- Evolución de la
anticoncepción hormonal - Evolución de la
anticoncepción intrauterina - La evolución de
la planificación familiar como un instrumento de salud
pública
RESUMEN:
En este artículo se hace una revisión de los
alcances más recientes en el campo de la
anticoncepción. Se describe la el evolución de la
anticoncepción hormonal –reducciones en la
dosificación, nuevas vías de administración, nuevos
progeslágenos, orientación y selección de pacientes,
anticonceptivos hormonales
mejorados, la anticoncepción inrtrauterina -diseño de DIUS adaptados
a la cavidad uterina, liberación intrauterina de sustancias
anticonceptivas, importancia de las técnicas de inserción,
DIUS mejorados- y de la planificación familiar como
un instrumento de salud pública.
Palabras clave: anticoncepción hormonal,
anticoncepción intrauterina, planificación
familiar
Faúndes A. Avances recientes en anticoncepción
y planificación familiar Salud pública Mex.
1992;34:5-17.
ABSTRACT:
This paper describes the most recent advances in the
field of contraception and family planning. The author discusses
the evolution of hormonal contraception -reduction in dosage, new
routes of administration, new progestogens, counseling and
patient selection, improved hormonal contraceptives-,
intrauterine contraception, -IUDS design adapted to the uterine
cavity, intrauterine release of contraceptive substances,
importance of insertion techniques, improved IUDS-, and family
planning as an instrument of public health.
Key words: hormonal contraception, intrauterine
contraception, family planning
Faúndes A. Recent advances In contraception and
famuly panning Salud Publica Mex
1992;34:5-17
EN LAS CIVILIZACIONES más antiguas se han
encontrado rastros de la regulación de la fertilidad que
pueden ser útiles para los historiadores. Sin embargo, la
anticoncepción no fue considerada como necesidad para la
humanidad hasta que el balance entre muertes y nacimientos no fue
demasiado lejano a cero y la migración ya no pudo aliviar
los excesos en el crecimiento poblacional mediante la
ocupación de amplias tierras inhabitadas.
La situación cambió en el último siglo o
dos, cuando la reducción en la tasa de mortalidad condujo a
presiones demográficas al interior de familias, ciudades,
países y el mundo en general.
Mientras la tasa de crecimiento poblacional alcanzaba su
cumbre, nuevas formas de regulación de la fertilidad
llegaron a ser técnicamente accesibles y culturalmente
aceptadas en muchos países. La anticoncepción hormonal
se volvió una realidad práctica hacia finales de los
años cincuenta, y en 1959 la publicación de resultados
obtenidos durante décadas de experiencia silenciosa con
dispositivos intrauterinos (DIU) abrió el campo a esta forma
de anticoncepción. Durante el mismo periodo, muchos
países legalizaron el aborto y lo hicieron accesible
y técnicamente eficiente. En los años siguientes, estos
nuevos avances se diseminaron desde Europa y Norteamérica hacia
el resto del mundo con diferente rapidez, según cada
región.
Cuando la tasa de crecimiento poblacional empezó a
declinar en los años setenta y ochenta, el interés por el control de los nacimientos
también disminuyó. Sin embargo, nuevas fuerzas entraron
en la arena de la regulación de la fertilidad: grupos de mujeres organizadas que
consideran el control de la fertilidad como un derecho
individual, y científicos y autoridades de la salud
pública que identificaron la anticoncepción y el
espaciamiento de los nacimientos como una herramienta muy
importante en la prevención de la mortalidad y la morbilidad
de niños y
mujeres.
De 1960 a la fecha se han presentado grandes avances en
el conocimiento de la
anticoncepción. Sin embargo, como casi siempre sucede, el
paso del conocimiento a la
práctica ha sido deprimentemente lento, a pesar de los
esfuerzos tanto de investigadores como de autoridades de
salud.
Sin intentar abarcarlo todo, las siguientes páginas
describen brevemente los avances más importantes en
anticoncepción y planificación familiar de los
últimos años. Sólo los métodos que se encuentran ya
disponibles serán mencionados. Muchos y muy prometedores
avances de investigación no serán
discutidos, ya que la intención es ofrecer una visión
de lo que puede ser aplicado en el presente en la práctica
médica diaria.
EVOLUCION DE LA ANTICONCEPCION
HORMONAL
Cuando la píldora fue ofrecida por vez primera como
una opción anticonceptiva para la población mundial, se le
vio no sólo como una solución para la regulación
individual de la fertilidad sino también como una valiosa
herramienta para el control poblacional.
Después de que se acumuló mayor experiencia,
el optimismo inicial fue gradualmente reemplazado por una
preocupación creciente por los efectos colaterales
identificados mediante la observación clínica
y los estudios epidemiológicos(1-3) y por las perturbaciones
metabólicas confirmadas por investigaciones bioquímicas
y farmacológicas.
Toda esta información negativa tuvo un
enorme impacto en el público general, quien ha permanecido
impresionado por los informes de complicaciones
potenciales. Pero al mismo tiempo, los investigadores
reaccionaron buscando medios para reducir los
riesgos y a la vez mantener
las ventajas y los beneficios en salud de la anticoncepción
hormonal.
A la fecha se han seguido por lo menos cuatro posibles
direcciones en la búsqueda por minimizar los riesgos de los
métodos hormonales, manteniendo e incluso mejorando su
efectividad, su facilidad de uso y sus efectos positivos en la
salud de las usuarias. Estas cuatro direcciones han sido: la
reducción en la dosificación de hormonas, la búsqueda de
vías no orales de administración, la
síntesis de nuevos
progestágenos con un perfil metabólico más
favorable y una mejor selección de las mujeres que
usarán el método. En este
artículo resumiremos brevemente los progresos logrados en
estas cuatro direcciones.
