La fisioterapia en la Parálisis Cerebral

Partes: 1, 2, 3

INTRODUCCIÓN:

En este trabajo se
dará a conocer la patología de la parálisis
cerebral, tratándose con mayor intensidad su evaluación
y rehabilitación fisioterapéutica.

En primer lugar, se expondrá qué es la
parálisis cerebral, las causas que la producen
según los períodos donde aparezca la lesión
cerebral, sus clasificaciones con las características
motoras de sus individuos, la clasificación de la discapacidad
derivada de ella, los problemas que
vienen asociados a ella, así, como también, las
alteraciones comunes a todos los individuos que la presentan.
Esta información es importante para poder conocer
más profundamente de qué se trata y qué y
porqué se produce esta patología.

En segundo lugar, se explican los principales enfoques
terapéuticos en la historia de la fisioterapia
pediátrica con la finalidad de saber cómo se ha ido
tratando la parálisis cerebral en el transcurso de los
años y los principios
básicos en que se basa cada método. En
estos apartados se puede ver que algunos de sus métodos
aún hoy en día se utilizan como tratamiento para la
parálisis cerebral.

En tercer lugar, se analiza el desarrollo y
el crecimiento de un niño sano, desde el momento de su
nacimiento, hasta los 6 años para conocer su desarrollo
motor y
así poder ver las diferencias con el de un niño con
parálisis cerebral de la misma edad.

En cuarto lugar se presenta la valoración
neurológica, con los principales signos que
alertan de una parálisis cerebral y los exámenes
complementarios para acabar de hacer un buen diagnóstico. Esta valoración va
seguida de la valoración fisioterapéutica, con la
valoración de los reflejos, de las reacciones
neuromotrices, de la movilidad espontánea, de los cambios
activos de
posición, de la posición bípeda, de la
sedestación, del paso, de la columna y la pelvis, del
tórax, de la cintura escapular y extremidades superiores,
de la cadera, de las rodillas y, por último, tobillos y
pies. Estas dos valoraciones son esenciales a la hora de
descartar o afirmar que un niño padece parálisis
cerebral.

En quinto lugar, se expone la cirugía
ortopédica, con las principales deformidades de cadera, de
rodilla, de tobillo y de pie y, por último, de columna, ya
que es un aspecto importante que se debe considerar en el
niño con PC porque puede mejorar la vida del
afectado.

Y, para finalizar, se da a conocer el tratamiento del
fisioterapeuta, basándose en los objetivos a
mejorar en los niños
con parálisis cerebral, los cuales son facilitar el
desarrollo psicomotor, reducir la espasticidad, el paso de
sedestación a bipedestación, reducir las
limitaciones funcionales, la bipedestación y, por
último, ayudar la movilidad. Este apartado es de gran
importancia ya que en él se explican los métodos
para que un niño con parálisis cerebral pueda
conseguir independencia
y estabilidad.

Este trabajo está dirigido a cualquier persona que
esté en contacto con niños y sospeche que puedan
tener este trastorno, con la finalidad de orientarla, ayudarla a
entenderlo y facilitarle información sobre los posibles
métodos de rehabilitación fisioterapéutica.
Para elaborarlo se ha usado el método inductivo y una
técnica documental de recogida de datos.

Para conseguir todos estos objetivos se han utilizado
diferentes libros.

CAPÍTULO 1

1)
DEFINICIÓN:

Con la finalidad de conocer que es la parálisis
cerebral, a continuación se expone su
definición:

La parálisis cerebral es la expresión
más común para describir a niños con
problemas posturales y del movimiento que
normalmente se hacen evidentes en la primera infancia.
Describe una secuela resultante de una encefalopatía no
progresiva en un cerebro inmaduro,
cuya causa puede ser pre, peri o postnatal.

La parálisis cerebral se caracteriza por
alteraciones de los sistemas
neuromusculares, musculoesqueléticos y sensoriales que son
el resultado inmediato de una fisiopatología o
consecuencias indirectas desarrolladas para compensar los
trastornos.

