Caracterización tomográfica del infarto isquémico por tomografía computarizada

1. Resumen
3. Método
4. Resultados
5. Discusión
6. Conclusiones
7. Recomendaciones
8. Referencias
   bibliográficas

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y transversal
para describir las características tomográficas
de la Enfermedad Cerebro
Vascular Isquémica (ECVI) en los pacientes ingresados
con este diagnóstico en el Hospital Provincial
"Saturnino Lora" de Santiago de Cuba en el
período comprendido desde Agosto de 1995 hasta Julio de
1996, la muestra estuvo
constituida por 209 pacientes a los que se le realizó
Tomografía Computarizada (TC.) El dato primario se
obtuvo de la revisión de las historias clínicas y
se plasmó en una planilla elaborada al
efecto.

Para el procesamiento de la información se creó una base de
datos automatizada, lo que posibilitó confeccionar
cuadros estadísticos de frecuencia simple y cuadros de
doble y triple entradas, en los que se utilizó como
medida de resumen la frecuencia absoluta y el porcentaje, con
un nivel de significación del 5%. A través de los
estudios tomográficos se evidenció que el infarto
isquémico predominó en el sexo
masculino, en mayores de 75 años, con antecedentes de
Hipertensión Arterial, tabaquismo,
Diabetes
Mellitus. La ubicación del mismo predominó en el
lóbulo temporal, y el de tamaño grande se
correspondió con el mayor número de fallecidos.
La mayor positividad en el diagnóstico se realizó
en la etapa subaguda, con densidades de 11 hasta 20 UH;
además, existió una alta coincidencia entre el
resultado de la tomografía y el hallazgo
anatomopatológico.

Palabras clave: INFARTO ISQUEMICO; TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA; UNIDADES HOUNSFIELD; NECROPSIA.

INTRODUCCION

La enfermedad cerebrovascular isquémica (ECVI) es
una de las principales causas de morbilidad, mortalidad e
invalidez funcional en los países desarrollados, lo que
determina una gran carga social y un elevado coste
económico.1

Esta afección constituye la tercera causa de
muerte entre
la población adulta de las regiones
industrializadas,2–3 y de acuerdo con investigaciones
realizadas se ubica en igual posición en nuestro
país.4–5 Según estudios nacionales
y extranjeros, se le atribuye una incidencia de 150–200 por
100 000 habitantes.4,5,6,7

Las enfermedades
cerebrovasculares agudas– en función de
la naturaleza de
la lesión– se dividen en dos grandes grupos: isquemia
cerebral y hemorragia cerebral. Del total, 80–90% son
infartos cerebrales y 10–15% hemorragias cerebrales o
subaracnoideas. En trabajos investigativos llevados a cabo se
demuestra esta alta incidencia del infarto cerebral, el cual
será nuestro motivo de
estudio.2,5,8,9

El desarrollo
tecnológico alcanzado en las últimas décadas
ha permitido la introducción de nuevos métodos de
diagnóstico por imagen para el
estudio de estas afecciones; uno de ellos es la tomografía
computarizada(TC), la cual representó una revolución
en lo referente al diagnóstico clínico,
esencialmente de los procesos que
afectan el sistema nervioso
central, tan importante como el advenimiento de los rayos
X.5

La TC constituye el mejor método de
exploración, ya que valora la densidad del
parénquima y descarta o confirma la presencia de una
anormalidad isquémica o hemorrágica. Con la TC
simple los cambios más tempranos relacionados con el
infarto cerebral pueden identificarse dentro de las primeras 24 a
48 horas: efecto de masa moderado, pérdida de la densidad
entre sustancia blanca y gris o disminución de la
densidad; sin embargo, con equipos de alta resolución
estos pueden detectarse en las primeras 8 horas después
del ictus.9,10,11En el caso de ECVI y
específicamente del infarto, en las alteraciones de la TC
ejercen una sensible influencia el tamaño de la
lesión, la localización y el tiempo de
evolución.5

Con la realización de este trabajo nos
propusimos precisar las características de la ECVI
mediante la utilización de la TC en el Hospital Provincial
"Saturnino Lora" basados en las experiencias adquiridas hasta el
momento.

