el lapso de la existencia de cada organismo es
invariablemente limitado. La muerte es
un atributo intrínseco de la materia
viviente porque las partes del organismo que mantienen el estado de
equilibrio
están sujetas a la rotura o al desgaste. Cuando los
controles dejan de ser eficaces el organismo sufre una
enfermedad. Nos encontramos ante un desequilibrio
temporario: si otros controles están intactos, el
organismo puede iniciar una auto reparación, pero con el
tiempo son
tantos los controles que fallan que el desequilibrio se hace
irreversible y el organismo debe morir.

Puede ser que antes de morir haya llevado a cabo una
importante función de autoperpetuación, la
reproducción. Mediante la utilización de
energía y materias primas, los seres vivos pueden aumentar
en tamaño y en número. La reproducción
compensa a la inevitable muerte
individual, dando origen a generaciones sucesivas para que la
vida pueda continuar indefinidamente.

De todos los seres vivos, el hombre es
el único que tiene conciencia de su
propia finitud. Pero el hombre no
puede conceptualizar la muerte como
algo meramente biológico, la muerte es
parte de su historia y de su forma de
vivir dentro de un entorno social, y la idea que tiene sobre
la muerte es
un fenómeno cultural (1).

A lo largo de su historia, la Humanidad ha
manifestado una constante y universal preocupación con
respecto a la muerte. Los
ritos y costumbres funerarias son algo exclusivo de nuestra
especie, estas prácticas están estrechamente
vinculadas con las creencias religiosas sobre la naturaleza de la
muerte y la
existencia de una vida posterior. Cumplen una función
social importante y están revestidas de simbolismo, el
estudio del tratamiento que cada pueblo le da a sus muertos nos
permite comprender mejor su forma de vivir, sus valores y su
pensamiento.

Las primeras prácticas funerarias de las que se
tienen evidencias provienen de grupos de Homo
Sapiens. El hombre de
Neanderthal pintaba a sus muertos con ocre rojo y los adornaba
con objetos religiosos o amuletos. A veces al fallecido se le
ataban los pies. En el antiguo Egipto el
tratamiento del cadáver era meticuloso: las
técnicas de embalsamamiento tenían como finalidad
preservar el cuerpo para que pudiera pasar intacto a la siguiente
vida. Entre los mayas se
diferenciaba el enterramiento según la clase social del
muerto: la gente ordinaria se enterraba bajo el piso de la casa,
a los nobles se los incineraba y sobre sus tumbas se
construían templos funerarios. Los aztecas
creían en la existencia del Paraíso y del Infierno,
y preparaban a sus muertos para luchar a lo largo de un camino
lleno de obstáculos al final del cual los esperaba el
Señor de los Muertos, que decidía sus
destinos.

Algunos antropólogos han observado que, a pesar
de la gran variación de prácticas funerarias, hay
elementos simbólicos que son constantes. Uno de estos
simbolismos

es el color: si bien la
asociación del color negro con
la muerte no es
universal, el uso de ropa negra está muy difundido. Otro
elemento es el pelo de los familiares: en algunos casos rapado,
en otros desordenado en señal de tristeza. Un tercer
elemento es el ruido: golpes
de tambor, tañido de campanas, salvas de cañonazos,
etc. Finalmente está la realización de
prácticas rituales fijas durante la procesión con
el cadáver.

El antropólogo belga Arnold van Gennep
acuñó el término "ritos de paso" para
referirse a las ceremonias que, en cada cultura,
marcan el paso de una fase de la vida a otra, o de un determinado
estatus social a otro diferente. Los cambios más
importantes en la vida de los seres humanos son el nacimiento, la
pubertad, el matrimonio y
finalmente, la muerte; cada
uno de estos cambios es representado en forma simbólica
para reafirmar los valores y
las normas de una
determinada sociedad. Van
Gennep identifica tres fases principales dentro de un rito de
paso: la separación (la persona en
cuestión pierde su estatus anterior), la marginalidad
(período de transición con rituales
específicos que a menudo implican la suspensión del
contacto social habitual), y la reincorporación
(readmisión en la sociedad con el
nuevo estatus adquirido).

Todos los ritos funerarios, simples o complejos, indican
la creencia en otra forma de seguir viviendo, en otra modalidad
de existir, representan la transición del ser humano de un
estado a otro,
se contraponen a la idea de la desaparición absoluta. La
persona mayor,
o gravemente enferma, es separada de la vida activa y de su
contacto social normal. Luego del fallecimiento, el funeral y las
prácticas religiosas permiten a los deudos expresar su
dolor públicamente, el muerto es entonces reincorporado
con un nuevo estado social:
ya no puede ser criticado, se le perdonan todas sus faltas y se
remarcan sus virtudes, recordando los hechos y anécdotas
más notables que ha protagonizado durante su existencia.
Este recuerdo constante es lo que lo mantiene vivo en la mente de
sus familiares y amigos. En algunas sociedades
primitivas el muerto, que existe de alguna manera, se convierte
en algo peligroso y temible, en un espíritu maligno del
que hay que defenderse o al que hay que aplacar.

La muerte es
la interrupción de la vida, lo opuesto a ella, es
inevitable y universal pero totalmente desconocida, incontrolable
y por lo tanto, peligrosa. Encarna todas las fantasías de
separación y abandono, introduce el desorden dentro de
nuestro micromundo ordenado y equilibrado. Es inimaginable para
nosotros mismos o para nuestros seres más amados. Nos
produce ansiedad y temor: prolongamos nuestro ser más
allá de la muerte
(2) y nos imaginamos como espectros vacíos y
eternamente incomunicados.

La Medicina
nació para conjurar la muerte.
Nació mágica: los primeros médicos fueron
los chamanes, sanadores y médiums, con poderes para hablar
con los espíritus, y hacer regresar a los difuntos del
reino de las sombras.

ASPECTOS CONCEPTUALES Y ETICOS DE LA
MUERTE:

Las etapas por las que pasa un hombre desde
la culminación de su desarrollo
hasta su desaparición, son, según Kjellstrand: a)
despierto y en uso de razón o dormido, b) estado
vegetativo persistente, en el que se ha perdido en forma
irreversible la función de la corteza cerebral, c) muerto,
en el cual se han perdido en forma irreversible las funciones de la
corteza cerebral y del tallo encefálico, d) cadáver
con rigidez y livideces, e) cese del crecimiento de las faneras,
f) putrefacción, g) descomposición, h) cenizas, i)
nada.

Otro punto de vista sobre las etapas del hombre es el
de Laín Entralgo: a) hombre sano,
b) enfermo curable, c) enfermo incurable, d) enfermo terminal
("muerte cierta,
hora incierta").

A pesar de que el hombre es
el único ser que tiene conciencia de su
mortalidad, en lo más profundo del inconsciente cada uno
de nosotros está convencido de ser inmortal, y la muerte nos
resulta imposible de imaginar (3).

La muerte puede
analizarse desde dos aspectos: como un hecho natural que tiene
lugar en el orden biológico de las cosas o en su
relación específica con la naturaleza
humana. Desde este último punto de vista, lo que muere no
es solamente el cuerpo del hombre, sino
también su conciencia, su
historia y su
mundo particular, la muerte es por
lo tanto, un acontecimiento estrictamente personal.

El concepto de
muerte ha
cambiado durante el transcurso de la historia humana, y ha tenido
que redefinirse en las últimas décadas. La
aparición de medidas de soporte de las funciones vitales
hace que en muchas mentes aparezcan dudas sobre si ha ocurrido o
no la muerte. Los
requerimientos de la ciencia
actual obligan a que se determine en qué situación
debe considerarse que un ser humano ha muerto. Las circunstancias
en las que se puede plantear esta duda son más bien raras,
y se refieren a casos muy específicos con lesiones del
sistema nervioso
central que por su severidad e irreversibilidad supongan un
diagnóstico dificultoso.

Desde el punto de vista biológico la muerte es
un proceso
durante el cual uno o más órganos vitales van a
dejar de funcionar, lo que será seguido de muerte
celular. Paulatinamente se van sumando otros órganos,
hasta alcanzar la necrosis de todas las células
del cuerpo. Pero la muerte no
es un fenómeno que pueda ser catalogado solamente desde el
punto de vista biológico, la muerte tiene
un significado social y legal, una fecha y una hora determinadas,
las cuales corresponden al momento en que el ser humano cumple
con la definición y los criterios de muerte.

La definición de muerte que es más
aceptada en la actualidad corresponde a Bernat: "La muerte es
el cese permanente del funcionamiento del organismo como una
totalidad". En forma similar, el Comité Sueco para
la Definición de la Muerte expresó: "La muerte
es la pérdida irreversible de la capacidad para integrar y
coordinar las funciones del
organismo, físicas y mentales, dentro de una unidad
funcional" (4).

Estas definiciones se refieren a la muerte
encefálica total, y abarca los siguientes
aspectos:

• Hace mención al cese del funcionamiento del
  tallo y de los hemisferios cerebrales, es decir, de todo el
  encéfalo, sin incluir las funciones
  cerebelosas.
• Tanto las funciones
  mentales como las físicas son indispensables para la
  "totalidad

integrada" de un organismo, cuya ausencia irreversible
es lo que determina la muerte de éste.

• El criterio de muerte de todo el encéfalo no
  requiere el cese de funcionamiento de todas las neuronas, sino
  más bien de aquellas que integran áreas
  críticas para mantener las actividades del tallo y de la
  corteza cerebral, o sea, las redes
  neuronales responsables de mantener al organismo como una
  unidad integrada.
• Una persona puede
  estar muerta aunque ciertos órganos sigan funcionando.
  La muerte del organismo como totalidad no es lo mismo que la
  muerte total del organismo.

Las siguientes son las distintas interpretaciones del
fenómeno de la muerte que ha hecho el hombre a lo
largo de su historia:

2. Separación irreversible del cuerpo y del
   alma: es la concepción filosófica-religiosa,
   sus orígenes se atribuyen a Platón.
   En el terreno médico su aplicación es
   imposible.
3. Cese irreversible del metabolismo
   de todas las células
   del cuerpo: la muerte es entendida aquí en
   términos biológicos, se iguala la muerte del
   hombre con
   la muerte de las células
   del organismo. El principal criterio diagnóstico sería la
   putrefacción del cuerpo.
4. Pérdida irreversible del flujo de los
   fluidos vitales en el organismo: los criterios
   tradicionales de muerte se han basado en este concepto. Pero
   sin duda existe una gran diferencia entre afirmar que el cese
   de circulación de la sangre
   oxigenada conduce a la muerte y que la muerte consiste
   solamente en eso. Esta definición establece a las
   funciones
   del miocardio y de los pulmones como el centro de la vida
   humana. En la actualidad, estas funciones
   pueden ser reemplazadas por aparatos mecánicos de
   soporte vital.
5. Pérdida irreversible de la capacidad de
   interacción social: esta definición se basa
   en que la característica específica del
   hombre es su
   capacidad de raciocinio, el ser humano que pierde totalmente
   las funciones
   mentales, incluyendo la conciencia,
   debería considerarse muerto. Las objeciones que pueden
   hacerse a este concepto son
   que toma sólo la parte mental para definir la muerte, y
   no la totalidad de mente y cuerpo; y que nuevos contingentes de
   seres humanos con funciones
   mentales alteradas, como por ejemplo los autistas o los
   dementes, deberían considerarse como
   muertos.
6. Pérdida irreversible de la capacidad para
   la integración corporal: parte del
   principio de que cuando un ser humano ha cesado de funcionar
   como una unidad integrada se ha perdido la característica específica de la
   vida humana y la persona ha
   muerto. El hecho de que ciertos órganos sean capaces de
   seguir funcionando ya sea en el cuerpo mismo, o en una
   solución de nutrientes, o en el cuerpo de otra persona, es un
   problema distinto. No es la totalidad del ser humano lo que
   sigue viviendo, sino partes aisladas que antes formaban una
   unidad.

