Infección urinaria en lactantes y preescolares

1. Resumen
3. Material y
   método
4. Criterios de
   exclusión
5. Resultados
6. Discusión
7. Bibliografía

Resumen

Estudio descriptivo, prospectivo y transversal sobre
la infección aguda del tracto urinario en el niño
menor de 5 años, en el período comprendido desde
Enero-Diciembre 2003.Universo:157
niños
menores de 5 años egresados con el diagnóstico de infección del
tracto urinario en el periodo de referencia, con una muestra de 145
niños de ese universo, seleccionados según
criterios de inclusión. Para la recolección de
los datos se
revisaron las historias clínicas. Se utilizaron medidas
de estadística
descriptiva.

La infección
urinaria predominó en los menores de 1 año,
con un incremento discreto en el sexo
masculino para ese grupo de
edad (43.4%) y ligero predominio del sexo femenino en el grupo
de 1 a 4 años.

El cuadro clínico de presentación fue
muy variado, predominó la forma febril aguda, que
representó (64.1%). Dentro de las malformaciones
congénitas encontradas, la más frecuente fue el
reflujo vesicoureteral, seguido de la hidronefrosis. La
ecografía renal y la cistouretrografía miccional
aportaron una importante información para la evaluación de los niños con
malformaciones. El microorganismo que se aisló con
más frecuencia fue Escherichia coli, (53.1% de los
aislamientos). Los aminoglucósidos constituyeron la
primera línea del tratamiento antimicrobiano. La
eritrosedimentación resultó ser el estudio de
laboratorio
con mayor positividad. La mayoría de los niños
requirió de una estadía hospitalaria menor de 7
días. La infección urinaria recurrente se
presentó en un reducido número de
casos.

Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es la
enfermedad bacteriana, de carácter no epidémico, más
frecuente en la infancia.
Aproximadamente entre 3 a 5% de las hembras y entre 1-2% de los
varones se verán afectados a lo largo de su infancia por
al menos un episodio (1).

En el año 1884, Escherich, pediatra
alemán, identificó la bacteria que hoy lleva su
nombre en la flora fecal del lactante y en 1894 demostró
su presencia en la orina de estos pacientes (2).

La identificación precoz y precisa del
niño con infección urinaria es de capital
importancia para reducir la morbilidad y las secuelas
asociadas. El método
diagnóstico utilizado ha de ser lo más sensible y
específico posible, evitando así el
infradiagnóstico, que conlleva al retraso en la terapia
con una posible progresión del daño
renal y posterior pérdida de función.
El sobrediagnóstico, por su parte, conduce a un
tratamiento inútil, que enmascara posiblemente la
verdadera enfermedad y obliga a la realización de
investigaciones
y seguimientos innecesarios, molestos, costosos y probablemente
no del todo inocuos (3-5).

Los estudios epidemiológicos indican que la
incidencia de infección del tracto urinario varía
según la edad y el sexo. La frecuencia en la infancia es
de 1 – 2%, los varones lactantes presentan una mayor incidencia
y con frecuencia está asociada a anomalías
congénitas; es en la edad preescolar
cuando se producen muchas de las lesiones renales atribuidas a
la infección urinaria sintomática y/o al reflujo
vesicoureteral (6).

Los bacilos gram-negativos pertenecientes a la familia
Enterobacteriacea son los principales implicados en la edad
pediátrica. Constituyen un grupo complejo, formado por
varios géneros, en los cuales los principales
determinantes de la virulencia bacteriana están
presentes en la mayoría de sus especies. Escherichia
coli es la causante del 80-90% de las infecciones adquiridas en
la comunidad y
aproximadamente en la mitad de las personas hospitalizadas o
con factores de riesgo (7). Le
siguen por frecuencia varias especies como son: Enterobacter,
Proteus, Klebsiella y Pseudomonas. De las bacterias
gram-positivas patógenas para el aparato urinario, las
más comunes son Enterococo y Staphylococcus Epidermidis
(8-10).

Los únicos virus que han
sido implicados como uropatógenos son el adenovirus,
encontrado en las cistitis hemorrágicas, cuyos serotipo
11 se ha descrito frecuentemente como causa de pielonefritis en
pacientes con trasplante renal, al igual que citomegalovirus y
el virus BK perteneciente a la familia de los
poliomavirus (11.12).

