Se evaluaron desde el punto de vista auxológico y
puberal a 22 niños
con DM tipo 1 atendidos en la consulta de Endocrinología
del Hospital Pediátrico Docente "Gral. Luis A
Milanés Tamayo" en Bayamo, Granma, durante el
período Enero2003-Enero 2005.
Se incluyeron los niños mayores de 6 años
tratados con
múltiples dosis de insulina y se excluyeron los que
presentaron otras enfermedades asociadas que
afectan el crecimiento. Los pacientes se clasificaron
según sexo, edad y
raza .Se evaluaron las variables
peso, talla, y estadio puberal de acuerdo a la edad y sexo y se
compararon las mismas con estándares normales. Las
evaluaciones se realizaron cada 3 meses durante 2 años.
Los procedimientos
estadísticos empleados fueron la prueba de Kolmogorov-
Smirnov, la mediana, promedio (X) y distribuciones de frecuencias
absolutas y relativas.
Las curvas de peso y talla para la edad se mantuvieron
dentro de los percentiles considerados normales según las
curvas de referencia para ambos sexos. El desarrollo
puberal mostró el comportamiento
esperado, iniciándose en las hembras, fundamentalmente de
la raza negra en 10.8 años según edad
cronológica (EC). Dentro de las variantes
fisiológicas de la pubertad se
encontraron, en orden decreciente: los trastornos menstruales, la
maduración sexual tardía y la telarquía
precoz. Se concluye que los niños diabéticos
incluidos en el estudio no tuvieron afectaciones relevantes del
peso, la talla ni del desarrollo puberal.
Palabras clave: crecimiento y desarrollo;
diabetes;
pubertad.
La diabetes Mellitus (DM) es uno de los problemas
mundiales de salud más importantes
en la actualidad, tanto en términos del número de
personas afectadas, como de incapacidades y de mortalidad
prematura. (1,2)
Se considera que la DM es un síndrome
heterogéneo que tiene como elemento común una
hiperglicemia crónica por una deficiencia de insulina o
una insuficiente efectividad de su acción
(3)
La gran importancia de la DM en la edad
pediátrica, se debe a que es la enfermedad endocrino
metabólica crónica más frecuente en este
período de la vida y a la gran repercusión que
pueden llegar a tener en la vida adulta las graves complicaciones
crónicas que de ella pueden derivarse(
4)
La DM es una enfermedad que afecta múltiples
sistemas y de la
cual se conocen dos tipos: DM tipo 1, juvenil o
insulinodependiente, más frecuente en la infancia y la
DM tipo 2, del adulto o no insulinodependiente
(5)
La DM insulinodependiente (DMID) es la forma más
frecuente de presentarse la enfermedad en el niño y el
adolescente. Su frecuencia puede variar geográficamente,
por ejemplo: En Cuba la
incidencia anual es de 2,8 x 100 000 y la prevalencia de 0,25 x
1000; en el mundo occidental se señala una prevalencia de
aproximadamente 2 casos por 1000 habitantes y cada año una
incidencia de 15 casos por 100 000 personas.
En Europa,
aproximadamente 10000 niños y adolescentes
por debajo de 15 años de edad desarrollan cada año
este tipo de diabetes, reportándose en Finlandia la tasa
más alta con 21 x 100 000, mientras que Japón
tiene la más baja con 0.8 x 100 000
.(6-11)
El crecimiento y desarrollo de los niños es un
asunto que ocupa y preocupa a muchos padres y médicos,
aún cuando aquellos están
intraútero.
Este es un proceso
dinámico, evolutivo, complejo, el cual lleva
implícito a su vez conceptos como hiperplasia,
hipertrofia, multiplicación, diferenciación y
maduración; comienza en la concepción y finaliza en
la etapa adulta. Está en completa interacción con factores genéticos,
nutricionales, ambientales, económicos, culturales,
psicosociales y hormonales. El crecimiento es, por tanto, el
parámetro biológico que más caracteriza el
grupo de edad
en que se encuentra el niño y por supuesto, constituye un
indicador positivo de salud de la población en general.
(12,13)
La pubertad es una etapa difícil en la que
ocurren cambios somáticos y psicológicos; desde el
punto de vista social el adolescente le da mucho valor a las
relaciones
interpersonales con sus compañeros de aula, vecinos,
amigos, etc. y constantemente son objetos de burla aquellos que
por una u otra razón comienzan a madurar
tardíamente.
