Se realizó un estudio de corte transversal con la
finalidad de determinar el grado de conocimiento que sobre la
neurocisticercosis tienen los habitantes de Mérida. Se
encuestó un total de 221 individuos con un cuestionario que incluía
tres preguntas: ¿Qué es la cisticercosis cerebral o
neurocisticercosis?, ¿Cómo se adquiere la cisticercosis
cerebral?, ¿Cómo se previene la cisticercosis
cerebral?. Los sujetos encuestados se dividieron en tres grupos: Grupo 1: personas
residenciadas en una aldea del Estado Mérida (n=32);
Grupo 2: personas procedentes de la ciudad de Mérida
(n=100); Grupo 3: estudiantes del octavo semestre de Medicina de la Universidad de Los Andes (n=89).
Se encontró un porcentaje de desconocimiento (medido como la
respuesta incorrecta en dos o más de las tres preguntas) del
100% en el Grupo 1, 89% en el Grupo 2 y 80% en el Grupo 3. La
diferencia entre las personas que desconocían la enfermedad
con respecto a las que la conocían fue estadísticamente
significativa. Estos resultados evidencian un marcado
desconocimiento del mecanismo de transmisión y las medidas
preventivas de la cisticercosis. Se propone a la ignorancia como
un factor de riesgo para el mantenimiento de esta endemia
en Mérida.
Palabras claves: Cisticercosis cerebral,
neurocisticercosis, neurología tropical, enfermedad
parasitaria, sistema nervioso central,
cisticerco, Taenia solium, ciclo vital,
epidemiología, ignorancia, factor de riesgo,
prevención.
Abstract
Knowledge about neurocysticercosis in Merida, Venezuela, population. A
transversal study was done to estimate the degree of knowledge of
some Mérida inhabitants about neurocysticercosis. Two
hundred and twenty one subjects were interviewed with a
three-questions format: What is cerebral cysticercosis or
neurocysticercosis?, How can you get cerebral cysticercosis?, How
can you prevent cerebral cysticercosis?. The interviewed
subjects were matched in three groups: residents in a Mérida
state village (group 1, n=32), Mérida city residents (group
2, n=100), Universidad de Los Andes, Medicine students (group 3,
n=89). We found a rate of lack of knowledge (defined as two or
more incorrect answers) of 100% in group 1, 89% in group 2, and
80% in group 3. The difference between persons who known and
those who do not know the disease was statistically significant.
The results suggest that ignorance could be a risk factor to
maintain the cysticercosis endemy in Mérida.
Key words: cerebral cysticercosis, neurocysticercosis,
tropical neurology, parasitic disease, central nervous system,
cysticercus, Taenia solium, life cycle, epidemiology, ignorance,
risk factor, prevention.
La cisticercosis es una enfermedad causada por la
presencia de larvas del parásito Taenia solium en los
tejidos (Grisolia et
al. 1982). Estas larvas adoptan una forma quística e
invaden en el humano diversos tejidos corporales como el
músculo esquelético, el miocardio o el ojo, sin
embargo, la localización más frecuente y severa es en
el sistema nervioso donde recibe el
nombre de neurocisticercosis (NCC) (Del Brutto et al.
1993, Sotelo et al. 1985). La NCC afecta principalmente a
personas en edad productiva de su vida (tercera a cuarta
décadas) aunque ha sido reportada en niños y ancianos (Del
Brutto et. al. 1993, Scharf et al. 1988), no tiene
un predominio franco por alguno de los dos sexos pero se sabe que
tiende a ser más severa en el sexo femenino (Del Brutto
et al. 1988, Rangel et al. 1987). El cuadro
clínico que produce es muy heterogéneo, ya que depende
del número de lesiones, su localización dentro del
sistema nervioso y de la
respuesta inmune del huésped (Bia et al. 1986). A
pesar de esto se describe a la epilepsia como el síntoma
más común (Medina et al. 1990, Sotelo 1984),
esto se explica por la predilección que muestra el parásito por
alojarse en la corteza cerebral (Sotelo et al.
1989).