Las diferencias individuales en la susceptibilidad a
las infecciones urinarias se pueden explicar por los factores
que dependen del huésped y de la bacteria. En
relación con la interacción entre ambos, se ha demostrado
que la disminución de la resistencia
reduce los requisitos de la virulencia para la bacteria, en
tanto en un huésped resistente para que ocurra la
infección es necesario que las bacterias tengan
características de virulencia, que les permitan
colonizar el aparato urinario (13-15).

Entre los factores que predisponen a la
infección urinaria, el reflujo vesicoureteral es el
más frecuente, con 25-50%. La estenosis pieloureteral o
ureterovesical, la ureterohidronefrosis, valva de uretra
posterior, divertículo de vejiga, doble sistema
colector y displasia o hipoplasia tienen menor incidencia
(16-19).

En países como España,
la frecuencia de infección del tracto urinario
sintomática en recién nacidos oscila entre
0.14-0.7%, con predominio del sexo masculino de 3:1. En
Estados
Unidos la tasa de ocurrencia durante el primer año
de vida es de 0.3-1.2, siendo más frecuente en varones
durante los tres primeros meses de vida; a partir de esta edad
predomina en las hembras (20).

En un estudio realizado en el Servicio de
Nefrología del Hospital Pediátrico Norte de
Santiago de Cuba se
encontró que de 100 pacientes con infección
urinaria, 60 % tenían reflujo vesicoureteral
(21).

En nuestra provincia la incidencia de infección
urinaria es de 162 casos que representan 1.4% de los lactantes.
En el Policlínico "Rene Vallejo Ortiz" se
encontró una incidencia de 41.7%(22).

En un estudio realizado en el Hospital
Pediátrico "General Milanés", de Bayamo, se
obtuvo que la infección urinaria varió
según el sexo y grupo de edades predominando el sexo
masculino en los niños menores de 1 año (65.2%) y
el femenino a partir de esta edad (Rodríguez Bertot TTE
2001-2003).

De todo lo antes mencionado puede decirse que el
futuro de vida de un grupo importante de niños con
infección urinaria va a depender en definitiva de una
valoración correcta y de un tratamiento adecuado, de
ahí que nos propusiéramos como objetivo
caracterizar el comportamiento de la infección urinaria
en lactantes y preescolares de nuestro radio de
acción.

Material y
método

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo
y transversal en pacientes ingresados en el Hospital
Pediátrico Docente "General Luis. A. Milanés" del
municipio Bayamo, en el período comprendido desde
Enero-Diciembre 2003, con el objetivo de determinar el
comportamiento de la infección aguda del tracto urinario
en el niño menor de 5 años.

El universo de trabajo
estuvo constituido por 157 pacientes que egresaron con el
diagnóstico de infección urinaria y la muestra
por 145 niños seleccionados según los criterios
de inclusión.

Criterios de inclusión

• Menores de 5 años con diagnóstico
  principal al egreso de infección del tracto urinario,
  cuyas historias clínicas recogieran todos los datos
  objeto de investigación.

Criterios de
exclusión

• Fallecidos durante el ingreso
• Historias clínicas incompletas
• Diagnóstico secundario de infección
  del tracto urinario

Previa coordinación con el Servicio de
Nefrología y el Departamento de Archivo y
Estadísticas del Hospital
Pediátrico "General Milanés", se procedió
a la revisión exhaustiva de las historias
clínicas de los pacientes menores de 5 años
egresados con el diagnóstico de Infección del
Tracto Urinario, para describir las variables
objeto de estudio.

