Drenaje Percutáneo de Colecciones Abdominales

2. Conceptos
3. Ventajas del
   DP
4. Definiciones
   Claves
5. Clasificación de las
   Colecciones
6. Indicaciones Generales del
   DP
7. Contraindicaciones de
   DP
8. Opciones terapéuticas que
   ofrece el DP
9. Diagnóstico diferencial de
   las colecciones intrabdominales
10. Técnicas de
    Drenaje
11. Preparación del
    paciente para el proceder
12. Detalles de
    técnica
13. Localizaciones
    especiales
14. Complicaciones del DP de
    colecciones abdominales
15. Bibliografía
    Consultada

El Drenaje Percutáneo (DP) se ha convertido en
una herramienta diagnóstica y terapeutica de
elección en una gran cantidad de colecciones
intrabdominales. Su eficacia
comprobada va del 74 al 91%.

Es una práctica de Intervencionismo
Percutáneo.

Inicialmente solo se aplicó en colecciones
simples fluidas, actualmente también es de utilidad en
colecciones septadas o viscosas.

Concepto de
Drenaje Percutáneo (DP):

Se define como la colocación de un catéter
guiado por imágenes
para proveer drenaje contínuo de una colección
fluida.

Existen otros conceptos que se deben tener en
cuenta:

Concepto de Aspiración
Percutánea:

Evacuación de colección fluida usando
catéter o aguja, que es extraída luego de la
aspiración.

Concepto de Vía
Segura:

Aquella que preserva las estructuras
vasculonerviosas mayores, evita la transgresión pleural y
transfixión percutánea del intestino.

La transfixión percutánea del
intestino se tolera si:

1. Evitan múltiples punturas.
2. Se deja el catéter por no menos de dos
   semanas.

Ventajas del
DP:

1. Baja morbimortalidad (evita cirugía mayor y
   anestesia).
2. Recuperación más
   rápida.
3. Menor tiempo y
   costo
   hospitalario.

• Definiciones
  Claves:

Absceso: Colección fluida infectada
drenable.

"Si no pasa por un catéter, no puede ser drenada.
Si no está infectada, no es un absceso."

Flemón: Infección vascularizada que
mantiene perfusión basada en TC contrastada, RMN o US
Doppler.

• Los flemones son infecciones no
  drenables.
• Los abscesos pueden ser difíciles de aspirar
  por aguja pero sí drenables por catéter
  apropiado.
• La fibrinolisis puede ser útil en el drenaje
  de abscesos si persiste su contenido.
• Se necesita de trombolisis en la evacuación de
  hematomas infectados.

Clasificación de las
Colecciones:

1. Simples: Unicas, pequeñas, bien
   delimitadas, fluidas.
2. Complejas: Múltiples, tabicadas,
   fistulizadas y viscosas.

Indicaciones
Generales del DP:

1. Abscesos y colecciones infectadas.
2. Colecciones estériles
   sintomáticas.
3. Caracterizar su contenido.

Contraindicaciones de DP:

1. Proximidad de colecciones a estructuras
   vitales.
2. Ruta de acceso difícil.

1. Paciente con coagulopatía
   (relativa).
2. Quíste hidatídico
   (relativa).
3. Material no drenable, como hematoma
   (relativa).
4. Tejido necrótico que requiera debridamiento
   (relativa).
5. Imposibilidad del paciente para cooperar.
6. Inestabilidad hemodinámica.
7. Alergia a contraste (si su uso es
   crítico).
8. Embarazadas (si se usan radiaciones).

Causas más frecuentes del fracaso del
DP:

1. Hematoma organizado.
2. Flemón.
3. Tumor subyacente.
4. Asociación absceso-fístula.
5. Asociación absceso-cuerpo
   extraño.

Opciones
terapéuticas que ofrece el DP:

1. Resolución definitiva del proceso
   con el DP.

2. Curación:

   Alivio sintomático de una lesión que
   no puede ser curada.

3. Paliación:
4. Temporización:

Mejoría transitoria del proceso cuya
curación depende de la cirugía.

Resultados del DP en la bibliografía:

73% Curación.

86%
Curación+Paliación+Temporización.