METODO

Se realizó una investigación descriptiva y transversal en
209 pacientes de 15 y más años de edad, de ambos
sexos, con ECVI, para identificar sus características
mediante TC simple en el Hospital Provincial "Saturnino Lora" de
Santiago de Cuba, durante el período comprendido desde
agosto de 1995 hasta julio de 1996.

Se revisaron las historias clínicas
correspondientes y sus respectivos protocolos de
necropsia; datos que fueron
recogidos en una planilla de vaciamiento y procesados en una
computadora.
Los resultados se obtuvieron mediante el cálculo de
las frecuencias absolutas y porcentajes, pero también se
aplicó la prueba de hipótesis para diferencias porcentuales, a
fin de comprobar la posible significación entre las
proporciones calculadas, para ello se empleo p
>0,05, como no significativo y p < 0,05 como
significativo.

RESULTADOS

En nuestro trabajo se observó una mayor
frecuencia de pacientes afectados por ECVI en el grupo etario
de 75 años y más (43.06%), siguiéndole en
orden de frecuencia los de 65 a 74 (21.53%). En relación
con el sexo, vemos que predominó el masculino con 82 casos
positivos (39.23%). Se puso de manifiesto el predominio de la
HTA, el tabaquismo y la diabetes mellitus(DM) con 90.08, 89.58 y
71.79% de positividad como principales factores de riesgo. La
localización más común del infarto cerebral
(IC) según TC fue a nivel del lóbulo
temporal(32.54%), seguida en orden decreciente por la parietal
(10.05%) además de que se obtuvo una negatividad de 60
casos(28.71%).

Según su tamaño por TC el mayor
número correspondió a los infartos grandes
(51.68%). En relación a las densidades del IC, la mayor
parte de ellos se encuentran ubicados en el grupo de 11 a 20 UH
(67.57%). La evolución del infarto cerebral
isquémico según resultados de la TC presento la
mayor positividad en la evolución subaguda y aguda con
50.24 y 15.31% respectivamente. También debemos destacar
que la mayor negatividad registrada correspondió a los de
evolución hiperaguda (19.62%)

La relación entre el tamaño del IC y
el estado del
paciente al egreso resulto con predominio de los infartos grandes
(51.68%), los cuales se correspondieron con el mayor
número de fallecidos así como al establecer la
correlación tomografica y anatomopatológica se
observo una alta concordancia diagnostica, excepto en un caso
(1,79%) .

DISCUSIÓN

La ECVI predomina en las edades medias y avanzadas de la
vida, de las cuales el grupo etario más frecuentemente
comprometido es el de 65 años en adelante, aunque ninguno
está exento de padecerla, habiéndose descrito la
enfermedad con alguna frecuencia entre los
jóvenes.2,4,12

En nuestro trabajo, como revela el gráfico I se
observó una mayor frecuencia de pacientes afectados por
ECVI en el grupo etario de 75 años y más(43.06%),
siguiéndole en orden de frecuencia los de 65 a 74
(21.53%).

Las tasas de incidencia para la ECVI se duplican con
cada década sucesiva a partir de los 55
años.13

Leno14 y Wayne15 en sus
respectivos estudios obtuvieron una mayor afectación entre
los hombres; por su parte Millikan16 también
considera que en su conjunto la incidencia de afección
vascular cerebral es un 30% superior en los varones que en las
féminas. En nuestro trabajo, a pesar de la preponderancia
del sexo masculino, consideramos que la diferencia entre ambos
sexos no fue significativa, por lo que creemos se debe tomar en
cuenta lo expuesto por autores como Longstreth17 quien
plantea que la proporción de hombres y mujeres con ictus
cerebrovascular es de 1:1, con excepción de la hemorragia
subaracnoidea que predomina entre estas
últimas.

Además, al relacionar el sexo con el resultado de
la TC; apréciese que en los hombres existe un mayor
porcentaje de positividad de este medio diagnóstico en
todos los grupos etarios, con predominio del de 75 años y
más.

Gráfico I. ECVI según resultados de la
TAC, sexo y edad.