Reducciones en la
dosificación
La primera píldora contenía 10 mg de
noretinodrel y l5O mcg de etinil estradiol. Ahora tenemos
pildoras con dosis diarias de progestágeno tan bajas como
0.075 mg y 30 mcg de etinil estradiol. Otras vías de
administración, tales como implantes subcutáneos,
proveen una dosis diaria de progestágeno tan baja como 0.030
mg y sin estrógeno.
La posibilidad de reducir la dosis diaria requerida para
producir una efectiva anticoncepción hormonal fue producto de múltiples
investigaciones. En primer lugar, se encontró que el
contenido de las primeras píldoras era excesivo y que el
mismo efecto anovulatorio podía obtenerse con una cantidad
mucho menor de hormona. Sin embargo, la efectividad de las dosis
bajas depende en gran medida del apego de la paciente al esquema
prescrito, con especial énfasis en no exceder el intervalo
de siete días entre dos ciclos. Asimismo, el ciclo inicial
de la nueva píldora de baja dosis debe comenzar no en el
quinto, sino en el primer día del ciclo, para asegurar la
inhibición del crecimiento del folículo y la
ovulación.
En segundo lugar, se han sintetizado nuevos
progestágenos con una potencia de inhibición
pituitaria mucho más alta que los anteriores, logrando
así el efecto anovulatorio con una dosis diaria mucho
menor.
En tercer lugar, si los progestágenos son
administrados solos y en dosis bajas pero en forma continua,
pueden producir inhibición de fertilidad efectiva sin
anovulación en todos los ciclos. (4) La anticoncepción
se obtiene mediante el bloqueo de la penetración del esperma
en el moco cervical y posiblemente por algunos otros cambios
-más refinados– en la función
ovárico-pituitaria. Estos cambios podrían incluir la
luteinización de un folículo íntegro, la
deficiencia en la fase luteínica y la ovulación de un
oocito inmaduro, que no puede ser fertilizado. (5-7)
Finalmente, la dosis administrada puede reducirse
evitando fluctuaciones en la tasa de liberación y en los
niveles plasmáticos. Los progestágenos administrados
oralmente alcanzan su pico en el plasma aproximadamente una o dos
horas después de su ingestión y durante las siguientes
12 horas más o menos. Los niveles alcanzados se encuentran
bastante más arriba que los requeridos para una efectiva
anticoncepción. (8,9) Debido a que la inhibición de la
ovulación requiere un nivel plasmático mínimo del
esteroide anticonceptivo durante las 24 horas del día, el
uso de la vía oral hace necesaria una sobredosis durante las
primeras 12 horas después de la ingestión, con el fin
de mantener ese mínimo nivel durante las últimas 12
horas después de cada toma diaria. Esa innecesaria exposición de la paciente a
altos niveles plasmáticos durante por lo menos la mitad del
tiempo puede evitarse mediante una forma de administración
que provea niveles plasmáticos más
regulares.
Se han desarrollado mecanismos para obtener una
liberación continua de progestágenos después de
una sola administración mediante el uso de implantes o
microesferas, en donde la hormona encapsulada en hule
sintético es liberada a una tasa uniforme durante meses o
años. (10.11) Por este medio se alcanzan niveles
plasmáticos relativamente estables y la dosis puede
limitarse a aquélla requerida para mantener una
anticoncepción efectiva sin elevaciones diarias por arriba
de este límite.
Es sabido que todo medicamento administrado por vía
oral llega a la circulación a nivel sistémico por la
vía porta. Esto significa que el medicamento pasa primero
por el hígado. Si ese mismo medicamento es administrado
parenteralmente o por vía vaginal, alcanzará la
circulación a través de la cava y será distribuido
directamente a los tejidos claves. En este caso,
sólo una porción pasará a través del
hígado, vía la arteria hepática. La hipótesis es que evitando
el paso inicial por el hígado, parte de los efectos
colaterales metabólicos decrecerán como resultado de un
efecto disminuido en la función del hígado.
(12)
Las vías de administración estudiadas han sido
las inyecciones parenterales, las implantaciones subcutáneas
de cápsulas de silicón o pellets, la administración vaginal
e incluso la vía transcutánea.
Una de las principales preocupaciones surgidas con el
uso de la píldora es el aumento del riesgo de enfermedad
cardiovascular entre ciertas usuarias. Esta complicación ha
sido relacionada con el efecto de esteroides anticonceptivos en
las lipoproteínas. El norethindrone y el levonorgestrel, los
dos progestágenos que dominaron el mercado de la píldora
durante los años setenta y la mayor parte de los ochenta,
aumentan el colesterol total y reducen la proporción de
lipoproteínas de alta densidad (LAD), efecto asociado
con un aumento en el riesgo de arterioesclerosis, infarto del miocardio y
enfermedades cardiovasculares
en general. (13,14) El etinil-estradiol, el otro componente de la
píldora. tiene el efecto opuesto, balanceando parcialmente
el efecto de estos progestágenos.
Hacia finales de los ochenta, se probaron nuevos
progestágenos y éstos mostraron que no tenían
efecto alguno en las lipoproteínas o que reducían el
colesterol total aumentaban las LAD, hecho generalmente asociado
con una disminución del riesgo de enfermedad Cardiovascular.