La edad se distribuyó en dos
grupos

1. Menor de 1año
2. De 1- 4 años

• Sexo
• Las formas clínicas se agruparon de la
  siguiente forma:

1. Febril
2. Sintomatología digestiva
3. Sintomatología urinaria
4. Peso estacionario
5. Neurológica o
   pseudomeníngea
6. Asintomática

• Malformaciones asociadas del tracto urinario:
  según ecografía renal, cistouretrografìa
  miccional y examen físico

1. Reflujo vesicoureteral
2. Hidronefrosis
3. Valvas de uretra posterior
4. Estrechez uretral y ureteral
5. Sinequias de labios menores

• Hallazgos de laboratorio

1. Hemoglobina: se consideró anemia si
   hemoglobina por debajo de110 g/l.
2. Leucograma: se consideró leucocitosis cifras
   por encima de10x109/l, según lo normado en
   el sistema internacional de valores de
   referencia de los estudios de laboratorio
   clínico.
3. Eritrosedimentación: como valor
   normal hasta 20 mm/h por el método cinético,
   reacción de Jaffe.
4. Creatinina: se consideró como valor normal
   en el lactante hasta 40 umol/l y en el preescolar hasta
   80umol/l.
5. Cituria: existe leucocituria cuando los leucocitos
   están por encima de 10 000, por mililitros de orina.
   Realizada por el método de Jiri Jirka.

• Hallazgos microbiológicos
  (Urocultivo)

1. Bacterias Gram- positivas
2. Bacterias Gram- negativas

Urocultivo: se orientó para la
recolección de la muestra la toma al "acecho" del chorro
medio, con higiene de los
genitales por retracción del prepucio o
separación de los labios mayores, lavado con
jabón y enjuague por arrastre con solución salina
estéril o agua
hervida, considerándose positiva la presencia de
más de 100 000 unidades formadoras de colonias de una
sola especie bacteriana por mililitros de orina (UFC/ml). Para
el cultivo de la orina se utilizó el medio de Cled (agar
con cistina y lactosa con déficit de
electrolitos).

• Positividad de los estudios
  imagenológicos

1. Ecografía renal: se le realizó a
   todos los niños, el cual brinda una buena
   definición de la morfología y ecoestructura del
   parénquima renal, así como también de la
   vía excretora, donde permite evaluar dilataciones de
   cálices hasta el uréter, definir
   características de la vejiga.
2. Cistouretrografía miccional: este examen se
   indicó cuando se sospechó una
   malformación, bien porque presentara una
   infección complicada, ecografía anormal o
   estigmas externos de malformación renal y siempre
   después de 14- 21 días de terminado el
   tratamiento antimicrobiano y con urocultivo sin crecimiento
   bacteriano
3. Gammagrafía: se realizó en presencia
   de ecografía renal sugestiva de malformación
   y/o cistouretrografía miccional
   patológica.

• Modalidad terapéutica utilizada

1. Antimicrobianos aislados
2. Combinación de antimicrobianos

• Estadía hospitalaria

1. Menor de 7 días
2. Entre 7 y 14 días
3. Más de 14 días

• Número de episodios de Infección del
  Tracto Urinario

1. Uno
2. Dos
3. Tres o más

Técnicas y procedimientos

1. De obtención y recolección de la
   información: los datos se obtuvieron de las historias
   clínicas hospitalarias en el Departamento de Archivo y
   Estadísticas del hospital. La información se
   tabuló en un procesador de
   base de
   datos sobre Windows xp
   profesional, con auxilio de una computadora
   Pentium IV
   marca
   LTOL.
2. De procesamiento estadístico: se utilizaron
   medidas de estadística descriptiva (distribuciones
   de frecuencias absolutas y relativas).

Resultados

En la tabla 1 se puede apreciar una mayor ocurrencia
de infección urinaria en el grupo etáreo
correspondiente al menor de un año que representa 80.7%,
con predominio del sexo masculino (43.4%); sin embargo, en el
grupo de 1 a 4 años la ocurrencia fue menor, dado por
19.3%, en estas edades predominó el sexo femenino,
representado por 11.7%.

En la Tabla 2 se muestran las formas clínicas
presentes en los diferentes grupos de
edades; la más frecuente fue la febril aguda con 64.1%,
esta predominó en el menor de 1 año; le siguen la
forma digestiva con 57.9% y la urinaria con 38.6%, estas
últimas afectaron más al grupo menor de 1
año. Las restantes representaron el menor
porciento.