El éxito del proceder depende
de:

1. Localización de la colección
   (órgano o cavidad).
2. Características morfológicas; uni o
   multilocular; bien o mal delimitadas.
3. Profunda o superficial.

Diagnóstico
diferencial de las colecciones intrabdominales:

1. Ascitis.
2. Efusión pleural.

Guía Imagenológica
del proceder:

Métodos:

1. Ecografía.
2. Radioscopía.
3. TAC.
4. RMN.
5. Combinación.

Ultasonido: Preferida en colecciones
superficiales y de fácil acceso y en abdomen superior
(elección).

TAC: Colecciones pequeñas, profundas o no
visibles por US; útil en colecciones abdomen medio o
inferior, o de difícil acceso.

Signos radiológicos por US o
TAC:

1. Fuertes:

1. Colección fluida bien
   circunscrita.
2. Paredes gruesas.
3. Tabiques.
4. Burbujas de gas.
5. Realce de contraste.
6. Detritus.

1. Débiles:

1. No loculados.
2. Paredes finas de poco realce.

RMN: Más útil en sistema
músculoesquelético.

El uso de contraste cada 6-8 horas por 18-36 horas
previas a la TAC diferencia las colecciones del nival
líquido de las asas. Muchas veces aunque se vayan a drenar
guiados por US pueden requerir TAC previa.

Técnicas de Drenaje:

1. Punción o "Trocar".
2. Seldinger.
3. Aspiración simple.

1. Trocar:

Variantes:

1. Introduce catéter armado con su cánula
   metálica y estilete hasta alcanzar la
   colección.

2. Trocar simple:
3. Tandem-Trocar:

Primero se realiza una punción localizadora con
aguja y a continuación se introduce un estilete con
cateter en paralelo.

1. Primero se realiza una punción con aguja de
   la colección, se aspira, se pasa cuerda o guía
   y se dilata el trayecto con dilatadores crecientes,
   posteriormente se avanza el catéter de forma coaxial
   dentro de la colección. Es un método útil en colecciones de
   difícil acceso, pequeño tamaño,
   profundas o que se vayan a introducir catéteres
   gruesos (mayores de 10F).

2. Seldinger:
3. Aspiración simple:

Previa infiltración de anestésico local se
pasa una aguja de punción lumbar 18-20G o catéter
4-5F. Se pueden realizar punciones-lavado solamente (en simples
menores de 5cm).

En colecciones loculadas la aguja puede colocarse en los
distintos compartimientos perforando los septos.

Las irrigaciones con NaCl 0.9% se deben efectuar con la
mitad de lo aspirado (evita bacteriemia por aumento de la
presión), repitiendo cuantas veces sea
necesario hasta que lo aspirado sea claro y fluido. Los
catéteres multiperforados de teflón son muy
útiles por soportar aspiraciones negativas.

No se ha comprobado utilidad en la instilaciones
intracavitarias de antibióticos.

Preparación del paciente para el
proceder:

1. Efectuar profilaxis antibiótica
   adecuada.
2. Analgesia y sedación previas al proceder.
   Anestesia local en el sitio de punción y
   "sedación consciente".

   Mediante la determinación del Tiempo de
   Protrombina y conteo plaquetario.

   Suspender la heparina 4 horas antes, los
   dicumarínicos 2 días antes y el asa 7
   días antes.

3. Evaluación del estado de la
   coagulación:
4. Ayuno previo de 6 horas.
5. Vía venosa permeable.
6. Monitorización: EKG, oximetría, TA y
   FC.
7. Acceso rápido a equipo de reanimación
   cardiopulmonar y salón de operaciones.

En varios países donde se efectúa el
proceder existen salas de Radiología
Intervencional.

Estudios recomendados que se efectuaran al
líquido:

1. Bioquímicos.
2. Citología.
3. Cultivos.
4. Gram.

Detalles de
técnica:

1. Tras aplicar anestésico local realizar una
   pequeña incisión de piel con
   bisturí punzante.

   Se recomiendan agujas 18 Gauge de 15 cm de largo,
   con cateter 8.5 French.

