Esquizofrenia (página 2)

Síntomas y trastornos
asociados

Características descriptivas y trastornos
mentales asociados. El sujeto con esquizofrenia
puede presentar afecto inapropiado (p. ej., sonrisa, risa o
expresión facial tonta en ausencia de estímulos
apropiados), que es una de las características
definitorias del tipo desorganizado. La anhedonía es
frecuente y se manifiesta por una pérdida de interés o
de placer.

El humor disfórico puede tomar la forma de
depresión, ansiedad o ira. Puede haber
alteraciones del patrón de sueño (p. ej., dormir
durante el día y actividad o intranquilidad nocturna). El
sujeto puede mostrar una falta de interés en comer o
rechazar los alimentos como
consecuencia de sus creencias delirantes. A menudo se observan
alteraciones de la actividad psicomotora (p. ej.,
alteración de la marcha, balanceo o inmovilidad
apática).

Con frecuencia, las dificultades para concentrarse son
evidentes y pueden reflejar problemas en
la focalización de la atención o distraibilidad debida a la
preocupación por estímulos internos. Si bien las
funciones
intelectuales
básicas se consideran clásicamente indemnes en la
esquizofrenia, es frecuente que se encuentren indicadores de
disfunción cognoscitiva.

El sujeto puede estar confuso o desorientado, o
presentar un deterioro de la memoria
durante un período de exacerbación de los
síntomas activos o en
presencia de síntomas negativos muy graves. La falta de
conciencia de
enfermedad es habitual y puede ser uno de los mejores predoctores
de mala evolución, quizá porque predispone
al sujeto a un mal cumplimiento del tratamiento.

Pueden presentarse despersonalización,
desrealización y preocupaciones somáticas, que
alcanzan a veces proporciones delirantes.

En ocasiones se dan anormalidades motoras (p. ej.,
muecas, posturas o manierismos raros, comportamientos rituales o
estereotipados). La esperanza de vida de los sujetos con
esquizofrenia es más corta que la de la población general por diversas
razones.

El suicidio es un
factor importante, porque aproximadamente el 10 % de los sujetos
con esquizofrenia se suicidan. Los factores de riesgo para el
suicidio incluyen el sexo
masculino, edad inferior a 30 años, síntomas
depresivos, desempleo y alta
hospitalaria reciente.

Hay datos
contradictorios acerca de si la frecuencia de actos violentos es
mayor que en la población general. Es frecuente la
comorbididad con los trastornos relacionados con sustancias
(incluida la dependencia de nicotina).

Los trastornos esquizotípicos, esquizoides o
paranoides de la
personalidad preceden algunas veces al inicio de la
esquizofrenia. No está claro si estos trastornos de la
personalidad
son simples pródromos de la esquizofrenia o si constituyen
un trastorno distinto previo.

Hallazgos de laboratorio
(Pertenecientes a los Signos).
No se han identificado hallazgos de laboratorio que sirvan para
el diagnóstico de esquizofrenia. Sin embargo,
hay datos de laboratorio que son anormales en grupos de sujetos
con esquizofrenia en relación con sujetos
normales.

En los sujetos con esquizofrenia como grupo se ha
demostrado consistentemente la existencia de anormalidades
estructurales del cerebro; las
anormalidades estructurales más frecuentes son el
ensanchamiento del sistema
ventricular y el aumento de los surcos de la corteza.

También se han citado varias anormalidades
más, utilizando técnicas
de imaginería estructural (p. ej., disminución del
tamaño del lóbulo temporal y el hipocampo, aumento
del tamaño de los ganglios basales, disminución del
tamaño cerebral).

Las técnicas por imagen funcional
han indicado que algunos sujetos pueden tener un flujo
sanguíneo cerebral anormal o una anormal
utilización de la glucosa en
áreas específicas del cerebro (p. ej., la corteza
prefrontal). Las evaluaciones neuropsicológicas pueden
mostrar un amplio espectro de disfunciones (p. ej., dificultad
para cambiar las pautas de respuesta, focalizar la
atención o formular conceptos abstractos).

Los hallazgos neuropsicológicos incluyen un
enlentecimiento de los tiempos de reacción, anormalidades
en el seguimiento ocular o deterioro de la transmisión
sensorial. También se encuentran datos anormales de
laboratorio tanto por complicaciones de la esquizofrenia como de
su tratamiento.

Algunos sujetos con esquizofrenia beben cantidades
excesivas de líquidos («intoxicación
acuosa») y desarrollan alteraciones de la densidad de la
orina o del equilibrio
electrolítico. Una elevación de la
creatinfosfocinasa (CPK) puede ser consecuencia del
síndrome neuroléptico maligno.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas
asociadas. Los sujetos con esquizofrenia son algunas veces
físicamente torpes y pueden presentar «signos
neurológicos menores» como confusión
derecha/izquierda, coordinación pobre o movimientos en
espejo.

Algunas anomalías físicas leves son
más frecuentes entre los sujetos con esquizofrenia (p.
ej., bóveda palatina arqueada, ojos excesivamente juntos o
separados, o sutiles malformaciones de las orejas). Probablemente
el hallazgo físico más comúnmente asociado
sean las anormalidades motoras. La mayoría de éstas
se relacionan con los efectos secundarios del tratamiento con
medicación antipsicótica. Las anormalidades motoras
que son secundarias al tratamiento con neurolépticos
incluyen

discinesia tardía inducida por
neurolépticos, parkinsonismo inducido por
neurolépticos, acatisia aguda inducida por
neurolépticos, distonía aguda inducida por
neurolépticos y el síndrome neuroléptico
maligno. Anormalidades motoras espontáneas que se parecen
a las provocadas por neurolépticos (p. ej., olfateo,
cloqueo lingual, gruñidos) fueron descritas en la era
preneuroléptica y aún se observan, aunque pueden
ser difíciles de distinguir de los efectos
neurolépticos. Otros hallazgos físicos están
relacionados con trastornos frecuentemente asociados. Por
ejemplo, puesto que la dependencia de la nicotina es tan
frecuente en la esquizofrenia, estos sujetos son más
propensos a desarrollar patología relacionada con el
tabaco (p. ej.,
enfisema y otros problemas pulmonares y
cardíacos).

Síntomas dependientes de la cultura, la
edad y el sexo

Los clínicos que evalúan los
síntomas de la esquizofrenia en contextos
socioeconómicos o culturales que son distintos del suyo
propio deben tener en cuenta las diferencias culturales. Ideas
que pueden parecer delirantes en una cultura (p. ej.,
brujería, sortilegios) son de uso corriente en
otra.

En algunas culturas las alucinaciones visuales o
auditivas de contenido religioso son una parte normal de la
experiencia religiosa (p. ej., ver a la Virgen
María u oír la voz de Dios). Además, la
evaluación del lenguaje
desorganizado puede hacerse difícil debido a variaciones
lingüísticas en los estilos narrativos de diferentes
culturas, lo que afecta la forma lógica
de presentación verbal.

La evaluación de la afectividad requiere
sensibilidad hacia los diferentes estilos de expresión
emocional, contacto ocular y lenguaje corporal, que varían
de unas culturas a otras. Si la evaluación se realiza en
una lengua
distinta de la primera lengua del sujeto, hay que pensar que la
alogia puede estar relacionada con las barreras
lingüísticas.

Debido a que el significado cultural de la iniciativa y
la actividad dirigida a un objetivo puede
esperarse que varíe según el medio, hay que evaluar
con cuidado las alteraciones volitivas. Existen algunos indicios
de que los clínicos tienden a sobrediagnosticar la
esquizofrenia en algunos grupos étnicos (en lugar del
trastorno bipolar).

Se han encontrado diferencias culturales en la
presentación, el curso y la evolución de la
esquizofrenia. El comportamiento
catatónico se ha referido como relativamente poco
frecuente entre los sujetos con esquizofrenia en Estados Unidos,
pero es más frecuente en los países del Este. Los
sujetos con esquizofrenia en los países en desarrollo
tienden a tener un curso más agudo y una mejor
evolución que los sujetos de los países
industrializados.