Tabla 3. En la misma se pueden observar las
malformaciones congénitas asociadas a la
infección aguda del tracto urinario, detectadas mediante
los estudios radiológicos del riñón y
vías urinarias, donde el reflujo vesicoureteral fue el
más representativo con 44.5%, seguido por la
hidronefrosis con 22.2%; las restantes tuvieron un porciento
reducido.

Al analizar los estudios de laboratorios representados
en la Tabla 4 se puede evidenciar que la
eritrosedimentación fue el reactante de fase aguda con
mayor positividad, acelerada en 69.7%; le siguió en
orden de frecuencia la cituria con 68.3% y la leucocitosis a
predominio de polimorfonucleares con 66.9%; la hemoglobina
descendió en 59.3% y la creatinina se elevó en
6.2%.

Como se evidencia en la tabla 5 la distribución de los gérmenes
según estudios microbiológicos se comportó
de la siguiente forma: se aislaron con mayor frecuencia los
gram-negativos, dentro de ellos Escherichia coli fue el
más representativo, con 53.1%, seguida por el
Enterobacter con 15.9%, Proteus con 10.4% y Klebsiella con
4.1%. De los gram-positivos el más frecuente fue el
Estafilococo con 8,9%, secundado por el Estreptococo fecal con
7.6%.

Tabla 6. Muestra la positividad de los exámenes
imagenológicos realizados. La ecografía renal se
le realizó a los 145 niños y se obtuvo 6.2% de
positividad. La cistouretrografía miccional se
indicó a niños con episodios recurrentes o
evolución desfavorable (n=23); la misma
arrojó resultados patológicos en 5 casos (21.7%).
En cuanto a la Gammagrafía renal, estudio altamente
especializado y costoso, e indicada a 3 niños con
criterios para ello, debe destacarse que su positividad fue de
33,3%

Tabla 7. Se encontró que los
aminoglucósidos, fundamentalmente, la amikacina (66.8%)
siguen siendo la primera línea de tratamiento, seguidas
por las cefalosporinas de tercera generación.La
antibioticoterapia oral se utilizó en pacientes con
infecciones de debut no complicadas y buen estado
clínico. Aunque existen pautas internacionales para el
tratamiento de las infecciones urinarias en el niño,
debe recordarse que el mismo debe individualizarse,
según las características clínicas y el
germen aislado

Tabla 8. La estadía hospitalaria que
predominó fue la de menos de 7 días con 87
pacientes para 60%; le continúan entre 7 y 14
días con 52 pacientes para 35.9% y por último la
estadía de más de 14 días con un
porcentaje menor ( 4.1%).

Tabla 9. Teniendo en cuenta el número de
episodios presentes en estos pacientes se llegó a la
conclusión de que no fue predominante la
infección urinaria recurrente en los pacientes
estudiados, debido a que el rango dado por 3 o más
episodios en un año solo estuvo presente en
6.9%.

Discusión

Se observa que en el período de lactancia la
infección urinaria se presenta con mayor frecuencia,
debido a la mayor presencia de anomalías
congénitas en los primeros meses de la vida y a que los
factores inmunológicos defensivos aún
están inmaduros (23-25).

La fímosis es una de las principales causas de
infección urinaria en el sexo masculino que favorece la
colonización bacteriana (26).

En el sexo femenino la infección urinaria es
más frecuente por la menor longitud de la uretra, la
cercanía con gérmenes de la vagina y el ano y el
aseo incorrecto de la región perineal
(27,28).

Los textos de referencia, Cruz (29) y Nelson (30)
coinciden con nuestros resultados.

El síndrome febril agudo se señala como
la forma clínica más común en el
niño menor de 5 años, coincidiendo con los
autores Johnson(31) y Cho(32).

Los lactantes pequeños generalmente no se
presentan con síntomas propios de la vía
urinaria, existiendo una pequeña proporción de
pacientes que pueden cursar asintomáticos o presentar
síntomas gastrointestinales y respiratorios
concomitantes.

La importancia de la evaluación de las
vías urinarias viene justificada por el hecho de que 2%
de las hembras y 10% de los varones con infección
urinaria presentan malformaciones obstructivas; que 30% de los
niños investigados, con recurrencias, presentan reflujo
vesicoureteral y 85% de estos últimos presentan signos
radiológicos de pielonefritis
crónica(33).