Desde el punto de vista geográfico predomina en
lugares con condiciones socioeconómicas deficientes,
particularmente en países tropicales subdesarrollados de
Latinoamérica, Asia y África (Del Brutto
et al. 1993). En Venezuela, la NCC representa un
importante problema de salud pública. Estudios
de autopsia en diferentes partes
del país en la década de los 60 revelaron la magnitud
de la transmisión (Muci et al. 1968, Mujica 1966,
Rada 1964). La introducción al país
de modernos estudios de imagen (tomografía
computadorizada y resonancia magnética) y pruebas inmunológicas
(reacción de fijación de complemento,
inmunofluorescencia indirecta, ensayo inmunoenzimático,
electroinmunotransferencia) han permitido recientes reportes
clínicos (Barrios 1996, Peñaloza 1996) y estudios
seroepidemiológicos (Aranguren et al. 1998, Meza
1997, Rangel et al. 1995).
Estos trabajos confirman que en la actualidad la
enfermedad continúa siendo prevalente y, más aún,
se especula que su frecuencia pudiera haberse incrementado. Este
aumento de frecuencia planteado se debe, por lo menos en parte, a
una mejora en los métodos de detección,
sin embargo, es posible que la ruralización de nuestras
ciudades, el deterioro socioeconómico y la crisis económica y social
del país estén favoreciendo un incremento real en el
número de casos. Se cree que la región
centro-occidental es la más severamente afectada (Aranguren
et al. 1998, Peñaloza 1996). En Mérida, sabemos
hoy día por reportes del Servicio de Neurología
del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes
(IAHULA) que es una enfermedad altamente frecuente, hasta el
punto de haberse creado en 1994 una sesión clínica
específica que agrupa a estos pacientes, denominada
"Consulta de Neurocisticercosis", con objetivos, definiciones y
pautas terapéuticas propias (Peñaloza et al.
Datos no publicados). Se sabe
que la NCC representa la principal causa de epilepsia de inicio
tardío (epilepsia que se inicia después de la edad de
25 años) en Mérida (Peñaloza 1997).
La cisticercosis contempla un ciclo evolutivo complejo,
ya que requiere de dos seres vivos distintos para completarlo:
el hombre y el cerdo. El
hombre es el único
huésped definitivo conocido del parásito adulto
(teniasis intestinal), el cual se adquiere tras la ingestión
de carne de cerdo infestada con larvas quistiformes de T
solium (Grisolia et al. 1982). Los quistes al
llegar al estómago pierden su cubierta externa liberando al
escólex. El escólex pasa al intestino delgado donde se
adhiere firmemente a su pared iniciando, en adelante, el proceso de crecimiento de la
T solium (o "lombriz solitaria" como suele ser llamada
popularmente) (Del Brutto et al. 1993). El humano y el
cerdo adquieren la cisticercosis al consumir alimentos contaminados por
materias fecales humanas que contienen huevecillos de T
solium (vía fecal-oral). Los huevecillos al llegar al
estómago pierden su cubierta externa por la acción del ácido
clorhídrico y liberan las oncósferas (embrión
hexacanto) contenidas en su interior. Estas oncósferas
atraviesan la pared intestinal, penetran en la circulación
portal y luego en la general desde donde alcanzan a los tejidos
corporales, especialmente al cerebro en el humano y al
músculo estriado y tejido celular subcutáneo en el
cerdo. De esta manera el hombre se convierte en un huésped
intermediario accidental de la cisticercosis, representando el
cerdo el huésped intermediario natural (Davis 1997, Del
Brutto et al. 1993). El conocimiento de este ciclo
vital es de extraordinaria importancia para la prevención de
la enfermedad. La cisticercosis es una patología
potencialmente erradicable (Schantz et al. 1993), de
hecho, la historia de la medicina nos ha
dado ejemplos de países europeos en los que
prácticamente han desterrado este flagelo mediante
campañas de saneamiento ambiental, control sanitario y educación de sus pobladores. Sin
embargo, esto no ha sido el caso de los países
subdesarrollados de Latinoamérica, Asia y África donde
esta enfermedad se mantiene endémica (Del Brutto et
al. 1998).
Debido a la elevada frecuencia con que se diagnostica
NCC en nuestro Estado y tomando en cuenta la importancia del
conocimiento del ciclo evolutivo para la prevención y
eventual erradicación de la enfermedad se realizó un
estudio de corte transversal que evaluó el grado de
conocimiento que sobre la NCC tienen los habitantes de la ciudad
de Mérida, del área rural del estado y los estudiantes
del octavo semestre de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Los Andes (ULA).