El comienzo de la esquizofrenia ocurre
típicamente entre los últimos años de la
segunda década de la vida y la mitad de la cuarta, siendo
raro el inicio anterior a la adolescencia
(aunque se han referido casos de inicio a la edad de 4 o 5
años).

En los niños,
las características esenciales de la enfermedad son las
mismas, pero puede ser especialmente difícil realizar el
diagnóstico a estas edades. En los niños, las ideas
delirantes y las alucinaciones pueden ser menos elaboradas que
las que se observan en los adultos y las alucinaciones visuales
pueden ser más habituales.

El lenguaje desorganizado se observa en diversos
trastornos de inicio de la infancia (p.
ej., trastorno de la
comunicación, trastornos generalizados del
desarrollo), del mismo modo que el comportamiento desorganizado
(p. ej., trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, trastorno de movimientos estereotipados). Estos
síntomas no deben atribuirse a la esquizofrenia sin que se
hayan considerado estos otros trastornos más frecuentes en
la infancia.

La esquizofrenia también puede empezar a una edad
más avanzada de la vida (p. ej., después de los 45
años). Los casos de esquizofrenia de inicio tardío
tienden a ser similares a los de inicio temprano, excepto por una
mayor proporción de mujeres, una mejor historia laboral y una
mayor frecuencia de casados. La presentación
clínica es más probable que incluya ideas
delirantes paranoides y alucinaciones, y es menos probable que
incluya síntomas desorganizados y negativos.
Habitualmente, el curso es crónico, aunque los sujetos
suelen responder bastante bien a la medicación
antipsicótica a dosis más bajas.

Entre las personas que tienen una edad superior al
inicio (p. ej., más de 60 años), los déficit
sensoriales (p. ej., pérdida de audición), parecen
darse con mayor frecuencia que en la población adulta
general. Su papel específico en la patogenia sigue siendo
desconocido.

Hay diferencias debidas al sexo en la
presentación y el curso de la esquizofrenia. Las mujeres
son más propensas a presentar un inicio tardío,
síntomas afectivos más acusados y un mejor
pronóstico. Si bien se ha dicho siempre que los varones y
las mujeres están afectados aproximadamente por un igual,
las estimaciones de la proporción entre sexos están
mediatizadas por cuestiones metodológicas y de
definición.

Los estudios realizados en hospitales sugieren una mayor
tasa de esquizofrenia en varones, mientras que los estudios
realizados en la población general han sugerido
mayoritariamente una prevalencia igual para ambos sexos. Las
definiciones más amplias de la esquizofrenia, que llegan a
limitar con los trastornos del estado de
ánimo, conducirían a una prevalencia más
alta para las mujeres que para los varones.

ESTADÍSTICAS EN JALISCO

El pronóstico de la esquizofrenia es
relativamente bueno en inicio agudo con factores precipitantes,
buena historia social y laboral premórbida,
aparición en edades tardías, síntomas
afectivos concomitantes (depresión), en el tipo paranoide,
paciente casado(a), historia familiar de trastornos afectivos,
presencia de subtipo I y uso de estimulantes como precipitante de
la enfermedad.

Por otro lado, el pronóstico es malo en inicios
insidiosos sin factores precipitantes, pobre historia social y
laboral premórbida, edad de aparición temprana,
comportamiento autístico, en el tipo hebefrénico o
indiferenciado, signos y síntomas neurológicos,
subtipo II y ausencia de síntomas afectivos. Este
pronóstico se aprecia en un tercio de los pacientes,
requiriendo hospitalización crónica un 10% de
ellos.

Cerca del 60-70% de los individuos con esquizofrenia no
llegan a casarse y tienen limitados contactos sociales y engrosan
las listas de desempleados (70%). La expectativa de vida de
individuos con esquizofrenia es más corta que la de la
población general (10 años menor), por factores
como el alto riesgo suicida (10% lo cometen principalmente en los
primeros 10 años de la enfermedad y en hombres con el tipo
paranoide), mayor incidencia de actos violentos (12.7% de
pacientes) y la comorbilidad con trastornos relacionados con
sustancias en casi un 50% de los pacientes.

Los pacientes con mayor número de episodios y
menor tiempo de
tratamiento con antipsicóticos tienen menor probabilidad de
remisión completa que aquellos con menor número de
episodios psicóticos y tratamiento antipsicótico de
más de 1 año de duración.

Se concentran en la siguiente tabla los datos de la
Encuesta
Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México
(Por Regiones, dividido a nivel de Áreas Metropolitanas y
el Área Central Oeste a la que pertenece Jalisco).
Prevalencia de trastornos con jerarquía por región
de acuerdo con la CIE-10.

Tabla según el CIE (Centro de Investigación Epidemiológica) sobre
los patrones de uso de servicios por
trastorno, en los últimos 12 meses.

PARA VERIFICAR EL TRATAMIENTO Y / O TERAPIA A
APLICAR, DEBE HACERSE PRIMERO UN DIAGNÓSTICO, Y EN ESTE
CASO SE PRESENTA EL DIAGNÓSTICO UTILIZADO PARA DIFERENCIAR
LA ESQUIZOFRENIA DE OTROS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD.

Diagnóstico diferencial

Una amplia variedad de enfermedades médicas
pueden presentarse con síntomas psicóticos. Se
diagnostica un trastorno psicótico debido a enfermedad
médica, delirium o demencia cuando hay pruebas en la
historia, la exploración física o las pruebas de
laboratorio que indican que las ideas delirantes o las
alucinaciones son la consecuencia fisiológica directa de
una enfermedad médica (p. ej., síndrome de Cushing,
tumor cerebral).

El trastorno psicótico inducido por sustancias,
el delirium inducido por sustancias y la demencia persistente
inducida por sustancias se distinguen de la esquizofrenia por el
hecho de que se determina que una sustancia (p. ej., una droga de
abuso, un medicamento o la exposición
a un tóxico) está asociada etiológicamente a
las ideas delirantes o a las alucinaciones.

Muchos tipos de trastornos relacionados con sustancias
pueden producir síntomas parecidos a los de la
esquizofrenia (p. ej., el consumo
continuado de anfetamina o cocaína
puede producir ideas delirantes o alucinaciones; el consumo de
fenciclidina puede producir una mezcla de síntomas
positivos y negativos).

El clínico debe determinar si los síntomas
psicóticos han sido iniciados o mantenidos por el consumo
de la sustancia, basándose en las peculiaridades que
caracterizan el curso de la esquizofrenia y de los trastornos
relacionados con sustancias.

Lo ideal es que el clínico pueda mantener al
sujeto en observación durante un período
prolongado de abstinencia (p. ej., 4 semanas). Sin embargo,
puesto que estos períodos de abstinencia son
difíciles de conseguir, el clínico puede necesitar
apoyarse en otros datos, como son la comprobación de si
los síntomas psicóticos se exacerban por la
sustancia y se atenúan cuando su consumo se interrumpe, la
gravedad relativa de los síntomas psicóticos en
relación a la cantidad y duración del consumo de la
sustancia, y el
conocimiento de los síntomas característicos
que produce cada sustancia (p. ej., es típico que las
anfetaminas
produzcan ideas delirantes y estereotipias, pero no embotamiento
afectivo o síntomas negativos manifiestos).

Es difícil distinguir la esquizofrenia del
trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóticos debido a que las alteraciones del estado de
ánimo son frecuentes durante las fases prodrómica,
activa y residual de la esquizofrenia. Si los síntomas
psicóticos se presentan exclusivamente durante
períodos de alteración del estado de ánimo,
el diagnóstico debe ser el trastorno del estado de
ánimo con síntomas psicóticos.

En el trastorno esquizoafectivo debe producirse un
episodio de alteración anímica en concurrencia con
los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia, los
síntomas afectivos deben estar presentes durante una parte
sustancial de la duración total de la alteración y
las ideas delirantes o las alucinaciones deben estar presentes
durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas
afectivos claros.