Algunos autores como Navarro (8) plantean que
dependiendo de la etapa en la que se realiza el
diagnóstico de malformación así
será la evolución posterior de los niños.
La malformación congénita que más se
encontró fue el reflujo vesicoureteral, lo que coincide
con los estudios realizados por los autores Muley (16) y
Poljakovic (34).

Debe tenerse en cuenta que no siempre el aumento del
número de leucocitos, presente en 80 a 90 % de las
infecciones urinarias, es absoluto para el diagnóstico,
pudiendo encontrarse en niños febriles con infecciones
no localizadas en el tracto urinario o por contaminación vaginal(35).

Las alteraciones funcionales durante el período
agudo de infección del tracto urinario pueden ser
comprobadas con la realización de la creatinina, la cual
nos indica el funcionamiento del filtrado glomerular y
generalmente en las infecciones urinarias se mantiene normal;
casos aislados se alteran cuando hay daños del
parénquima renal (36, 37).

Los bacilos Gram-negativos son los principales
implicados en las infecciones urinarias pediátricas.
Constituyen un grupo complejo formado por varios géneros
en los cuales los principales determinantes de virulencia
bacteriana están presentes en la mayoría de sus
especies. Escherichia coli es la causante del 80 al 90% de las
infecciones adquiridas en la comunidad y aproximadamente en la
mitad de las personas hospitalizadas con factores de riesgo (7,
38,39).

La cistouretrografía miccional es uno de los
estudios que permite detectar reflujo vesicoureteral y el
único que posibilita su clasificación,
además de evaluar vejiga y uretra. Tiene como desventaja
que es un procedimiento
invasivo y requiere de la colocación de una sonda
vesical, lo cual conlleva a que se debe esperar la
negativización del urocultivo y realizarse bajo
quimioprofilaxis (40, 41).

La Gammagrafía isotópica renal es un
método más sensible para identificar lesiones
secundarias a inflamación aguda del parénquima
renal, así como cicatrices; evidencia las áreas
de hipocaptación de pielonefritis por lo que se utiliza
como "patrón oro" para
esta entidad indicando función renal porcentual y
diferencial (42).

Los aminoglucósidos ocasionan muy baja
resistencia en los uropatógenos habituales, debido a que
su toxicidad limitó su uso. Debe tenerse en cuenta el
porciento considerable de cepas de Escherichia coli que son
resistentes a la ampicilina y demás antimicrobianos, lo
que trae consigo el empleo cada
vez mayor de aminoglucósidos y cefalosporinas (43,
44).

Consideramos que el paciente con infección
urinaria solo debe ser ingresado si es menor de 3 meses de edad
o que requiera tratamiento parenteral con antibióticos
de amplio espectro en dependencia de su estado general o la
realización de estudios relevantes a nivel hospitalario.
Pensamos que la estadia por infección urinaria durante
el ingreso debe ser lo más corta posible, pues de esta
forma se evitan las complicaciones como la sepsis nosocomial,
aunque en ocasiones, las precarias condiciones sociofamiliares,
la presencia de desnutrición severa y otros factores,
influyen en la prolongación de la estadía
hospitalaria .

Los episodios de recurrencia pueden ser debidos a
recaídas o reinfecciones. Las recaídas son
recurrencias por el mismo germen que originó el episodio
anterior, dentro de las dos semanas siguientes al
término del tratamiento. Las reinfecciones son
recurrencias producidas por gérmenes diferentes al que
determinó el episodio inicial y se asocian con mayor
frecuencia a una enfermedad subyacente del aparato urinario
(6,45).

Referencias
Bibliográficas

1. Björn Wullt MD, Begsten G, Fisher H, Godaly G,
   Karpman D, Leijonhufvud, Lunndstedt A-C, Samuelsson P,
   Samuelsson M, Svensson M-L, Svanborg C. The host response to
   urinary tract infection. Infect Dis Clin N Am 2003; 17: 279-
   301.
2. Grimoldi IA. Fisiopatología de al
   infección urinaria: implicancias diagnosticas y
   terapéuticas. Arch. Latin. Nefro. Ped. 2004; 4(2):
   66.
3. Hoberman A, Wald ER. Urinary tract infection in young
   febrile children. Pediatric Infect Dis J. 1997, 16: 11-
   7.
4. Fernández A. Concepto de.
   Infección urinaria en niños y adolescentes. MPD. Monografía de pediatría, 1995; 72:
   9- 16.
5. Hellerstein S. Urinary tract infection: Old and new
   concepts. Pediatr. Clin. North. Am. 1995; 42: 1433-
   57.
6. Navío Niño S et al. Aula médica
   Ediciones. Madrid,
   España. 1999.

