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Bases diagnósticas en la víctima de abuso sexual



    1. Anamnesis en la victima de abuso
      sexual
    2. Examen médico legal
      en la victima de abuso sexual
    3. Examen de laboratorio en la
      víctima de abuso sexual
    4. Diagnóstico diferencial
      con otras patologías

    Él diagnóstico medico legal de la victima de
    abuso sexual
    se basa en una eficiente y meticulosa historia clínica, la
    cual es dirigida y destinada a aportar pruebas que
    puedan tipificar el delito, esta de
    por sí es complicada puesto que muchas veces la victima se
    encuentra traumatizada y por razones obvias es poco colaboradora
    con el interrogatorio y el examen físico, o bien se trata
    de un menor que además tiene dificultades para expresar
    adecuadamente el suceso, todo ello implica el seguir una metodología, existiendo para ello protocolos
    establecidos a los cuales el medico legista debe ceñirse
    al momento de realizar su pericia.

    Sin embargo en el transcurso de una consulta medica
    puede verse él medico no especialista obligado a realizar
    un examen del área genital, en el cual puede haber
    sospecha de un abuso, por esta razón es necesario tener
    conocimientos sobre el tema para poder orientar
    adecuadamente él diagnostico y referirlo a un servicio de
    medicina
    legal.

    Por este motivo es que me atrevo a presentarles el
    presente trabajo donde
    de modo sucinto trato de resaltar los puntos más
    relevantes a tomar en consideración para la
    elaboración de una adecuada historia clínica y un
    diagnóstico certero.

    La anamnesis Debe considerar entre los
    antecedentes aquellos que tengan especial relevancia con el
    delito, por ejemplo si tiene historia anteriores de maltrato
    infantil, si proviene de una familia de alto
    riesgo
    (Disfuncional), si padece enfermedades
    orgánicas que puedan confundir el diagnóstico
    (Enfermedad de Crohn, entre otras), si tiene alguna
    alteración del comportamiento, algún grado de
    déficit intelectual, si consume drogas,
    etc.

    En el desarrollo del
    interrogatorio medico y relato del hecho lo más
    difícil es hacer empatia con el paciente para poder
    rescatar datos veraces del
    suceso, recordemos que en muchos casos hay victimización,
    amenaza, seducción o simplemente la víctima trata
    de borrar el suceso de su memoria como un
    mecanismo de defensa.

    Otra dificultad al momento del interrogatorio lo
    constituye la victima infantil, puesto que muchas veces su
    declaración es puesta en duda, sobretodo si el menor se
    retracta de lo revelado inicialmente como ocurre muchas veces, ya
    sea por miedo, temor familiar o poca experiencia del
    entrevistador; sin embargo ciertas características
    presentes en el relato nos orientan de la veracidad del mismo. En
    estos casos durante el relato el menor suele describir la
    anatomía o
    fisiología sexual mostrando un conocimiento
    no acorde a su nivel de instrucción, detallando eventos como el
    coito, la eyaculación, etc.

    Además demuestra durante el relato un grado de
    emoción, muchas veces miedo al recordar el hecho, temor a
    la muerte o
    sentimientos de autoculpabilización por lo ocurrido, esta
    descripción incluye situaciones
    típicas de abuso realizadas por el agresor hacia la
    víctima como son la amenaza, el chantaje, la
    seducción. El relato en general debe ser
    espontáneo, fluido, con precisión de algunos
    detalles importantes; si bien puede haber cambios en algunos
    puntos de la declaración conforme esta avanza, lo hechos
    sustanciales en si no deben variar. (Tabla I).

    I –
    ANAMNESIS EN LA VICTIMA DE ABUSO SEXUAL

    El examen físico: una vez realizado el
    examen físico general realizaremos el examen físico
    específico dirigido a la búsqueda de signos
    relacionados al delito: describiendo las lesiones provocadas por
    la defensa de la victima con el agresor ( excoriaciones,
    equimosis en área interna de muslos, antebrazos, etc),
    tratando en lo posible de describir las características
    que presenten estas lesiones (grado de cicatrización o
    coloración de las equimosis) que orienten a determinar la
    data en que se produjeron, a fin de que estas lesiones puedan
    tener relación con la fecha del delito. En el examen del
    área genital se realizará un examen exhaustivo de
    los genitales externos (vulva, labios mayores, labios menores,
    horquilla vulvar) como de los genitales internos (himen, vagina,
    cuello uterino), así como el examen de la región
    perianal y anal (pliegues perianales, tonicidad del
    esfínter anal externo, presencia de espasmos,
    dilatación del esfínter, etc) precisando si las
    lesiones presentadas corresponden a lesiones recientes con signos
    inflamatorios o que se encuentren en fase de cicatrización
    ( por termino medio se considera una data anterior a diez
    días) o lesiones antiguas caracterizadas por la presencia
    de cicatrices (posteriores a diez días). (Ver Tabla
    II).