Este concepto de
muerte supone la pérdida irreversible de todas las
funciones encefálicas, tanto mentales (actividad
intelectual, conciencia,
memoria,
emociones)
como vegetativas (respiración, presión arterial,
temperatura).
Las primeras dependen de la corteza cerebral, y las segundas del
tronco del encéfalo y del hipotálamo. Cuando cesa
el

funcionamiento del encéfalo, las funciones
físicas se van deteniendo sucesivamente. Algunas de ellas,
como la respiración, se detienen en forma
inmediata, a no ser que sea reemplazada por ventilación
mecánica. El corazón
late unos pocos minutos hasta que se acaba el oxígeno en
la sangre. Las
células
del pelo y de las uñas continúan vivas unas cuantas
horas, lo que significa que el proceso de la
muerte es más lento para ellas.

Adoptando como definición de muerte el cese del
funcionamiento del organismo como totalidad, el diagnóstico de muerte puede hacerse por
criterios indirectos o criterios directos:

1. A partir del desarrollo
   de las técnicas de resucitación cardiopulmonar
   muchas personas que antiguamente hubieran muerto como
   consecuencia de un paro cardiorrespiratorio han podido
   recuperarse. En la actualidad, la ausencia de actividad
   cardiopulmonar no es sinónimo de muerte, excepto
   cuando hayan pasado quince o veinte minutos sin aplicar
   maniobras de resucitación o cuando el paciente no
   responde a estas maniobras.

2. Criterios indirectos: es la comprobación de la
   ausencia irreversible de las funciones cardiopulmonares, es
   decir, circulación y respiración. La detención de la
   actividad cardíaca por más de quince o veinte
   minutos produce un daño permanente de todas las estructuras
   encefálicas.
3. Criterios directos: consisten en la
   comprobación de la pérdida irreversible de las
   funciones de la corteza cerebral y del tronco
   encefálico, en un sujeto que está siendo
   ventilado mecánicamente, lo que mantiene la
   circulación de sangre
   oxigenada a través del cuerpo. Estos criterios directos
   son los llamados criterios de muerte cerebral.

El automatismo de la función respiratoria se ha
perdido por el daño de los centros respiratorios del
tronco del encéfalo, pero el automatismo cardíaco
se mantiene gracias al nodo sinusal de la aurícula
derecha, que proseguirá con su actividad mientras la
sangre que lo
irrigue tenga la suficiente cantidad de
oxígeno.

Los criterios actuales para determinar que un sujeto
inconsciente y sometido a respiración mecánica se encuentra en estado de
muerte cerebral, son los siguientes, según el Informe de la
Comisión Presidencial de los EEUU de 1981:

• Ausencia de función del tronco y de los
  hemisferios cerebrales: el sujeto no debe tener respuestas
  mediadas por estructuras
  encefálicas.
• Etiología bien definida y suficiente como para
  producir un daño irreversible.
• Persistencia de la ausencia de funciones
  encefálicas durante un período de observación (doce horas, o dos
  electroencefalogramas negativos con una diferencia de seis
  horas entre ellos).
• Exclusión de hipotermia, intoxicación
  por drogas,
  encefalopatías metabólicas y shock.

Se han citado varios argumentos objetando estos
criterios directos de muerte cerebral:

• Los pacientes con muerte encefálica mantienen
  las funciones endócrinas del
  hipotálamo.
• Un cierto número de pacientes que
  reúnen los criterios de muerte encefálica tienen
  actividad eléctrica detectable en el
  electroencefalograma.
• En sujetos con diagnóstico de muerte encefálica
  se han registrado respuestas a ciertos estímulos, como
  por ejemplo cambios hemodinámicos al realizar la
  incisión quirúrgica para la extracción de
  órganos para transplante.

Cuando se alude a "muerte cerebral" no se hace
referencia a las funciones de todo el encéfalo, sino a la
falta de actividad de aquellas redes
neuronales de la corteza y del tronco encefálico
responsables de mantener al organismo funcionando como una
totalidad integrada. Pueden mantenerse sin embargo algunos
islotes neuronales funcionando, responsables de las funciones
endócrinas y de cierta actividad en el
electroencefalograma.

Uno de los más graves problemas en
relación con el diagnóstico de muerte encefálica es
la ignorancia de los mismos médicos, que a veces afecta
justamente a los profesionales que se encargan de este tipo de
diagnóstico, como neurocirujanos,
intensivistas y anestesistas. En encuestas
realizadas en distintos países se observó que entre
un 6 y un 20% de especialistas no están convencidos de que
un sujeto que reúne los criterios de muerte cerebral
esté realmente muerto. Un diagnóstico de muerte cerebral requiere la
realización de una serie de pasos en la forma más
estricta posible, de manera que al concluir los períodos
de observación los médicos estén
seguros de que
se cumplen exhaustivamente los criterios antes expuestos, o,
dicho de otra forma, de que están ante un sujeto muerto
sin ningún género de dudas, de manera tal que
puedan redactar el certificado de defunción, y retirar el
ventilador si no se va a proceder a la ablación de
órganos para transplante. La correcta aplicación
del protocolo de
muerte tiene una especificidad y una sensibilidad del 100% tal
como se ha podido comprobar reuniendo más de 800 casos, y
en la revisión hecha por Jennet de más de 1000
casos de sobrevivientes que estuvieron en coma, ninguno de los
cuales llegó a reunir los criterios de muerte
cerebral.

El no retirar el ventilador una vez completadas las
exigencias para diagnosticar la muerte demuestra falta de
experiencia de los médicos a cargo, o temor de ser
acusados de la muerte del paciente, o no estar convencidos de que
la muerte cerebral es equivalente a la muerte que se diagnostica
cuando cesan las funciones cardiopulmonares. Continuar con la
ventilación mecánica hasta que el corazón se
detenga, lo cual puede llevar horas, días o semanas, no
favorece ni al fallecido, ni a la familia, ni
al equipo de salud ni a la Medicina. Tratar
a un ser humano muerto como si estuviese vivo es una
distorsión grave del quehacer médico, que viola el
principio ético de justicia
distributiva al ocupar recursos
tecnológicos que podrían ser asignados a un
paciente vivo.

El ingreso y la permanencia de pacientes en la Unidad de
Terapia Intensiva debe estar sometido a rigurosas reglas de
evaluación, para evitar el mal uso de
servicios y
recursos en
enfermedades que
no los necesitan o en la asistencia de enfermos en etapas
terminales e irreversibles de sus padecimientos. La
utilización de tales recursos se
traduce a veces en una prolongación innecesaria y dolorosa
del proceso de
morir.

No existe justificación para mantener sujetos
muertos en las unidades de Terapia Intensiva, excepto en tres
situaciones puntuales:

• Cuando el sujeto va a ser donante de
  órganos.
• Cuando el sujeto va a ser utilizado, con las debidas
  autorizaciones, en un proyecto de
  investigación.
• Cuando se trata de una mujer
  embarazada y exista la perspectiva de salvar la vida del
  feto.

Las excepciones tienen que ver con el beneficio que
pueda derivarse para los seres humanos vivos, ya que el paciente
con muerte cerebral no puede obtener de su permanencia en una
Unidad de Terapia Intensiva ningún tipo de
beneficio.

LOS DERECHOS DEL ENFERMO:
(5)

La Medicina ha
estado siempre
enlazada al principio moral de
beneficencia. El objetivo
básico del médico era usar sus conocimientos para
hacer el bien, y esta trascendental misión le
otorgaba una licencia implícita para hacer todo lo que
considerara necesario en el desempeño de su tarea. El
papel del
enfermo era obedecer sin cuestionamientos, ponerse en manos del
médico para que éste lo guiara, con la autoridad y
sabiduría con las que guía un padre a su hijo
pequeño. Podemos decir entonces que el modelo
tradicional de la Medicina basada
en el principio de beneficencia es un modelo
paternalista, el descubrimiento de la autonomía del
individuo ha sido muy posterior en la historia de la humanidad, y
tiene sus orígenes en la tradición jurídica,
no en la tradición médica. La sociedad tuvo que
recorrer un largo camino hasta que el concepto de
autonomía y el reconocimiento de los derechos de todos los
hombres se plasmaran en forma de leyes y se
extendieran para modificar profundamente los valores
éticos de la Medicina.

Sin embargo hasta este momento no se ha podido socavar
la tradición exclusivista y cerrada de nuestra
profesión que la convierten en un monopolio. En
efecto, sólo los médicos son considerados aptos
para enseñar los aspectos más importantes de las
artes médicas, para diseñar el curriculum de
la carrera, y para conceder las licencias necesarias que
autorizan el ejercicio de la profesión a los nuevos
médicos.

El principio de autonomía puede considerarse como
una conquista del mundo moderno. El hombre
construye un orden moral que se
impone al orden de la naturaleza, ya no
es un elemento de la naturaleza sino
que está por encima de ella, su escala de
valores es
superior porque está basada en la inteligencia y
en la libertad de
elección. De este orden moral,
autónomo por ser propio del hombre, nace
el principio de autonomía. La comunidad
también tiene un orden moral y la
finalidad de los gobernantes es la consecución del bien
común.

En el transcurso del siglo XVIII aparece el liberalismo,
una filosofía basada en el humanismo que
tiene como eje principal el desarrollo de
la libertad
personal. John
Stuart Mill, uno de los más importantes exponentes de esta
corriente de pensamiento,
escribe en su ensayo
"Sobre la Libertad",
en 1859:

"Ningún hombre
puede, en buena lid, ser obligado a actuar o a abstenerse de
hacerlo, porque de esa actuación o abstención
haya de derivarse un bien para él, porque ello le ha de
hacer más dichoso, o porque, en opinión de los
demás, hacerlo sea prudente o justo. (…) Sobre
sí mismo, sobre su cuerpo y su espíritu, el
individuo es soberano".

Este tipo de ética,
basada en el principio de autonomía y por lo tanto
antipaternalista, relaciona la moral de
una sociedad con el
estricto respeto de las
libertades individuales, en tanto que cada individuo no atente
contra el bienestar de otros. La ética
autonomista distingue dos grandes ámbitos: el de la
"moral privada"
y el de la "moral
pública". El concepto de
privacidad cobra gran fuerza y
relevancia: cada hombre tiene
un espacio propio dentro del cual es su amo absoluto y
está a resguardo de las miradas y opiniones de los
demás. El Estado y
las legislaciones que no respeten el ámbito de lo privado
son considerados inmorales.

La privacidad cambia la visión del cuerpo propio
y del ajeno, crea un nuevo pudor en torno a las
costumbres y ciertos actos se hacen íntimos y quedan
relegados a la confidencialidad del hogar. Las habitaciones se
separan, se hacen más pequeñas y se especializan,
aparecen nuevas normas de
educación
y nuevas reglas de urbanidad.

En el mundo de la salud la revolución
liberal llegó con muchos años de retraso comparada
con los cambios sociales que se habían producido. No fue
fácil extrapolar la autonomía de todo ser humano
adulto y en su sano juicio al ser humano enfermo en
relación con su médico. Pero finalmente, en un
cambio de
conciencia que se
extiende hasta la actualidad, frente al paternalismo del
médico, va cobrando cada vez más fuerza la
autonomía del enfermo, y su derecho a decidir en lo
concerniente a su cuerpo y su vida. Si todo ser humano es
autónomo, el enfermo también lo es.