Cuando se realiza un estudio de ECVI resulta muy
importante analizar los factores de riesgo, y a pesar de que
existen múltiples clasificaciones, en general existe
consenso entre los autores acerca de cuáles son los que
afectan con mayor frecuencia.

En el cuadro I, se asocia la existencia de factores de
riesgo en los pacientes según resultados de la TC, y se
puso de manifiesto el predominio de la HTA, el tabaquismo y la
diabetes mellitus(DM) con 90.08, 89.58 y 71.79% de positividad en
los casos presentados.

Estudios realizados por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) revelan que uno
de cada cuatro pacientes con un infarto cerebral mueren, y que
esta proporción aumenta según los factores de
riesgo.18,19 La disminución de las ECV depende
de que se obtenga un mejor control de tales
elementos de riesgo, de los cuales la HTA es el más
importante, tanto en áreas rurales como urbanas, papel que
le corresponde mayormente a la atención primaria con medidas preventivas a
desarrollar por la medicina
comunitaria.20

Dahlölf et al.21, plantean que la
posibilidad del ictus en un grupo de edad específico se
multiplica por tres y hasta por cinco en las personas
hipertensas, según su duración y la gravedad, y la
consideran factor desencadenante del ictus en el 75% de los
casos.

Del total de pacientes con HTA, 109 presentaron TC
positiva (90.08%), lo cual coincide con lo expresado
anteriormente en relación con la alta incidencia de HTA en
el ictus isquémico; atribuimos este resultado
además a la magnitud de la lesión, la cual resulta
proporcional a la del vaso ocluido, donde influye el efecto
deletéreo y aterogénico de la HTA sobre las
arterias del polígono de Willis.

El tabaquismo se presentó en segundo lugar con 48
casos, de ellos 43 positivos(89. 58%.) Este hábito
también constituye un importante factor de riesgo en el
desarrollo del IC. Al respecto, Shinton,22 indica que
el riesgo será similar en varones y hembras que fuman,
resulta mayor en los menores de 55 años y aumenta con el
número de cigarrillos que se consumen desde 1.37 con 10,
hasta casi el doble con 40 cigarrillos al día.

Otros autores refieren que el riesgo relativo de la ECV
en fumadores importantes(> 40 cigarrillos por día) es
dos veces mayor que el de los fumadores poco adictos (< 10
cigarrillos diarios).23,24

La diabetes mellitus se presentó en 39 casos, de
los cuales 28 fueron positivos por TC (71.79%.) Autores como
Shoemberg25 consideran, que la DM es un evidente
factor de riesgo del IC aterotrombótico. Esta enfermedad
duplica el riesgo de sufrir un ictus isquémico, en
particular por lesión de pequeños vasos.

Además, se ha puesto de relieve como
un factor predictivo independiente de la transformación en
hemorrágico del IC. El hecho de que aproximadamente una
tercera parte de nuestros enfermos con este factor de riesgo
presentaron TC negativa, lo atribuimos al daño de
pequeños vasos, explicado anteriormente, a diferencia de
la HTA donde se dañan los grandes vasos del
polígono de Willis.

Cuadro I. Factores de riesgo según resultados
de la TAC.

En el cuadro y gráfico II se refleja que la
localización más común del IC según
TC fue a nivel del lóbulo temporal(32.54%), seguida en
orden decreciente por la parietal (10.05%) y la
temporoparietal(9.57%); el resto de las localizaciones no
tuvieron cifras significativas, además de que se obtuvo
una negatividad de 60 casos(28.71%.)

Cuadro II. Localización del infarto cerebral
isquémico según la TAC.

A pesar de no contar con referencias
bibliográficas que nos indiquen la localización del
IC por lóbulos, de acuerdo con los resultados obtenidos
inferimos que la positividad de la TC en estas localizaciones
obedece a la arteria ocluida que, como ya explicamos la magnitud
del IC resulta proporcional al diámetro del vaso ocluido,
siendo más afectado el territorio de la arteria cerebral
media superficial y profunda, comunicante y cerebral posterior,
donde más comúnmente asientan
lipohialinólisis, placas de ateroma y otros elementos
favorecedores de la formación del trombo, lo que a su vez
es poco frecuente en la arteria cerebral anterior y sus
ramas.26,27

Gráfico II. Localización del infarto
cerebral isquémico según la TAC.