Los niños y adolescentes con diabetes muestran un
ajuste psicosocial adecuado y no presentan mayores grados de
ansiedad o depresión
por sufrir la enfermedad, aunque sí una peor autoestima
(14)
Una interrogante que se hacen con frecuencia los
investigadores es ¿Afecta la DM el desarrollo puberal?
.
Si el paciente diabético se mantiene bien
controlado con el tratamiento adecuado no debe afectarse el
desarrollo, pero está bien establecida la relación
entre el desarrollo de complicaciones (retinopatías,
nefropatía, cataratas y baja talla) y el control
metabólico; por ello, los médicos deben animar a
sus pacientes para que alcancen el mejor control
metabólico con el fin de lograr el bienestar
psicológico, social, físico y emocional de los
mismos. (15)
Circunscribir el crecimiento y desarrollo a evaluar
sólo el peso y la talla es un error; esto implica
desarrollo óseo, dentario, psicomotor, circunferencia
cefálica, desarrollo puberal, entre otros
parámetros.
Aunque los niños diabéticos alcanzan
finalmente una estatura dentro de los límites
normales del adulto, la pubertad puede estar retrasada y la
estatura final puede ser inferior a la que le corresponde
genéticamente. (16)
Estas observaciones indican que en el pasado, los
criterios convencionales utilizados para juzgar el control eran
inadecuados y que casi nunca se alcanzaba un control adecuado de
los diabéticos insulinodependientes utilizando los
métodos
habituales. (17)
La educación
diabetológica es la formación continuada y
constante del diabético y su familia, que
tiene como objetivo
permitir una vida semejante a los niños y jóvenes
de su edad, garantizar el mejor estado de
salud posible , cumplir adecuadamente el tratamiento para
conseguir un buen equilibrio
psicológico, individual, familiar, social y laboral. .
(18)
Después del uso, tras algún tiempo en
nuestro medio, del tratamiento con múltiples dosis de
insulina en niños con DMID combinado con la dieta y los
ejercicios, surgió la interrogante ¿Están
bien controlados estos pacientes? Si el crecimiento de esos
niños diabéticos es normal entonces se infiere que
están bien controlados, de manera que con el objetivo de
evaluar desde el punto de vista auxológico y puberal a
dichos pacientes se realizó esta investigación.
Se evaluaron desde el punto de vista auxológico y
puberal 22 niños con DM tipo 1 atendidos en consulta de
Endocrinología del Hospital Pediátrico"General Luis
A Milanés Tamayo" en Bayamo, Granma, durante el
período Enero 2003-Enero 2005, todos de más de 6
años, tratados con múltiples dosis de insulina y
sin otras enfermedades asociadas que afectaran el crecimiento.
Previa coordinación con el Departamento de
Endocrinología del Hospital de referencia se
procedió a extraer sistemáticamente de las
historias clínicas de dichos pacientes las variables
objeto de estudio, teniendo en cuenta las evaluaciones realizadas
trimestralmente durante los 2 años en que se
realizó la investigación. Se agruparon por edad,
sexo y raza y se determinó el peso, la talla, la edad
cronológica, la edad ósea y el desarrollo sexual.
Se consideraron como variantes constitucionales de dicho
desarrollo:
- Pubarquía prematura o adrenarquía
precoz - Telarquía prematura o precoz
- Menarquía prematura o precoz
- Hiperplasia virginal de las mamas.
- Mamas pequeñas
- Ginecomastia
- Trastornos menstruales
- Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo
( RCCD)
La evaluación
antropométrica se realizó en cada consulta. La
mensuraciones fueron hechas por personal
capacitado, empleando el instrumental y las técnicas
que recomienda el Programa
Biológico Internacional.
La evaluación peso-talla y talla-edad se
determinó utilizando las tablas nacionales de crecimiento
y desarrollo, las cuales incluyeron individuos entre 0 y 18
años y consideraron como valores
normales para la edad los localizados entre 10 y 90
percentiles.
Análisis estadístico: Los
datos
obtenidos se llevaron a una base de
datos en ACCESS que
con auxilio de una microcomputadora Pentium y
el paquete estadístico STATISTICA (versión 6.0
statsoft 1998) nos permitió confeccionar tablas de
contingencia, valores medios y
gráficos, para establecer relaciones
entre las variables.
