- Resumen
- Sobre
la expresión sexual humana - Modelos
explicativos del SIDA - Drogadicción y
SIDA - El
virus - Prevención y
tratamiento
El presente trabajo es una revisión
de los principales aspectos de naturaleza conductual
asociados al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA). Incluye información sobre conducta sexual, drogadicción, homosexualidad, así como
sobre aspectos relacionados con la adquisición del Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIR) y sus implicaciones terapéuticas.
AIDS: The crisis continues
This article is a review of main behavioral aspects
related to the Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS)
including information on sexual behavior, drug use, homosexuality
and their relations with the syndrome. The article also includes
information about transmission of the Human Immunodeficiency
Virus (HIV) and its therapeutic implications.
SOBRE LA EXPRESIÓN
SEXUAL HUMANA
La investigación
sociológica que trata de esclarecer lo relativo a
influencias y procesos que afectan
directamente la expresión sexual humana es relativamente
reciente. El análisis de una literatura mayormente descriptiva sugiere
tres grandes áreas problemáticas de cuya
resolución se han ocupado los sociólogos desde 1965:
los controles sociales de la sexualidad, los contenidos
conductuales derivados y la influencia ejercida sobre el individuo.
Si bien es cierto el potencial para la conducta sexual
es de naturaleza biológica, es indudable que los modos de
expresión del potencial son determinados por factores
socioculturales. En cada sociedad hay limitaciones
impuestas a la edad, el sexo, el parentesco y el lugar
para expresarse sexualmente. La sociedad controla por medio de
sus instituciones la conducta
sexual de sus individuos, ya sea formulando una serie de normas (código generalizado de
conducta) que sirvan de base para el auto-control, o proponiendo sistemas de sanción que son
activados cuando las normas se violan.
Las dos instituciones cuya influencia resulta definitiva
en este aspecto son la iglesia y la familia. La
denominación religiosa suele estar muy asociada con las
actitudes que la gente
mantiene sobre el sexo. En sociedades donde predomina la
tradición judeo cristiana la orientación sexual
está dirigida básicamente hacia la procreación, de
modo que cualquiera otra finalidad es prohibida. Todo lo que
escape a esa dirección es condenado
vía formulación de tabúes de diferente naturaleza
que prohiben la homosexualidad, la masturbación, la
sodomía, la actividad sexual con niños y en general toda
práctica sexual sin potencial reproductivo. Como la
concepción no es posible durante la menstruación,
embarazo o menopausia, se
prohíbe el coito durante tales períodos. En esta
tradición religiosa se observa para el sexo una perspectiva
profamilia muy acentuada, de modo que el matrimonio es la única forma
de legitimarlo… La familia también tiene un
papel fundamental en la regulación sexual. En ella se
promueve el casamiento como única forma admitida de lograr
pleno acceso a las gratificaciones derivadas del sexo. La familia
evalúa y decide qué es funcional y qué no lo es en
materia sexual: si el coito
prematrimonial contribuye positivamente para el matrimonio,
entonces es generalmente aceptado. Contribuir positivamente
significa ir en favor de la formación y continuación de
la familia, con lo cual también resulta enfatizado el
aspecto reproductivo de la expresión sexual. En este
contexto la familia suele mantener una serie de temas
fundamentales entre los cuales destacan:
(a) dentro del matrimonio es obligante la
relación sexual con fines reproductivos;
(b) la expresión sexual debe limitarse al coito
vaginal, única forma de procrear;
(c) toda relación pre, extra o post matrimonial
es incorrecta;
(d) el sexo casual no debe permitirse; y
(d) la relación sexual debe plantearse en climas
psicológica y emocionalmente íntimos.
En realidad todo ello forma parte de lo que pudiera
llamarse una teoría del "sentido
común" sobre conducta sexual que, obviamente, debe sufrir
serias disrupciones y contrastes en las diferentes subculturas
disueltas en la cultura mayor. Recientemente
las prácticas sexuales se han hecho mucho más liberales
y cada día es mayor el número de individuos que ignoran
tales dispositivos formales de control, manteniendo relaciones sexuales pre o
extra matrimoniales o acogiendo técnicas de expresión
sexual "desreguladas". Lo anterior es especialmente cierto entre
la gente joven, cuya conducta sexual pareciera ser ahora mucho
más liberal que endenantes. Por lo demás, los
jóvenes suelen abandonar el hogar a edades cada vez más
tempranas y se someten a influencias del grupo de compañeros
más fuertes y consistentes que la influencia tradicional de
la iglesia y la familia, lo cual termina por generar cambios
apreciables en su comportamiento sexual global
(Walster, Walster y Traupmann, 1978, Delamater, 1981).