(15,16,17)
Es demasiado pronto para contar con evidencias
epidemiológicas del esperado efecto protector de los nuevos
progestágenos. Tampoco sabemos si éstos se encuentran
asociados con otros riesgos, o si algunas de las ventajas
actuales de la píldora están parcialmente perdidas. De
cualquier forma, ya que las enfermedades cardiovasculares son el
más importante y serio efecto colateral de la píldora,
las ventajas de estos nuevos progestágenos parecen
suficientemente claras como para justificar la atención que han recibido
en Europa occidental y Latinoamérica.
Orientación y
selección de pacientes
Los numerosos estudios epidemiológicos sobre
riesgos de la salud asociados con el uso de la píldora, nos
permiten verificar que no todas las usuarias tienen el mismo
riesgo de efectos colaterales. Los problemas asociados con el uso
de la píldora se concentraron en ciertos grupos de mujeres
que tenían, además, otros atributos independientes
asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV),
tales como mayor edad (más de 35 o 40), tabaquismo, hipertensión, obesidad, diabetes, hipercolesterolemia,
historia familiar de ECV o
historia de tromboembolia. (18)
El tabaquismo, en particular, fue no sólo
añadido al efecto de la píldora, sino que se
potenciaron el uno al otro a tal grado que la conclusión
alcanzada fue que las mujeres no debían exponerse a ambos
riesgos simultáneamente. (19)
Conociendo a las mujeres que tienen un mayor riesgo de
efectos colaterales asociados al uso de píldora, es posible
aconsejar y seleccionar a las usuarias potenciales. Si sólo
las mujeres con bajo riesgo usan la píldora, los efectos
colaterales más serios pueden evitarse y el riesgo de las
usuarias no diferirá del que enfrenta la población
general. (20, 21)
Anticonceptivos hormonales
mejorados
Los esfuerzos para reducir la dosificación, evitar
la vía oral e introducir nuevos progestágenos han
conducido al desarrollo de nuevos productos ya en uso en muchos
países del mundo. Hasta el momento no tenemos conocimiento
de ningún producto que aproveche a la vez estas tres
posibilidades de mejoramiento mencionadas anteriormente. Algunos
utilizan dosis más bajas así como los nuevos
progestágenos que demuestran un perfil metabólico
más favorable, pero son administradas aún por vía
oral. Algunos evitan la vía oral y usan dosificaciones mucho
más bajas, mientras que otros más obtienen su
única ventaja a través del uso de vías no orales.
Cada nueva familia de productos se describe
a continuación.
Píldoras de dosis bajas. Numerosos comités de
expertos y agencias nacionales reguladoras de medicamentos hablan
establecido la cantidad de 30-35 mcg como el límite superior
del etinil estradiol contenido en una píldora para
ingestión diaria. En la actualidad, las píldoras
más vendidas en el mundo contienen sólo 30 mcg de este
estrógeno, y algunas más han reducido la dosis a 20
mcg. Existe un consenso general en el sentido de que mientras
más baja sea la dosis de progestágenos menor será
el riesgo de una complicación cardiovascular seria. (22,
23)
La dosis de progestágenos depende de la potencia de
cada esteroide. La dosis baja para el norethindrone es de 600 mcg
(0.50 miligramos), 250 mcg para el norgestimate, 150 mcg para el
desogestrel y levonorgestrel, y 75 mcg para el
gestodene.
El único inconveniente de la dosis baja es la alta
frecuencia de sangrado entre periodos. Esto es interpretado como
una incapacidad del bajo contenido estrogénico de la
píldora para mantener el endometrio.
Píldoras con nuevos progestágenos.
Múltiples píldoras en el mercado utilizan los nuevos
progestágenos –de sogestrel, gestodene y norgestimate,
todos en dosis bajas y con no más de 30-35 mcg de etinil
estradiol. Estas nuevas píldoras están ganando espacio
progresivamente en los mercados de Europa occidental,
Canadá, Latinoamérica y partes de Asia y Africa. No han entrado al mercado
de Estados Unidos debido a
dificultades legales que han impedido a las compañías
farmacéuticas europeas solicitar la aprobación en
Estados Unidos.
Inyecciones de progestágenos solos. Desde principios de los años
sesenta, con la llegada del acetato depot de
medroxyprogestágeno (DMPA: Depoprovera), las inyecciones de
progestágenos solos de acción prolongada se
encuentran disponibles. La DMPA ha probado tener una muy alta
efectividad cuando se utiliza a dosis de 150 mcg cada tres meses.
También posee una toxicidad muy baja, aún cuando es
administrada a dosis mucho más altas para el tratamiento de
cáncer mamario y de endometrio. Sin embargo, dado que hay
indicios de que nunca será aprobada en Estados Unidos, se
desarrolló un producto alternativo a través del
Programa Especial de
Investigación, Desarrollo y Entrenamiento de
Investigación en Reproducción Humana de
la organización Mundial
de la Salud (PRH/OMS). Este nuevo producto es el enantato de
norethindrona, que se utiliza a dosis de 200 mg cada 6O
días. En pruebas clínicas
comparativas se ha observado que el desempeño de esta nueva
formulación es tan bueno como el del DMPA y causa menos
amenorrea. (24)
Inyecciones mensuales con una combinación de
estrógeno y progestágeno. El PRH/OMS ha estado trabajando durante
muchos años en el diseño de una inyección
anticonceptiva hormonal combinada mensual que sea más
aceptable, efectiva y segura. Las publicaciones recientes del
Grupo Dedicado al Estudio de
Agentes Sistémicos de Acción Prolongada para la
Regulación de la Fertilidad de el PRH/OMS, demuestran que
estos dos nuevos productos son efectivos y aparentemente seguros. Se componen,
respectivamente, de 25 mg de acetato de depot medroxyprogesterona
más 5 mg de cipionato de estradiol (PRH 112), y de 50 mg de
enantato de norethisterona más 5 mg de valerato de estradiol
(PRH 102). Después de un año de seguimiento de más
de 1000 sujetos usando cada compuesto, las tasas de embarazo fueron de 0.0 y 0.18
por 100 mujer-años, respectivamente.