Para poder tomar
decisiones en relación con su salud, el enfermo debe
conocer toda la información posible con respecto a su
estado, a los
procedimientos
diagnósticos y terapéuticos realizables, y a lo que
razonablemente puede esperar de ellos. El médico tiene la
obligación moral de darle
toda la información de manera de posibilitarle una
elección inteligente. Para el médico puede estar
muy claro lo que el paciente tiene que hacer, pero este hecho no
lo autoriza a decidir por él. Este concepto se
conoce como "criterio de la persona
razonable" y se opone jurídicamente al "criterio de la
práctica profesional" que dejaba en manos del
médico la decisión de la cantidad y calidad de
información que debía suministrar al
paciente. Los médicos americanos del siglo pasado
consideraban que el primer rasgo de incompetencia de un paciente
era rechazar un tratamiento que ellos juzgaban eficaz.

Existen diversas formulaciones de los derechos del enfermo. En la
Declaración de los Derechos del Paciente de
la Asociación Norteamericana de Hospitales del 6 de
febrero de 1973, se incluye el siguiente
artículo:

"El paciente tiene derecho de rechazar el
tratamiento hasta los límites permitidos por la ley y de ser
informado sobre las consecuencias médicas de su
acción" (6).

Todas las declaraciones de derechos de los pacientes se
basan en los principios
generales de conocer y de decidir. Al clásico derecho a la
salud se le
agregan otros nuevos, pero no de menor importancia: el derecho al
consentimiento informado, el derecho a la privacidad, el derecho
a no sufrir y a morir con dignidad. Todos se fundamentan en que
un ser humano adulto y en su sano juicio puede decidir qué
debe hacerse con su cuerpo. Se incorpora al paciente en el
proceso de
toma de
decisiones y se reconoce su derecho a la decisión
final.

En enero de 1976, la Asamblea Parlamentaria del Consejo
de Europa invita por
medio de un documento a los Estados miembros a tomar las medidas
necesarias para que los pacientes puedan recibir alivio a sus
sufrimientos, sean debidamente informados sobre su enfermedad y
sus posibilidades terapéuticas, y puedan prepararse
psicológicamente para morir. Invita a crear una
comisión especial de ética para
el tratamiento de los pacientes moribundos, para determinar
principios
orientativos sobre el uso de medios
artificiales para prolongar la vida, y para examinar los casos de
los médicos que no hayan prolongado con dichos medios la vida
de los pacientes en agonía y sin posibilidades de
salvación.

En 1982 una comisión creada en Estados Unidos
para el estudio de los problemas
éticos en Medicina publica
un informe en tres
volúmenes sobre el tema del consentimiento informado,
basado en el principio de autodeterminación de las
personas adultas. En él podemos leer:

"Cuando surge un conflicto
entre la autodeterminación de un paciente competente y
su aparente bienestar, que no consigue resolverse tras adecuada
deliberación, la autodeterminación del paciente
competente tiene y generalmente debe tener mayor peso que las
demás opiniones de la gente sobre el bienestar de este
individuo…".

La influencia que han tenido estas recomendaciones en
Estados Unidos
ha sido muy grande, pero todavía no se ha plasmado en
leyes
concretas.

En conclusión, se acepta actualmente en Medicina que un
paciente competente tiene derecho a tomar decisiones sobre su
cuerpo y su vida (aunque éstas sean aparentemente
contrarias a su bienestar), decisiones que debe basar en la
información proporcionada por los
médicos. La autonomía es una condición
inherente a todo ser humano que se traduce en la posibilidad de
realizar elecciones autónomas. Para considerar una
elección como autónoma debe cumplir con cuatro
condiciones:

• Ser intencional: es decir, ser "deseada" de acuerdo a
  un plan
  determinado.
• Estar hecha con conocimiento: se considera "conocimiento" a comprender correctamente la
  naturaleza
  de la acción y poder prever
  sus consecuencias.
• Ausencia de control
  externo: una acción autónoma no debe estar
  influida por terceros, ni por compulsiones o fobias internas
  imposibles de controlar.
• Ser auténtica: una elección es
  auténtica cuando es coherente con el estilo de vida y
  con la escala de
  valores de
  una persona.

Un paciente competente puede realizar elecciones libres
y autónomas si comprende su enfermedad, el tratamiento
propuesto, las posibilidades de curación, y efectúa
su decisión en forma racional y reflexiva basándose
en sus creencias y valores
personales. Puede, por lo tanto (y su decisión debe ser
respetada) aceptar un tratamiento ineficaz o bien rechazar un
tratamiento eficaz desde el punto de vista científico
(7).

La muerte, como último acto de una vida libre y
autónoma, es una elección y una responsabilidad que sólo atañe a
cada ser humano.

PRINCIPIOS ETICOS DE LA MEDICINA DE LA
ERA TECNOLOGICA:

En forma progresiva a lo largo de la Historia, el hombre ha
tomado conciencia de
que, por ser tal, es merecedor de respeto hacia su
persona y de
reconocimiento hacia sus derechos. El ser humano
posee una moral propia,
una libertad para
tomar decisiones a la que llamamos autonomía, y una
responsabilidad por las consecuencias de sus
acciones.
Está sujeto a derechos y a obligaciones.
Tiene conciencia de
sí mismo y capacidad para relacionarse y comunicarse con
otras personas y con el mundo que lo rodea. Además, posee
dignidad, característica que no se puede cuantificar
desde el punto de vista material, pero que, desgraciadamente, no
ha sido reconocida como tal en todos los tiempos y en todos los
lugares del mundo.

Desde sus orígenes la Medicina se ha
propuesto como objetivo el
respeto a la
dignidad del enfermo y de su familia,
además de la asistencia solidaria durante el estado de
necesidad. Los fundamentos de la moral
médica consisten en principios
universales cuya finalidad es buscar el bien del enfermo, pero
dentro del marco del reconocimiento de su libertad de
decisión y del respeto hacia su
dignidad.

En cualquier decisión médica hay que hacer
dos tipos de juicio: uno es el científico, dirigido a
buscar una solución al problema biofísico del
paciente, y el otro es el juicio moral. En
primer término, lo importante es reconocer y percibir que
existe una faceta moral en la
decisión a tomar, luego, pasar a analizar desde el punto
de vista de la ética
médica, las opciones que se nos presentan. Pueden existir
tres situaciones básicas:

• Que haya solamente una opción acorde con los
  principios
  éticos.
• Que existan varias alternativas consistentes con los
  principios
  éticos; en este caso lo recomendable es elegir la
  opción que mayores beneficios reporte al
  paciente.
• Que exista un dilema ético, es decir, que al
  elegir una opción se cumple con un principio
  ético, pero se viola otro. Este tipo de casos es
  frecuente en Medicina
  Intensiva, y las soluciones
  no suelen ser completamente satisfactorias.

Los principios
fundamentales del quehacer médico actual son los
siguientes: dignidad de la persona, que
comprende tres puntos básicos: el principio de
autonomía, el principio de beneficencia y el principio de
privacidad; santidad de la vida; calidad de la
vida; no inducción al daño, y por
último, justicia
distributiva (8).

1.- Autonomía de la persona: permite
que cada uno conduzca su vida de acuerdo a sus intereses,
valores,
deseos y creencias. La autonomía es una característica fundamental de la persona, que
tiende a promover el bienestar al permitirle seleccionar aquello
que considera que es mejor para sí misma. El principio de
autonomía da origen a la norma moral de no
coartar la libertad de
las personas, y tiene como obligaciones
médicas derivadas el
consentimiento informado y el respeto por las
decisiones de los pacientes.

2.- Principio de beneficencia: el principio más
antiguo de la ética
médica, estrechamente vinculado a la solidaridad y al
amor por los
semejantes. Es lo que hace que el médico, ante los
sentimientos ambivalentes que despierta la persona enferma,
se decida por la atención y el cuidado y no por el
abandono.

3.- Principio de privacidad: hace referencia al respeto que el
médico debe tener por la vida privada del paciente, y va
unido a la norma moral que
obliga a mantener el secreto profesional. El resguardo de la
privacidad existe desde tiempos remotos en la tradición
médica, como lo demuestra el Juramento
Hipocrático.

4.- Principio de la santidad de la vida: la vida es un
bien fundamental de cada individuo y es necesaria para que
desarrolle cualquier tipo de valores. A
este principio corresponde la obligación moral de
preservar la vida, y tiene raíces religiosas,
filosóficas, políticas
y sociales.

5.- Principio de calidad de la
vida: existe la necesidad de que la vida humana no esté
restringida por limitaciones físicas, mentales o sociales
para que una persona pueda desarrollar al máximo sus
potencialidades. Hay situaciones en las cuales, como consecuencia
de una enfermedad, la vida puede tener escaso significado para un
individuo al verse severamente limitado en su capacidad para
desarrollar sus propios valores. En
tales casos, la persona enferma puede rehusarse al mantenimiento
artificial de su vida, basándose en este principio. El
principio de calidad de
vida implica como obligación médica derivada el
alivio del sufrimiento.

6.- Principio de no inducción al daño: aunque una
acción médica, como por ejemplo un acto
quirúrgico, conlleva un daño, se justifica su
realización por los beneficios que le reportará al
paciente. El principio de no inducir daño implica no
producir dolores o discapacidades evitables, y las obligaciones
médicas derivadas son el
análisis del riesgo-beneficio
de cada acto médico, y el no prolongar el proceso de
morir. La medicina actual
tiene la facultad de postergar el momento de la muerte por
días, semanas o meses, mediante el empleo de
soportes artificiales en la Unidad de Terapia Intensiva. Es lo
que se denomina "congelamiento del momento de la muerte". En la
Declaración de Ética de
la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina
Crítica y Terapia Intensiva puede leerse: "El
propósito final del tratamiento de los pacientes en la
Unidad de Cuidados Intensivos es su total recuperación, de
tal forma que estén en condiciones de reincorporarse al
seno de sus familias y de la sociedad. Como
intensivistas debemos ser conscientes de que este desideratum no
es lograble en todos los pacientes. En algunos casos la
recuperación es sólo parcial, y en otros, la muerte
será el resultado. Tener clara esta realidad es muy
importante a fin de evitar el exceso de terapéutica y la
prolongación innecesaria del proceso de
morir".

7.- Principio de justicia
distributiva: toda persona enferma debe tener acceso a los
medios de
diagnóstico y tratamiento que su
condición exige para lograr la restitución de la
salud. Las
obligaciones
derivadas son la
adecuación de la distribución de recursos y el
nivel de atención médica apropiado.
Desafortunadamente, en los hospitales públicos cada vez es
más notoria la diferencia entre las demandas de los
pacientes y la disponibilidad de recursos.

EL MEDICO FRENTE A LA MUERTE:

En la actualidad la muerte se ha deshumanizado: al
moribundo se lo separa de su familia y se lo
aísla en un hospital, donde queda abandonado entre
extraños. El duelo es un período breve, los
cementerios se construyen apartados de las poblaciones, el hombre
moderno se empeña en alejar lo más posible a la
muerte de su rutina diaria. Esta forma impersonal de morir es una
característica de nuestra época
hipertecnológica, que ha convertido a la muerte en un tema
tabú, a pesar de los esfuerzos de diferentes
sociólogos y psiquiatras que, a partir de la década
del ’50, iniciaron el estudio del proceso de
agonía y de los problemas
emocionales que atraviesan el moribundo y su familia. El
libro de la
Dra. Elisabeth Kübler-Ross, "Sobre la muerte y la
Agonía", aparecido en 1969, causó gran impacto
en la sociedad. En
él se describen las distintas fases por las que pasa el
paciente terminal: negación, enfado, discusión,
depresión y aceptación
(9).