    II – EXAMEN MEDICO LEGAL EN LA VICTIMA DE ABUSO
    SEXUAL:

    Los exámenes de laboratorio también
    son útiles y deben utilizarse racionalmente, su utilidad en casos
    de violencia
    sexual radica esencialmente en :

    1-Determinar si existió el acto sexual:
    determinando la presencia de espermatozoides sobre todo en casos
    de hímenes dilatables.

    2- Identificar la transmisión de enfermedad
    venérea: tales como gonorrea, sífilis,
    SIDA, para
    ello debe considerarse el tiempo de
    incubación de cada enfermedad al momento de tomar la
    muestra.

    3- Descartar embarazo: Con
    el dosaje de gonadotropinas coriónica humana en sangre.

    4- Identificar al autor: se puede realizar el ADN en los
    espermatozoides hallados, en los restos de pelos dejados en la
    victima y aislados con un cepillado del vello pubico, o por el
    examen de células
    epiteliales halladas debajo de las uñas de la victima si
    esta se defendió.

    Los exámenes auxiliares deben ser solicitados
    oportunamente pues al aumentar los días es cada vez menos
    probable que se puedan verificar los hallazgos tales como la
    presencia de esperma en los hisopados anal, vaginal y oral,
    asimismo deben ser específicos pudiendo aportar datos
    valiosos como el ADN. Deben considerarse que se debe utilizar una
    adecuada técnica para la recolección,
    rotulación y conservación de las muestras,
    así como su lectura por
    ojos experimentados.

    Tan importante como la toma adecuada de muestras es la
    toma de precauciones en cada etapa desde la recolección
    hasta su procesamiento final, debe realizarse una correcta
    rotulación para evitar confusión con otras
    muestras, la conservación adecuada en cámara de
    frió indicando el uso o no de preservantes, el transporte, la
    técnica de procesamiento, la experiencia del procesador y la
    correcta anotación de resultados. No se debe dejar de
    colocar la fecha y la hora en que se realizo cada procedimiento.
    (Tabla III).

    III- EXAMEN DE LABORATORIO EN
    LA VICTIMA DE ABUSO SEXUAL:

    El diagnóstico diferencial con otras
    enfermedades deben ser siempre considerados por el medico, pues
    muchas de estas patologías pueden simular lesiones
    similares a las halladas en las victimas de abuso sexual, por
    ello deben estar presentes en la mente del médico a fin de
    no dar diagnósticos erróneos.(Tabla IV).

    IV –
    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS
    PATOLOGÍAS

    El diagnóstico de las lesiones requiere la
    valoración de los hallazgos obtenidos durante el
    interrogatorio, examen físico, exámenes de
    laboratorio, los cuales nos llevaran de la mano a emitir una
    conclusión diagnostica precisa.

    Es importante al momento de indicar el diagnostico final
    el tener una metodología de descripción de las
    lesiones, por ejemplo me atrevo a proponer el siguiente
    esquema:

    Examen en el área genital femenina:
    Indicar:

    1- Lesiones en el introito vaginal, horquilla vulvar
    superior e inferior.

    2- Tipo de himen: En caso de hímenes
    típicos estos presentan áreas donde es más
    frecuente se produzca el desgarro (Ej. El himen anular suele
    desgarrarse a horas II, V, VII, X). Además describiremos
    si se trata de un himen con bordes dilatables (himen
    complaciente).

    3- Lesiones del himen: tales como equimosis, desgarros
    recientes, desgarros antiguos, los cuales deben ser ubicados
    según el sentido de las manillas del reloj.

    Examen en el área genital
    masculino:

    Evaluar el pene (glande, surco balano prepucial,
    frenillo, cuerpo), el escroto, los testículos. Describiendo las lesiones que
    presente o si hay signos de infección de tipos
    venéreo (secreción uretral).

    Examen en el área anal y
    perianal:

    Se evalúa el estado de
    los pliegues perianales describiendo si existe asimetría o
    borramiento, el estado del
    esfínter anal y si hay dilatación refleja o espasmo
    del mismo.

    Las lesiones recientes (fisuras, equimosis, etc),
    cicatrices u otros hallazgos (verrugas) deben ser descritas
    siguiendo el sentido de las manecillas del reloj.

    Todo ello nos permite concluir si ha habido
    desfloración del himen (reciente o antigua) o si presenta
    signos de coito anal (reciente o antiguo).

    Finalmente sobre la base de una anamnesis reveladora, un
    examen medico cuidadoso y dirigido a evidenciar las lesiones
    relacionadas con abuso sexual y unos exámenes de
    laboratorio complementarios, es que el medico bien entrenado
    puede emitir un diagnostico inicial, el cual es de suma
    importancia puesto que a veces cuando el médico legista
    realiza el examen, los signos de lesiones recientes han
    desaparecido, no pudiéndose correlacionar la data del
    suceso con los hallazgos al examen clínico.

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      Roxana. Niñas y adolescentes
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      Edición. Colección Jurídica 2004.
      Ministerio de Justicia.

                                                    

    PARA MAYOR INFORMACIÓN COMUNICARSE A:

    Dr. Juan Carlos López
    Santillán

    Colegio Médico del Perú 23613.

    Medico Legista. Director de la División
    Médico Legal de Los Olivos –

    Lima Perú.

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