(25)
Para ambas formulaciones, el primer episodio de sangrado
ocurrió pronto. En un 70 por ciento de las usuarias, este
episodio fue seguido por un sangrado regular, semejando un
patrón de ausencia de tratamiento. otras usuarias
presentaron sangrados irregularcs, pero la amenorrea o el
sangrado prolongado sólo ocurrieron en 2 a 3 por ciento de
todas las usuarias. El patrón de .sangrado y las tasas de
deserción tanto por razones médicas como no
médicas no fueron significativamente diferentes entre las
dos formulaciones. (26)
Estos resultados parecen mostrar que la OMS ha tenido
éxito. Debido a que ambos
progestágenos continúan en circulación durante
mucho más tiempo que el éster de estrógeno, no se
ha observado hiperplasia endometrial. (27) Ambos
progestágenos han sido sometidas a estudios extensivos y se
encuentran ahora entre las fórmulas que causan menos
perturbaciones metabólicas.
El PRH/OMS está actualmente llevando a cabo pruebas
preintroductorias del PRH 112, bajo el nombre comercial de
Ciclofem, en varios países.
Implantes subcutáneos. El descubrimiento de que el
silicón, un hule sintético, es solvente de los
esteroides, y de que las hormonas esteroideas mantienen una
concentración regular en este hule –que depende de su
solubilidad específica en este material–, abrió
la posibilidad de una liberación casi constante de
progestágenos a partir de cápsulas de silicón.
(28.29)
Cuando los tubos de silicón se llenan con polvo de
progestágenos, el esteroide se disuelve en las paredes del
tubo y rápidamente alcanza una concentración
máxima. La concentración de esteroide dentro del
silicón permanece constante, independientemente de la
cantidad de esteroide remanente en el interior del tubo. Cuando
el tubo que contiene el progestágeno se pone en agua o se introduce en el
tejido de un animal o un ser humano, el progestágeno se
libera a una tasa que depende de su concentración en la
pared del tubo. Debido a que esta concentración es
constante, la tasa de liberación es también muy
regular. (30.31)
Cuando este sistema de suministro se coloca
debajo de la piel, se produce una
reacción del tejido subcutáneo al cuerpo extraño.
Esta reacción conduce a la formación de una
cápsula fibrosa alrededor del tubo silástico. Esta
cápsula secundaria limita la tasa de liberación de tal
forma que después de aproximadamente un año de la
implantación, la dosis diaria es de alrededor de la mitad de
la observada durante el primer mes después de la
implantación. (30)
La aplicación de este principio a la
anticoncepción ha conducido al desarrollo de un sistema
anticonceptivo hormonal de muy alta efectividad, usando una
cantidad pequeñísima de medicamento. Después de 17
años de estudios farmacológicos, biomédicos,
toxicológicos y clínicos sobre una variedad de
progestágenos, bajo el liderazgo y coordinación del
Comité Internacional del Consejo de Población para la
Investigación en Anticoncepción, el primer sistema de
implante para liberar levonorgestrel se aprobó en Finlandia
en 1983, con el nombre comercial de Norplant Hoy en día 15
países, incluyendo Estados Unidos, han aprobado el Norplant
y alrededor de otros 30 han estado realizando pruebas
clínicas y preintroductorias de este método. El sistema
Norplant consiste de seis tubos de 30 mm de largo y 2.4 mm de
diámetro que se colocan bajo la piel en la cara interna del
antebrazo. (32)
La inserción se realiza a través de un solo
pinchón de trocar, bajo anestesia local, en una
disposición de abanico con el vértice en el lugar del
piquete.
Norplant proporciona cinco anos de anticoncepción
altamente efectiva después de una sola inserción de las
seis cápsulas. La tasa de embarazo está por debajo del
0.5 por ciento por año hasta el tercer año de uso y
cerca del 1 por ciento durante el 4o. y 5o. año. (33, 34)
También se ha insertado alrededor del sexagésimo
día después del parto en mujeres amamantando
sin interferencia alguna con la lactancia o con el crecimiento
y desarrollo del bebé. (35) Es también altamente
recomendable como anticonceptivo inmediatamente después de
un aborto, ya que no contiene
estrógeno y no afecta significativamente los factores de la
coagulación. (36)
Como era de esperarse, dada la baja dosis de
levonorgestrel administrada, no se han observado perturbaciones
metabólicas significativas entre las usuarias de Norplant.