Hay tres modelos etiológicos del
síndrome. El primero, que pudiera llamarse el modelo del "agente
único", afirma que la enfermedad es causada por uno o
más patógenos de naturaleza generalmente viral que
conducen a una situación de incompetencia inmunológica
(la enfermedad primaria) lo cual posteriormente lleva al
organismo huésped a un estado de indefensión
ante a un sin numero de enfermedades secundarias de origen viral,
protozoico y micobacterial.
El segundo modelo sustenta la tesis de una "sobrecarga
inmunológica" y difiere del primero en lo atinente a los
mecanismos que conducen a la inmunosupresión. En lugar de
proponer un agente patógeno único sugiere que el agente
causal es la "mala vida" característica del homosexual
urbano, que genera enormes desafíos al sistema inmunológico,
derivados del uso excesivo de drogas, exposición frente al semen,
hábitos sanitarios deficientes y exposición repetida a
virus como el Epstein-Barr, el citomegalovirus o el virus de la
hepatitis B. La idea
detrás del modelo es que tales desafíos suelen
combinarse para producir un estado irreversible de supresión
(o mejor) indefensión inmunológica.
El tercero es un modelo de naturaleza interactiva que
combina los términos del primero y el segundo y postula que
la exposición al agente productor del SIDA conducirá a
una sintomatología clínicamente significativa solamente
cuando el huésped es vulnerable, conforme a las
proposiciones básicas del segundo modelo.
El postulado resulta especialmente útil cuando se
toman en cuenta los hechos más recientes de la
investigación psiconeuroinmunológica, que sugiere una
compleja cadena causal entre eventos cognitivos y ambientales,
alteraciones del sistema inmunológico y surgimiento de la
enfermedad, todo ello mediado por influencias del sistema nervioso central sobre
procesos de regulación hormonal (Martin y Vance,
1984).
Todo lo anterior simplemente sugiere que los hechos
decisivos en la inmunosupresión van mucho más allá
de las sustancias y agentes cuyas consecuencias sobre el sistema
inmunológico ya han sido plenamente demostradas, hasta
cubrir un rango amplísimo de factores psicosociales y
datos conductuales que pueden
ser definitivos en el proceso de trasmisión del
SIDA.
La información disponible sobre conducta Por lo
demás, el trabajo de recolección
de La forma primaria de transmisión del SIDA Entre las
conductas sexuales consideradas
sexual de algún modo puede ayudar al desarrollo de métodos más efectivos
para la prevención conductual de la epidemia. Debe
admitirse, sin embargo, que una buena parte de la
información conocida evidencia serias limitaciones derivadas
de muestreos inadecuados, empleo de instrumentos de medición
no muy confiables, en los cuales suelen mezclarse cuestiones
actitudinales, conductuales y cognitivas.
Por lo demás, el trabajo de recolección de datos no
siempre queda a cargo de personal experimentado capaz de
mantener un clima profesional e interpersonal
adecuado durante las entrevistas, de modo que las
confusiones, las ambigüedades del lenguaje y la
terminología sofisticada puede ayudar a introducir errores
en los protocolos. Lo anterior resulta
especialmente cierto cuando se entiende que en estos casos se
trata de colectar información sobre temas potencialmente
egoamenazantes y ante los cuales las personas suelen evidenciar
márgenes de sensibilidad muy elevados.
La forma primaria de transmisión del SIDA sigue
siendo el contacto sexual entre homosexuales. La literatura, sin
embargo, menciona otras conductas sexuales que son relevantes en
el contagio, porque suponen un número variable de
compañeros en la relación sexual. Conviene agregar que
cuando se habla de relación sexual la referencia se hace a
una serie de dimensiones distintas muy correlacionadas que
incluyen el número de compañeros, número de actos
sexuales, tipo de ejecuciones y lugar donde las mismas se
realizan. Debido a que todavía no se sabe cuáles
aspectos de la conducta sexual comportan el riesgo más grave en la
transmisión del SIDA, es entonces importante caracterizar a
los individuos no sólo en términos de lo que hacen,
sino también con quién, cómo y dónde lo
hacen.