Se encuestaron 221 individuos divididos en tres
grupos:
Grupo 1: Personas residenciadas en una aldea del Estado
Mérida denominada Aguas Calientes (Municipio Campo
Elías). Grupo 2: Personas residenciadas en la ciudad de
Mérida, específicamente en ocho sectores de la ciudad
seleccionados al azar entre urbanizaciones y barrios populares:
La Hoyada de Milla, Belén, Santa Juana, La Milagrosa, Santa
Bárbara, Santa María, San José y Alto Chama. Grupo
3: Estudiantes universitarios del octavo semestre de la carrera
de Medicina de la ULA.
Para encuestar a los Grupos 1 y 2 se organizaron visitas
domiciliarias hechas por dos equipos de encuestadores. La
encuesta se realizó en
viviendas seleccionadas al azar y se practicó a los jefes de
familia o a las personas
mayores de edad que para el momento pudieran representar a su
hogar. Solo se realizó una encuesta por vivienda. El primer
equipo encuestador fué conformado por tres personas (dos
estudiantes de bachillerato y un médico neurólogo) y se
encargó de encuestar al Grupo 1. El segundo equipo
encuestador fué conformado por cinco personas (tres
estudiantes de bachillerato y dos médicos neurólogos) y
se encargó de encuestar al Grupo 2. En el Grupo 3 se
empleó un mecanismo de cuestionario anónimo que cada
estudiante llenó independientemente, aprovechando la
circunstancia de un examen de otra área y sin aviso previo.
Antes de proceder a encuestar a los habitantes se llevaron a cabo
tres reuniones preliminares entre los dos equipos de
encuestadores con la finalidad de informar sobre la enfermedad y
unificar criterios de registro de los datos. Se
utilizó un único formato de recolección de datos para
los tres grupos en estudio que contenía tres
preguntas:
1)¿Qué es la cisticercosis cerebral o
neurocisticercosis?; 2) ¿Cómo se adquiere la
cisticercosis cerebral?; 3) ¿Cómo se previene la
cisticercosis cerebral?.
En ningún momento se consideró indispensable
el uso de terminología médica o técnica a la hora
de considerar adecuada una respuesta, por lo cual, se aceptaron
como válidas para todos los grupos respuestas como: "son
parásitos dentro de la cabeza". Se estableció como
indicador de desconocimiento la respuesta incorrecta en dos o
más de las tres preguntas formuladas, cuyo resultado se
expresó en cifras porcentuales (porcentaje de
desconocimiento).
El análisis estadístico
comparativo entre los desconocedores y los que conocen la
neurocisticercosis en los tres grupos se llevó a cabo
mediante la prueba del chi-cuadrado.
Del total de 221 encuestados, 32 (14.5%) constituyeron
el Grupo 1, 100 (45.2%) formaron el Grupo 2 y 89 (40.3%) el Grupo
3 (Tabla 1). Ante la primera pregunta: ¿Qué es la
cisticercosis cerebral o neurocisticercosis? sólo el 3%
del Grupo 1 y el 13% del Grupo 2 la contestaron de manera
correcta mientras que el 58% del Grupo 3 acertaron en su
respuesta, el resto de los encuestados o la respondieron de
manera errónea o no la contestaron. Ante la segunda
pregunta: ¿Cómo se adquiere la cisticercosis
cerebral?, ni una persona del Grupo 1 y sólo
el 8% del Grupo 2 la respondieron adecuadamente. En el Grupo 3 el
20% respondió acertadamente. Es de destacar que el principal
error observado en los tres grupos al responder a esta pregunta
lo constituyó manifestar que "la cisticercosis se adquiere
al ingerir carne de cerdo contaminada y mal preparada". Ante la
tercera pregunta: ¿Cómo se previene la cisticercosis
cerebral? ni una persona del Grupo 1 y sólo el 11% del
Grupo 2 y el 16% del Grupo 3 la respondieron acertadamente. Al
calcular el porcentaje de desconocimiento de la enfermedad se
apreció un 100% en el Grupo 1, 89% en el Grupo 2 y 80% en el
Grupo 3, siendo el porcentaje promedio de desconocimiento entre
los tres grupos en estudio del 87% (Tabla 1). Tanto la diferencia
entre el porcentaje de desconocimiento del Grupo 1 con respecto a
los demás, como la diferencia entre los que desconocían
y los que conocían la enfermedad en los tres grupos fueron
estadísticamente significativas en el análisis del chi
cuadrado (2= 9.2; p= 0.010).