(37)
Un importante inconveniente del Norplant es el sangrado
menstrual irregular. Esto es resultado de la influencia
ininterrumpida de un progestágeno sintético sobre el
endometrio. (38) Cerca de dos terceras partes de las usuarias de
Norplant presentan ya sea sangrado prolongado y frecuente,
escurrimientos momentáneos o bien amenorrea durante muchos
meses. Pero aun entre las mujeres con sangrado prolongado, la
cantidad de sangre perdida no se incrementa,
ya que ésta ha sido escasa y no se han observado cambios en
los niveles de hemoglobina o ferritina en la mayoría de
ellas. (39.40) Las alteraciones en el sangrado, sin embargo,
pueden provocar mucho malestar en las usuarias y constituyen la
principal causa de deserción. (41.42) Las mujeres deben ser
informadas a profundidad sobre este inconveniente antes de
aceptar los implantes, y a aquéllas que crean que no
tolerarán los cambios menstruales debe ofrecérseles un
método alternativo. (43)
Anillos anticonceptivos vaginales. El mismo principio de
liberación continua de esteroides a partir del silastic se
ha aplicado a la manufactura de dispositivos
más grandes en forma de anillo, imitando el borde externo de
un diafragma vaginal. (44)
Se han estudiado muchos modelos diferentes de anillos
vaginales proveedores de esteroides como
anticonceptivos. Algunos han sido anillos combinados liberadores
de estrógeno y progestágeno, que pueden ser usados
cíclicamente en la misma secuencia que la píldora
combinada. (45) otros modelos consisten en anillos proveedores de
progestágeno para uso continuo, imitando la minipíldora
o el Norplant. (46) Sólo un anillo anticonceptivo,
desarrollado por el PRH/OMS, ha logrado su aprobación
regulatoria como medicamento en el propio país de
manufactura, en este caso el Reino Unido. Este anillo libera
levonorgestrel, suministrando una dosis diaria de aproximadamente
20 mcg durante tres meses, después de los cuales es
sustituido por uno nuevo. La efectividad anticonceptiva es mejor
que la obtenida con la minipíldora de progestágeno
solo. La tasa de embarazo informada por un estudio
multicéntrico del PRH/OMS fue de 4.7 por ciento durante el
primer año de uso, comparada con el doble de esta tasa
obtenido con el uso de la minipíldora. (47) Al igual que el
Norplant, la tasa de embarazo fue altamente influenciada por el
peso corporal de las usuarias. La tasa varió de 1.8 por
ciento en mujeres de 49 kilos de peso o menos hasta 8.2 por
ciento en aquéllas que pesaban 70 kg o más.
(48)
Como es usual en la administración continua de
progestágenos, los principales efectos colaterales del
anillo proveedor de levonorgestrel son las irregularidades
menstruales, aunque menos severas que las observadas con el uso
del Norplant. Esta es una indicación más de que la
cantidad de levonorgestrel que alcanza los tejidos clave debe ser
menor con este método que con el Norplant.
EVOLUCION DE LA ANTICONCEPCION
INTRAUTERINA
Diseño de DIUS
adaptados a la cavidad uterina
La historia moderna de la anticoncepción
intrauterina se inició con la publicación de la
experiencia de oppenheimer con el anillo de Grafenberg. (49)
Entre los muchos modelos desarrollados durante los años
sesenta, el asa de Lippes fue el único que alcanzó
diseminación y aceptación universal, principalmente
porque es fácil de insertar y retirar, tiene una tasa de
expulsión baja y muy buena efectividad anticonceptiva. Sin
embargo, pronto se evidenció que no se adaptaba a la cavidad
uterina, la cual se deformaba por la presencia del DIU. Se
sospechó que ésta era la causa del dolor y el sangrado
que no era en manera alguna infrecuente entre las usuarias del
DIU. Tatum fue el primero en observar que la forma de la cavidad
uterina, particularmente durante una contracción, era muy
cercana a una T mayúscula. (5O) Basado en esta
observación, diseñó y probó un dispositivo en
forma de T, el cual mostró adaptarse tan bien a la cavidad
uterina que su tasa de expulsión fue más baja que con
el asa, sin importar su menor volumen y su mayor
flexibilidad.
El problema fue que la efectividad de este pequeño
dispositivo era tan baja, que su utilización en la
práctica tuvo que esperar al siguiente avance en la
anticoncepción intrauterina. (50)
Liberación intrauterina de sustancias
anticonceptivas contenidas en un DIU
Zipper ha estudiado el efecto local anticonceptivo de
los iones de metal colocados en el itsmo uterino de animales experimentales, y ha
demostrado la muy alta efectividad de pequeñas
concentraciones de iones de cobre liberadores en el
ambiente intrauterino. (51.52)
La aplicación de este concepto a los humanos fue
probada añadiendo cobre a un dispositivo en forma de T.53 La
adición del cobre mejoró la efectividad anticonceptiva
del método a tal punto que el modelo más avanzado, el
TCU 380A, proveé protección anticonceptiva en más
de un 99.5 por ciento por año durante los seis años
siguientes a su inserción. (54.55) Además, en este
dispositivo se ha dado una tasa de expulsión más baja,
una perdida de sangre mensual de alrededor de la mitad de la
observada con el uso del asa de Lippes y tasas muy aceptables de
deserción por otras razones médicas. (56)
El principio de liberación de sustancias activas a
partir de un DIU ha sido aplicado también a la
liberación intrauterina de progestágenos. El primer DIU
proveedor de progestágeno en el mercado contiene
progesterona y se llama Progestasert. (51) Se vende en Estados
Unidos, pero no ha ganado gran popularidad porque no es tan
efectivo como otros DIUS, dura solamente un año y tiene un
alto riesgo de embarazo ectópico en caso de
falela.
Más recientemente, y después una prolongada
investigación farmacológica, toxicológica y
clínica, se aprobó un DIU en forma de Ten Finlandia, el
país de manufactura, con el nombre de Levonova.
(58.59)
Las pruebas clínicas multicéntricas conducidas
por el Consejo de Población han mostrado que el Levonova es
un método anticonceptivo muy efectivo, con una tasa de
embarazo por debajo del 0.5 por ciento por año durante los
primeros cinco años de uso. (60) La diferencia principal con
el TCU 780A es que reduce el sangrado menstrual, causando
hipomenorrea, oligomenorrea y hasta prolongados periodos sin
sangrado en algunas pacientes. Esto puede verse como una ventaja,
si se compara con el incremento de perdida de sangre menstrual
observado con otros DIUS, pero también como una desventaja
para aquellas mujeres para las que es importante sangrar
mensualmente. (61) En poblaciones con alta incidencia de anemia, levonova ha mostrado
incrementar significativamente las reservas de hierro en comparación con
los controles normales de los mismos grupos socioeconómicos.