Por el contrario, en la esquizofrenia los
síntomas afectivos tienen una duración breve en
relación con la duración total de la
alteración, se presentan sólo durante las fases
prodrómica o residual, o no cumplen totalmente los
criterios para un episodio de alteración del estado de
ánimo. Puede realizarse un diagnóstico adicional de
trastorno depresivo no especificado o de trastorno bipolar no
especificado cuando existen síntomas afectivos
clínicamente significativos que cumplen totalmente los
criterios para un episodio de alteración anímica
superpuesto a la esquizofrenia.

La esquizofrenia de tipo catatónico puede ser
difícil de distinguir de un trastorno del estado de
ánimo con síntomas catatónicos. Por
definición, la esquizofrenia difiere del trastorno
esquizofreniforme por su duración. La esquizofrenia
implica la presencia de síntomas (incluidos los
síntomas prodrómicos o residuales) durante al menos
6 meses, en tanto que la duración total de los
síntomas en el trastorno esquizofreniforme debe ser de al
menos 1 mes, pero de menos de 6 meses. El trastorno
esquizofreniforme también exige que no haya un deterioro
de la actividad.

El trastorno psicótico breve se define por la
presencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado, o comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado, que dura por lo menos 1 día, pero menos de
1 mes.

El diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia
y el trastorno delirante se basa en la naturaleza de
las ideas delirantes (no extrañas en el trastorno
delirante) y en la ausencia de otros síntomas
característicos de la esquizofrenia (p. ej.,
alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizados, o
síntomas negativos manifiestos). El trastorno delirante es
particularmente difícil de diferenciar del tipo paranoide
de la esquizofrenia, porque este subtipo no incluye una marcada
desorganización del lenguaje, comportamiento desorganizado
o afectividad aplanada o inapropiada y está asociada a
menudo a un menor deterioro de la actividad de lo que es
característico en los otros tipos de
esquizofrenia.

Cuando en el trastorno delirante hay una actividad
psicosocial empobrecida, acostumbra a ser una consecuencia
directa de las mismas creencias delirantes. Puede establecerse un
diagnóstico de trastorno psicótico no especificado
si no se dispone de información suficiente para elegir entre
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (p. ej.,
trastorno esquizoafectivo) o para determinar si los
síntomas están producidos por alguna sustancia o
son resultado de una enfermedad médica. Estas dudas son
especialmente frecuentes en las primeras etapas del curso del
trastorno.

Aunque la esquizofrenia y los trastornos generalizados
del desarrollo (p. ej., el trastorno autista), comparten
alteraciones del lenguaje, la afectividad y el contacto
interpersonal, pueden diferenciarse de varias formas.

Los trastornos generalizados del desarrollo se detectan
de forma característica durante la niñez o la
primera infancia (habitualmente antes de los 3 años),
mientras que un inicio tan temprano es raro en la esquizofrenia.
Además, en los trastornos generalizados del desarrollo hay
una ausencia de ideas delirantes y alucinaciones evidentes, hay
anormalidades más importantes en la afectividad y no hay
lenguaje, o es muy limitado, caracterizándose por
estereotipias y anormalidades en la prosodia.

En ocasiones, la esquizofrenia se presenta en sujetos
con un trastorno generalizado del desarrollo: el
diagnóstico de esquizofrenia sólo es apropiado en
los sujetos con un diagnóstico previo de trastorno autista
u otro trastorno generalizado del desarrollo si ha habido ideas
delirantes o alucinaciones acusadas durante al menos 1
mes.

La esquizofrenia de inicio en la infancia debe
distinguirse de los cuadros infantiles que combinan el lenguaje
desorganizado (de un trastorno de la comunicación) y el comportamiento
desorganizado (del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad). La esquizofrenia comparte
características (p. ej., ideación paranoide,
pensamiento
mágico, evitación social y lenguaje vago y
digresivo) y puede ir precedida de los trastornos
esquizotípico, esquizoide o paranoide de la personalidad.
Es correcto establecer un diagnóstico adicional de
esquizofrenia cuando los síntomas son tan graves como para
cumplir el Criterio A de esquizofrenia. El trastorno previo de la
personalidad puede registrarse en el Eje II, seguido del
término «premórbido» entre
paréntesis (p. ej., trastorno esquizotípico de la
personalidad [premórbido]).

Criterios para el diagnóstico de
esquizofrenia

A. Síntomas característicos: Dos (o
más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante
una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si
ha sido tratado con éxito):

(1) ideas delirantes

(2) alucinaciones

(3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento
frecuente o incoherencia)

(4) comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado

(5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento
afectivo, alogia o abulia

Nota: Sólo se requiere un síntoma
del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si
las ideas delirantes consisten en una voz que comenta
continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o
si dos o más voces conversan entre ellas.

B. Disfunción social/laboral: Durante una
parte singificativa del tiempo desde el inicio de la
alteración, una o más áreas importantes de
actividad, como son el trabajo,
las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, están
claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno
(o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en
cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento
interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de
la alteración durante al menos 6 meses. Este
período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de
síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha
tratado con éxito) y puede incluir los períodos de
síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos
períodos prodrómicos o residuales, los signos de la
alteración pueden manifestarse sólo por
síntomas negativos o por dos o más síntomas
de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej.,
creencias raras, experiencias perceptivas no
habituales).

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo
y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y
el trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido
ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto
concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si
los episodios de alteración anímica han aparecido
durante los síntomas de la fase activa, su duración
total ha sido breve en relación con la duración de
los períodos activo y residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de
enfermedad médica: El trastorno no es debido a los
efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej.,
una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad
médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del
desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro
trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico
adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las
ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen
durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con
éxito).

Existen dos variables de
la esquizofrenia como tal, que son:

Trastorno esquizofreniforme

Características
diagnósticas

Las características esenciales del trastorno
esquizofreniforme son idénticas a las de la esquizofrenia
(Criterio A) con la excepción de las dos diferencias
siguientes: la duración total de la enfermedad (incluidas
las fases prodrómica, activa y residual) es de al menos 1
mes, pero de menos de 6 meses (Criterio B) y no se requiere que
exista deterioro de la actividad social o laboral durante alguna
parte de la enfermedad (aunque puede haberlo).

La duración exigida para el trastorno
esquizofreniforme es intermedia entre la del trastorno
psicótico breve (en el que los síntomas duran al
menos 1 día, pero menos de 1 mes) y la esquizofrenia (en
la que los síntomas se prolongan durante al menos 6
meses).

El diagnóstico del trastorno esquizofreniforme se
establece de dos maneras. En la primera se aplica el
diagnóstico sin otro calificativo cuando el episodio de
enfermedad ha durado entre 1 y 6 meses el sujeto está ya
recuperado. En el segundo caso el diagnóstico se aplica
cuando un sujeto presenta síntomas, sin que hayan
transcurrido los 6 meses que se requieren para el
diagnóstico de esquizofrenia. En este caso, el
diagnóstico de trastorno esquizofreniforme debe
calificarse de «provisional», ya que no hay seguridad de que
el sujeto vaya a recuperarse de la alteración dentro del
período de 6 meses. Si la alteración persiste
más allá de los 6 meses, debe cambiarse el
diagnóstico por el de esquizofrenia.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno
esquizofreniforme

A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la
esquizofrenia.

B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases
prodrómica, activa y residual) dura

al menos 1 mes, pero menos de 6 meses. (Cuando el
diagnóstico debe hacerse sin

esperar a la remisión, se calificará como
«provisional».)

Trastorno esquizoafectivo

Características
diagnósticas

La característica esencial del trastorno
esquizoafectivo es un período continuo de enfermedad
durante el que se presenta en algún momento un episodio
depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente
con síntomas que cumplen el Criterio A para la
esquizofrenia (Criterio A). Además, durante el mismo
período de enfermedad ha habido ideas delirantes o
alucinaciones durante al menos 2 semanas, sin síntomas
afectivos acusados (Criterio B).