Entre las conductas sexuales consideradas riesgosas en
la transmisión del SIDA suelen mencionarse las relaciones
sexuales extramaritales, que suponen riesgo potencial de
infección para el compañero monógamo. Es
potencialmente riesgoso el coito anal, conducta que se considera
particularmente rara en la población heterosexual,
cuestión que parece formar parte de un estereotipo cuyas
consecuencias reales no son del todo confiables. Según
Gardner y Wilcox (1993: 975) esta conducta sexual no es nada rara
entre adolescentes y adultos
heterosexuales. También supone gran riesgo el sexo con
prostitutas, aun cuando parece que la transmisión del VIH es
mucho más común de macho a hembra que al revés.
Otro factor de riesgo es la interacción entre
grupos de orientación
sexual distinta, especialmente drogadictos intravenosos (iv) y
homosexuales. Finalmente, los contactos sexuales durante visitas
a ciudades con alta prevalencia del VIH es otro factor de
riesgo.
Debe aclararse que en el caso de drogadictos y
homosexuales el riesgo es puramente conductual y no debido a la
pertenencia a un grupo determinado. La determinación exacta
del tipo y nivel de interacción sexual predominantes en los
distintos segmentos sociales sería necesaria para poder hacer predicciones
epidemio-lógicas más seguras. A este respecto, uno de
los errores más frecuentes consiste en asumir que al
identificar a la persona como heterosexual u
homosexual, de una vez se está estableciendo el sexo de su
compañero.
Semejante predicción no es del todo confiable:
entre un 62 y un 79 por ciento de los homosexuales han tenido
también relaciones heterosexuales, y entre 15 y 26 por
ciento han estado casados. Para el caso de las mujeres
reconocidas como lesbianas, un 81 por ciento han tenido por lo
menos un coito heterosexual, un 74 por ciento reportan haber
hecho el amor con un hombre por lo menos una vez a
partir de los 18 años y entre 20 y 35 por ciento estuvieron
casadas (Reinisch, Sanders y Ziemba-Davís, 1988).
En Europa y los Estados Unidos los drogadictos iv
forman el segundo grupo mayor con SIDA, después de los
homosexuales. De todos los casos de contagio reconocidos en la
Estados Unidos hasta abril de 1988, una cuarta parte evidencian
como factor de riesgo el uso intravenoso de drogas. Y lo mismo es
cierto para una quinta parte de los casos reconocidos en
Europa.
En los Estados Unidos casi tres cuartas partes de los
casos de SIDA del tipo iv están ubicados en New York, New
Jersey y Connecticut. Para agosto de 1987, las diez ciudades
estadounidenses con el mayor número de casos reportados de
SIDA eran New York, Newark (NJ), San Francisco, Los Angeles,
Houston, Washington(DC), Miami, Chicago, Philadelphia y Dallas. A
mediados de 1990 se hablan declarado en los Estados Unidos unos
120.000 casos entre adultos y adolescentes y cerca de 2.000 casos
de SIDA pediátrico (en niños menores de 13 años).
De los 66.464 casos reportados hasta julio de 1988 en los Estados
Unidos, 5.757 eran mujeres. Para 1987 se estimaba que a escala nacional unas cien mil
mujeres estaban contagiadas del virus, que solamente en Nueva
York unas 50.000 eran seropositivas y que 40.000 de ellas
probablemente eran negras o latinas (New York Times). Para Europa
la concentración mayor de casos del tipo iv se localizan en
Italia, el sur de Francia y España. En realidad
España e Italia son los únicos dos países en el
mundo donde la mayoría de los casos de SIDA observados son
del tipo asociado con el uso intravenoso de drogas.
Cuando el virus se establece entre los drogadictos de
cualquier área geográfica, esta condición deviene
la fuente principal para el contagio heterosexual y peri-natal.
Solamente en la ciudad de Nueva York casi el 90% de los casos de
transmisión del SIDA supone el contacto entre un drogadicto
y otra persona heterosexual que no usa drogas, y alrededor del
80% de los casos de SIDA perinatal supone el uso intravenoso de
drogas por la madre o por su compañero sexual. El virus
puede transmitirse también a través de la sangre en drogadictos que
comparten agujas contaminadas y en transfusiones de sangre o
hemoderivados. Las madres transmiten a sus hijos el virus en la
etapa perinatal y tan precozmente como en el primer trimestre de
embarazo. También se puede transmitir de la madre al
niño durante la lactancia, pero no hay prueba
alguna de que su transmisión se realice vía contactos
casuales o por medio de picaduras de insectos. Antes de la
aparición del SIDA era costumbre entre los drogadictos iv
compartir con sus amigos más próximos o compañeros
sexuales los distintos utensilios del equipo de inyección,
sin restricciones de ninguna clase. Después del SIDA
los controles en la venta de agujas y jeringas se
endurecieron, de modo que la disponibilidad de tales enseres se
hizo cada vez más escasa, sobre todo en países donde
existen impedimentos para su venta libre, cuando los farmaceutas
rehúsan venderlas a sospechosos de drogadicción, cuando
su posesión genera sospechas de tal naturaleza, o cuando
existen regulaciones que hacen ilegal la posesión de los
mismos.
