El Drenaje Percutáneo (DP) se ha convertido en una herramienta diagnóstica y terapeutica de elección en una gran cantidad de colecciones intrabdominales. Su eficacia comprobada va del 74 al 91%.
Es una práctica de Intervencionismo Percutáneo.
Inicialmente solo se aplicó en colecciones simples fluidas, actualmente también es de utilidad en colecciones septadas o viscosas.
Concepto de Drenaje Percutáneo (DP):
Se define como la colocación de un catéter guiado por imágenes para proveer drenaje contínuo de una colección fluida.
Existen otros conceptos que se deben tener en cuenta:
Concepto de Aspiración Percutánea:
Evacuación de colección fluida usando catéter o aguja, que es extraída luego de la aspiración.
Concepto de Vía Segura:
Aquella que preserva las estructuras vasculonerviosas mayores, evita la transgresión pleural y transfixión percutánea del intestino.
La transfixión percutánea del intestino se tolera si:
Absceso: Colección fluida infectada drenable.
"Si no pasa por un catéter, no puede ser drenada. Si no está infectada, no es un absceso."
Flemón: Infección vascularizada que mantiene perfusión basada en TC contrastada, RMN o US Doppler.
Clasificación de las Colecciones:
Indicaciones Generales del DP:
Causas más frecuentes del fracaso del DP:
Opciones terapéuticas que ofrece el DP:
Resolución definitiva del proceso con el DP.
Alivio sintomático de una lesión que no puede ser curada.
Mejoría transitoria del proceso cuya curación depende de la cirugía.
Resultados del DP en la bibliografía:
73% Curación.
86% Curación+Paliación+Temporización.
El éxito del proceder depende de:
Diagnóstico diferencial de las colecciones intrabdominales:
Guía Imagenológica del proceder:
Métodos:
Ultasonido: Preferida en colecciones superficiales y de fácil acceso y en abdomen superior (elección).
TAC: Colecciones pequeñas, profundas o no visibles por US; útil en colecciones abdomen medio o inferior, o de difícil acceso.
Signos radiológicos por US o TAC:
RMN: Más útil en sistema músculoesquelético.
El uso de contraste cada 6-8 horas por 18-36 horas previas a la TAC diferencia las colecciones del nival líquido de las asas. Muchas veces aunque se vayan a drenar guiados por US pueden requerir TAC previa.
Variantes:
Introduce catéter armado con su cánula metálica y estilete hasta alcanzar la colección.
Primero se realiza una punción localizadora con aguja y a continuación se introduce un estilete con cateter en paralelo.
Primero se realiza una punción con aguja de la colección, se aspira, se pasa cuerda o guía y se dilata el trayecto con dilatadores crecientes, posteriormente se avanza el catéter de forma coaxial dentro de la colección. Es un método útil en colecciones de difícil acceso, pequeño tamaño, profundas o que se vayan a introducir catéteres gruesos (mayores de 10F).
Previa infiltración de anestésico local se pasa una aguja de punción lumbar 18-20G o catéter 4-5F. Se pueden realizar punciones-lavado solamente (en simples menores de 5cm).
En colecciones loculadas la aguja puede colocarse en los distintos compartimientos perforando los septos.
Las irrigaciones con NaCl 0.9% se deben efectuar con la mitad de lo aspirado (evita bacteriemia por aumento de la presión), repitiendo cuantas veces sea necesario hasta que lo aspirado sea claro y fluido. Los catéteres multiperforados de teflón son muy útiles por soportar aspiraciones negativas.
No se ha comprobado utilidad en la instilaciones intracavitarias de antibióticos.
Preparación del paciente para el proceder:
Mediante la determinación del Tiempo de Protrombina y conteo plaquetario.
Suspender la heparina 4 horas antes, los dicumarínicos 2 días antes y el asa 7 días antes.
En varios países donde se efectúa el proceder existen salas de Radiología Intervencional.
Estudios recomendados que se efectuaran al líquido:
Se recomiendan agujas 18 Gauge de 15 cm de largo, con cateter 8.5 French.
Test de Aspiración con aguja:
Si el fluido puede ser facilmente aspirado (1ml x seg) con una jeringa de 10 ml por un trocar 18 G, entonces puede ser evacuado por un catéter 8.5 French.