Finalmente, los síntomas afectivos están
presentes durante una parte sustancial del total de la
duración de la enfermedad (Criterio C). Los
síntomas no deben ser atribuibles a los efectos
fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., cocaína)
o a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo o epilepsia
del lóbulo temporal) (Criterio D).

Para cumplir los criterios para el trastorno
esquizoafectivo, las características principales deben
presentarse dentro de un único período continuo de
enfermedad. Puesto que los síntomas psicóticos
deben tener una duración de por lo menos 1 mes para
cumplir el Criterio A para la esquizofrenia, la duración
mínima de un episodio esquizoafectivo será
también de 1 mes.

Subtipos

Pueden distinguirse dos subtipos de trastorno
esquizoafectivo en base al componente afectivo del
trastorno:

• Tipo bipolar. Este subtipo es aplicable si
  forman parte del cuadro un episodio maníaco o un
  episodio mixto. También puede presentarse un episodio
  depresivo mayor.
• Tipo depresivo. Este subtipo es aplicable si
  únicamente forman parte del cuadro episodios depresivos
  mayores.

Síntomas y trastornos
asociados

Asociados al trastorno esquizoafectivo puede haber una
pobre actividad laboral, un retraimiento social acusado,
dificultades para el cuidado de sí mismo y un aumento del
riesgo de suicidio. Normalmente, los síntomas residuales y
negativos son de menor gravedad y cronicidad que los que se ven
en la esquizofrenia.

Los sujetos con trastorno esquizoafectivo pueden tener
mayor riesgo de presentar posteriormente episodios puros de
trastornos del estado de ánimo (p. ej., trastornos
depresivo mayor o bipolar) o de esquizofrenia o de trastorno
esquizofreniforme. También pueden presentar trastornos
relacionados con el alcohol u
otras sustancias. Algunos datos clínicos sugieren que el
trastorno esquizoafectivo puede ir precedido por un trastorno
esquizoide, esquizotípico, limítrofe o paranoide de
la personalidad.

Patrón familiar

Existen datos consistentes de que hay un mayor riesgo
para la esquizofrenia en los familiares biológicos de
primer grado de los sujetos con trastorno esquizoafectivo. La
mayoría de los estudios también señalan que
los familiares de los sujetos con trastorno esquizoafectivo
tienen un riesgo mayor de presentar trastornos del estado de
ánimo.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno
esquizoafectivo

A. Un período continuo de enfermedad durante el
que se presenta en algún momento un episodio depresivo
mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con
síntomas que cumplen el Criterio A para la
esquizofrenia.

Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el
Criterio A1: estado de ánimo depresivo

B. Durante el mismo período de enfermedad ha
habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2
semanas en ausencia de síntomas afectivos
acusados.

C. Los síntomas que cumplen los criterios para un
episodio de alteración del estado de ánimo
están presentes durante una parte sustancial del total de
la duración de las fases activa y residual de la
enfermedad.

D. La alteración no es debida a los efectos
fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una
droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad
médica.

Codificación basada en tipo:

.0 Tipo bipolar: si la alteración incluye
un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco
o mixto y episodios depresivos mayores)

.1 Tipo depresivo: si la alteración
sólo incluye episodios depresivos mayores

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento se dirige a tres objetivos: 1)
el manejo agudo de la psicosis con
gradual reducción de alucinaciones y delirios,
eventualmente la reducción de los trastornos del
pensamiento y mejoría de un amplio rango de
síntomas como apatía; 2) mejoría de la
calidad de
vida del paciente y 3) recuperación del funcionamiento
laboral, interpersonal y de actividades de la vida diaria. Desde
finales de los 50s se cuenta con una serie de medicamentos
(antipsicóticos) para el control de los
síntomas de la esquizofrenia.

Los nuevos antipsicóticos también llamados
atípicos (por no producir efectos extrapiramidales)
superan ampliamante a los antipsicóticos clásicos
en el logro de los objetivos 2 y 3 [FIG. 28]. Hasta un 70 a 90%
de los pacientes con esquizofrenia u otros trastornos
psicóticos, tendrán una significativa
mejoría clínica o disminución de la
sintomatología cuando se tratan con dosis adecuadas de
antipsicóticos por suficiente tiempo. Debe esperarse unas
4 a 6 semanas antes de considerar que un tratamiento
antipsicótico determinado ha fallado.

Por lo general, y al igual que las otras enfermedades
mentales, la esquizofrenia se trata con una combinación de
terapias, creadas especialmente de acuerdo a los síntomas
y necesidades del paciente.

El mejor tratamiento para la esquizofrenia es la
administración de medicamentos antipsicóticos
bajo la supervisión de un psiquiatra, ya que la
enfermedad se relaciona con un desequilibrio bioquímico.
Estos medicamentos reducen las alucinaciones, los delirios y los
pensamientos revueltos, pero muy pocos tratan adecuadamente el
aislamiento social y la apatía característica de la
esquizofrenia.

Como ocurre con todos los medicamentos, las medicinas
antipsicóticas tienen efectos secundarios. Algunos
desaparecen con el tiempo, como sequedad en la boca,
vértigo, somnolencia y estreñimiento. Otros efectos
son agitación, temblores, espasmos musculares, calambres y
rigidez. Un efecto secundario irreversible es la diskinesia, que
causa movimientos anormales en la boca, cara y luego en los
brazos y piernas.

Muchos de estos efectos secundarios pueden atenuarse o
evitarse cuando se los reporta al psiquiatra. No se debe dejar de
tomar los medicamentos de golpe, aumentar las dosis o tomar otros
medicamentos al mismo tiempo sin consultar con el médico.
Dichos cambios podrían causar una recaída u otros
problemas serios.

Los medicamentos se recetan a través de la etapa
de remisión de la enfermedad para prevenir una
recaída. A pesar de que una recaída puede ocurrir
aún cuando se están tomando los medicamentos,
éstos mismos brindan la mejor protección contra una
recaída en el futuro.

La psicoterapia y
otras terapias de apoyo abordan las respuestas emocionales y
prácticas a estas enfermedades y típicamente se
recomiendan paralelamente la medicación.

Las alucinaciones, los delirios y el aislamiento
causados por la esquizofrenia pueden perjudicar las relaciones de
una persona con los
demás, su vida diaria, su crecimiento espiritual y su
habilidad para realizar un trabajo.

La psicoterapia individual ayuda a los pacientes a
comprender sus emociones y hacer
frente a sus problemas con más confianza y en una forma
más sana. La terapia de grupo le permite a los pacientes
aprender a actuar socialmente y obtener apoyo emocional en
tiempos difíciles al mismo tiempo que ellos le brindan
apoyo a los demás.

La terapia ocupacional ayuda a los pacientes a volver a
realizar sus tareas diarias y rutinas, que podrían haberse
visto impedidas debido a la enfermedad mental. La terapia de
actividades se concentra en los problemas a través de
actividades recreativas y de grupo.

El tratamiento farmacológico debe
acompañarse de otro tipo de intervenciones como la
psicoterapia grupal y familiar y métodos de
entrenamiento
de habilidades sociales por rehabilitación vocacional
(terapia ocupacional), rehabilitación cognitiva y manejo
de recursos
(economía
de fichas,
p.ej.), debido a que el tratamiento con antipsicóticos no
conduce a la mejoría de los síntomas
neurocognitivos (los cuales son independientes de la
sintomatología) y del desempeño social per se o incluso pueden
agravarlos inicialmente.

Al parecer, las emociones expresadas inciden en el
número de recaídas (48 vs. 21% de pacientes con
familias con bajas emociones expresadas). Sin embargo, Hogarty et
al. evidenciaron ciertas dificultades metodológicas de
estudios previos y no encontraron diferencias en el número
de hospitalizaciones cuando se comparaban estos pacientes con el
grupo de aquellos sin emociones expresadas.