Frente a tales circunstancias resulta obvio que los
drogadictos del tipo iv han terminado por alterar su
comportamiento usando agujas estériles con mayor frecuencia,
esterilizando más cuidadosamente las agujas con alcohol o cloro,
negándose a compartirlas, reduciendo el consumo de drogas por vía
intravenosa o reduciendo el número de inyecciones por
semana. De todos modos los estudios revelan que no es suficiente
ofrecer información sobre el SIDA entre la población
de alto riesgo para producir disminuciones reales en los niveles
de expansión de la epidemia. Aparentemente y a pesar de la
difusión del riesgo vía agujas contaminadas, muchos
drogadictos continúan compartiendo sus agujas y practicando
sobre ellas esquemas de desinfección bastante deficitarios
(Latkin et al, 1994). Es necesario que los mecanismos útiles
para el cambio de conducta estén
realmente disponibles, tal como se demostró en Nueva Jersey
(donde se ofre-ció tratamiento gratis a los drogadictos),en
San Francisco (donde se proveyó cloro para la
esterilización de los equipos de inyección) y en
Ámsterdam (donde las agujas usadas eran intercambiadas por
equipo nuevo gratis) (Des Jarlais y Friedman, 1988).
HOMOSEXUALIDAD Y SIDA Seguramente lo más dañino del
SIDA es la total incertidumbre etiológica que lo
acompaña. La detección temprana no es posible. No
existe forma alguna de tratamiento efectivo. Y en materia de
profilaxis realmente es poco lo que puede hacerse. Algunos
precur-sores del síndrome (fatiga, diarrea, sudores nocturnos y
pérdida de peso) son ocurrencias tan comunes que no pueden
ser usadas como mecanismos de diferenciación. Pero por sobre
todo esto, la enfermedad comporta toda una serie de estigmas
altamente dañinos que van desde la carencia de apoyo social
hasta la desesperanza, pasando por una pérdida casi total de
la auto-estima, miedo al contagio, ostracismo y preocupación
acerca de las opciones médicas disponibles.
Para la minoría más seriamente afectada (la
población de homosexuales) el SIDA representa aislamiento
grave y estigmatización. De hecho, el nombre inicialmente
propuesto para el síndrome fue GRID (Gay Related Inmune
Deficiency). Y la cobertura formal en la prensa estadounidense, cuando la
enfermedad era solamente definida como típica de grupos
marginales, se refería a la misma como "the gay
plague".
El primero de marzo de 1986 el New York Times
recogía la idea de que "cualquiera a quien se le detecte
SIDA se le debe tatuar en el antebrazo para proteger a otros
drogadictos y en las nalgas para evitar que otros homosexuales
sean sus victimas" (p. A 27). El American Spectator (febrero
1987: 29) recomendaba que se hicieran "pruebas de sangre a la
población todos los meses para detectar la presencia de
SIDA", y sugería que quienes estén "contagiados con el
virus, aun siendo solamente portadores, deben ser inmediata,
compulsiva y permanentemente aislados…"
En los Estados Unidos y en otras partes del mundo el
nexo entre SIDA y grupos estigmatizados provoca reacciones
públicas casi exclusivamente dirigidas hacia homosexuales,
drogadictos, minorías raciales (negros o hispanos) y
extranjeros en general (particularmente haitianos). La verdad es
que el SIDA se ha convertido en un símbolo bastante
útil para estigmatizarlos. La consecuencia de ello ha sido
el desarrollo de una compleja trabazón de opiniones y
sensaciones mediadas por el temor ante una enfermedad letal
prevaleciente entre grupos minoritarios que, aun antes de su
aparición, ya eran el flanco predilecto de toda clase de
prejuicios. Las encuestas en Los Angeles Times
(diciembre 5, 1985; julio 9,1986 y julio 24,1987)
consistentemente revelan que el SIDA "es un castigo divino para
los homosexuales por su manera de vivir". Es obvio que la
conversión del SIDA en un símbolo de esta naturaleza,
ayuda muy poco a comprender que la enfermedad en realidad es una
epidemia de transmisión heterosexual…
A partir de la médula ósea adulta se derivan
los linfocitos, células básicas del
sistema inmunológico. Algunas de estas células se