Otros fluidos pueden requerir catéteres de mayor diámetro (10-14 F).
Se debe efectuar un seguimiento ecografico para asegurar correcta ubicación al disminuir el tamaño de la colección y descatar 2das colecciones no drenadas.
Tiempo del tratamiento:
Los abscesos simples usualmente requieren una o dos semanas de tratamiento; los complejos o fístulas entéricas de semanas a meses.
Durante el períodod de tratamiento los catéteres deben ser revisados, recolocados o reposicionados.
Retiro del DP:
Cerrarlo y comprobar si reacumula.
Persistencia de la colección:
Descartar otras colecciones o compartimientos no drenados.
Dislocaciones de catéteres:
Se demuestran por un cambio en la longitud del catéter visible fuera del paciente. Cuando esto aparece, asegurar el catéter a la piel y realizar Rx para comparar con el inicial. Su reemplazo se puede hacer por el trayecto preexistente si se detecta antes de 8 horas de ocurrido.
Se pueden evacuar mediante punción-aspiración repetidas o DP con catéter. Util en los mayores de 3 cm, aunque esten tabicados.
Imágenes residuales que suelen persistir largo tiempo; en ausencia de síntomas, carecen de significado.
Las punciones-aspiración se pueden realizar una sola vez o de forma repetida. Se recomienda dejar catéter en las viscosas o reacumulación precoz.
Quiste simple: Tratamiento en sintomáticos. Realizar quistografía que descarte comunicación biliar o peritoneal. Instilar agente esclerosante (alcohol o tetraciclina).
Son poco frecuentes.
Se recomienda punción-aspiración en menores de 5 cm. Drenaje con catéteres en mayores de 5 cm.
Cirugía como primera opción si:
Las complicaciones pueden verse en el 11% aproximadamente.
La vía de acceso debe evitar cavidad pleural o flexura esplénica del colon.
Los abscesos subfrénicos son los más frecuentes.
En las lesiones pequeñas y altas usar técnica de "triangulación" (por US o TAC).
Evitar la reflexión pleural.
Su eficacia comprobada es del 65-81%.
Un tercio de los abscesos se asocian a fístulas. Estas se deben sospechar si:
Si se sospecha la presencia de una fístula, realizar estudio contrastado (hidrosoluble) luego de 2 a 5 días de efectuado el drenaje.
Ante la presencia de una fístula de alto débito por el catéter:
Vías de acceso:
Diferenciarlo bien del flemón (por US o TAC).
90% de éxito.
Macroabscesos: Mayores de 5 cm, en la vecindad y sin contaminación fecal grosera son los más aptos.
Este tratamiento es temporizador, para una cirugía ulteriro en una sola etapa.
TAC más útil.
Colección circunscrita de bilis de localización extrahepática.
El DP es la opción si no hay fístula o esta es de bajo débito.
Si es persistente o de alto débito, asociar tratamiento endoscópico o percutáneo a la vía biliar.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico:
Si infectado drenar inmediatamente.
Usualmente son estériles, DP a los mayores de 5 cm, sintomáticos o que aumenten de tamaño.
Resuelven el 67-90%.
Util pancreatografia previa (relación con el Wirsung).
Con criterio curativo o de temporización, previo a la cirugía de reparación.
Cuando se establece una fístula por el drenaje, o comunicación entre absceso y luz intestinal, conservar el catéter hasta curación de la lesión o cirugía definitiva.
El DP no contraindicado si se puede asegurar el drenaje de todos.
Los estériles no necesitan drenaje.
En pacientes febriles, aspirar para comprobar infección, si positivo, drenaje.
Usar trombolíticos intracavitarios.
Complicaciones del DP de colecciones abdominales:
Las complicaciones pueden aparecer en el 10% de los DP efectuados.
Autor:
Dr. Andrés Fernández Gómez
Dr. Everardo Ricardo Hijuelos
Dra. María Julia Ojeda Ojeda
Dr. Juan Manuel Vargas Oliva.
Servicio de Cirugía General.
Hospital Universitario Carlos Manuel de Céspedes.
Bayamo, Granma. Cuba.
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