7. Ronald A. The etiology of urinary tract infection :
   tradicional and emerging pathogenes. Am J med 2002; 113: 14s-
   9s.
8. Navarro. M, Espinosa L. nefropatía por
   reflujo. En: Nefrología Pediátrica. Madrid: aula
   Médica; 2000.
9. Schlager TA. Urinary tract infection in infants and
   children. Infect Dis Clint M Am 2003; 17: 353- 365.
10. Guyer CM, Radulovic S, Jones F- E, Mobley HLT. Sat
    the secreted autotransporter toxin of uropathogenic Escherichia
    coli is a vacuolating cytotoxin for blader and kidney
    epithelial cells. Infect Immun 2002; 70; 4539- 46

11. Kim S, Hicks J, Goldstein S. Adenovirus
    pyelonephritis in a pediatric renal transplant patient. Pediatr
    Nephrol. 2003; 18:457-461.
12. Hirsh HH, Knowles W, Dickenman M, Passweg J, Klimkait
    T, Mihats M, Steiger JN. Prospective study of polyomavirus type
    by replication and nephropathy in renal transplant recipients.
    Engl J Med 2002;347:488-496.
13. Johnson JR, Russo TA. Extraintestinal pathogenic
    Escherichia coli (Ex PEC): the "other bad E.coli". J Lab Clin
    Med 2002; 139:155-62
14. Vasselon T, Detmers PA. Toll receptor: a central
    element in innate immune responses. Infect Immun.2002;
    70:1033-41.
15. Cho SJ, Lee ST. ACE gene polymorphism and renal scars
    in children with acute pyelonephritis. Pediatr Nephrol 2002;
    17:491-495
16. Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. En:
    Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, eds. Pediatric Nephrology (5ta
    edic) Philadelphia. Leipincott, Williams & Wilkins 2004 :
    1007- 1025.
17. Mabant S, To T, Friedman J. Timing of voiding
    cystourethograms in the investigation of urinary tract
    infections in children. J Pediatr 2001; 139:
    568-71.
18. Muley R, Cano I, Olaizola J, et al.
    Diagnóstico prenatal ecográfico de las
    anomalías del tracto urinario. Nefrología
    1998,8:231-6
19. Piedrah, Ta, Vilma. Diagnóstico de
    Infección Urinaria en niños. Med. Lab.
    7(3):153-64, Mar.1997 Tab., Graf.
20. Wennertron M. Primary and acquiered renal. Scarring
    in boys and girl with Urinary tract infection.J.Ped 2000; 136
    (1): 30-4.
21. Mitcchel CK, Franco. SM, Vogel RL. La incidencia de
    infección urinaria de extensión en un interior
    urbano. Población Perinatal 1995; 15 (2) 131-
    4
22. Minsap. Direccion Nacional de Salud Materno Infantil y
    Familiar. Ed. Ciencias
    Medicas. La Habana 2000.
23. Mulvey M, Shilling JD, Hultgren SJ. Establishment of
    a persistent Escherichia coli reservoir during the acute fase
    of a bladder infection. Proc Ntl Acad Sci USA
    1996;93:9630-5.
24. Lagos z., Rosanna, In, S. Urinary tract infection.
    Rev. Chil. Pediatr; 62(3): 198-204, Mayo-Junio.
    1997.
25. Svanborg C, Godaly G, Fisher H, Freundeus b, Godaly
    G, Gustaffson E.The "innate" host response protects and damage
    the infectect urinary tract. Ann Med 2001;
    33:563-70.
26. Frendeus B, Wachtler C, Hedlund M, Fisher H,
    Samuelsson P, Svensson M, et al. Escherichia coli P-fimbriae
    utilize dde Toll-like receptor 4 pathway for cell activation.
    Mol Microbiol. 2001; 40:37-51.
27. Larcombe J. Clinical evidence. Urinary tract