En el gráfico III agrupamos el tipo de IC
según su tamaño por TC; obsérvese que el
mayor número correspondió a los infartos grandes
(51.68%), en segundo lugar aparecieron los medianos (28.86%) y en
tercero los pequeños (19.46%.)

Según Castillo y Suárez,28 los
infartos de origen aterotrombóticos suelen ser extensos,
ocupando casi todo el territorio vascular. Estos se producen como
consecuencia de la esclerosis de las arterias extracraneales o
intracraneales de gran calibre; en tanto que la arteriosclerosis
y la arterioloesclerosis constituyen la causa más
frecuente del trastorno isquémico
cerebral.28,29

Además, al afectarse un vaso de gran magnitud se
producirá en consecuencia una lesión de igual
dimensión, que será más fácilmente
evidenciable al realizar el estudio
tomográfico.

Por otro lado, la menor casuística obtenida en
los IC pequeños coincide con los planteamientos realizados
por diferentes autores, los que expresan que infartos menores de
5mm con frecuencia no son detectables o pueden identificarse
tardíamente, cuando ya son residuales; asimismo, los
infartos ubicados en fosa posterior a nivel de la protuberancia,
los cuales tienen como peculiaridad ser habitualmente
pequeños, suelen pasar desapercibidos debido al artefacto
óseo que ocasiona la fosa craneal
posterior.5,30,31

Gráfico III. Infarto cerebral isquémico
según su tamaño por TAC.

En el cuadro III se aprecian las características
de las densidades según la evolución del IC;
nótese que la mayor parte de ellos se encuentran ubicados
en el grupo de 11 a 20 UH (67.57%) con predominio de los de
evolución subaguda.

Escobar Marín9 expresa que de los
signos
densitométricos, el más importante es la
hipodensidad característica y estable. Esta aparece
más frecuentemente después de las 24 horas y puede
observarse desde pocas horas hasta 10 días.

Otros autores refieren que la imagen de hipodensidad
correspondiente al IC puede tardar más de 24 horas en
hacerse visible, aunque existen signos indirectos precoses, tales
como la disminución de los surcos en la proximidad de la
lesión y el aumento de la densidad de la arteria cerebral
media ocluida en estudios simples; ya en los días
siguientes se van definiendo mejor los bordes del infarto,
delimitándose perfectamente entre la primera y segunda
semana de ocurrido éste.9,32,33,34 En nuestra
serie sólo se presentó un caso de infarto
crónico con densidad entre 0 a 10 UH.

Cuadro III. Densidad del infarto cerebral
isquémico según su evolución.

En el cuadro y gráfico IV se expone la
evolución del infarto cerebral isquémico
según resultados de la TC; como se aprecia, la mayor
positividad la encontramos en la evolución subaguda y
aguda con 50.24 y 15.31% respectivamente.

El infarto subagudo se caracteriza por un área
bien delimitada de baja densidad que afecta tanto la sustancia
gris como la blanca con un aumento del efecto de masa en muchos
casos, lo cual permite su diagnóstico en esta
etapa.30, 34, 35

También debemos destacar que la mayor negatividad
registrada correspondió a los de evolución
hiperaguda (19.62%), acorde con lo informado por otros autores
cuando plantean que la TC es normal en esta etapa en un 50 a 60%
de los casos, con presencia del signo de la arteria cerebral
media hiperdensa en 25 a 50% de los
casos.30,35

Cuadro IV. Evolución del infarto cerebral
isquémico según los resultados de la
TAC.

Gráfico IV. Evolución del infarto
cerebral isquémico según los resultados de la
TAC.

En el cuadro V mostramos la relación entre el
tamaño del IC y el estado del
paciente al egreso; nótese que la mayoría fueron
infartos grandes (51.68%), los cuales se correspondieron con el
mayor número de fallecidos.