El médico en formación aprende a actuar
como si todos los pacientes tuvieran posibilidades de
recuperación. Los únicos objetivos de
la Medicina parecen ser luchar contra la enfermedad, evitar la
muerte y lograr una curación completa del enfermo para
devolvérselo a su familia y a la
sociedad. Esta
visión tan parcializada de la realidad conduce a grandes
frustraciones y a un mal manejo de actividades que son inherentes
al quehacer médico, lo que se puede traducir en incremento
del sufrimiento y de la ansiedad del paciente y de la familia, y
de la inseguridad
del equipo de salud.

Ante el hombre
moribundo todo ser humano (incluyendo al médico)
experimenta sensaciones ambivalentes, que oscilan entre la
compasión y el deseo de prestar ayuda, y la angustia que
conduce al rechazo y al abandono (10). El enfermo
mismo propicia estos sentimientos mostrándose muchas veces
agresivo y reclamante, tanto con el médico como con
la familia. La
Medicina de la antigüedad proscribía al médico
tratar enfermos graves que no tenían esperanzas de
recuperación. En el papiro de Smith de la medicina egipcia
de hace 3600 años se clasifica a las enfermedades en tres tipos:
las que pueden curarse, las que se tratan y las que no se pueden
curar. Para los griegos, que veían en la muerte algo
odioso, no tenía sentido prolongar la vida de los
enfermos, ni asistir a los moribundos, "aunque sean más
ricos que Midas", como dice Platón en
"La República". En los libros de la
Escuela de Kos se
describen los objetivos de
la Medicina de la siguiente forma:

"Eliminar los sufrimientos del enfermo, atenuar las
enfermedades, y
abstenerse de tratar a los enfermos incurables porque en ellos
nada puede hacer el arte".

El cristianismo
trastocó este concepto,
otorgándole gran mérito al cuidado de los enfermos
y moribundos. A comienzos de la Edad Media,
Europa
sufrió una completa desorganización de la comunidad
médica laica; surgió entonces una medicina
eclesiástica desde las enfermerías de los
monasterios, que se dedicaba al cuidado de leprosos y moribundos.
El médico italiano Constantino el Africano, se
convirtió en monje benedictino y se retiró a la
abadía de Montecassino para traducir al latín los
textos de los médicos árabes y griegos
clásicos. La formación médica era totalmente
teórica, el cirujano tenía un estatus social
inferior al del médico, que no realizaba ningún
tipo de maniobra semiológica, y recién en el siglo
XIII se autorizó la disección de cadáveres
humanos.

En la época del Renacimiento se
incentivó la investigación en las ciencias
básicas: anatomía, fisiología e histología.
André Vesalio publicó su tratado de anatomía "De Humani
Corporis Fabrica" en 1543, que marcó un hito en la
historia de la
Medicina, poniendo de relieve los
errores anatómicos de Galeno. No existe un cambio de
mentalidad abrupto, pero poco a poco los médicos se
acercan al lecho del enfermo para estudiar sus
síntomas.

Durante la Ilustración se acentúa el
énfasis en la investigación de las causas de las enfermedades. Los experimentos
científicos y los escritos filosóficos impactan a
la sociedad y se
ponen de moda en los
más altos círculos. Hay una fe constante en el
poder de la
razón humana, y en que, mediante su utilización, es
posible un progreso científico y técnico ilimitado.
Isaac Newton
postula la teoría
de la gravitación universal, es decir, que el hombre
puede mediante la observación de la naturaleza,
desentrañar las leyes del
Universo.
Edward Jenner descubre la vacuna contra la viruela, una de las
principales causas de mortalidad del siglo XVIII. El
médico británico James Lind trata el escorbuto con
jugo de limón y el reformador social John Howard fomenta
el tratamiento de los internos en los hospitales y
cárceles de toda Europa. Se
describe por primera vez en 1761 la percusión para
diagnosticar las enfermedades del
tórax.

En el siglo XIX se dan grandes avances
técnicos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y en los
métodos
quirúrgicos. Théophile Laënnec inventa el
estetoscopio, Wilhelm Roentgen descubre los rayos X, Johann
Mendel postula
las leyes de la
herencia y
Charles Darwin, la
teoría
de la evolución. El desarrollo de
la bacteriología es una de las contribuciones más
importantes en la historia de la Medicina. En
pocas décadas se aislaron los gérmenes productores
de enfermedades tan
diseminadas como la difteria, la tuberculosis, la
lepra, y la peste. Los médicos comienzan a relacionar a
las enfermedades con
algunas lacras sociales evitables como la pobreza, la
promiscuidad, la contaminación y el abandono. La medicina
ofrece ahora esperanzas a los pacientes, y en respuesta, la
población demanda la
extensión de la atención médica para cubrir
a grupos más
numerosos.

El progreso científico y los reclamos de una
sociedad
ansiosa por sobrevivir estimulan la rebelión contra la
muerte, que parece ahora una amenaza mucho más lejana y
evitable. La gente ya no muere por las calles, víctima de
incontrolables epidemias, gracias a la prevención y a las
constantes mejoras instrumentadas por la salud pública. Esta
rebelión contra la muerte pasa a convertirse en la
época actual en una negación de la muerte. Los
avances tecnológicos hacen que la muerte se vea como un
accidente, o como una falla en la calidad, cantidad
o celeridad de la atención médica.

La negación colectiva de la muerte que
caracteriza a nuestra sociedad, y que
está asociada a una negación colectiva del
envejecimiento y a una sobreestimación de la juventud y de
la belleza física, hace que la
aparición del estudio sistemático de los procesos de
agonía y muerte dentro de la Medicina sea relativamente
reciente. La tanatología, asesorando a los pacientes,
familiares y médicos, puede hacer que la experiencia de la
muerte sea menos alienante y desolada, facilitando el
diálogo entre todos y la expresión más
abierta de las emociones.

En la situación de enfermedad, el rol del
médico y el rol del paciente están claramente
definidos: el paciente debe prestar toda su colaboración,
y el médico, a su vez,

debe curarlo. Cuando el paciente enfermo pasa a ser el
paciente moribundo, las cosas ya no son tan simples, no existe
una "curación" que pueda ofrecerse como recompensa. El
médico siente que él "ya no puede hacer nada". Esta
situación es frustrante, ya que durante su carrera
aprendió que, ante cada enfermedad, ante cada
situación clínica, debe seguir una serie
sistematizada de pasos para obtener determinados resultados.
Cuando piensa que no hay nada que hacer, se siente totalmente
desvalido y angustiado. La familia del
paciente, sumida en la ansiedad y la impotencia, presiona al
médico con una demanda
incesante de esperanzas de curación y sobrevida; como
resultado, el médico tratará de desembarazarse
tanto del paciente como de la
familia.

La agonía de un paciente es vivida por el
profesional como un fracaso personal, y
también lo enfrenta a la idea, fuertemente resistida, de
su propia muerte. Traslada al paciente sus sentimientos de
rechazo y de rabia, que se manifiestan a través de
distintas conductas: abandonarlo, descalificarlo, doparlo con
medicación para que esté tranquilo y dócil,
o someterlo a una serie interminable de exámenes
engorrosos o a tratamientos y cirugías de dudosa utilidad
(11).

Participando de la agonía de un ser querido, la
familia
también experimenta una anticipación de la propia
muerte (12). La muerte representa la separación
y el abandono, el modo de vivenciarla de los adultos tiene que
ver con el manejo de las situaciones de pérdida que
experimentaron durante su desarrollo
emocional. La familia
puede pasar por una etapa de negación, rechazando la
inminencia de la muerte, y dejando al moribundo en manos del
equipo de salud,
pensando que es lo mejor que se puede hacer; el equipo
médico, a su vez, espera que sea la familia la
que se haga cargo, ante lo cual el paciente termina abandonado
por todos. Es frecuente también que la familia
traslade sus sentimientos de culpa al médico, y lo acuse
de haber hecho poco o nada por el paciente.

En cuanto al propio enfermo, usualmente no sabe que su
situación es terminal, porque tanto la familia
como el médico le ocultan esta información. Pero aunque perciba la
gravedad de su enfermedad y considere internamente la idea de la
muerte, los que lo rodean esperan que actúe como si no lo
supiera. No se le permite expresar libremente su depresión
o su enfado, estos sentimientos lo llenan de culpa, y la
separación de su ambiente
natural lo hace sentir aislado y castigado. El hecho de que la
muerte sea una experiencia personal e
individual no quiere decir que el enfermo deba pasar sus
últimos momentos en una situación de angustia y
desolación.

Llegar a una muerte serena y sin sufrimientos es una
tarea compartida entre el médico, el paciente y su
familia, y
requiere por lo tanto un diálogo constante y honesto. El
médico tiene que estar capacitado para poder entender
y manejar sus propios sentimientos, para asesorar a la familia, y
ayudar a su paciente a "bien morir", porque aunque no pueda
ofrecer una curación, tiene la obligación moral de
brindar alivio y consuelo hasta el último
momento.

LIMITACION DE LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS:
(13)

En la Medicina de la actualidad, ante un paciente
internado en una Unidad de Terapia Intensiva, es importante
determinar cuáles son los objetivos del
tratamiento instituido, ya que necesariamente éstos van a
variar de acuerdo con las condiciones en que esté el
enfermo. Si el paciente tiene posibilidades de recuperarse,
entonces los objetivos de
la terapéutica serán salvar la vida, preservar las
funciones del organismo, aliviar el dolor y restituir la salud.

Si el paciente tiene pocas o ninguna posibilidad de
curación, es decir, si se ha convertido en un paciente
terminal, los objetivos del
tratamiento deberán ser redefinidos. En estas condiciones
lo principal será el alivio del dolor, ofrecer la
máxima confortabilidad, evitar el congelamiento del
proceso de
morir, y facilitar el contacto con los familiares. Lo ideal para
un paciente terminal sería el egreso de la Unidad de
Terapia Intensiva, siempre que no requiera asistencia
ventilatoria mecánica.

Los principios
éticos que entran en vigencia son el de calidad de
vida, que obliga al alivio del sufrimiento, y el principio de
no inducción al daño, que lleva a
evitar la prolongación del proceso de
morir.

Una parte importante del quehacer médico es saber
cómo manejar las situaciones en las cuales un paciente
pasa del "estado
crítico" al "estado
terminal". Lo primero es tomar conciencia de
esto, basándose en una opinión colectiva del equipo
tratante, para hacer un cambio en los
objetivos
terapéuticos inmediatamente después. Las siguientes
son las palabras del Profesor G.R. Dunstan, de la Universidad de
Londres:

"El éxito de los cuidados intensivos no debe
ser medico únicamente por las estadísticas de sobrevivencia, como si
cada muerte fuese un fracaso médico. Debe mejor ser
medido por la calidad de las
vidas preservadas o recuperadas, y por la calidad del
morir de aquellos cuyo resultado fue la muerte, y por la
calidad de las
interrelaciones humanas que se dieron en cada
muerte".

La no aplicación o la suspensión de
medidas de soporte vital son procesos por
los cuales algunas intervenciones médicas, o no son
realizadas, o son retiradas de los pacientes, teniendo como
expectativa que la muerte se producirá como consecuencia
de esta decisión. El tiempo que
transcurre entre la decisión y la muerte del paciente es
variable, dependiendo de su condición física, de la medida
que se restringe y de la forma en que se lleva a cabo este
proceso.