La psicoterapia individual de soporte que le permita al
paciente tolerar cierta autonomía e interacción, se logra dando atención
al discurso del
paciente para comprender cómo percibe el mundo
circundante, sin querer persuadirlo de las ideas delirantes, ni
mofarse del contenido de las mismas, pues constituyen parte de la
realidad psíquica del paciente. Adicionalmente debe
indagarse por lo que siente el paciente, siendo flexibles en la
duración de la entrevista
y en el estilo de la misma.

La refractariedad es un problema común en
esquizofrenia, especialmente con los antipsicóticos
clásicos con los que no es posible lograr una buena
adherencia al tratamiento ni un efecto neurobioquímico
adicional al antidopaminérgico. En casos de refractariedad
al tratamiento o presentación deteriorante de
síntomas negativos, se emplea como alternativa, con
aceptables resultados, la Clozapina.

Éste medicamento también ha probado ser
efectivo también en pacientes preadolescentes y adolescentes
con esquizofrenia refractarias al tratamiento con
antipsicóticos convencionales y a una dosis promedio de
366.7 mg./día durante por lo menos 3 meses. Con
Risperidona la respuesta en jóvenes ha sido igualmente
satisfactoria con poca presentación de efectos adversos
(leve parkinsonismo y sedación).

Otras opciones en el manejo de los síntomas
negativos incluyen antipsicóticos a bajas dosis como
Amisulpride, Sulpiride, Pipotiazina y Flufenazina y agonistas
dopaminérgicos como Levodopa, anfetaminas y Bromocriptina,
teniendo en cuenta que estos últimos pueden agravar o
hacer reaparecer los síntomas delirante-alucinatorios
(Lindenmayer, 1995). Incluso antidepresivos como la Fluoxetina a
dosis de 20 mg./día han mostrado alguna eficacia, sin que
se conozca razón para ello. Esto tal vez se deba a las
dificultades diagnósticas para diferenciar síntomas
negativos de la desesperanza propia de los sujetos
esquizofrénicos (mal llamada depresión
post-psicótica).

Los efectos benéficos, significativamente
superiores, de los antipsicóticos atípicos sobre
los clásicos, han sido atribuidos a su acción
serotoninérgica, aunque muchos autores dirigen su
atención actualmente a la interacción con
receptores D4.

Algunos de los efectos de la serotonina en el sistema
dopaminérgico pueden ser mediados en forma indirecta a
través de la modulación
del GABA y el sistema colinérgico. Como resultado de lo
anterior, los agonistas serotoninérgicos, los precursores
de serotonina y los ISRS incrementan la inhibición del
sistema dopaminérgico; por el contrario, los agonistas
5-HT1A (presinápticos) y los antagonistas 5-HT2 (aunque en
forma limitada) desinhiben el sistema dopaminérgico,
permitiendo una acción antipsicótica de los
antagonistas D2 libre de efectos extrapiramidales.

Los síntomas negativos están relacionados
con el grado de hipofrontalidad (vías mesocorticales), de
tal manera que el incremento de dopamina en esta área
cerebral podría conducir a su disminución. Por esta
razón, fármacos que inhiben la función
serotoninérgica pueden desinhibir la transmisión
dopaminérgica en la corteza prefrontal y mejorar los
síntomas negativos. La combinación de
antipsicóticos no es más efectiva que las dosis
adecuadas de un sólo agente. La adición de Litio a
un agente antipsicótico en pacientes refractarios puede
ser útil cuando hay presencia de un trastorno afectivo o
agitación.

Casos especiales como la catatonía excitada y la
agitación severa se manejan con antipsicóticos, o
preferentemente con BZD [FIG. 30]. La TEC requiere de más
estudios para confirmarse como alternativa valida en pacientes
esquizofrénicos con elementos catatónicos o en
aquellos refractarios a la medicación.

Los trastornos afectivos en esquizofrenia son comunes y
se asocian a un pobre desarrollo, a un mayor número de
recaídas y recurrencias y a una alta tasa de suicidios. En
pacientes esquizofrénicos deprimidos y esquizoafectivos la
adición de un antidepresivo al antipsicótico puede
ser menos efectivo que el manejo con el antipsicótico
solo. En caso de síntomas maniformes, el Litio y la
Carbamazepina, o el uso de Clozapina o Risperidone parecen ser
efectivos.

En 1999 fueron publicadas las guías recomendadas
por un consenso de 57 expertos en el manejo farmacológico
de la esquizofrenia, 62 expertos en el manejo psicosocial y 185
expertos en aspectos relacionados con administración, finanzas y
políticas. Estas están organizadas
de tal manera que las recomendaciones pueden ser consultadas
según el tipo de paciente y la fase del tratamiento en la
cual se encuentra:

Guía 1 (tratamiento inicial para un episodio
agudo):

Los expertos recomiendan iniciar con un
antipsicótico atípico como primera alternativa en
un primer episodio psicótico (con síntomas
positivos predominantes asociados o no a síntomas
negativos). Los atípicos son también de primera
elección cuando no se presenta una recaída o
recurrencia en un paciente tratados con
antipsicóticos convencionales. En caso de no adherencia a
las formas orales, los expertos recomiendan un
antipsicóticos de depósito.

Guía 2 (inadecuada respuesta al tratamiento
antipsicótico inicial):

Para los síntomas positivos o negativos
persistentes al manejo con antipsicóticos convencionales
(por 3 a 8 semanas como mínimo en caso de muy poca o
ninguna respuesta o 5 a 12 semanas en caso de respuesta parcial),
se recomienda como primera opción el cambio a un
atípico. En caso de no respuesta a un atípico la
recomendación es incrementar las dosis o cambiar a otro
atípico. Si la respuesta inadecuada se mantiene a pesar de
varios intentos con 2 o más atípicos, se recomienda
el uso de Clozapina.

Guía 3A y 3B (estrategias para
reducir el abuso de sustancias y la no adherencia al
tratamiento):

En el caso de abuso de sustancias los expertos
recomiendan el mantenimiento
de las mismas dosis del antipsicótico,
prefiriéndose el uso de un atípico, asociado a un
programa para
el manejo del diagnóstico dual. En caso de no adherencia,
se recomienda escojer el antipsicótico con mejor perfil de
eventos
adversos (guía 5) o el uso de un antipsicótico de
depósito, más la educación a
la familia y
al paciente, y un servicio de
tratamiento asertivo comunitario.

Guía 4 (Elección de medicación en
situaciones especiales):

En caso de agresión y violencia el
antipsicótico recomendado es la clozapina o un
antipsicótico convencional de alta potencia
(asociados a Valproato si es necesario). En caso de insomnio se
prefiere olanzapina (asociada o no a benzodiacepinas, trazodona,
difenhidramina o hidroxicina); en disforia, olanzapina u otro
atípico (con opción de asociar un ISRS); en
comportamiento suicida, olanzapina u otro atípico
(opción: ISRS); en abuso de sustrancias, atípicos;
en problemas cognitivos, risperidona u olanzapina; en consumo
compulsivo de agua,
clozapina.

Guía 5 (selección
de medicamentos para prevenir la aparición de eventos
adversos):

Pra prevenir la aparción de sedación, los
expertos recomiendan el uso de risperidona o ziprasidona; para
prevenir la ganacia de peso, risperidona o ziprasidona; para
prevenir los efectos extrapiramidales, clozapina, quetiapina,
olanzapina o ziprasidona; las alteraciones cognitivas se
previenen con cualquier atípico, según los
expertos; los efectos anticolinérgicos con risperidona o
ziprasidona; los efectos sexuales adversos con quetiapina,
olanzapina, ziprasidona o clozapina; los efectos adversos
cardiovasculares con risperidona u olanzapina; la discinesia
tardía con cloazpina, quetiapina, olanzapina y
ziprasidona, el SNM con olanzapina o clozapina; la bradicinesia y
rigidez muscular con olanzapina o quetiapina y la acatisia con
olanzapina, quetiapina o beta-bloqueadores.