Tabla 1. Respuestas a las preguntas de la
encuesta.
La teniasis intestinal y la cisticercosis tisular son
dos estadíos evolutivos de una misma enfermedad, sin
embargo, se comportan desde el punto de vista
epidemiológico, patológico, clínico y
paraclínico de manera distinta y, por ende, las medidas
tendentes a su tratamiento y prevención son diferentes,
aunque necesariamente complementarias (Del Brutto et al.
1998). Es tal la importancia de esta distinción que muchos
libros y publicaciones
actuales la denominan complejo teniasis/cisticercosis en un
esfuerzo por dejar clara su diferencia fisiopatológica pero
al mismo tiempo para no olvidar que las
medidas preventivas deben dirigirse en las dos direcciones (Del
Brutto et al. 1998, Sartie et al. 1992, Schantz
et al. 1993). La erradicación de la
teniasis/cisticercosis es considerada un importante paso hacia el
desarrollo social, al tiempo
que las campañas de erradicación son ciertamente menos
onerosas que el costo combinado del tratamiento,
merma de la mano de obra laboral, morbilidad, mortalidad y
sufrimiento humano producido por esta condición (Del Brutto
et al. 1998).
Al decir de los expertos, el factor más importante
para el mantenimiento de esta endemia es la ignorancia, por lo
que el rol de la educación en teniasis/cisticercosis
es de capital importancia
(Bittencourt 1994, Del Brutto et al. 1993). De allí
se desprende el interés de los resultados
obtenidos en este estudio. En Mérida ni los habitantes del
medio rural del Estado, ni los del casco de la ciudad capital y,
peor aún, tampoco los futuros médicos que se están
formando en la región están lo suficientemente
informados como para ejercer influencia en la prevención de
la enfermedad. La diferencia estadísticamente significativa
encontrada entre los que desconocen la enfermedad y los que la
conocen en los tres grupos estudiados refuerza este punto de
vista.
Se ha establecido que los factores de riesgo para la
adquisición de la teniasis/cisticercosis no son los mismos
en todas las poblaciones, por lo que se deben hacer esfuerzos por
determinar las fuentes principales de
infestación y transmisión locales (Sarti et al.
1992). En un informe preliminar (no publicado)
presentado en 1996 por la Consulta de Neurocisticercosis del
Servicio de Neurología del IAHULA se reportaron 59 casos de
NCC confirmados por estudios imagenológicos e
inmunológicos tras 14 meses de labor, lo cual promedia 4,2
nuevos casos/mes. La mayoría de estos casos (37.2%)
procedían del casco de la ciudad de Mérida. Por otra
parte, observaciones no publicadas realizadas en Mérida
determinaron indicios de contaminación fecal hasta en
el 70% de las muestras de vegetales empleados en la
elaboración de "perros calientes" en puestos
ambulantes y de fresas listas para consumo en diversos locales
comerciales de esta ciudad . Aunque en ninguna de las muestras
recabadas se encontraron huevos de Taenia sp.. Este
hecho indica que los alimentos de venta ambulante pudieran
representar uno de los vehículos principales en la
difusión de la cisticercosis en Mérida (Araujo et al.
Datos no publicados).