Las órdenes de no resucitación, por
ejemplo, se dan cuando un paro cardíaco se produce como el
evento final de una enfermedad irreversible que lleva
inevitablemente a la muerte, no cuando el paro es un
fenómeno primario y accidental, cuya resolución
permitiría al paciente seguir con su vida dentro de
condiciones de normalidad.

La limitación de las medidas terapéuticas
dentro de la Medicina Crítica tiene tres aspectos a
considerar. El primero es la restricción del ingreso de
pacientes, cuando la aplicación de tratamientos o de
soportes mecánicos no representara un cambio en el
pronóstico del enfermo, es decir, que moriría en
breve plazo tanto dentro como fuera de la Unidad de Terapia
Intensiva. El segundo caso es el de aquel enfermo ya ingresado en
Terapia que por su evolución desfavorable se ha convertido en
un paciente terminal,

aquí las medidas de soporte sólo
servirían para prolongar el proceso de
morir, y no para preservar la vida, y son consideradas por lo
tanto como medidas desproporcionadas o "extraordinarias". El
tercer aspecto es el egreso del paciente terminal de la Unidad de
Terapia Intensiva, aún en malas condiciones, para que en
la etapa final de su vida pueda estar con sus seres queridos. Si
el enfermo está con ventilador mecánico, este tipo
de limitación de la terapéutica no puede llevarse a
cabo.

Hay cuatro razones básicas para limitar las
medidas terapéuticas:

1. Cuando el paciente tiene un mal pronóstico
   pese al mantenimiento de dichas medidas.
2. Cuando la carga que supone el tratamiento no sea
   proporcional con los beneficios que éste podría
   reportar, ya sea para el paciente en particular, o
   secundariamente para otros pacientes en cuanto a la distribución de recursos.
3. Cuando la calidad de
   vida del paciente superviviente fuera inaceptable para
   él.
4. Cuando una o más medidas terapéuticas
   son rechazadas por un enfermo competente para
   decidir.

Los tratamientos que sólo sirven para preservar a
un ser humano permanentemente inconsciente o los que no pueden
terminar con la dependencia del cuidado intensivo deben ser
considerados inútiles. Por ejemplo:

• Los tratamientos aplicados a pacientes en estado
  vegetativo persistente.
• La resucitación cardiopulmonar cuando no
  está indicada.
• La tecnología que reemplaza órganos
  irreversiblemente dañados durante varias
  semanas.

En los casos en que se considere que no existe
indicación médica en la aplicación o
continuación de una medida terapéutica
inútil no existe obligación moral de solicitar el
consentimiento al paciente o a sus familiares. Es fundamental
tener en claro cuáles son los objetivos de
los tratamientos que se aplican en una unidad de Terapia, como se
expuso anteriormente.

Hacer el balance del costo-beneficio
de un tratamiento está relacionado con el principio
ético de no inducción al daño. Evidentemente,
cuando el sufrimiento o discapacidad que
produce una terapéutica, o las cargas económicas
que se derivan de ella para el paciente, para sus familiares y
para la sociedad, no
compensan los beneficios esperables, los médicos no
están obligados a sugerirla como alternativa.

Si la calidad de
vida del eventual sobreviviente de una terapéutica no
es tolerable para él mismo, no hay duda de que se debe
respetar la decisión del paciente, y en caso de que
éste no sea competente, la de la persona que lo
representa. El equipo de salud debe respetar la
decisión del paciente de rehusar un tratamiento cuando
éste se encuentra en pleno uso de sus facultades
intelectuales, está debidamente informado de su
situación y no existen presiones coercitivas de ninguna
clase. El principio ético que funciona en estos casos es
el de autonomía de la persona, que puede ejercer el
paciente en el momento que se le plantea el problema, o por medio
de documentos
redactados por adelantado, como por ejemplo, el testamento
biológico (living will) o el acta de muerte
natural. En la situación de emergencia, si el paciente no
está en condiciones de decidir, los médicos deben
actuar para salvarle la vida, aunque algún familiar,
incluyendo al cónyuge, se oponga al tratamiento. En tal
condición el principio ético que predomina es el
de

la santidad de la vida, así como el "principio de
necesidad" del orden jurídico.

Podemos mencionar tres cuestiones fundamentales de la
limitación de las medidas terapéuticas, que son las
que siguen:

2. El interés del paciente es lo
   fundamental: cuando se van a reducir las medidas
   terapéuticas la decisión debe tomarse en base a
   lo que sea mejor para el enfermo, tratando de evitar el
   congelamiento del momento de la muerte en condiciones
   patológicas irrecuperables. Una decisión como
   ésta implica una alta calidad
   ética
   y exige que el equipo de salud realice un juicio
   de tipo científico y de tipo moral, y sólo es
   aceptable en casos en que cualquier medida terapéutica
   sea inútil en función de la severidad de las
   condiciones del paciente.

   El Comité de Ética
   del Centro Médico de la Universidad de Stanford expresa respecto a
   este tema: "Debe buscarse la unanimidad entre los miembros
   del equipo de atención a la salud. Pueden surgir
   problemas
   cuando algún profesional se siente excluido del
   proceso de
   toma de decisión. Dado que las enfermeras proveen la
   mayor parte del cuidado del paciente, ellas a menudo tienen
   información sobre el enfermo y su
   familia que
   sólo es obtenida por las personas que pasan horas al
   lado del paciente". Una decisión de
   limitación de las medidas terapéuticas requiere
   que la opinión sea unánime y libremente
   expresada, incluyendo la de los médicos de mayor
   experiencia, la de los residentes y la de las enfermeras que
   cuidan al paciente. Al valorar las expectativas de
   supervivencia del paciente deben considerarse los
   valores de los índices predictivos calculados para
   Terapia Intensiva, así como los conocimientos y la
   experiencia personal de
   los profesionales a cargo. Si existen opiniones en contra de
   la limitación de las medidas terapéuticas los
   que las sostengan deben razonar y discutir sus
   motivaciones.

3. La opinión del equipo de salud debe ser
   unánime: el pronóstico del paciente debe ser
   de irrecuperabilidad, por lo tanto hay que convocar a todos los
   integrantes del equipo responsable del paciente para minimizar
   las posibilidades de error. En realidad, no se puede exigir un
   pronóstico infalible, sino un pronóstico
   razonable calculado con la máxima seriedad.
4. La primera medida a restringir es la
   Reanimación Cardiopulmonar: el equipo de salud llega
   a la conclusión en su totalidad, de que de presentarse
   un paro cardíaco, no existe indicación para
   masaje cardíaco externo o desfibrilación, porque
   el paro representa el evento final de una enfermedad grave cuyo
   resultado inevitable es la muerte del paciente.

Desde el punto de vista ético no existe
diferencia entre la no aplicación (no iniciar) y la
suspensión (retiro) de una medida de soporte vital.
Según el grupo de
trabajo de Ética de
la Sociedad
Americana de Medicina Crítica: "Una decisión de
retirar un tratamiento ya iniciado no debería considerarse
como más problemática que una decisión de no
iniciar un tratamiento. Los tratamientos de soporte vital pueden
ser necesarios para permitir una evaluación
completa de la condición del paciente y este tipo de
terapéutica no debe ser omitida durante la evaluación".

La Federación Mundial de Sociedades de
Medicina Intensiva y la Federación Panamericana e
Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva se
expresan de esta manera: " No existe diferencia desde el punto
de vista ético entre la no aplicación y la
suspensión de medidas de soporte vital en pacientes sin
expectativas de recuperación, dado que estos tipos de
terapéutica están indicados con el fin de preservar
la vida personal,
y

no para prolongar el proceso de morir". Este
concepto es
importante ya que muchas veces hay que iniciar medidas de soporte
y en un segundo paso decidir si se las suspende o no.
Según una encuesta
realizada por el Comité de Ética de
la Sociedad Americana de Medicina Crítica desde el punto
de vista psicológico a los médicos les afecta menos
no iniciar una medida de soporte vital que suspenderla, a pesar
que desde el punto de vista ético-legal es lo mismo. Esto
podría explicarse porque si el médico decide no
iniciar una medida de soporte vital, no entra en contacto con el
paciente y no establece vínculos con él, en
cambio, si la
inicia y después decide discontinuarla porque sólo
sirve para prolongar la agonía, se convierte en el
conductor del proceso que culminará con la muerte del
paciente.

Uno de los problemas que
dificultan el entendimiento de la decisión de limitar las
medidas terapéuticas es la terminología utilizada.
El término "medida extraordinaria" se utiliza para
calificar a una medida terapéutica como desproporcionada o
sin obligación moral en un paciente irrecuperable, y no
como sinónimo de "poco usual" o "fuera de lo
común". La definición de "medida extraordinaria" es
la siguiente: "Toda aquella intervención
terapéutica que para su puesta en práctica requiere
excesivo gasto, sufrimiento u otros inconvenientes, o aquella que
si es usada no ofrecería una razonable esperanza de
mejoría".

Medida extraordinaria es, por lo tanto, aquella que para
un determinado paciente resulta inútil o desproporcionada,
que sirve más para prolongar el morir que para salvar la
vida. Lo que la califica de extraordinaria no es su naturaleza sino
su futilidad frente a un paciente en lo relativo a cambiar su
pronóstico. Una medida extraordinaria para un paciente
puede ser perfectamente ordinaria y aplicable para otro. El Papa
Pío XII expresó:

"Los médicos no tienen obligación de
continuar el uso de medidas extraordinarias para mantener con
vida a un sujeto irrecuperable".

EL PACIENTE EN ESTADO
VEGETATIVO:

El estado
vegetativo persistente, término acuñado en 1972 por
Jennett y Plum, es una condición clínica
caracterizada por el desconocimiento completo de uno mismo y del
medio, con ciclos sueño-vigilia y preservación
completa o parcial de las funciones hipotalámicas y
vegetativas del tronco del encéfalo. La condición
puede ser transitoria o permanente, y puede ser el resultado de
enfermedades
neurológicas degenerativas, metabólicas o
malformaciones graves del sistema nervioso
central.

El diagnóstico del estado
vegetativo se hace cuando existen los siguientes
criterios:

• Ausencia de reconocimiento de sí mismo y del
  medio e incapacidad para interactuar con los
  demás.
• Ausencia de respuestas conductuales sostenidas,
  reproducibles, con propósito o voluntarias, a
  estímulos visuales, auditivos, táctiles o
  noiciceptivos.
• Ausencia de lenguaje de
  comprensión o expresión.
• Conservación de los ciclos de
  sueño-vigilia.
• Preservación de las funciones
  hipotalámicas y del tronco encefálico como para
  permitir la sobrevida con cuidados médicos
  adecuados.
• Incontinencia de orina y materia
  fecal.
• Preservación variable de los reflejos de
  nervios craneales (pupilar, óculo-cefálico,
  corneal, vestíbulo-ocular y deglutorio) y reflejos
  espinales.

Jennett y Plum diferencian el estado
vegetativo persistente del permanente. El adjetivo persistente se
refiere a una incapacidad con futuro incierto, mientras que
permanente indica irreversibilidad. El estado
vegetativo persistente es un diagnóstico; el estado
vegetativo permanente es un pronóstico.

La Tomografía por Emisión de Positrones ha
demostrado que los pacientes en estado vegetativo persistente
tienen una tasa de empleo de
glucosa a nivel del cerebro muy
inferior a la del sueño. Tal gasto metabólico
sólo es comparable con el de una anestesia profunda. La
función cognitiva de la corteza cerebral está
perdida, el paciente se encuentra en un estado en que no puede
pensar ni sentir dolor, es un ser humano sin capacidades de
autoconciencia y heterorelación.