denominan linfocitos B y permanecen en la médula ósea
hasta que maduran. Otros linfocitos se denominan células T
(tímicos)debido a que su maduración se produce en el
timo. Ambos tipos de células suelen circular a través
de la corriente sanguínea y el sistema linfático antes
de fijarse en los nódulos linfáticos, las
amígdalas y otros órganos linfáticos periféricos del
organismo. Allí permanecen inactivos hasta que elementos
patógenos amenazantes (toxinas, virus, bacterias) ingresan al
organismo. Las células B entonces enfrentan la amenaza
produciendo proteínas (anticuerpos)
capaces de destruirla. Las células T responden también
de modo muy especifico mediante una serie de mecanismos altamente
especializados que van desde ayudar a las células T a
producir anticuerpos hasta la destrucción de antígenos con
químicos letales propios. Algunos de estos mediadores
químicos juegan un papel importante en la modulación de procesos
fisiológicos tradicionalmente no incluidos en el esquema
clásico de la respuesta inmunológica.
Así, la Interleucina 1 estimula el tipo de sueno
durante el cual ocurre la producción de la hormona
del crecimiento, contribuyendo a la reparación de tejidos dañados, al mismo
tiempo que induce una
respuesta febril que incrementa la actividad biológica de
los linfocitos y debilita organismos microbianos dañinos. El
agente responsable del SIDA es el VIH, un retrovirus humano del
grupo de los lentivirus, que al entrar en las células T
cambia su composición genética y luego pasa a
destruirlas. El individuo infectado resulta entonces incapaz para
combatir agentes infecciosos que de otro modo toleraría
fácilmente. Al producirse la insuficiencia del sistema
inmunológico por aniquilación de las células T, la
oportunidad es mayor para que organismos productores de
enfermedad proliferen. De ahí la noción "infecciones
oportunistas". La evidencia más reciente indica que las
primeras células en ser atacadas son las del sistema
monocito-macrófago. Estas células no son destruidas y
en este período la enfermedad no puede ser detectada
además de que no existen síntomas que indiquen su
presencia. Como en esta fase de la enfermedad tampoco existen
anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
pruebas como ELISA (inmunoabsorción ligada a enzimas) no sirve para
detectarlo. Los resultados deben ser confirmados con otras
pruebas diagnósticas mucho más especificas para la
detección de anticuerpos como la prueba de la mancha de
western, que permite la detección de anticuerpos frente a
proteínas virales específicas. Otras pruebas muy usadas
en lo mismo son la inmunofluorescencia (IFA) y la
radioinmunoprecipitación (RIPA). Sin la detección
temprana, muchos individuos pueden convertirse en portadores
inocentes del virus. En otros individuos expuestos al VIH pueden
evidenciarse inexplicables pérdidas de peso, sudores
nocturnos, diarrea crónica, fatiga, fiebres e infecciones
virales, conjunto de síntomas que en la literatura recibe la
denominación de "complejo pro-SIDA".
La etapa siguiente supone la aparición de ciertas
infecciones oportunistas o el desarrollo del sarcoma de Kaposi,
anatomopatológicamente caracterizado por una
proliferación celular mixta que incluye células
endoteliales, y que puede ocurrir exclusivamente en la piel y en forma de
pápulas que evolucionan gradualmente hacia nódulos de
coloración azulosa y rojizo-púrpura.
Una infección oportunista muy frecuente en sujetos
victimas del SIDA es la neumonía por el protozoo
Pneumocyistis carinii. Otra, que también suele
acompañar y acelerar la aparición del síndrome, es
el herpes simple, virus que
está presente en el organismo de muchos individuos sanos y
allí permanece hasta que surge la oportunidad para
expresarse en algún microambiente corporal. La oportunidad
puede ser creada por la simple exposición al solo por la
ansiedad que generan ciertas tareas complicadas, extenuativas o
estresantes. No es raro que el enfermo de SIDA presente más
de una infección oportunista simultáneamente.