   Test de Aspiración con
   aguja:

   Si el fluido puede ser facilmente aspirado (1ml x
   seg) con una jeringa de 10 ml por un trocar 18 G, entonces
   puede ser evacuado por un catéter 8.5
   French.

   Otros fluidos pueden requerir catéteres de
   mayor diámetro (10-14 F).

2. Luego realizar técnica escogida (Seldinger o
   catéter directo). Siempre colocarlo en la zona
   más declive.
3. En las colecciones localizadas en cuadrantes
   superiores evitar atravesar la cavidad pleural, de precisar
   abordaje intercostal, realizarlo por debajo del 10mo espacio,
   aunque la entrada sea oblicua.
4. Evitar la lesión de asas, órganos
   vitales (riesgo de
   sangrado), especialmente el bazo, y efusiones pleurales
   estériles.
5. Se pueden instilar agentes trombolíticos a la
   cavidad.
6. Acoplar el catéter a drenaje por bulbo de
   succión, gravedad o sello de agua.
7. Irrigaciones cada 12 horas de solución salina
   10-20 ml, ajustable según tamaño de cavidad,
   calidad del
   drenaje y cantidad.

Se debe efectuar un seguimiento ecografico para asegurar
correcta ubicación al disminuir el tamaño de la
colección y descatar 2das colecciones no
drenadas.

Tiempo del tratamiento:

Los abscesos simples usualmente requieren una o dos
semanas de tratamiento; los complejos o fístulas
entéricas de semanas a meses.

Durante el períodod de tratamiento los
catéteres deben ser revisados, recolocados o
reposicionados.

Retiro del DP:

Cerrarlo y comprobar si reacumula.

1. Disminuye el débito a menos de 10 ml al
   día.
2. Mejoría clínica.
3. La cavidad comienze a cerrar o desaparezca
   colección (cierre de fístula si
   existe).

Persistencia de la colección:

1. Descartar obstrucción o
   desplazamiento.
2. Requiera catéteres más gruesos o
   fibrinolíticos por viscosidad.
3. Persista el débito elevado por:

1. Fístula entérica.
2. Fístula biliar.
3. Fístula pancreática.

1. Persisten datos de
   infección con buen drenaje.

Descartar otras colecciones o compartimientos no
drenados.

Dislocaciones de
catéteres:

Se demuestran por un cambio en la
longitud del catéter visible fuera del paciente. Cuando
esto aparece, asegurar el catéter a la piel y realizar Rx
para comparar con el inicial. Su reemplazo se puede hacer por el
trayecto preexistente si se detecta antes de 8 horas de
ocurrido.

Localizaciones especiales:

1. Abscesos Parenquimatosos:

1. Se pueden evacuar mediante
   punción-aspiración repetidas o DP con
   catéter. Util en los mayores de 3 cm, aunque esten
   tabicados.

   Imágenes residuales que suelen persistir
   largo tiempo; en ausencia de síntomas, carecen de
   significado.

   Las punciones-aspiración se pueden realizar
   una sola vez o de forma repetida. Se recomienda dejar
   catéter en las viscosas o reacumulación
   precoz.

   Quiste simple: Tratamiento en sintomáticos.
   Realizar quistografía que descarte comunicación biliar o peritoneal.
   Instilar agente esclerosante (alcohol o
   tetraciclina).

2. Hepáticos:
3. Esplénicos:

Son poco frecuentes.

Se recomienda punción-aspiración en
menores de 5 cm. Drenaje con catéteres en mayores de 5
cm.

Cirugía como primera opción si:

1. Patología esplénica
   preexistente.
2. Abscesos pequeños y
   múltiples.

Las complicaciones pueden verse en el 11%
aproximadamente.

La vía de acceso debe evitar cavidad pleural o
flexura esplénica del colon.

1. Abscesos Peritoneales:

Los abscesos subfrénicos son los más
frecuentes.

En las lesiones pequeñas y altas usar
técnica de "triangulación" (por US o
TAC).

Evitar la reflexión pleural.

Su eficacia comprobada es del 65-81%.

Un tercio de los abscesos se asocian a fístulas.
Estas se deben sospechar si:

1. Débito mayor de 50-100 ml luego de los
   primeros días.
2. Incremento repentino del volumen del
   drenaje.
3. Cambio en las características del
   líquido drenado (material intestinal o
   fecal).