    infecction in children. BMJ 1999; 3k; 1173-5.
28. Jhonson C. New Advances in childhood urinary tract
    infection. Pediatrics in Review 1999; 20:335-42.
29. Cruz, M. Tratado de Pediatría, Vol II, Ed.
    España, Madrid, 1983.
30. Nelson, et al, Tratado de Pediatría 14 ed, Vol
    I, Ed. Interamericana, Mc Gram Hill, 1994.
31. Jonson J. Microbial virulence determinants and the
    pathogenesis of urinary tract infection. Infect Dis Clin N Am
    2003; 17:261-278.
32. Cho SJ, Lee SJ. ACE gene polymorphism and renal scars
    in children with acute pyelonephritis. Pediatr Nephrol 2002;
    17:491-495.
33. Laestadius A, Richters-Dahlfors A, Aperia A. Dual
    efects of Escherichia coli a-hemolisisna on rat renal proximal
    tubule cells. Kidney Int 2002; 62:2035-2042 .
34. Poljakovic M, Karpman D, Svanborg C, Persson K. Human
    renal epithelial cells express iNOS in response to citokines
    but no bacterial. Kidney Int 2002; 61:444-455.
35. Sarici SU, Kul M, Alpay F. Neonatal jaundice
    coinciding with or resulting from urinary tract infection.
    Pediatrics 2003; 112:1212-3.
36. Gorelick MH, Sham KN. Screening for urinary tract
    infection in children: a Meta- Analips. Pediatrics 1999; 104: e
    54.
37. Bachur R, Harper M. Reliability of the urianalysis
    for prediating urinary tract infection in young febrile
    children. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 60-5.
38. Al- Orifi F, ed al. Urine Culture from bag specimen
    in young children: Are the risks too high? J Pediatr 2000; 137:
    221-6.
39. Jodal U. Suprapubic aspiration of urine in the
    diagnosis of urinary tract infection in infants. Acta
    Paediatrica 2002; 91:497-498.
40. Piaggio G, Delg´ Innocenti ML, Toma P, Calero
    MG, Perfumo F. Cystosononography and Voiding Cystouretography
    in the diagnosis of vesicoureteral reflux. Pediatr Neprhrol
    2003; 18: 18-22.
41. Szabó L, Bombay B, Borbás B, Bajusz I.
    Videourodynamics in the diagnosis of urinary tracts
    abnormalities in a single center. Pediatr Nephrol 2004;
    19:326-331.
42. Novvljan G, Kenig A, Rus R, Kenda R. Cyclic voiding
    urosonography in detecting vesicoureteral reflux. Pediatr
    Nephrol. 2003; 18:992-995.
43. Casellas JM. Antibióticos y antibiogramas en
    infecciones urinarias pediátricas adquiridas en la
    comunidad. Arch Latin Nefr Ped 2001; 1(1):17-34.
44. Abrahamsson K, Hansson S, Larsson P, et al.
    Antibiotic treatment for five days is effective in children
    with acute cistitis. Acta Paediatrica 2002;
    91:55-58.
45. Hiraoka M, Hashiomoto G, Tsuchida S, Tsukahara H,
    Ohshima Y, Mayumi M. Early treatment of urinary infections
    prevents renal damage on cortical scintigraphy. Pediatr Nephrol
    2003; 18:115-118.

Autor:

Dra. Annie del Rosario Barrero Cabrera
(1)

Dr. Demetrio Alvero Figueredo (2)

Dra. María del Rosario Sánchez Hidalgo
(3)

Dra. Yadira Nápoles Fajardo (5)

Dra. Yelenis Elías Montes (6)

(1,3,5,6) Especialistas de Primer Grado en
Pediatría.

(2) Especialista de Primer Grado en Medicina
General Integral y en Nefrología

Institución: Hospital Pediátrico
General Milanés, Bayamo, Granma, Cuba.

Dirigir correspondencia a:

Dra. Annie del Rosario Barrero Cabrera.