No existe una prueba diagnóstica precisa para
estos casos. El diagnóstico depende de la observación clínica durante varias
semanas, de la edad del paciente, del tipo de daño
cerebral y de la duración del período de
inconciencia.

La recuperación de la conciencia luego
de un estado vegetativo post-traumático es improbable
pasados doce meses en adultos y niños. La
recuperación de un estado vegetativo no traumático
es muy rara luego de tres meses en adultos y niños.
Pacientes con desórdenes metabólicos, degenerativos
o malformaciones congénitas que han pasado varios meses en
estado vegetativo probablemente nunca recuperarán la
conciencia.

Las medidas de cuidado médico y de enfermería
que necesita un paciente en estado vegetativo son las
siguientes:

1. Medidas de soporte vital.
2. Administración de medicamentos y de derivados
   sanguíneos.
3. Cuidados generales de higiene y
   protección de la piel y
   faneras.

Estos pacientes no suelen requerir soportes vitales
mecánicos a menos que aparezca alguna complicación
en el transcurso de su enfermedad, en cuyo caso no es
recomendable aplicárselos. En caso de paro cardíaco
no es razonable practicar medidas de resucitación
cardiopulmonar. El uso de medicamentos debe estar restringido,
incluyendo los antibióticos. Un individuo en estas
condiciones tampoco debe mantenerse en una Unidad de Terapia
Intensiva, ya que estará mejor en un sitio donde sus seres
queridos puedan acompañarlo, aunque él no tenga
conciencia de
esto.

Cualquier terapéutica puede considerarse
desproporcionada si tiene como único objetivo
mantener a un ser humano permanentemente inconsciente y privado
de sus características de persona y de su
dignidad. Muchas cortes en Estados Unidos
han considerado que el suministro de alimentación e
hidratación parenteral en este tipo de pacientes es
comparable con una terapéutica, y por lo tanto,
suspendible. Numerosos grupos de
especialistas en Ética
Médica se han mostrado de acuerdo, y, aunque suele haber
votos disidentes, representan la minoría
(14).

El problema ético de la restricción de las
medidas terapéuticas en estos pacientes se relaciona con
el principio de santidad de la vida, aunque debemos tener
presente que la vida a la que alude este principio es la vida
humana autoconsciente, con capacidad para relacionarse con el
mundo y tomar decisiones, y con dignidad plena.

La calidad de
vida de un paciente en estado vegetativo es de una pobreza absoluta,
al convertirse en un mero cuerpo siempre dependiente del cuidado
de los demás, sin ningún tipo de pensamientos,
emociones; un
cuerpo, en fin, vacío de espiritualidad. No se puede
aplicar el principio de dignidad de persona, porque el paciente
perdió las características de persona, y está
imposibilitado para ejercer el derecho a la autonomía y la
libertad de
decidir. El principio de privacidad se mantiene en
relación con la intimidad del paciente y con el respeto por sus
confidencias, ya que este principio trasciende inclusive a la
muerte.

El principio de beneficencia sólo se puede
aplicar indirectamente, a través de la ayuda,
asesoramiento y consuelo que se les pueda dar a los familiares.
Por último, el principio de justicia
distributiva coloca al paciente en estado vegetativo en franca
desventaja en relación con las necesidades de cualquier
otro paciente en cuanto a la asignación de recursos
técnicos, cuidados o medicamentos.

MUERTE DIGNA Y EUTANASIA:

No puede existir ninguna duda de que el poder
prepararse para la propia muerte es un derecho que tienen todos
los seres humanos como tales. La expresión "morir
dignamente" se refiere a una forma de morir sin sufrimientos, con
asistencia material, psicológica y religiosa, y con
conocimiento
pleno del momento por el cual se está atravesando. En
muchos casos, aunque el equipo de salud pueda tener las mejores
intenciones, el grado de deterioro físico y
psicológico del paciente convierte a la última
etapa de la existencia en un proceso penoso y angustiante, en el
transcurso del cual la muerte puede aparecer como una
liberación.

El deber del médico que atiende a un paciente
terminal durante su agonía comprende el alivio del dolor,
procurar la mayor confortabilidad y contacto con los seres
queridos, y no emprender ningún tipo de acción
terapéutica que pueda ocasionar molestias o sufrimientos
sin esperanza de obtener beneficio alguno. En palabras del
Congreso Nacional de Comisiones de Deontología
Médica (Madrid, 1984): "La profesión
médica se esforzará en conseguir que las
circunstancias que rodean la muerte sean acordes con la dignidad
de la condición humana".

El derecho a morir dignamente se conoce como
"ortotanasia". No debe entenderse como derecho en el sentido
jurídico de la palabra, sino más bien como una
exigencia ética que
se desprende de los principios de
autonomía del paciente, de no inducción al daño, y de calidad de
vida. La práctica plena de este derecho requiere un
compromiso social para cubrir una serie de exigencias que,
desgraciadamente, estamos lejos de alcanzar en la actualidad
(15):

• Atención médica del moribundo con todos
  los medios
  disponibles para aliviar el dolor y mejorar la calidad de
  vida.
• No privar al moribundo de su propia muerte en cuanto
  a acción personal.
• Dejar de ver a la muerte como el tema tabú de
  la sociedad actual.
• Organizar un nuevo tipo de servicio
  hospitalario con personal
  capacitado e infraestructura adecuada cuyo objetivo sea
  la atención física y emocional
  del paciente moribundo.
• Favorecer la asistencia religiosa durante la
  agonía.
• Proporcionar al moribundo todos los medicamentos
  necesarios para calmar el dolor, aunque supongan abreviar la
  vida y los períodos de conciencia.

En la actualidad existen numerosas asociaciones que
reivindican el derecho del enfermo a morir con dignidad, en
algunos casos refiriéndose directamente a la
práctica de la eutanasia. La
pionera fue Exit, creada en Londres en 1935. Estas
asociaciones plantean como objetivos el
derecho a disponer del cuerpo y de la vida, a elegir libremente
el momento de morir, al alivio del sufrimiento y a no prolongar
la vida por medios
artificiales.

Desde el punto de vista práctico en lo que todo
el mundo está de acuerdo es en que hay que evitar la
distanasia, es decir, la prolongación de la agonía
por medio de la utilización de medios
ordinarios o extraordinarios. Aún así, los casos de
distanasia son frecuentes. Las situaciones de distanasia pueden
clasificarse según diversos criterios:

• En referencia al carácter ordinario o
  extraordinario de los medios
  empleados para mantener con vida al paciente.
• En referencia a la naturaleza
  misma del paciente (edad, etc.).
• En referencia a las esperanzas de
  recuperación.

Como se vio anteriormente, el único criterio
válido para considerar una situación como
verdaderamente distanásica es la expectativa de
recuperación del paciente. En este tipo de casos se
produce un conflicto
ético entre el principio de santidad de vida y el derecho
a morir dignamente. En otras palabras hay que realizar una
elección entre prolongar la situación
distanásica por respeto a la
vida, o discontinuar con las medidas terapéuticas y dejar
morir al paciente.

Todas las situaciones distanásicas representan en
el fondo una distorsión de la tarea médica que se
traduce en la obsesión de prolongar una vida humana (o la
vida vegetativa de un organismo humano) más allá de
los límites naturales que nos caracterizan como
personas.

En la Propuesta Conjunta de la Iglesia
Anglicana y la Conferencia
Episcopal Católica de Inglaterra en
relación con el problema de la eutanasia,
podemos leer lo siguiente:

"Ninguna de nuestras Iglesias sostiene que un
moribundo o una persona gravemente enferma deba mantenerse con
vida por todos los medios
posibles y el mayor tiempo posible
(…) Los médicos no tienen la obligación
incondicional de prolongar la vida utilizando todos los
medios
disponibles. La declaración sobre la eutanasia de
la Doctrina de la Fe dice que el tratamiento para un moribundo
debería ser proporcional al efecto terapéutico
esperado, y no debería ser en grado desproporcionado,
doloroso, molesto, arriesgado ni oneroso, según cada
caso. Por lo tanto, se puede administrar o no un tratamiento.
Se trata de un tema que exige mucha delicadeza de juicio"
(16).

Hans Küng, conocido teólogo y profesor de la
Universidad de
Tubinga, se expresa de la siguiente manera al
respecto:

"Dado que el hombre tiene
derecho a una muerte natural, humana, verdaderamente humana,
uno de los medios de
humanizar su muerte es reducir el dolor corporal a
límites soportables y ayudar con psicofármacos al
paciente para que su mente pueda superar emocionalmente la
última fase de su vida".

En casos de pacientes terminales con dolores
difíciles de controlar, se aplica el llamado Principio de
Doble Efecto, que proviene de la teología moral
católica y cuya formulación es: "Una
acción, buena por sí misma, y que tiene dos
efectos, uno bueno intentado y no obtenible de otra forma, y uno
malo previsto y únicamente permitido como concomitante,
puede ser llevada a la práctica lícitamente si
existe una proporción razonable entre el bien intentado y
el mal permitido" (17).

El ejemplo típico es la utilización de un
analgésico como la morfina, en dosis crecientes. A partir
de una determinada dosis se incrementa el riesgo de paro
respiratorio (efecto malo concomitante) para lograr una analgesia
satisfactoria (efecto bueno deseado). En estos casos se considera
moralmente permitido el incremento de la dosis a pesar

de la posibilidad de muerte introducida por la droga.

Campbell, profesor de ética de la Universidad de
Edimburgo, señaló las condiciones que deben
verificarse para la aplicación de este
principio:

1. La acción en sí misma no debe ser
   intrínsecamente mala.
2. El buen efecto no debe ser consecuencia del mal
   efecto.
3. El buen efecto debe ser el intentado directamente, y
   el mal efecto el tolerado.
4. El buen efecto debe ser igual o mayor que el mal
   efecto.

Como formas de evitar la distanasia podemos agregar el
apoyo, la compañía y el consuelo de parte de los
seres queridos, la satisfacción de las creencias
religiosas, y la confianza y comunicación del paciente y de sus
familiares con los médicos y enfermeras que lo cuidan. El
establecimiento de un plan de
acción en beneficio del paciente una vez que se
llegó a la conclusión de la irreversibilidad del
proceso en forma unánime por todo el equipo de salud,
permitirá evitar el congelamiento del momento de
morir.

Eutanasia, desde el punto de vista jurídico, es
la muerte provocada por el médico a pedido de un enfermo
incurable a fin de evitarle dolor y sufrimiento. Caen fuera de
este concepto las
muertes causadas a ancianos, enfermos mentales, y otros, que se
considerarán simplemente como homicidios, y tampoco se
considera eutanasia el
no aplicar a un

enfermo terminal un medio extraordinario que pueda
procurarle el alargamiento de la vida, pero no la
curación. Como no suelen existir previsiones
específicas en los códigos penales, por lo general,
si la eutanasia se
practica sin el consentimiento del paciente, en los países
donde no está legalizada se la considera homicidio, y si
se lleva a cabo con consentimiento, delito de ayuda
al suicidio.