Guía 6 (la fase de mantenimiento):

La duración de la terpaia antipsicótica
debe ser de unos 12 a 24 meses para pacientes con un primer
episodio, a partir de la resolución del episodio. El
tratamiento a largo plazo (o de por vida) se propone cuando el
diagnóstico de esquizofrenia se ha establecido claramente
por múltiples episodios y/o síntomas persistentes.
La dosis de mantenimiento recomendada es la misma que se
utilizó en el control del episodio agudo.

Las terapias intermitentes no son recomendadas. Los
antipsicóticos de depósito se recomiendan para
pacientes con pobre introspección y negación de la
enfermedad. En caso de depresión postpsicótica se
recomienda adicionar un ISRS por al menos 6 meses, educar al
paciente, rehabilitarlo y darle un soporte a través del
contacto con otros pacientes. Los expertos recomiendan
también monitorear estrechamente la aparición de
síntomas prodrómicos de recurrencia y los eventos
adversos en cada visita, la discinesia tardía cada 4 meses
en caso de antipsicóticos convencionales o cada 6 meses en
caso de atípicos o cada 9 meses en caso de clozapina. El
monitoreo de niveles plasmáticos puede ser ocasionalmente
útil cuando no hay cumplimiento.

Guía 7A y 7B (dosis recomendadas):

Los expertos recomiendan un rango de dosis en la fase de
mantenimiento para los antipsicóticos más
prescritos en EUA: haloperidol (5-10 mg/día), flufenazina
(5-10), perfenazina (16-24), tioridazina (300), olanzapina
(10-20), quetiapina (300-400), risperidona (4-6), ziprasidona
(80-120) y clozapina (400). En caso de utilizar
antipsicóticos de depósito las dosis recomendadas
son: haloperidol (50-175 mg/mes) y flufenazina (12.5-37.5 mg cada
2 a 3 semanas).

Guía 8A y 8B (recomendaciones de cambio a otro
antipsicótico):

Los expertos consideran que la presencia de
síntomas extrapiramidales persistentes que no responden al
tratamiento, la presencia de otros eventos adversos severos, el
riesgo de discinesia tardía, la persistencia de
síntomas positivos o negativos, las recurrencias a pesar
de la adherencia al tratamiento y la persistencia de problemas
cognitivos, son factores que están a favor del cambio de
un antipsicótico a otro. Igualmente, el deseo de mejorar
el nivel de funcionamiento y la preferencia del paciente o la
familia son
factores de cambio.

El cambio puede hacerse en forma súbita
(deteniendo el anterior antipsicótico e inciando el nuevo
a dosis plenos al día siguiente) o en forma gradual
(disminuyendo paulatinamente las dosis del anterior
antipsicótico e inciando con dosis graduales o plenas del
nuevo). El método
súbito tiene las ventajas de la simplicidad, la
reducción del riesgo de error en la dosificación y
la reducción del riesgo en los efectos adversos. Sin
embargo, los expertos prefieren los métodos de
reducción gradual porque disminuyen el riesgo de
recurrencia o síntomas de descontinuación. El
cambio de clozapina a otro antipsicótico debe ser siempre
gradual, dicen los expertos.

Otras condiciones que obligan al cambio gradual son:
historia de violencia o agresión, historia de riesgo
suicida, cursos sebero de la enfermedad, dosis elevadas del
antipsicótico previo y cambio de un antipsicótico a
clozapina.

Guía 9A y 9B (servicios hospitalarios y
transicionales):

la hospitalización está indicada en
aquellos pacientes que representan un riesgo de lesión a
otros, que tiene un riesgo suicida, que tengan una severa
desorganización, con síntomas psicóticos
agudos o un riesgo de lesión accidental. La misma debe
durar 1 a 2 semanas como mínimo (guías 10 y 17).
Una vez sea dado de alta, el paciente debe tener una primera cita
no más allá de la primera semana.

Guía 10A, 10B, 10C y 10D (servicios
ambulatorios):

Para un paciente con un primer episodio se puede
considerar una hospitalización intensiva parcial y
posteriormente una rehabilitación psiquiátrica. Las
citas con el médico y otros profesionales de la salud deben ser la base del
tratamiento para este tipo de pacientes con un promedio de 1 a 5
contactos semanales inicialmente y 1 a 4 contactos por mes
posteriormente.

Este tipo de paciente puede vivir independientemente o
con su familia y el soporte incluye el monitoreo de sus
síntomas, la asistencia en la obtención de la
medicación, la educación para
él y su familia, asistencia para la obtención de
recursos y servicios y una terapia individual orientada al
soporte. Para un paciente severamente alterado e inestable se
requiere de 1 a 5 contactos semanales indefinidamente. Este tipo
de paciente debe vivir en un hogar transicional con otros
pacientes al salir de la hospitalización y en un lugar
donde pueda ser supervisado y apoyado constantemente durante la
fase de mantenimiento.

Para un paciente moderadamente alterado e inestable por
momentos se requiere de 1 a 5 contactos semanales inicialmente y
1 a 4 contactos por mes posteriormente. Este tipo de paciente
debe vivir en un lugar donde pueda ser supervisado y apoyado
constantemente durante la fase de mantenimiento. Finalmente, para
un paciente levemente alterado y a menudo estable se requiere de
1 a 5 contactos semanales inicialmente y un contacto cada 1 a 3
meses posteriormente. Este tipo de paciente puede vivir con su
familia o en forma independiente.

Guía 11 (trabajo con la familia):

Para pacientes hospitalizados se debe procurar un
contacto estrecho con la familia con el fin de obtener más
datos de la historia del paciente, coordinar los recursos
financieros y locativos que van a ser necesarios e iniciar la
psicoeducación. En pacientes ambulatorios la familia debe
ser referida a un grupo de apoyo y se pueden organizar sesiones
familiares enfocadas en la resolución de
problemas.

Guía 12 (evaluación psicosocial y planeación):

Los expertos recomiendan la evaluación de las
habilidades y el soporte que el paciente tiene en relación
al logro de sus metas. La alianza terapéutica es
indispensable antes de implementar servicios de tipo psicosocial.
La implementación requiere colaborar con el paciente y la
familia para identificar objetivos y planes de trabajo, asegurar
la continuidad de la asistencia clínica y evitar
múltiples cambios a la vez.

Guía 13 (diagnóstico
diferencial):

Antes de hacer un diagnóstico de esquizofrenia es
necesario descartar la presencia de otros diagnósticos que
cursan con sintomatología psicótica: 1) trastorno
psicótico debido a una condición médica
general, delirium o demencia; 2) trastorno psicótico o
delirium debido al consumo de sustancias; 3) trastorno
esquizoafectivo (con síntomas afectivos significativos);
4) trastorno afectivo con características
psicóticas (los síntomas psicóticos se
presentan exclusivamente durante los períodos de
alteración del ánimo); 5) trastorno
esquizofreniforme (síntomas psicóticos de 1 a 6
meses de duración); 6) trastorno psicótico breve
(síntomas psicóticos de menos de 1 mes de
duración); 7) trastorno delirante (delirios no bizarros en
ausencia de alucinaciones, comportamiento o lenguaje
desorganizado o síntomas negativos); 8) trastornos del
desarrollo (de inicio temprano [antes de los 3 años en
autismo] en
ausencia de alucinaciones o delirios prominentes); 9) trastornos
de personalidad esquizotípica, paranoide o esquizoide
(ausencia de síntomas psicóticos
definidos).

Guía 14A, 14B y 14C (evaluación
médica):

Los exámenes de laboratorio recomendados para
pacientes con un primer episodio son: tamizaje de drogas,
química
sanguínea, hematología y urianálisis
(también pueden solicitarse un test de embarazo, EKG,
TAC o RM, electroencefalograma, evaluación
neuropsicológica y evaluación psicológica
general). Para pacientes en fase de mantenimiento es necesario
obtener el peso y la talla, medir la presión
arterial y hacer controles hemáticos regulares.