En diversos estudios se plantea que la edad avanzada, el
tipo de ictus, el deterioro clínico y el tamaño de
la lesión influyen en la evolución desfavorable del
IC, con una mortalidad elevada en los primeros
días.4, 24, 36,37

Otros autores como Castillo y Suárez28
expresan que la evolución del IC suele ser progresiva
durante los primeros días, por el aumento de tamaño
de la lesión y el edema cerebral. En el pronóstico
también influyen otros factores como: estado, de la
circulación colateral, presencia de coma, infecciones o
fiebre,
hipotensión arterial, la hiperglicemia, convulsiones y
alteraciones gasométricas.

La mortalidad en el infarto aterotrombótico es de
alrededor de 20% durante el primer año.38 La
mortalidad tardía suele producirse con más
frecuencia por enfermedad cardíaca que por un nuevo
infarto cerebral.

Cuadro V. Tamaño del infarto cerebral
isquémico y estado del paciente al egreso.

En el cuadro VI y gráfico V, donde se establece
la correlación tomográfica y
anatomopatológica, se observa una alta concordancia
diagnóstica tanto en las tomografías positivas, de
las cuales excepto en 1 caso(1.79%) coincidieron las imágenes
tomográficas y los hallazgos necrópsicos, como en
las tomografías negativas, con solo 3 casos(5.36%) en los
que no se demostró lesión anatomopatológica
(infarto cerebral) en la necropsia y que coincidió con
tomografías realizadas en etapa hiperaguda.

En el caso en que hubo falta de concordancia en la TC
positiva, pudo ser consecuencia de que faltó el resultado
histológico y que el diagnóstico se basó en
el estado microscópico de la pieza.

Cuadro VI. Correlación tomográfica y
anatomopatológica.

Gráfico V. Correlación
tomográfica y anatomopatológica.

La TC es un método de diagnóstico
rápido no invasivo que muestra con claridad si el
accidente es isquémico o hemorrágico, así
como la topografía exacta de la lesión,
carente además de contraindicaciones excepto para los
pacientes alérgicos al medio de contraste.
38

Su empleo reduce el índice de mortalidad, pues
permite la identificación del tipo de ictus, sobre todo
cuando la terapéutica puede incluir
anticoagulación. Asimismo, a través de ella es
posible identificar las causas que pueden producir estos cuadros
clínicos(tumores, MAV, etc.)

Esta tecnología ha causado
un significativo impacto, ya que posee una precisión
diagnóstica aproximada de un 90% en las afecciones
cerebrales isquémicas, localiza la lesión
así como su magnitud, e informa si proporciona o no efecto
de masa, por lo que permite realizar un diagnóstico precoz
y aplicar el tratamiento adecuado, contribuyendo así a la
mejor evolución de los pacientes con afecciones
cerebrovasculares
isquémicas.35,38,39

CONCLUSIONES

2. La TC positiva predominó en los hombres
   mayores de 75 años, en los pacientes con antecedentes de
   HTA y tabaquismo.
3. Las lesiones producidas por la ECVI se ubicaron
   preferentemente en el lóbulo temporal y el tamaño
   del infarto grande se correspondió con el mayor
   número de fallecidos.
4. Prevaleció el infarto subagudo con densidades
   de 11 a 20 UH y alta positividad en el estudio.
5. Se registró una alta concordancia entre el
   resultado de la TC y el hallazgo anatomopatológico en la
   mayoría de los casos.

RECOMENDACIONES

Realizar estudio tomográfico en la enfermedad
cerebrovascular isquémica después de las 24
horas.

REFERENCIAS
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Dra. Vivian Soto Infante1,

Dra. Maricel Rodríguez
Cheong2,

Dra. Rosa Parra Pupo3,

Dra. Solangel Bolaños
Vaillant4.

1Especialista de I Grado en Medicina General
Integral e Imagenología. Departamento de
Imagenología.

2Especialista de I Grado en
Imagenología. Departamento de
Imagenología.

3Especialista de I Grado en
Medicina General Integral e Imagenología. Departamento de
Imagenología.

4Especialista de I Grado en
Imagenología. Departamento de
Imagenología.