Para determinar la normalidad en la distribución de los datos obtenidos, se
empleó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se calcularon
los valores
medianos del peso y la talla según sexo y
edad.
Se utilizó el promedio (X) para resumir los
valores referentes al inicio de la pubertad en cada
sexo.
Los datos sobre edad, sexo y raza se presentan
utilizando distribuciones de frecuencias absolutas y
relativas.
Aspectos éticos: Todas las investigaciones
realizadas forman parte del seguimiento del niño
diabético y se realizaron en condiciones de privacidad,
cuidando el pudor de los pacientes.
La muestra
seleccionada estuvo constituida por 8 hembras y 14 varones. Del
total de individuos, 4 se ubicaron en el grupo de 6-10
años; 12 en el de 11-14 años y 6 en el grupo de
15-18 años de edad.
Los gráficos 1 y 2 reflejan la mediana de los
valores del peso según la edad en el sexo masculino y
femenino respectivamente. Se aprecia un incremento del peso con
la edad, no encontrándose diferencias entre el grupo de
niños diabéticos y los valores aceptados para los
niños sanos.
Durante el estudio las curvas de peso para la edad en
ambos sexos se mantuvieron dentro de los percentiles de
normalidad, correspondiéndose con las curvas de
referencia.
La mediana de los valores de la talla y su
correspondencia con los valores establecidos en las tablas
cubanas de crecimiento y desarrollo se muestra en los
gráficos 3 y 4.
De forma general, por encima de los 10 años
predominaron los valores de talla entre 50 y 90 percentiles y por
debajo de los 10 años predominaron los valores ubicados
entre percentil 10 y 50. Este comportamiento fue similar para
ambos sexos.
En el estudio se clasificaron los individuos
según la raza para relacionar esta variable con el inicio
de la pubertad, teniendo en cuenta la edad cronológica y
edad ósea, según lo revisado en la literatura.
Debe destacarse que de las 8 mujeres, 6
pertenecían a la raza blanca y que de los 14 varones, 10
pertenecían a la misma raza.
En la tabla 1 aparece la distribución de los
pacientes según los valores promedios de inicio de la
pubertad por sexo y raza. Se observa que en las hembras negras la
edad cronológica promedio fue de 9,2 años mientras
que la edad ósea fue de 10,6 años, ambas cifras
inferiores a la de las hembras blancas. En la tabla se hace
evidente el predominio del sexo femenino sobre el masculino en el
inicio de la pubertad, así como el de la raza negra con
respecto a la raza blanca.
Las variantes fisiológicas de la pubertad
detectadas en los sujetos estudiados, se describen en la tabla 2.
En orden decreciente aparecieron: trastornos menstruales, 5 para
63,5% del total de hembras, maduración tardía, 4
(18,2% del total de pacientes) y telarquía precoz 1 para
12,5 % de las hembras estudiadas.
La DM tipo 1 de origen autoinmune es una de las
enfermedades crónicas no trasmisibles más
prevalentes en la población infantil (6); no
tiene predilección por un género;
aparece a cualquier edad (menos frecuente en el menor de cinco
años) y más frecuente en la raza blanca.
Esta puede presentarse de diversas maneras, debutar como
una cetoacidosis diabética, referir los clásicos
síntomas de poliuria, polidipsia, polifagia, prurito y
pérdida de peso o simplemente como una sepsis vaginal por
cándida en la hembra. (19)
La relación entre la edad de comienzo y
pronóstico es estrecha. La aparición de
complicaciones crónicas será mayor mientras mayor
sea el tiempo de evolución independientemente o no del
control metabólico. (20)
Asimismo debe tenerse en cuenta la edad de debut o la
llegada a la pubertad, donde las características
psicosociales obstaculizan el alcance de un buen autocontrol.