Algunos autores distinguen dos tipos de eutanasia:
pasiva, que consiste en suspender o no iniciar un tratamiento
cuando tiene como único objetivo
prolongar la vida del paciente terminal sin posibilidades de
curación; y activa, que se produce cuando el
médico

suministra alguna medicación o aplica
algún procedimiento
para poner fin a la vida del paciente. Sin embargo, desde el
punto de vista legal, un médico puede decidir la no
prolongación de la vida de un paciente desahuciado, o la
administración de una droga que le
aliviará el sufrimiento aunque le acorte la vida; tampoco
se considera delito el no
aplicar a un enfermo una terapéutica extraordinaria que no
le procurará la curación de su enfermedad. El
problema puede surgir cuando el paciente se encuentra
imposibilitado para dar su consentimiento, y no ha manifestado
ninguna cosa al respecto con anterioridad.

Son varios los aspectos que hay que tener en cuenta al
hablar de eutanasia.
Existen problemas de
orden jurídico, de orden social, de orden médico y
de orden ético- moral. Generalmente, los propios pacientes
o sus familiares son los que solicitan al médico la
práctica de la eutanasia. El
entorno social se muestra compasivo
con los sufrimientos del paciente terminal, pero el médico
debe valorar cada situación en particular, y tomar su
decisión en base al código de ética y a las
leyes
vigentes.

El suicidio difiere
de la eutanasia en
que el acto de disponer de la vida es llevado a cabo por el
propio paciente y no por el médico. De no existir un
componente depresivo, y si el dolor y sufrimiento del paciente
son difíciles de controlar, el deseo de cometer suicidio puede
ser racional. Existe controversia en ciertos grupos
médicos de Estados Unidos
acerca de la moralidad de asistir a un suicidio en
determinadas circunstancias. En caso de que el paciente lo lleve
a cabo, el médico que conozca su situación no
debe

intentar la resucitación cardiopulmonar ni
maniobras de reversión de cualquier tipo, ya

que evidentemente el enfermo se opondría a su
aplicación.

Hay diferencias significativas desde el punto de vista
ético entre el suicidio y el
rechazo al tratamiento:

1. Al rechazar un tratamiento una persona no dispone de
   su vida, sino que impide que otro lo ayude a sobrevivir.
   Rehúsa una medida terapéutica no porque quiera
   matarse, sino porque quiere que se le permita
   morir.
2. En caso de rechazo al tratamiento, la muerte es el
   resultado de una enfermedad irreversible que es su causa
   directa; en caso de suicidio,
   aunque haya una enfermedad concomitante, la muerte es
   consecuencia directa del acto autoinfringido.
3. Aún cuando el resultado final sea el mismo,
   hay diferencias en la intención, circunstancias, motivos
   y deseos.
4. La Iglesia
   Católica condena el suicidio, pero
   permite a los creyentes el rechazo de un tratamiento que se
   juzgue como extraordinario.
5. Desde el punto de vista jurídico, el suicidio y el
   rechazo al tratamiento son considerados en forma completamente
   distinta. Si bien el suicidio no es
   delito, se
   considera como delincuente a la persona que induce o asiste al
   suicida.

En el caso del suicidio
asistido, el acto final es realizado por el paciente, aún
cuando el médico le haya aportado información o medios para
suicidarse. En el caso de la eutanasia es
el médico el que ejecuta un acto propio de su
profesión que causa la muerte del paciente. Esta es la
eutanasia
activa, que es permitida y practicada en Holanda, por ejemplo,
donde cuenta con la aprobación de la sociedad y de la
comunidad
médica, y cuya realización implica la
inyección endovenosa de una droga letal de
efecto inmediato.

El problema se presenta en casos de pacientes
lúcidos, que padecen grandes sufrimientos, sin
posibilidades de recuperación, en los que se sabe que la
muerte ocurrirá en un plazo de días o semanas
("muerte cierta, hora incierta"). El paciente puede sentir que es
lícito acortar el plazo que lo separa de la
liberación que representa la muerte.

Dice Karl Jaspers:

"A este límite se llega cuando los
sufrimientos físicos y las exigencias del mundo resultan
tan oprimentes que yo no puedo permanecer más en lo que
soy; cuando no es el heroísmo el que disminuye sino que,
por la fuerza,
decae la posibilidad física, y cuando no
hay nadie en el mundo que afectuosamente sostenga mi ser. Al
dolor más profundo puedo ponerle un fin, aunque yo
esté siempre listo y dispuesto a la vida y a la
comunicación, y justamente por esto"
(18).

Ante tal situación puede surgir el planteo de la
eutanasia "activa". En los países donde se practica
habitualmente, se exige que el paciente sea competente para tomar
decisiones, debe existir documentación que evidencie que
el enfermo ha requerido la eutanasia en forma voluntaria y
repetidamente durante un período de tiempo razonable,
y que padece un sufrimiento importante sin expectativas de
recuperación. El acto eutanásico debe ser llevado a
la práctica por un médico, después de
consultar con otro profesional que no esté directamente
relacionado con el caso. En Holanda se aplica la eutanasia entre
cinco y diez mil veces por año.

Objeciones morales a la eutanasia:

• Va contra el principio de santidad de la
  vida.
• Es contraria a las leyes vigentes
  que prohíben cometer homicidio, y es
  igualmente contraria a los preceptos religiosos
  occidentales.
• Cambiaría la imagen que
  tiene el médico en la actualidad. Las funciones
  tradicionales del médico ante los ojos de la sociedad
  son promover la salud, curar las enfermedades y evitar la
  muerte.
• Abriría la posibilidad de solicitar la muerte
  para otro tipo de personas además de las desahuciadas,
  como por ejemplo, niños con malformaciones, pacientes en
  estado vegetativo, etc.
• Se supone que un paciente sometido a dolor, estrés y
  agotamiento físico no está en condiciones
  óptimas como para tomar una decisión reflexiva y
  racional.
• Probablemente ningún médico ni
  enfermera estarían dispuestos a administrar la
  inyección letal bajo la presión de los prejuicios
  sociales.

Tradicionalmente en las encuestas
realizadas a médicos con respecto a este tema, la
mayoría se muestra en
desacuerdo con la eutanasia activa, pero aprueba la eutanasia
pasiva. En una encuesta
llevada a cabo por alumnos de la Universidad de
Buenos Aires
se constató que el 56% de las personas pediría que
se les practique una eutanasia en condiciones terminales, pero
sólo el 36% de los médicos está dispuesto a
realizarla.

La eutanasia es un acto médico: si alguien, no
siendo médico, efectúa una eutanasia, está
cometiendo un homicidio desde
el punto de vista jurídico. Sin embargo los límites
de la eutanasia no son fáciles de determinar. El suicidio, que,
como vimos antes, no es una actuación médica, no se
puede desligar totalmente de la eutanasia, ya que se
podría decir que la eutanasia es una forma de suicidio que el
paciente encarga a su médico. Hay que recalcar que la
polémica sobre la eutanasia es algo propio de nuestra
época, en la que confluyen avances tecnológicos
capaces de reemplazar las funciones vitales del organismo y un
respeto cada vez
mayor por la libertad de
decisión de los pacientes en cuanto a su
destino.

El tema de la eutanasia está embebido de juicios
morales, prejuicios ideológicos y determinaciones políticas.
Se ha comparado a este procedimiento con
los genocidios practicados por el régimen nazi. El
médico es un ser inmerso en la sociedad y depende de los
juicios de valores de
ésta para determinar si lo que hace está bien o
está mal. Todos los hombres conceden gran importancia a la
opinión de su prójimo. La eutanasia se manifiesta
como una decisión personal del
paciente (tan personal como lo
es la muerte misma) que se coloca por encima de la opinión
de los demás, o, inclusive, en contra de la opinión
de los demás, por su característica de contraponer el principio
de autonomía con el de la santidad de la vida. Al
médico que practica la eutanasia se lo acusa de intervenir
en la historia
biológica o, en otras palabras, de actuar en contra de la
"naturaleza"
(19). No podemos creer que abandonar a un paciente
lúcido y que padece grandes sufrimientos a su suerte, sin
escuchar sus opiniones y requerimientos, es sinónimo de
dejar actuar a la "naturaleza". La
cultura, la
dignidad y la autodeterminación de los seres humanos
también forman parte de su naturaleza; si
bien la muerte es el destino inevitable de todos los seres, estas
características especiales que hay en
nosotros nos distinguen como personas, sería de esperar
que nuestra forma de morir también fuera, en cierto modo,
especial. Günther Anders señaló que los
hombres hemos aprendido a vivir culturalmente, pero que
todavía debemos morir como animales.

Los hospicios aparecen por primera vez en Inglaterra en
1967. Su fundadora fue la Dra. Cicely Saunders como "respuesta a
la concepción negativa y socialmente peligrosa
según la cual un paciente de una enfermedad incurable, que
probablemente le causará grandes sufrimientos,
debería contar con la posibilidad legal de aceptar la
aceleración de la muerte o la eutanasia"
(20).

Los objetivos de
los hospicios se centran en la atención a los moribundos,
para prestarles ayuda en lo referente a aceptar la muerte, y
mejorar las condiciones físicas y emocionales que rodean a
este proceso. Equipos de salud multidisciplinarios se dedican
día y noche al cuidado de los pacientes, se controla
adecuadamente el dolor, y la familia participa
activamente en la atención del moribundo. Se incluye
también una atención extrahospicio con las mismas
características. Bajo estas condiciones,
los hospicios parecen la solución ideal al dolor
físico y emocional, y la garantía de una
agonía y muerte dignas.

Los partidarios de los hospicios sostienen que si el
cuidado del paciente terminal es lo suficientemente bueno, el
moribundo no necesitará reclamar que se le practique una
eutanasia. En un trabajo publicado en 1995 en Inglaterra
(Social Science and Medicine) por Clive Seale y col. ,
basado en cuestionarios hechos a los parientes de aproximadamente
2000 personas muertas mayoritariamente de cáncer, se
llegó a la conclusión de que los cuidados
suministrados en los hospicios no estaban asociados a una
reducción significativa de la posibilidad de que el
moribundo deseara morir más pronto o solicitara la
eutanasia. La única variable dentro de la atención
del paciente terminal que está positivamente relacionada
con el deseo de morir rápidamente es el tratamiento del
dolor, cuando resulta ineficaz o insuficiente
(21).

No se puede negar la importancia que tienen los
hospicios en la actualidad en humanizar el proceso de morir,
tanto desde el punto de vista físico como espiritual. Sin
embargo, la opinión de que un paciente internado en un
hospicio no tiene porqué desear la muerte tiene poco
asidero científico. Se sabe que la dependencia (no
poder ir solo
al baño, o vestirse, o afeitarse) es un factor
determinante en el deseo de la eutanasia. En la actualidad, la
gente pone gran énfasis en la autonomía y la
posibilidad de controlar los acontecimientos de su vida. El hecho
de contar con una buena atención, ya sea del personal de salud
o de la familia, no puede
reemplazar el sentido de autosuficiencia de un paciente que antes
podía hacer todo por sí mismo, sin necesitar de la
ayuda de nadie. Si las raíces de la solicitud de eutanasia
yacen en el temor a la dependencia y en el deseo de autocontrol,
eso explica porqué una buena atención durante la
agonía es insuficiente para evitar que los pacientes
deseen morir antes.

LA MUERTE Y LOS LIMITES DE LA
MEDICINA: DISCUSION

La muerte actual ya no sucede en los hogares, sino que
se ha desplazado hacia los hospitales. Si bien éstos
pueden brindar recursos
técnicos apreciables de disponibilidad inmediata, es por
lo menos dudoso que sean lugares adecuados para morir dignamente.
A la familia actual,
pequeña y dispersa, le resulta económicamente
perjudicial suspender las actividades laborales para asistir al
enfermo, su concepto
instintivo es que éste estará mejor en una
institución que le brinde las mayores alternativas
terapéuticas. Desgraciadamente, la hospitalización
o la internación en una Unidad de Terapia Intensiva no
siempre producirán como resultado la restitución de
la salud del paciente internado. El hospital obliga al paciente a
separarse de su ambiente
natural y a cumplir con una serie de normas, entre las
que se encuentran ser dócil, obediente y sobre todo, no
cuestionar a los profesionales que lo están atendiendo.
Por algo se dice siempre que los peores pacientes son los
médicos.