(62)
Importancia de las
técnicas de inserción
Cuando el asa de Lippes fue el DIU casi universalmente
usado, la técnica estándar de inserción
consistía en presionar el espiral a través del tubo
insertador. Con el advenimiento de los dispositivos de T de
cobre, la técnica de inserción no sólo ha cambiado
sino que es diferente para los numerosos dispositivos disponibles
como son la familia TCU, la familia
multicarga y la familia Nova de DTUS. El primero es depositado en
el fondo de la cavidad uterina con el tubo insertador, que es
retirado mientras el DTU se mantiene en su lugar (no se empuja)
con el reborde. El segundo se empuja en la cavidad uterina a
través del cervix en una forma muy similar a los primeros
anillos. El T Nova requiere de un movimiento
ascendente-descendente-ascendente, lo que le diferencia en cuanto
a técnica de inserción respecto a los otros dos
dispositivos.
La cuestión más importante respecto a los
dispositivos liberadores de cobre es que su efectividad
anticonceptiva depende de una ubicación apropiada. Los
estudios sobre la localización intrauterina por ultrasonido
llevados a cabo en nuestra clínica han mostrado un
desempeño significativamente más pobre cuando la
distancia entre los brazos horizontales del dispositivo T y el
fondo del útero es superior a 20 mm. Por ejemplo, mientras
las tasas de deserción en doce meses debido a embarazo,
expulsión y sangrado fueron de 1.2,1.5 y 1.5,
respectivamente, cuando la distancia era hasta de 20 mm, cuando
el DIU se encontraba más abajo en la cavidad uterina, las
tasas correspondientes fueron de 3.0, 21.0 y 4.3.63
Consecuentemente, la obtención de buenos resultados con
cualquiera de estos DIUS más avanzados dependerá
también del entrenamiento del personal responsable de la
inserción y de la cuidadosa aplicación de la
técnica correcta.
Orientación y
selección de pacientes
Como en el caso de los anticonceptivos hormonales, los
estudios epidemiológicos han encontrado que la única
complicación seria durante el uso de un DIU, la enfermedad
inflamatoria pélvica (EIP), está asociada a este
método sólo cuando otros factores de riesgo se
encuentran presentes. En pocas palabras, no hay un incremento de
riesgo de EIP con el uso del DIU entre mujeres que mantienen una
relación sexual monógama.
Para aprovechar este conocimiento y proteger la salud de
las usuarias, se requiere de una buena selección de
pacientes y de una adecuada orientación. A ninguna mujer
debe insertársele un DIU sin antes darle a conocer las
incomodidades menores, el posible aumento del sangrado menstrual
(o disminución, en el caso del Levonova), y las
complicaciones más serias, como las EIP, que se presentan en
caso de exposición a otros factores de riesgo. A las mujeres
que no están conscientes de estos problemas o que no
están dispuestas a aceptar la inconveniencia y eventuales
riesgos asociados al DIU, no se les debería insertar, sino
que se les deben ofrecer métodos alternativos.
La orientación, una vez más, juega un papel
fundamental para ayudar a las mujeres a seleccionar el DIU
más apropiado para ellas, y para prepararlas para las
incomodidades que pudiéran presentarse durante y
después de la inserción. Es muy importante tener en
mente que la orientación y la selección de la paciente
juega un papel tan importante en el uso de un DIU como la
calidad intrínseca del
modelo y la técnica de inserción empleada.
Como resultado de los avances hasta ahora descritos, un
buen número de DIUS de cobre y un dispositivo liberador de
progestágeno se encuentran disponibles en el mercado
mundial. Todos los DIUS tienen forma de T, o bien una
configuración muy cercana, a fin de aprovechar su mejor
adaptación a la cavidad uterina. Mientras que la forma es
responsable de su mejor retención y de pérdidas de
sangre reducidas, comparado con los DIUS más grandes e
inertes como el asa de Lippes,(56) la efectividad del método
depende de la superficie total de cobre y de su ubicación en
la cavidad uterina. (64) Por lo tanto, el TCU 380A o el 380Ag,
con 380 mm2 de superficie de cobre colocado en los brazos
verticales y horizontales de la T, es el modelo de más alta
efectividad hasta el séptimo año de uso (65) otro DIU
de cobre altamente efectivo es el Multicarga 375, con 375 mm2 de
superficie de cobre colocado en el brazo vertical del
dispositivo. (66, 67)
Las letras A y Ag en la denominación del TCU 380 se
refieren a las características del cobre en el brazo
vertical de la T. Ag indica la presencia de un núcleo de
plata en el alambre de cobre, que fue añadido con el
propósito de evitar la eventual fragmentación del
alambra después de varios años en el útero. Sin
embargo, la experiencia clínica ha fallado en mostrar alguna
diferencia en el desempeño o la duración de uso entre
la variedad A y Ag del TCU 380.
El más nuevo de los DIUS medicados es el DIU
liberador de levonorgestrel, Levonova, cuyas características
fueron descritas en las páginas previas. Sus
características más importantes son su alta
efectividad, por lo menos tan alta como la del mejor DIU de
cobre, y la reducción de pérdida de sangre menstrual,
lo que distingue claramente a este dispositivo de los modelos
inertes y proveedores de cobre. El exelente desempeño del
Levonova y del RCU 380 Ag se ilustra en el cuadro 1, que muestra los resultados de un
amplio estudio quinquenal multicéntrico coordinado por el
Consejo de Población.