Además de la neumonía y el herpes, suelen ser
frecuentes las infecciones por Candida albicans, Mycobacterium
tuberculosis, Issospora belli,
Citomegalovirus, Cryptococus neoformans, Toxoplasma gondii,
Cryptosporidium y varias especies de Salmonella (Fauci y Cliford
Lane, 1991).
Siempre se creyó que los retrovirus podían
trasmitir enfermedades malignas, pero ahora se sabe que algunos
carecen de tal habilidad. Los asociados a enfermedades
persistentes y crónicas (tuberculosis, artritis o anemia hemolítica) son
llamados lentivirus, grupo al cual pertenece el VIH. Ahora
también se sabe que el VIR comparte algunas
características con el virus de inmunodeficiencia felina y
con el de la anemia infecciosa equina. Y aunque posee cualidades
únicas, el VIH comparte ciertas similitudes con lentivirus
que existen en otras especies, incluyendo primates. De allí
la hipótesis según la
cual el VIH existió en otras especies como el mono verde
africano antes de que se instalara en los humanos.
Los primeros reportes sobre el SIDA pronto lo
convirtieron en un tópico de gran envergadura para la
investigación médica y epidemiológica. Al comienzo
se pensaba que algo andaba muy mal en los "aberrantes" estilos de
vida de los homosexuales y que ese algo estaba causando serias
disfunciones en su sistema inmunológico. Después,
cuando el virus fue identificado en haitianos, entonces se
pensó en un agente viral oriundo de ese país
caribeño, tal vez un mutante de alguna clase de gripe
africana.
Más tarde se creyó que no existía virus
de ninguna clase sino que todo estaba siendo causado por una
sobrecarga en el sistema inmunológico debida a excesiva
actividad sexual, múltiples enfermedades venéreas,
uso de drogas y mala nutrición. Tampoco se sabia en esa
época que el VIH podía ser transmitido in útero. Y
se creyó también que podía ser contagiado
casualmente a los niños habitantes de vecindarios de alto
riesgo especialmente problemáticos (Batchelor, 1984). En
realidad no existe un VIH único sino toda una familia con
distintas características cuyas mayores divergencias son
observadas a nivel de la cubierta proteínica. Y ello pudiera
representar una estrategia que los mismos
lentivirus han desarrollado para evitar su destrucción por
el sistema inmunológico del huésped, debido a que la
cubierta exterior es precisamente el blanco más vulnerable
de los anticuerpos neutralizantes.
Si tal es el caso, entonces el anticuerpo que pudiera
neutralizar una forma de VIH resultará inútil al tratar
de neutralizar otra. La entrada del VIH en una célula no supone
necesariamente su destrucción. Es lo que ocurre cuando el
virus penetra y permanece enclaustrado en las células del
sistema monocito-macrófago, de modo que estos tipos de
fagocitos pueden ser su reservorio y servir como medio de
transporte para difundir el
virus por el organismo. El solo hecho de que pueda el virus
residir en ellos y reproducirse sin generar efectos dañinos
supone también una forma eficiente de evitar ser detectado
por anticuerpos del sistema inmunológico. Por lo demás,
esta habilidad del VIH para fijar su residencia en monocitos y
macrófagos y permanecer en las células T hasta ocurrir
su activación, puede explicar la prolongada y
variadísima latencia entre la exposición inicial y la
expresión de los síntomas. Ahora se sabe que el periodo
de latencia (en promedio unos 10 anos según Bacchetti y Moss
(1990) puede ser influenciado por el uso de drogas, la dieta, el
estrés, el ejercicio y
la personalidad del individuo
infectado, factores todos asociados con alteraciones en el
funcionamiento de la respuesta inmunológica (Hall y
Goldstein, 1986; Kiecolt- Glasser y Glasser, 1988).
Los homosexuales varones y los drogadictos iv han sido
históricamente los grupos de más alto riesgo en todas
partes en lo atinente a infecciones por VIH. Y precisamente
debido a que conforman grupos subculturales muy diferentes los
unos de los otros, es evidente que con ellos no puede emplearse
el mismo estilo educacional que pudiera resultar efectivo con
otros grupos de la población. Es también evidente que
en ausencia de una vacuna efectiva contra el virus, los
únicos modelos útiles para tratar de contener la
epidemia de SIDA deben ser derivados de la psicología. Un modelo psicosocial
apropiado trataría de alterar las conductas que incrementan
el riesgo de infección y procuraría diseñar
esquemas de intervención que ayuden a conocer mejor los
distintos problemas relacionados con la
etiología y progreso de la enfermedad, así como los
factores conductuales específicos que contribuyen a su
diseminación.