(21 )
Un buen control metabólico no sólo se
logra a través del estricto cumplimiento de un tratamiento
insulínico idóneo, sino estableciendo una nutrición adecuada,
teniendo en cuenta las bases fisiopatológicas de la
enfermedad, la edad del niño, condiciones
socioeconómicas y culturales. (22
La nutrición actúa sobre el crecimiento
directamente aportando los sustratos energéticos y
elementos básicos necesarios para la síntesis y
depósitos de nuevos tejidos e
indirectamente, modulando la secreción de la hormona de
crecimiento (GH) y factores de crecimiento similares a la
insulina como el insulin like growth factor I (IGF-I). En la
desnutrición se crea un estado de resistencia a la
acción
de IGF-1 en el plasma. Esto rompe el equilibrio GH sobre IGF-I y
provoca un aumento de la secreción de GH, con aumento de
la amplitud y el número de episodios secretores. Aunque
todavía no se conoce del todo el mecanismo a través
del cual se produce esta resistencia a la GH; se sabe que en
situaciones de déficit de nutrientes hay una
disminución del número de receptores de alta
afinidad para GH y además, una alteración
postreceptor que consiste fundamentalmente en una
alteración de la expresión del gen de IGF-1, que se
manifiesta por la disminución de ARNm
(23)
La GH tiene sinergismo con la insulina y a la vez es
antagonista de ella. La primera tiene un efecto
diabetógeno por su predilección por los ácidos
grasos como energía esencial, disminuyendo así el
transporte de
glucosa hacia
la
célula; por su parte la insulina tiene como una de sus
principales funciones entrar
la glucosa a la célula
para ser utilizada como energía; así contribuye al
crecimiento. Al existir un déficit de glucosa relativo o
absoluto de insulina, como en la DM tipo 1, falla este proceso y
la GH por sí sola no es capaz de suplir esta función lo
que conlleva al retraso del crecimiento y desarrollo del
niño diabético.( 24)
Afectaciones en la nutrición o enfermedades
crónicas son elementos que pueden alterar y retardar la
maduración. El peso, la talla, la edad de la
menarquía y el desarrollo sexual dependen del mejoramiento
de las condiciones ambientales y de salud.
(25)
El hecho de que los niños del estudio tuvieran un
comportamiento normal del peso, la talla y el desarrollo puberal
reafirma la importancia de un buen control metabólico, lo
que se logra con el tratamiento insulínico multidosis, el
cual tiene como objetivo acercarse a las
variantesfisiológicas de esta hormona relacionadas con la
alimentación y el ayuno. Si comparamos
nuestros resultados con las investigaciones realizadas por otros
autores (26); veremos que las diferencias entre los
resultados radica en el control metabólico del paciente.
Tanto es así, que Manuel Bueno en el libro
"Crecimiento y Desarrollo
Humano y sus Trastornos" plantea que habitualmente los
pacientes diabéticos bien controlados mantienen un
crecimiento en los límites de normalidad, excepto cuando
se asocian a alteraciones del eje GH / IGH o aparece un
hipotiroidismo autoinmune. (17)
Estudios realizados por Diabetes Control and
Complication Trial ( DCCT) donde dividen los pacientes
diabéticos en dos grupos de
prevención primaria y secundaria y estos a su vez
aleatoriamente asignados a un tratamiento intensivo o a uno
convencional; demostraron en la prevención primaria una
reducción creciente del riesgo de
aparición de complicaciones , así como un retraso
en su progresión en la atención secundaria.
De este modo debemos conocer que dentro de los objetivos
generales del tratamiento intensivo está mantener el
crecimiento y la maduración sexual normales, evitar la
hipoglicemia, prevenir la aparición de la cetoacidosis
diabética, eliminar los síntomas derivados de la DM
mal controlada entre otros. Este tratamiento intensivo es algo
más que un tratamiento insulínico multidosis e
implica los demás pilares del tratamiento ( dieta,
ejercicios, educación diabetológica) para lograr
mejor autocontrol, autoestima y seguridad del
paciente.(27,28)
Además de la nutrición, los factores
psicosociales tienen una marcada influencia sobre el equilibrio
afectivo, el desarrollo intelectual y el crecimiento
somático en los niños diabéticos.
(29)
La insulina es la hormona hipoglicemiante producida por
las células
betas de los islotes de Langerhans del páncreas.
(30,31).