Los aspectos burocráticos en los que debe
sumergirse la familia del
paciente internado tampoco favorecen un estado emocional
óptimo para prepararse para la muerte de un ser querido.
Por otra parte, los médicos no están capacitados
para manejar las situaciones de irreversibilidad, la
frustración que sienten los lleva a rechazar al paciente.
La idea en la que los médicos han sido educados es la de
restituir la salud, y el objetivo con
el que se construyen los hospitales es la curación de los
enfermos. En la mayoría de los centros de salud el
recambio del personal favorece
las conductas evasivas.

Las siguientes son las conductas que se producen en la
interacción con los pacientes terminales
(22):

• Cerrada: muy extendida, consiste en no comunicar al
  paciente la gravedad de su situación, pretextando su
  bienestar.
• Evasiva: se anima al paciente y se eluden las
  preguntas comprometedoras.
• Sospechosa: el paciente experimenta dudas acerca de
  su recuperación pero no las manifiesta o no son
  respondidas.
• Abierta: el equipo sanitario y la familia deciden
  comunicar al paciente la gravedad de su estado ante la demanda de
  éste.

El hecho de que muchos profesionales estén en
contra de la conducta abierta
quizá represente la necesidad de mantener al paciente bajo
control, con la
excusa de evitarle perturbaciones innecesarias, o una
negación que sirve para ocultar los propios temores frente
a la muerte. Lo importante es que si se acepta comunicar la
verdad del pronóstico, el médico debe brindar
comprensión y afecto al paciente y a sus familiares, en
forma dedicada y continua.

Existen supuestos y principios
básicos en el cuidado del paciente terminal que afectan a
la familia, al
enfermo y al equipo sanitario (International Work Group on Death,
Dying and Bereavement, 1978).

Los supuestos son los siguientes:

• Los problemas
  del paciente y de la familia son
  diversos: psicológicos, legales, espirituales,
  económicos, etc.
• El proceso de morir produce sensaciones de
  aislamiento y de soledad.
• El equipo sanitario debe ocuparse personalmente de
  los problemas y
  dudas del paciente y de su familia.
• El dolor y los síntomas de deterioro son
  controlables.
• El paciente puede necesitar al equipo de salud de
  día o de noche.
• Los familiares pueden ignorar lo que significa el
  proceso de morir.
• El paciente necesita estar con su
  familia.
• Cuidar a un enfermo moribundo produce un gran
  desgaste emocional en el equipo médico.

A continuación se enumeran los principios
básicos de la atención del paciente
terminal:

• El enfermo debe sentirse apreciado.
• El equipo de salud debe reunirse
  periódicamente con los familiares para discutir los
  problemas de
  la atención del paciente.
• Se deben facilitar las visitas al
  paciente.
• Los componentes religiosos y emocionales son tan
  importantes como los cuidados médicos.
• Se debe informar al paciente sobre su enfermedad si
  él así lo desea.
• Para establecer una buena relación con el
  moribundo y su familia el equipo de salud debe tener tiempo y
  predisposición.

La muerte hospitalaria supone un cambio radical
para un ser humano, que necesitará gran ayuda para
soportar el trance, y enfrentar las pérdidas de todo tipo
a las que lleva la enfermedad terminal.

Los hospicios se presentan como una alternativa para
dignificar el proceso de morir, brindando una atención
cuidadosa al paciente terminal, que éste no
encontrará en los centros hospitalarios, ya sea por falta
de tiempo, de
recursos o por
ignorancia del personal a cargo de su cuidado. Los hospicios
facilitan la aceptación de la muerte.

La eutanasia activa es un tema muy polémico en la
sociedad actual. Es necesario un clima cultural
muy particular para llegar a la discusión de la eutanasia,
un clima en donde la
autonomía y la libertad de
elección de las personas estén por encima de
cualquier otro valor. Como
hemos visto, este tipo de clima cultural
llegó hace poco tiempo al
ámbito de la Medicina. El pedido de eutanasia no indica
necesariamente que el paciente se esté dando por vencido
ante su enfermedad, ni que piense que su médico le ha
fallado, sino que quiere hacerse cargo del control de los
acontecimientos de su vida y obviamente, también de los
acontecimientos de su propia muerte. En la actualidad hay muchos
tipos de terapia para mantener el dolor más o menos
controlado, pero la dependencia es una carga muy difícil
de sobrellevar para cualquier ser humano, ante la cual un pedido
persistente de eutanasia puede presentarse como una alternativa
válida y racional.

LA MUERTE Y LOS LIMITES DE LA
MEDICINA: CONCLUSIONES

El enfermo terminal se encuentra en un estado
físico y psicológico muy particular, que hay que
comprender para que no se generen tensiones y se interrumpa
la
comunicación médico-paciente. Demandará
del médico muchas cosas que éste quizá no
esté dispuesto o capacitado para darle. Para llegar a una
muerte digna en un centro hospitalario, habría que
establecer profundos cambios en la educación de
médicos y enfermeras, crear espacios adecuados con
infraestructura acorde a tal fin en los hospitales, y facilitar
que la muerte se pueda compartir con los seres
queridos.

La Dra. Kübler-Ross describe las etapas
clásicas por las que pasa el paciente terminal:
negación, ira, negociación, depresión
y aceptación. Estas etapas sin embargo, no se
cumplirán de manera lineal y continua en todos los
pacientes, ya que la forma de ver la muerte estará
relacionada con el carácter, religiosidad e historia personal de cada
uno.

El objetivo de la
Medicina ante un paciente terminal coincide con el que proponen
las asociaciones pro derecho a morir dignamente: "Alivio de los
sufrimientos y dignidad de la muerte". Los hospicios o en su
reemplazo, una atención dedicada y cuidadosa, representan
una alternativa para poder
sobrellevar mejor el desamparo del morir hospitalario, aunque no
es la única. La supresión de medidas
terapéuticas en caso de pacientes terminales o en estado
vegetativo permanente, y la eutanasia activa cuando el mismo
paciente no puede tolerar las condiciones de vida, son
alternativas que primero tienen que aceptar los médicos y
luego la sociedad, aunque para los médicos sea más
aceptable desde el punto de vista emocional encarnizarse en una
lucha terapéutica infatigable para mantener a su paciente
vivo.

Las conclusiones que se desprenden de la
realización de este trabajo son:

• El médico no está lo suficientemente
  preparado como para aceptar la muerte de un paciente y el
  papel que le
  toca desempeñar en relación con
  ésta.
• Todos los seres humanos son libres y
  autónomos, incluyendo a los pacientes enfermos y a los
  pacientes moribundos. Por lo tanto, tienen derecho a decidir
  qué es lo que se puede hacer con su cuerpo y con su
  existencia.
• El paciente tiene derecho a conocer la gravedad de su
  situación.
• Hay situaciones en las que las condiciones de vida de
  un individuo pueden ser inaceptables para él mismo de
  acuerdo con su escala de
  valores
  personales. El médico debe respetar la decisión
  del paciente de rehusar un tratamiento determinado o la
  prolongación de la vida por medios
  artificiales.
• La restricción de las medidas
  terapéuticas (eutanasia pasiva) se realiza en beneficio
  del paciente para evitar el congelamiento de la muerte, siempre
  que la opinión del equipo de salud sea
  unánime.
• La muerte digna u "ortotanasia" es un derecho
  inalienable de todo ser humano que no siempre puede alcanzarse
  en los hospitales en las condiciones actuales.
• El alivio del dolor y no prolongar la agonía
  son condiciones indispensables para una muerte
  digna.
• Deben formarse comités interdisciplinarios
  para estudiar los casos particulares en los cuales un paciente
  competente solicita en forma persistente la eutanasia. Las
  leyes deben
  adecuarse también a estas situaciones.

LA MUERTE Y LOS LIMITES DE LA
MEDICINA: RESUMEN

La muerte se ha desplazado desde la intimidad de los
hogares a los centros hospitalarios, sin que éstos
reúnan las condiciones adecuadas para asegurarle a los
pacientes una muerte digna. El equipo de salud tampoco
está preparado para manejar las complejas interacciones
que le demandan el paciente moribundo y su familia. Desde los
años ’50 aproximadamente la tanatología
potencia la
aparición de asesoramiento y terapia para todos los que
están implicados en el proceso de morir: paciente,
familiares y médicos, centrándose en aliviar los
sufrimientos de los enfermos y en no reprimir sus emociones. La
experiencia de la muerte lleva implícitos sentimientos de
soledad y de angustia.

Las obligaciones
actuales del médico comprenden no prolongar el proceso de
morir, decirle la verdad al enfermo con respecto a la gravedad de
su situación, si éste se lo solicita, y facilitar
una elección inteligente para el paciente
presentándole con veracidad las alternativas
terapéuticas y lo que puede esperar de ellas. El paciente
competente tiene derecho a realizar elecciones autónomas
en lo que se refiere a su cuerpo y a su vida, incluyendo la
decisión final y absolutamente personal acerca de
cuándo y cómo morir.

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    Terapéuticas" en "Medicina Intensiva (Tomo II).
    Neurología y Neurocirugía". Editorial
    Medi-Libros,
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    Aires, 1996.
14. Ob. Cit. Nota 13, pp. 512-514.
15. Vidal, M., "Las Exigencias Éticas del Morir
    Humano", en "Bioética. Estudios de Bioética
    Racional". Editorial Tecnos, Madrid, 1989, pp.
    74-82.
16. Iglesia Anglicana y otros, "El Problema de la
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17. Ob. Cit. Nota 13, pp. 510-511.
18. Callieri, B., "Ambigüedad Existencial del
    Suicidio", en "Relaciones", Montevideo, Nº 89, Julio
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19. Broeckman, J., "La Eutanasia. Un Lugar para la
    Muerte en la Vida", en "Encarnaciones. Bioética
    en Formas Jurídicas". Editorial Quirón, La Plata,
    1994, pp. 115-140.
20. Ob. Cit. Nota 9, pp. 98-99.

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21. Seale, C. y otros, "Euthanasia: The Role of Good
    Care" en "Social Science
22. Ob. Cit. Nota 9, pp. 89-90.

LA MUERTE Y LOS LÍMITES DE LA MEDICINA:
INDICE

• INTRODUCCIÓN.
• ASPECTOS CONCEPTUALES Y ÉTICOS DE LA
  MUERTE.
• LOS DERECHOS DEL
  ENFERMO.
• PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA MEDICINA DE LA ERA
  TECNOLÓGICA.
• EL MÉDICO FRENTE A LA MUERTE.
• LIMITACIÓN DE LAS MEDIDAS
  TERAPÉUTICAS.
• EL PACIENTE EN ESTADO VEGETATIVO.
• MUERTE DIGNA Y EUTANASIA.
• DISCUSIÓN.
• CONCLUSIONES.
• RESUMEN.
• BIBLIOGRAFIA.
• INDICE.

Autora: Dra. Silvia Angiola (35)

Médica Especialista en Diagnóstico por
Imágenes

Vicedirectora de la Carrera de Especialistas en D. Por
Imágenes de la Universidad de
Buenos Aires
(Sede Académica Hospital Ramos Mejía).

Buenos Aires, Argentina.

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