El VIH parece permanecer en estado latente por
períodos de duración variable. Y aunque mata me-nos
gente que las lesiones cardiacas, el cáncer y otras
enfermedades comunes en nuestro tiempo, es una disfunción
muy nueva y muy severa, además de contagiosa. Saber acerca
de su etiología, la actividad del virus, el progreso de la
enfermedad y los elementos conductuales responsables de su
dispersión, son todos factores importantísimos para el
desarrollo de modelos de intervención y ataque. De hecho, la
mayor parte del esfuerzo de las ciencias sociales ha sido
encaminado en esa dirección, tratando prioritariamente de
alterar las conductas propiciatorias de alto riesgo frente al
VIH.
En materia informacional, por ejemplo, son comunes las
campanas que intentan acrecer el conocimiento sobre tipos
específicos de comportamientos preventivos capaces de
aminorar el riesgo de infección. Y a ello deben
añadirse los esfuerzos encaminados a la producción de
efectos positivos en materia de conducta sexual, uso de drogas y
actitudes prevalecientes entre distintos grupos 'subculturales'
bien definidos: drogadictos iv, homosexuales,
adolescentes.
Los adolescentes son un grupo de alto riesgo debido a
que se están convirtiendo en personas sexualmente activas y
porque, tal como ha podido ser demostrado, no suelen ser muy
aficionados a tomar precauciones en cuanto a la trasmisión
de enfermedades sexuales y la preñez (Geiss, 1984; Morrison,
1985). En los Estados Unidos y a pesar de los cambios logrados en
la tecnología contraceptiva,
el 10% de todas las mujeres adolescentes (casi 1.140.000)
resultaron embarazadas en 1978.80% de tales embarazos fueron
premaritales y 40% terminaron en aborto. Para el ano siguiente, un
tercio de todos los abortos se realizaron en mujeres menores de
20 anos (Morrison, 1985).
En 1982 se habían diagnosticado en los Estados
Unidos unos 250 casos de SIDA. Para 1993 ya existen cerca de
300.000 casos diagnosticados. Diagnosticar los primeros 100.000
casos fue una tarea que tomó 8 anos, mientras que los
segundos 100.000 fueron diagnosticados en apenas dos anos. El
SIDA es en ese país la segunda causa de muerte entre hombres de 18 a
44 anos y la sexta causa de muerte entre mujeres del mismo rango
etario (Kelly y otros, 1993). Información reciente nos habla
de apenas 808 casos de SIDA entre adolescentes de 13 a 19 anos
(menos del 0.4 % de todos los casos reportados en los Estados
Unidos). Se sabe también de 8402 casos entre individuos de
20 a 24 anos y unos 33.226 entre 25 a 29 (Gardner y Wilcox,
1993). Pero recuérdese que el período promedio de
incubación estimado para la enfermedad es de casi 10 anos,
de modo que quienes recibieron diagnósticos en la juventud temprana, seguramente
fueron infectados en plena adolescencia.
Las estimaciones de seroprevalencia entre adolescentes
indican que, aunque la enfermedad no es rara entre ellos, loes
más que entre estudiantes universitarios y mucho más
frecuente entre adolescentes que escapan del hogar o que carecen
de él, y entre adolescentes procedentes de grupos sociales
educacionalmente en desventaja. Los adolescentes sexualmente
activos suelen ser victimas de
muchas enfermedades de origen sexual que amplifican los riesgos de infección por
el VIH. Por lo demás, los cambios (período 70-88) en el
porcentaje de muchachas estadounidenses que han tenido relaciones
sexuales han sido realmente notables, según puede observarse
en la siguiente tabla. Ello, evidentemente, complica en alto
grado el panorama:
Tabla 1. Incrementos porcentuales en
relaciones sexuales de muchachas entre 15 y 19 años.
1970-1988. USA.
Para los homosexuales, especialmente quienes han sido
sexualmente activos fuera de una relación monógama, la
cuestión terapéutica crítica a atender es la
reducción de los altos niveles de ansiedad que produce el
temor a haber sido contagiado en los últimos 2 ó 3
anos. El estrés psicológico derivado puede estar
contribuyendo a fallas graves en la eficacia del sistema
inmunológico, de modo que las técnicas tendientes a la
reducción de la ansiedad pueden ayudar a una inversión de esos niveles
de eficiencia. En este tipo de
individuos, de los cuales puede decirse que sufren del "complejo
pro-SIDA" debe atenderse prioritariamente su funciona-miento
social y ocupacional deficitario, su falta de iniciativa y sus
bajos niveles de autoestima, probablemente
derivados del temor creciente a ser estigmatizados.