Para quienes requieren la
administración de insulina, combinaciones apropiadas
de la terapia insulínica pueden ser individualizadas en
cada paciente. Los requerimientos de insulina pueden ser
afectados por variaciones en el estilo de vida
(dieta y ejercicios) y por el uso de drogas tales
como corticoides, infecciones, stress,
traumatismos, operaciones,
pubertad, etc. (32)
La ausencia de insulina fisiológica es la
responsable del déficit cuantitativo de la hormona del
crecimiento ( GH), IGF-I y las hormonas
sexuales , resultando un retardo del crecimiento y de la
maduración sexual; sin embargo existen evidencias de
que las hormonas sexuales tienen un efecto estimulante sobre el
daño
celular asociado con la hiperglicemia crónica. La
disminución fisiológica de la insulina se relaciona
significativamente afectando el desarrollo físico, la
maduración sexual y las complicaciones crónicas
asociadas a la DM (29)
La edad de comienzo de la pubertad es variable y depende
del sexo. En estudios realizados en el país se ha
precisado que la edad mediana de comienzo en las niñas es
a los 10.8 años y a los 11.8 años en los varones,
con una edad promedio de máxima velocidad a
los 11.5 años y a los 14.5 años respectivamente, lo
cual coincide con nuestros resultados. (32)
El inicio y duración de la pubertad es de una
gran variabilidad individual y se produce un año y medio o
dos antes en las niñas que en los varones, lo que reafirma
lo obtenido en el presente estudio (32)
Se concluye que las curvas de peso y talla para la edad
se mantuvieron dentro de los percentiles considerados normales
según las curvas de referencia para ambos sexos; el
desarrollo puberal de los adolescentes estudiados se mantuvo en
los parámetros de normalidad, destacándose el debut
más temprano en las hembras, sobre todo de raza negra y
las variantes fisiológicas de la pubertad encontradas
fueron: los trastornos menstruales, la maduración
tardía y la telarquía precoz.
Gráfico 1. Distribución
de varones diabéticos según la mediana del peso
para la edad comparada con los patrones de referencia. Hospital
"General Milanés" Enero 2003-2005.
Gráfico 2. Distribución
de hembras diabéticas según la mediana del peso
para la edad comparada con los patrones de referencia. Hospital
"General Milanés "Enero 2003-Enero 2005.
Gráfico
3.Distribución de varones diabéticos según
los valores medianos de la talla para la edad comparada con los
patrones de referencia. Hospital "General Milanés" Enero
2003-Enero 2005
Gráfico 4.
Distribución de hembras diabéticas según
valores medianos de la talla para la edad comparada con los
patrones de referencia. Hospital ¨General
Milanés¨ Enero 2003-Enero 2005
TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DIABÉTICOS
SEGÚN VALORES MEDIOS DE INICIO DE LA PUBERTAD POR SEXO Y
RAZA. HOSPITAL PEDIÁTRICO "GRAL. LUIS A MILANÉS"
ENERO 2003-ENERO 2005.
X EDAD ( | FEMENINO | MASCULINO | ||
RAZA BLANCA | RAZA NEGRA | RAZA BLANCA | RAZA NEGRA | |
X EC | 10.8 | 9.2 | 12.5 | 11.8 |
X EO | 11.6 | 10.6 | 13.2 | 12.9 |
EC: Edad cronológica
EO: Edad ósea
TABLA 2
DISTRIBUCIÓN DE DIABÉTICOS SEGÚN
LAS VARIANTES FISIOLÓGICAS DE LA PUBERTAD HOSPITAL
PEDIÁTRICO "GRAL. LUIS A MILANÉS" ENERO 2003-ENERO
2005.
VARIANTES | NIÑOS | |
No. | % | |
TRASTORNOS |
5 | 62,5 |
MADURACIÓN |
4 | 18,2 |
TELARQUÍA |
1 | 12,5 |
Insistir en la evaluación pondoestatural como
indicador fundamental de buen manejo y control de la DM tipo 1,
así como en la educación de los
niños en cuanto a la importancia del tratamiento con
múltiples dosis de insulina para su mejor control
metabólico.
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318.
Autor:
Dra. Yadira Nápoles Fajardo(1)
Dra. Caridad Torres Martí
(2)
Dra. Nuria Zaldívar Suárez
(3)
Dra.María del Rosario Sánchez Hidalgo
(4)
Dra. Idalmis Valdés Madrigal
(5)
Dra. Yamile Arias Ortiz (6)
Institución: Hospital Pediátrico General
Milanés, Bayamo, Granma, Cuba.
(1,2) Especialistas de Primer Grado en
Pediatría
(3) Especialista de Primer Grado en
Endocrinología
(4,5) Especialista de Primer Grado en Pediatría.
Asistente.
(6) Especialista de Primer Grado en Pediatría.
Instructor.
Dirigir correspondencia a: Dra. María del Rosario
Sánchez Hidalgo.