Por otra parte, las autoridades sanitarias de esta
ciudad han mostrado pasividad para crear un programa de erradicación. Es
tal el grado de apatía que ni siquiera el coproanálisis
está establecido como norma para la obtención del
permiso sanitario necesario para dedicarse a la manipulación
de alimentos como actividad económica, hecho que agrava el
desconocimiento del número real de portadores de teniasis
intestinal. Estos aspectos, aunados al elevado nivel de
ignorancia que arrojó el presente estudio, permiten
proponerlos como posibles vías de transmisión y
factores de riesgo de la enfermedad en Mérida. El primer
paso en la educación debe incluir información al público
acerca de la naturaleza de esta enfermedad
parasitaria y su manera de transmisión. Estas campañas
pueden consistir en la elaboración y difusión de
afiches, panfletos y folletos así como la publicidad en radio y televisión. Además, los
maestros, autoridades locales y los líderes de las
comunidades deben ser motivados para mantener un buen flujo de
información a la población (Del Brutto
et al. 1998). Así mismo, es útil reforzar estos
programas con visitas
periódicas del personal sanitario a las
comunidades. Debido a que estas campañas deben mantenerse en
el tiempo, se necesita por tanto de la voluntad política suficiente para proveerlas de
fondos del gobierno o de entes privados (Del
Brutto et al. 1998). Por otra parte, los médicos son
los indicados para organizar e informar a nuestras comunidades,
por lo que se deberá revisar y ampliar los métodos de
enseñanza que sobre la
cisticercosis reciben los estudiantes de la ULA. Finalmente, debe
recordarse que ninguna de las medidas de prevención de la
teniasis/cisticercosis implementada de manera aislada es
suficiente para el control y eventual erradicación de la
enfermedad, por lo cual en su planificación y
ejecución deben tomarse en cuenta las diversas aristas del
problema.
Medidas de prevención de la teniasis y la
cisticercosis.
Teniasis intestinal:
- Adecuadas condiciones de crianza de cerdos (procurar
la higiene y evitar que estos
animales deambulen
libremente en los hogares). - Inspecciones sanitarias regulares a los sitios de
crianza, sacrificio y expendio de la carne de
cerdo. - Procurar que el alimento de los cerdos sea
industrialmente preparado o en su defecto extremar los cuidados
para evitar el contacto del alimento con heces
humanas. - Quimioterapia masiva (oxfendazol, praziquantel o
albendazol) y/o vacunación de cerdos. Congelación de
la carne de cerdo durante 3 a 4 días antes de su
consumo. - Adecuada preparación de la carne de cerdo que
incluya cortes delgados de la carne y suficiente cocción
(según algunos expertos debería sobrepasar de 1 hora
al freír y de dos horas al hervir la carne).
Cisticercosis:
- Buenas condiciones sanitarias de los habitantes
(construcción de
viviendas apropiadas, suministro de agua potable,
eliminación adecuada de las aguas servidas y excretas).
Apartar los sitios de disposición de excretas de los
lugares destinados al cultivo de vegetales y
frutas. - Medidas higiénicas y sanitarias del hogar e
individuales (limpieza del hogar, lavado de las manos
después de defecar). Adecuada manipulación de
alimentos (lavado exhaustivo de vegetales y frutas, lavado de
las manos al preparar o ingerir alimentos). - Vigilancia sanitaria de los locales y personas que
manipulen alimentos (incluir al coproanálisis como un
requisito para obtener certificados de salud). - Programas continuos de información sobre la
enfermedad y educación sanitaria dirigidos al personal de
salud y comunidad en
general. - Búsqueda sistemática y en campañas de
portadores de teniasis intestinal para someterlos a tratamiento
farmacológico específico (praziquantel o albendazol)
y a la enseñanza de las medidas de
prevención. - Campañas de tratamiento masivo con medicamentos
tenicidas (ejemplo: praziquantel, 5 mg/Kg./dosis única) en
comunidades o Estados endémicos.
Hay una elevada frecuencia de la NCC en los habitantes
de la ciudad de Mérida y al mismo tiempo un bajo índice
del conocimiento que dichos habitantes tienen sobre esta
enfermedad. El desconocimiento del mecanismo de transmisión
de la cisticercosis y de las medidas preventivas es elevado en
Mérida (87%) y probablemente represente un factor de riesgo
para el mantenimiento de esta endemia. Este planteamiento es
reforzado por la diferencia estadísticamente significativa
encontrada entre los que conocen y los que no conocen la
enfermedad en los tres grupos estudiados. Por lo tanto se hace
imperativo entonces iniciar la empresa de difusión de
información sobre este flagelo en la comunidad en general,
sensibilizar a los estudiantes de Medicina de la ULA y
médicos de la región sobre la importancia de conocer y
abordar el problema y emplazar a las autoridades sanitarias para
que asuman el rol protagonista que les corresponde en su
erradicación.
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