Las reacciones de homosexuales asintomáticos pueden
variar entre síntomas psicológicos agudos (hipocondriasis, ansiedad
generalizada, pánico) y reacciones
somáticas que de algún modo imitan la
sintomatología del SIDA (fatiga, enflaquecimiento, sudores
nocturnos). Pueden existir pensamientos obsesivos sobre la
enfermedad, miedo a la muerte y/o temor a perder
el atractivo físico. El problema central del terapeuta
reside en cómo lograr que el cliente recupere un apropiado
sentido de control sobre su ansiedad y sobre los síntomas
somáticos. Además de todo ello, es necesario
desarrollar técnicas que ayuden a los individuos en tal
situación a la práctica de una relación sexual
segura por la vía de escogencias sexuales positivas. La idea
es lograr un reajuste en los patrones sexuales para reducir la
ansiedad generada por el miedo al contagio…
Añadido a todo esto, el terapeuta debe también
ofrecer asistencia en lo relativo a promover en su cliente
asertividad y ayudarle a
generar estilos de negociación que faciliten al
homosexual la tarea de plantear al compañero limites bien
definidos en la relación sexual, sobre todo en lo relativo a
la evitación del sexo anónimo con distintos sujetos y
la sexualidad compulsiva. Claro que tales recomendaciones
carecerán de sentido muchas veces, habida cuenta de la gran
desconfianza existente frente a la información médica y
científica contradictoria en relación al SIDA. Por lo
demás, los conocidos puntos de tensión entre la
comunidad de homosexuales y
heterosexuales tampoco ayudan mucho a plantear salidas al
problema.
Recuérdese que desde el inicio el SIDA fue
considerado una plaga de los homosexuales, precisamente porque
los primeros casos reportados en 1981 fueron de este tipo. Pero
recuérdese también que la incidencia de la enfermedad
se duplica cada seis meses. Que desde su aparición más
del 80% de los casos han muerto en los dos primeros anos
después de la diagnosis. Que semanalmente se reportan entre
80 y 100 nuevos casos. Que ya existen unos 2 millones de
individuos padeciendo la enfermedad y unos 13 millones
contagiados. Que según los datos de UNICEF para el año
2000 habrá entre 30 y 40 millones de enfermos. Que en los
países subdesarrollados puede convertirse en la primera
causa de mortalidad infantil en los próximos años. Que
el 80% de los casos reportados se encuentran en países
desarrollados. Y que de los 1500 millones de dólares que
anualmente se gastan tratando de contener la epidemia, apenas 200
millones van a parar al mundo subdesarrollado.
Una premisa básica al tratar de explorar los
determinantes psicosociales de la conducta y del cambio
conductual con relación al SIDA, es la asunción de una
perspectiva ampliada capaz de mejorar tanto la comprensión
de los factores de riesgo como lo relativo a la incidencia de la
enfermedad y su progresión. Será también necesario
que los esfuerzos en tal sentido vaya mucho más allá de
la simple investigación sobre modelos de conducta sexual y
drogadicción y pasen a la consideración de variables cuya relación
con otras enfermedades ya esté suficientemente
establecida.
Es bueno recordar que el SIDA acaba de entrar en su
segunda década y que la vacuna que lo cure o pueda
prevenirlo todavía no existe. Que a pesar de 105 éxitos
logrados en los últimos 12 años, exactamente igual que
al comienzo de la epidemia, el cambio conductual sigue siendo el
único método seguro de prevención
primaria. Muchas de las respuestas necesarias para enfrentar
ventajosamente la epidemia de SIDA pueden surgir del campo de la
psicología de la salud, la psiconeuroinmunología o la
medicina conductual, del mismo
modo como se ha hecho ya en la investigación, trata-miento,
prevención y control de las enfermedades cardiacas o el
cáncer. A pesar de lo difícil que parece ser el terreno
que se pisa, no hay razones para creer que el SIDA deba ser
diferente…
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Gregorio Escalante
En MedULA, Revista de la Facultad de
Medicina, Universidad de los Andes. Vol. 2.
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Kareen L. Escalante.
Centro de Investigaciones
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