————————————————————
CUADRO I
Tasa de deserción acumuladas después del uso
del Levonova y del TCU 380 Ag
————————————————————
Tasas brutas de deserción
Razone acumuladas de cinco años
DIU Levo Ng TCU 380 Ag
Embarazo 1.1 1.4
expulsión 11.1 7.4
menorrea 19.7 0.4
Sangrado/dolor 15.4 23.3
Otras médicas 16.9 16.2
Planes de embarazo 25.9 23.5
Otras personales 9.5 9.4
Descrción lotal 33.0 40.6
N° de mujeres 1 124 1 121
————————————————————
Fuente: Referencia 60
LA EVOLUCION DE LA PLANIFICACION FAMILIAR COMO UN
INSTRUMENTO DE SALUD PUBLICA
Planificación
familiar para la prevención de embarazos de alto
riesgo
El desarrollo mundial de programas de planificación
familiar, particularmente en los años sesenta y setenta,
generalmente estuvo relacionado ya sea con presiones
demográficas o con necesidades individuales de control del
tamaño de la familia. Raros fueron los programas de
planificación familiar que estuvieron diseñados
primordialmente para mejorar la salud de las mujeres y los
niños.
Más recientemente, las actividades de
planificación familiar han empezado a jugar un papel
más importante en la salud materno-infantil. El Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia ha incluido a la
planificación familiar entre las iniciativas básicas
para reducir la mortalidad infantil, y el programa de Maternidad
Segura de la OMS incluye a la planificación familiar entre
las actividades que conducen a una reducción de la
mortalidad materna. (68.69)
Las actividades de planificación familiar no
conducen automáticamente a mejoras en el bienestar de
mujeres y niños, pero los servicios de alta calidad y
bien administrados sí producen ese efecto. La efectividad de
la planificación familiar en la mejoría del bienestar
individual depende de la forma en que el programa se diseña
y se implementa. Si la intención es reducir la mortalidad
materno-infantil, debe tenerse cuidado en incluir a mujeres con
condiciones médicas cuya fuerte asociación con el
riesgo de muerte durante el embarazo, el
parto y el puerperio, o bien con el riesgo de tener un bebe con
escasas posibilidades de sobrevivencia, crecimiento y desarrollo
normales, sea bien conocida.
Los programas de planificación familiar
convencionales usualmente no llegan a estos grupos de mujeres,
porque las condiciones asociadas a un mayor riesgo son más
frecuentes entre mujeres de bajos ingresos y menor educación, quienes frecuentemente
tienen menos iniciativa para solicitar la anticoncepción y
tienen difícil acceso a los servicios. Por lo tanto, a fin
de lograr el propósito de mejorar la salud de mujeres y
niños. el programa debe buscar activamente mecanismos para
informar a estos grupos de mujeres sobre su riesgo, así como
facilitar el acceso a servicios anticonceptivos de buena calidad
a todas las mujeres, con especial atención a aquellos grupos
cuyo riesgo es conocido.
La calidad es un tema clave en el mejoramiento de la
salud a través de la planificación familiar. (7O) Buena
calidad significa orientación adecuada, selección de
quienes aceptarán los anticonceptivos, y una buena interacción entre
cliente y proveedor, elementos
que se hallan fuertemente asociados a menores efectos
colaterales, mayor efectividad y uso más prolongado. (7l)
Una buena calidad también significa acceso fácil a la
más amplia gama posible de métodos. Esta debe incluir
los métodos más avanzados que ofrecen alta efectividad,
particularmente cuando el embarazo representa un alto riesgo para
la salud y la vida de la mujer o de su hijo. De
cualquier manera, la disponibilidad de nuevos métodos no
debe conducir al abandono de los anteriores métodos
tradicionales preferidos por algunas mujeres y parejas, quienes
pueden usarlos exitosamente si se encuentran suficientemente
motivadas para hacerlo.
La mejor oportunidad para identificar y llegar a las
mujeres con un alto riesgo reproductivo es a través de la
atención prenatal, en el parto y posnatal. El problema es
que en el periodo inmediato posterior al parto, la mujer puede
estar más interesada en su bebé que en sí misma, y
la necesidad de la anticoncepción puede no parecer
apremiante. Por lo tanto, aun siendo ésta una ocasión
en que las patologías que complican el embarazo son más
fácilmente identificadas, puede no ser una buena oportunidad
para informar y aconsejar a las mujeres respecto a su futuro
reproductivo.
La atención prenatal, y aún más, los
4O-60 días de visita posparto parecen ser las ocasiones
más apropiadas para discutir con las m mujeres su futuro
reproductivo y sus riesgos. Esta es una de las razones que
favorecen la inclusión de la anticoncepción posparto
como parte de la atención continua a mujeres con alto riesgo
reproductivo. La atención de un embarazo de alto riesgo
será inadecuada si termina con el alta posparto, sin una
atención específica al futuro reproductivo de la
mujer.
Prevención de abortos
inducidos repetidos
El derecho de una mujer a decidir si desea o no tener un
hijo es totalmente reivindicable. El principal mecanismo para
lograr este derecho es el conocimiento y el acceso la métodos anticonceptivos.
Sin embargo, ya que. dicho conocimiento y acceso no son
universales, que los encuentros sexuales no son siempre planeados
y que los mejores anticonceptivos pueden fallar, siempre
habrá embarazos no deseados. En esos casos, el acceso a un
aborto higiénico, técnicamente correcto y socialmente
aceptado, en un ambiente de apoyo psicológico, es un derecho
que las mujeres reclaman y que es reconocido por la gran
mayoría de la población mundial.