Si se sospecha la presencia de una fístula,
realizar estudio contrastado (hidrosoluble) luego de 2 a 5
días de efectuado el drenaje.

Ante la presencia de una fístula de alto
débito por el catéter:

1. Tubos de mayor calibre.
2. Drenajes más prolongados.
3. Disminuir secreción
   (Octeotride/NPT).

1. Abscesos pélvicos:

Vías de acceso:

1. Anterior.
2. Posterior.
3. Endoluminal (Transvaginal o Transrectal).

1. Diferenciarlo bien del flemón (por US o
   TAC).

   90% de éxito.

2. Absceso apendicular:

   Macroabscesos: Mayores de 5 cm, en la vecindad y sin
   contaminación fecal grosera son los
   más aptos.

   Este tratamiento es temporizador, para una
   cirugía ulteriro en una sola etapa.

   TAC más útil.

3. Absceso Diverticular:
4. Absceso pancreático:

• Colección bien circunscrita de pus con
  mínima o ninguna necrosis asociada.
• Este y el seudoquíste infectado sin necrosis
  son los más aptos.
• En la necrosis infectada la cirugía es la
  primera opción.
• Son más frecuentes las fístulas
  pancreáticas luego del DP.
• Si colección en contacto con el
  estómago, procurar dren percutáneo
  "transgástrico" para derivar eventual fístula al
  tubo digestivo.
• Eficacia solo en el 30-70%.

1. Biloma:

Colección circunscrita de bilis de
localización extrahepática.

El DP es la opción si no hay fístula o
esta es de bajo débito.

Si es persistente o de alto débito, asociar
tratamiento endoscópico o percutáneo a la
vía biliar.

Indicaciones de tratamiento
quirúrgico:

1. Fracaso de DP.
2. Imposibilidad del DP.
3. Peritonitis biliar.

1. Si infectado drenar inmediatamente.

   Usualmente son estériles, DP a los mayores de
   5 cm, sintomáticos o que aumenten de
   tamaño.

   Resuelven el 67-90%.

   Util pancreatografia previa (relación con el
   Wirsung).

2. Pseudoquíste
   pancreático:

   Con criterio curativo o de temporización,
   previo a la cirugía de reparación.

   Cuando se establece una fístula por el
   drenaje, o comunicación entre absceso y luz
   intestinal, conservar el catéter hasta curación
   de la lesión o cirugía definitiva.

3. Abscesos por dehiscencia
   anastomótica:

   El DP no contraindicado si se puede asegurar el
   drenaje de todos.

4. Abscesos abdominales
   múltiples:
5. Hematoma infectado:

Los estériles no necesitan drenaje.

En pacientes febriles, aspirar para comprobar
infección, si positivo, drenaje.

Usar trombolíticos intracavitarios.

Complicaciones del DP de colecciones
abdominales:

1. Hemorragias.
2. Neumotórax.
3. Derrame pleural.
4. Coleperitoneo.
5. Perforación visceral.
6. Reacciones sépticas (shock séptico,
   infección local, bacteriemia, infección de
   colecciones estériles).
7. Fístulas.

Las complicaciones pueden aparecer en el 10% de los DP
efectuados.

Bibliografía
Consultada:

1. Practice Guideline for specifications and performance
   of image-guided percutaneous drainage/aspiration of abscesses
   and fluid collections (PDAFC) in adults. The American College
   of Radiology. 2004.
2. Drenaje percutáneo de abscesos intrabdominales
   guiados por TAC. Rev Chilena de Cirugía
   2004.
3. Ultrasonografía de apoyo en técnicas
   diagnósticas y terapeúticas. Rev Chilena de
   Radiología 2004.
4. Percutaneous abscess drainage.

Autor:

Dr. Andrés Fernández
Gómez

Dr. Everardo Ricardo Hijuelos

Dra. María Julia Ojeda Ojeda

Dr. Juan Manuel Vargas Oliva.

Servicio de Cirugía General.

Hospital Universitario Carlos Manuel de
Céspedes.

Bayamo, Granma. Cuba.