En todos los pacientes con esquizofrenia los expertos
consideran que es necesario descartar obesidad,
comportamiento de riesgo para HIV, consumo de cigarrillo,
hipertensión, diabetes y
problemas cardiovasculares.

Guía 15 (financiamiento
y organización de cuidados
médicos):

Los expertos consideran que el manejo de cuidados
médicos para el paciente a cargo de entidades regionales o
locales es inapropiado. Ellos recomiendan mejorar los
vínculos entre los médicos especialistas y los de
cuidados primarios como la mejor manera de lograr la integración entre la salud mental y el
cuidado médico general.

Guía 16 (costo-eficacia):

Los expertos recomiendan estrategias para obtener
medicamentos de alta calidad,
costo-eficaces, niveles de atención costo-eficaces y
métodos de evaluación de costos directos e
indirectos que comparan diferentes regímenes de
medicación.

Guía 17A y 17B (determinando el tipo de cuidado
que el paciente requiere):

Para pacientes con episodios agudos, una
hospitalización breve (1 día a 3 semanas) es lo
recomendable. En pacientes muy inestables se requiere una
hospitalización intermedia (3 a 8 semanas) y en pacientes
inestables con síntomas refractarios, largas
hospitalizaciones de más de 8 semanas.

Guía 18 (servicios comunitarios):

Servicios ambulatorios como el tratamiento comunitario
asertivo, el manejo de caso intensivo (10 a 25 pacientes por
manejador), la hospitalización parcial de corto plazo y
los servicios de rehabilitación, son recomendados por los
expertos para pacientes que salen de un servicio de
hospitalización. Otros servicios como la
estabilización de la crisis en 24
horas, los servicios residenciales y la continuidad del cuidado
con citas cercanas a la salida del hospital (2 días a 1
semana), son también recomendados. Guía 19 (medidas
de logros):

Las medidas más apropiadas para evaluar la
calidad de los cuidados en la perspectiva de los logros del
paciente son: el funcionamiento en actividades de la vida diaria,
vocación y relación familiar, la percepción
de calidad de vida del paciente, la percepción del
paciente se los beneficios y problemas de la medicación o
psicoterapia, los aspectos de seguridad y la satisfacción
del paciente y la familia con los servicios de salud
mental.

ADEMÁS, ENCONTRAMOS:

• Terapia De Conducta De
  Pacientes Institucionalizados
• • Ejemplos : Terapia de conducta con
    esquizofrénicos (Ayllon, 1963)
  • Fundamentos teóricos: Condicionamiento
    clásico y operante
    Tipo de pacientes: Pacientes psicóticos
    institucionalizados en media/larga estancia
  • Objetivos de intervención:
    Modificación de conductas específicas de
    pacientes institucionalizados mediante el diseño de contingencias
• Terapia De Rehabilitacion
• • Ejemplos : Terapia de rehabilitación del
    grupo.
  • Fundamentos teóricos : Aprendizaje
    social
  • Tipo de pacientes: Pacientes psicóticos
    con sintomatologia negativa, defectual o con falta de
    habilidade de autocuidado e interacción
    social
  • Objetivos de intervención : Entrenamiento
    en habilidades sociales y competencias para la vida
    cotidiana
• Terapia Familiar Conductual
• • Ejemplos: Terapia familiar conductual
  • Fundamentos teóricos: Interación
    familiar y enfoque conductual
  • Tipo de pacientes: Pacientes psicóticos
    que conviven con sus familias y con relaciones
    problemáticas con esta
  • Objetivos de la intervención : Reducir el
    estrés/emoción expresada de
    los miembros de la familia y vigilar el curso de la
    enfermedad
• Psicoeducacion Para Personas Vulnerables A La
  Esquizofrenia Y Psicoeducacion Para Familiares De
  Esquizofrenicos
• • Ejemplos: Psicoeducación para personas
    vulnerables a la esquizofrenia y Psicoeducación para
    familiares de pacientes esquizofrénicos.
  • Fundamentos teóricos : Información
    y orientación cognitivo-conductual en un contexto
    educativo
  • Tipos de pacientes: Sujetos
    esquizofrénicos en general y sus
    familiares
  • Objetivos de la intervención: Que la
    persona afectada asuma la vulnerabilidad y su cuidado. Que
    las familias vigilen y ayuden al manejo de la
    enfermedad
• Terapias Cognitivas
• • Ejemplos : Terapia cognitiva de la esquizofrenia;
    Terapia cognitiva del grupo de Birmingan y
    Manchester.
  • Fundamentos teóricos : Teorias del
    significado y el afrontamiento personal
  • Tipos de pacientes: Sujetos
    esquizofrénicos o psicóticos con
    sintomatologia positiva, productiva y con leves niveles de
    sintomatología defectual
    Objetivos de la intervención: Modificación de
    creencias de vulnerabilidad. Modificación de
    creencias sobre las alucinaciones y delirios. Desarrollo de
    estrategias de afrontamiento para el manejo de
    sintomas
• Terapias Basadas En El Procesamiento De La
  Informacion Y Las Habilidades Sociales
• • Ejemplos : Terapia psicológica
    integrada.
  • Fundamentos teóricos : Procesamiento de la
    información y habilidades sociales
  • Tipos de pacientes : Sujetos psicóticos
    con sintomas defectuales y negativos
  • Objetivos de la intervención :
    Rehabilitación de déficits cognitivos y
    sociales
• Terapias Cognitivas Constructivistas
• • Ejemplos: Narrativas de la
    esquizofrenia.
  • Fundamentos teoricos : Teorias motoras y
    constructivistas de la mente
  • Tipos de pacientes : Pacientes psicóticos
    con sintomas positivos y productivos
  • Objetivos de la intervención : Abrir
    posibilidades alternativas de significados a las mantenida
    por la construcción delirante

Algunas personas que tienen esquizofrenia han encontrado
en las terapias alternativas una gran ayuda para superar sus
problemas. Este tipo de terapias pueden incluir la
homeopatía y las terapias creativas basadas en el arte y la
poesía.

El Tai Chi, el yoga y las técnicas de
relajación también podrían ser beneficiosas,
sin embargo, sería una buena idea discutir las
posibilidades con un profesor que
esté acreditado antes de empezar.

Medicación

Los antipsicóticos, también conocidos como
sedantes o neurolépticos, normalmente se recetan para
controlar los síntomas positivos. Pueden provocar efectos
secundarios poco agradables, especialmente si se están
tomando en dosis muy altas, y pueden tener un efecto sedante, lo
cual puede hacer que la lucha contra los efectos secundarios o el
beneficiarse de ciertas terapias sea más difícil.
Los efectos secundarios incluyen, entre otros, problemas
neuromusculares (manos temblorosas, músculos entumecidos)
y antimuscarínicos (visión borrosa, latido del
corazón
acelerado, estreñimiento y mareos).

Los antipsicóticos más antiguos, como la
clorpromazina (marcas como el
Largactil) y el haloperidol (marcas Serenace y Haldol) se han
asociado con efectos secundarios más severos y a largo
plazo, incluyendo lesiones permanentes en el sistema nervioso
central (lo que se conoce como diskinesia tardía).
Actualmente se recomienda que las personas que toman
antipsicóticos lo hagan solo en dosis mínimas, si
es posible.

Estas personas deberían empezar a tomar tan
pronto como puedan los nuevos antipsicóticos
"atípicos", tales como la risperidona, olanzapina,
quetiapina, amisulpirida y la zotepina, los cuales se crearon con
el objetivo de reducir los efectos secundarios neuromusculares.
Estos, no solo son más seguros, sino que
son mejores para tratar los síntomas negativos. Los
antipsicóticos pueden venir en tabletas, jarabes o
inyecciones, y pueden tomarse a diario, cada semana, cada dos
semanas o mensualmente.
La medicación no puede impedir las recaídas, pero
hay pruebas que demuestran que puede reducir el número y
su severidad. Mantenerse con dosis muy bajas de la
medicación es la mejor forma de tratar los
síntomas, además de aminorar los efectos
secundarios. Si usted está tomando una de estas medicinas,
deberían revisar su dosis regularmente con el fin de
mantenerla lo más baja posible.