La interrupción de un embarazo, como quiera que
sea, es siempre el resultado de algún tipo de falla: ya sea
de información y acceso a la regulación de la
fertilidad, de una educación sexual
inadecuada o de inefectividad en un método anticonceptivo.
En países donde el aborto es ilegal, se convierte en una
causa de mortalidad y morbilidad materna muy importante, y
aún en países donde es legal se realizan un cierto
número de abortos fuera del marco legal.
La interrupción legal del embarazo ofrece menor
peligro para la salud física y psicológica de la madre,
pero está lejos de ser inocuo, y es mucho más costoso
que la prevención del embarazo. El aborto nunca es un
objetivo de ninguna mujer. El
objetivo es la prevención del embarazo si es que no desea
tener un hijo. Por lo tanto, mientras que el acceso al aborto
legal tiene efectos positivos en la salud y el bienestar de las
mujeres, la repetición del aborto puede convertirse en un
problema de salud pública que debe ser responsablemente
encarado.
Estudios epidemiológicos han mostrado que
probablemente el factor más importante asociado al riesgo de
un aborto inducido es una historia previa de uno o varios abortos
inducidos. (72) Esto significa que las mujeres que se someten a
un aborto inducido, tienen una mayor probabilidad de abortar
nuevamente si se embarazan. Consecuentemente, el periodo
inmediato posterior a un aborto constituye la mejor oportunidad
para orientar a las mujeres sobre los medios más apropiados
para prevenir un aborto repetido. En este caso, será mejor
recomendar un anticonceptivo de alta efectividad y alta
continuidad en su utilización (para lo cual una buena
orientación y continuidad en la atención son
fundamentales), considerando la alta probabilidad de que una
falla en esas circunstancias resultará en aborto. Sin
embargo, este énfasis en la efectividad no puede ser
impuesto, sino solamente
recomendado bajo todas las consideraciones descritas
anteriormente.
Muchos estudios, desde investigaciones de hospital a
pequeña escala hasta observaciones de las
estadísticas de un
país, han confirmado la efectividad de este enfoque en la
prevención del aborto inducido. (73,74) Esta
aproximación incluye información adecuada y
orientación en el periodo anterior y posterior al aborto,
así como el fácil acceso a servicios anticonceptivos de
buena calidad después del aborto. El ideal seria que las
pacientes dejaran el hospital con un método prescrito o,
aún mejor, ya en uso. De nuevo, el inicio de uso antes del
alta no debe ser interpretado en manera alguna como un signo de
poco interes en proveer una asistencia continua apropiada, lo
cual constituye un factor clave en el uso prolongado del mismo u
otro método anticonceptivo.
Planificación familiar e
infecciones del tracto reproductivo
La discusión del papel de la planificación
familiar en el mejoramiento de la salud de las mujeres no
estaría completo sin incluir en ella su papel en la
prevención, diagnóstico y tratamiento
de las infecciones del tracto reproductivo (ITR), las cuales
incluyen todas las enfermedades sexualmente transmisibles
(EST).
Las ITR están ganando una mayor relevancia para la
salud de las mujeres (y de los hombres), no solamente por la
influencia de la pandemia del SIDA, sino también como
resultado de un reconocimiento más amplio de la importancia
de otras infecciones de severas consecuencias para la salud de la
mujer. Un mejor entendimiento del papel del virus papilloma en el cáncer cervical, de la
clamydia y la neisseria en la infertilidad, de la nueva ola de
infecciones sifilíticas y de la sospecha de influencia de la
vaginitis en el resultado del embarazo traería mejoras
notables en la salud de la mujer.
La prevención y el diagnóstico temprano de las
ITRS requiere de la observación de sujetos
asintomáticos o de aquellos que por tener tan pocos
síntomas no los han considerado como razón suficiente
para acudir a una clínica. Para muchas mujeres, la consulta
para iniciar o vigilar el uso de un método anticonceptivo es
la única oportunidad de contacto con el sistema de
atención a la salud. Esta situación no es única ni
exclusiva de los países menos desarrollados, sino que
también se observa en las naciones más avanzadas. Por
esta razón, médicos o enfermeras deberían
aprovechar la oportunidad de la visita de la paciente para
revisar, diagnosticar y suministrar un tratamiento temprano para
las ITR. La displasia cervical y el cáncer deberían ser
incluidas entre las condiciones a ser examinadas y tratadas en
estas ocasiones.
Al mismo tiempo, el posible papel del servicio anticonceptivo en
favorecer la transmisión de las ETS, vía instrumentos
mal esterilizados, debería ser cuidadosamente considerado y
tomarse todas las precauciones para prevenir su
ocurrencia.
Debe darse especial atención al papel del uso del
DIU y, particularmente, a la contaminación durante la
inserción. Cuando el riesgo de infecciones es alto, debe
darse prioridad a la acción protectora de los métodos
de barrera, particularmente al condón, por sobre el uso de
métodos alternativos. Estos son sólo algunos ejemplos
de cómo los servicios de planificación familiar deben
estar atentos a la prevención y tratamiento de las
ETS.
————————————————————-
Solicitud de sobretiros: Dr. Anibal Faúndes, The
Population Council. Caixa Postal 6181, Código Aemo 13081
Campiñas Sao Paulo Brasil.
-1 Director del Centro de asistencia Integral a la Salud
de la Mujer, Sao Paulo, Brasil.
Fecha de recibido: 2 de agosto de 1991
Fecha de aprobado: 4 de noviembre de 1991
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