Cada individuo
responde de forma diferente a la medicación y
podría llevarle algún tiempo encontrar la mejor
para usted. Alguna gente siente que la medicación mejora
notablemente sus síntomas, pero a otros pacientes no les
sirve de mucho; hay gente que deja de tomarla debido a los
efectos secundarios, y unos pocos que no la necesitan en
absoluto.

ANEXOS

La percepción es la forma como el individuo capta
lo que sucede a su alrededor; pero la percepción
sólo es significativa cuando en un campo de sensaciones se
reconoce algo familiar, lo que no quiere decir que no se captan
las percepciones no significativas. Implica también el ser
capaz de diferenciar entre lo propio y lo externo, aunque el
mismo observador puede ser un objeto de percepción de
sí mismo.

La percepción no se limita únicamente a
objetos reales, ya que la imaginación o fantasía
puede ser también objeto de conciencia. La fantasía
es voluntaria y puede darse en forma combinada con las
percepciones reales.

Existen varias alteraciones de la percepción, que
hay que diferenciar entre sí y de la esquizofrenia: La
alucinación (percepción caracterizada por la
ausencia de un estímulo externo, con claridad perceptual
comparable a la de los objetos reales y experimentada en forma
involuntaria e indistinguible de la percepción normal,
aunque no compartida por otros), Pseudoalucinaciones (no
tienen correlato en el mundo externo, se ubican en espacio
subjetivo interno, pero sin llegar a ser fantasías pues
carecen de la voluntariedad con que se producen éstas
últimas), Alucinosis (percepción sin objeto,
pero con conciencia de irrealidad en muchas ocasiones, y
proveniente del medio externo, propia de intoxicaciones
por alcohol, cocaína y epilepsia del lóbulo
temporal), Ilusiones (deformaciones de una
percepción real proveniente del mundo externo, con o sin
conciencia de irrealidad) y la autoscopia
(percepción visual en que el sujeto se aprecia a sí
mismo en otro lugar, pero reconoce que ello es fruto de su mente
aunque pudiera tomar la forma de una alucinación
visual).

Asimismo, se define el delirio, para mejor
comprensión entre las diferencias de cada trastorno.
Éste es el trastorno básico en el contenido del
pensamiento, que puede comprometer incluso el juicio del
individuo, pero con la preservación de su capacidad de
pensar en forma lógica; los delirios (delusiones) son
ideas o creencias falsas (para el terapeuta más no para el
paciente, puesto que este las considera reales) que surgen a
partir de diversos procesos
patológicos (pobreza
intelectual, falta de información y estado de ánimo
alterado) y que no pueden ser corregidas, pues son irreductibles
para el paciente por su convicción y certeza subjetiva. Es
una visión alterada de la realidad manifestada siempre
como un juicio patológicamente falsificado, y consta de 3
componentes o "características externas": 1) certeza
subjetiva, 2) incorregibilidad y 3) carácter absurdo y erróneo. Su
origen estaría dado por un cambio en la personalidad
debido a la enfermedad misma, creándose una
condición para el desarrollo de una atmósfera delirante
sobre la cual la intuición delirante aparece.

Los Fundamentos existenciales fenomenológicos de
una ciencia de las
personas según Ronald Laing, están descritos como
sigue:

• "La palabra esquizoide designa a un individuo en el
  que la totaliadd de su experiencia está dividida de dos
  maneras principales: en primer lugar, hay una brecha en su
  relación con su mundo y , en segundo lugar hay una
  rotura en su relación consigo mismo. Tal persona no es
  capaz de experimentarse a sí misma ‘junto
  con’ otras o ‘como en su casa’ en el mundo,
  sino que por el contrario, se experimenta a sí misma en
  una desesperante soledad y completo aislamiento; además,
  no se experimenta a sí misma como una persona completa
  sino más bien como si estuviese ‘dividida’
  de varias maneras, quizá como una mente más o
  menos tenuemente ligada a un cuerpo, como dos o más yos
  y así sucesivamente".
• "A menos que comencemos con el concepto del
  hombre en
  relación con otros hombres, y desde el comienzo
  ‘en’ un mundo y a menos que nos percatemos de que
  el hombre no
  existe sin ‘su’ mundo, y que su mundo no puede
  existir sin él, estaremos condenados a comenzar el
  estudio de las personas esquizoides y esquizofrénicas
  con una división verbal y conceptual que concuerda con
  la división de la totalidad del esquizoide ser
  –en- el- mundo".
• Laing describe en las siguientes etapas, parte de la
  biografía clínica de un
  esquizofrénico como una breve evolución de la
  enfermedad:

1. "La paciente era una niña
   ‘buena’, normal, saludable, hasta que
   gradualmente comenzó
2. a ser mala, a hacer o decir cosas que causaban
   zozobras y que en su conjunto se atribuían a
   perversidad o maldad, hasta que
   • "No sabemos todavía qué significa
     precisamente ser buena, mala y loca. Pero sabemos mucho.
     Para comenzar, según la recuerdan los padres
     ahora; por supuesto. Julie obraba de tal manera que sus
     padres les parecía que estaba bien. Era buena,
     saludable, normal. Luego, su conducta cambió de
     manera que obró en términos de lo que todos
     que significaban algo para ella en el mundo, unonimamente
     convinieron en que era ‘malo’ hasta que en
     breve plazo, estaba ya
     ‘loca’"4.

   CONCLUSIONES

   • Por desgracia, este es un problema actual, que
     tiene consecuencias tanto individuales como sociales y
     por ello, tanto los pacientes, como sus familiares y su
     entorno, sufren las consecuencias de un trato
     estigmatizante o discriminatorio con más
     frecuencia e intensidad
   • La rehabilitación debe ayudar al
     paciente a reintegrarse sino del todo, en una buena
     proporción a la sociedad para poder
     seguir con actividades que le permitan desarrollar las
     habilidades que aún puede llevar a
     cabo.
   • Esto más que nada debe residir en el
     hecho de ayudar al paciente a mantenerse en contacto con
     la realidad de los demás y no sólo la suya,
     ya que sólo así se le podrá educar y
     ayudar en su recuperación (aunque no sea total).
     Las técnicas de modificación de conducta y
     la dinámica de pequeños grupos
     son recursos eficaces para crear, mantener y generalizar
     hábitos y habilidades en pacientes con
     esquizofrenia.

   BIBLIOGRAFÍA

   1 Manual
   Diagnóstico y estadístico de los trastornos
   mentales DSM-iV (Edición Electrónica)

   2
   www.psicofarmacologia.bizland.com/
   esquizo.html

   3 Feinberg, I. En 1982
   publicó "Schizophrenia: caused by a fault in
   programmed synaptic elimination during adolescence?" en el
   Journal of Psychiatry Research, CH.17,
   Pg.319-24.

   
   http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Cognitiva/psicosis.htm

   
   http://www.multikulti.org.uk/es/health/understanding-schizophrenia/

   4 LAING, R.D.

   "El yo Dividido"

   Fondo de Cultura Económica

   Octubre de 1974

   p. 13, p.15, p. 16.

   LAING, R.D.

   "Los locos y los cuerdos"

   Editorial Grijalbo

   p. 91 y siguientes

   Mayo de 1990

   ESTADÍSTICAS OBTENIDAS DE:

   Instituto Jalisciense de Salud Mental
   (SALME)

   Av. Zoquipan #1000 – A. Colonia Zoquipan
   C.P. 45170. Guadalajara, Jalisco, México. 01 (33)
   36339474, 36339383

    

    

   Alba Mariana Zamora Pozos

   Universidad de Guadalajara

   Primer Semestre de la carrera de
   Odontología

   Guadalajara, Jalisco, México

   Diciembre de 2005

3. esto rebasó todos los límites tolerables, de modo que
   sólo podía ser considerada completamente
   loca".