La manifestación del trastorno y la discapacidad
resultante cambian a medida que el niño crece, se
desarrolla e intenta compensar las dificultades posturales y del
movimiento. Aunque la denominación "parálisis
cerebral" implica un trastorno de la postura y del movimiento, a
menudo se puede asociar con retraso mental o dificultades del
aprendizaje,
alteraciones del lenguaje,
trastornos de la audición, epilepsia o alteraciones
visuales.

El diagnóstico precoz a una edad temprana es muy
importante por razones económicas, emocionales, sociales y
médicas, aunque a veces la disfunción
sensoriomotriz no se reconoce hasta que el niño desarrolla
movimiento en contra de la gravedad. Excepto en casos leves, la
mayoría de los niños con parálisis cerebral
pueden ser identificados hacia la edad de 6 meses si se usan
valoraciones del desarrollo adecuadas, historias del desarrollo,
seguimiento médico, y si se escucha atentamente a los
padres.

2)
ETIOLOGÍA:

Para evitar que un niño nazca con
parálisis cerebral es conveniente saber lo que la causa,
así como también los períodos en la que se
produce:

Las causas de la parálisis cerebral han ido
cambiando con el tiempo. Es
más frecuente en países subdesarrollados, donde el
cuidado pre y postnatal es deficiente y existen déficit
nutricionales. En los países desarrollados la prevalencia
de niños con parálisis cerebral no ha disminuido
debido a un aumento de la incidencia de esta patología en
niños que han sido prematuros y al aumento de la
supervivencia de niños prematuros con peso muy
bajo.

Las lesiones que se producen en un cerebro en
desarrollo, ya sea en el feto o en el
recién nacido, pueden dar lugar a problemas diferentes,
dependiendo de la estructura y
función
del cerebro en el momento de la lesión.

Los efectos de la lesión cerebral en niños
prematuros también suelen ser diferentes de los efectos en
los niños nacidos a término, ya que el niño
prematuro presenta el riesgo de tener
un retraso en la mielinización debido a los efectos de la
hemorragia hipóxica-isquémica o hemorragia
intracraneal.

Existen diferentes factores etiológicos que
pueden dar lugar a una parálisis cerebral. Podemos decir
que hay tres períodos en función de la etapa de la
lesión, y dentro de cada período se distinguen
diferentes causas.

PERÍODO PRENATAL:

Enfermedades infecciosas de la madre en el primer
trimestre de gestación: rubéola, hepatitis
vírica, sarampión, etc.

Trastornos de la oxigenación fetal
determinados por insufiencia cardiaca grave de la madre,
anemia,
hipertensión, circulación
sanguínea deficiente del útero y la placenta,
etc.
Enfermedades metabólicas: diabetes,
defectos en el metabolismo
de los hidratos de carbono (
galactosemia ), defectos del metabolismo de los
aminoácidos ( fenilcetonuria ), de las proteínas o de los lípidos.
Hemorragia cerebral fetal producida por toxemia
gravídica del embarazo,
traumatismo, discrasia sanguínea de la madre,
etc.
Incompatibilidad de Rh o enfermedad hemolítica
del recién nacido. Este último factor
etiológico está prácticamente erradicado
en los países desarrollados, ya que existe tratamiento
preventivo pero en numerosos países subdesarrollados
aún existe este riesgo, que se da en niños con Rh
positivo nacidos de madres con Rh negativo previamente
sensibilizadas.
Otras causas de la lesión son: las intoxicaciones fetales por rayos X, en
bajo peso para la edad gestacional y el parto
prematuro. Así, los niños prematuros tienen el
riesgo de sufrir leucomalacia periventricular como resultado de
una hemorragia intraventricular y de la dilatación
ventricular.
Como resultado de una leucomalacia periventricular la
diplejía espástica es la forma más
común de parálisis cerebral debido a la
proximidad del sistema
ventricular con las fibras motrices descendentes que inervan
las extremidades inferiores.
La hemorragia intraventricular es la lesión
del cerebro más común en niños de 32
semanas de gestación, y se produce aproximadamente en el
40% de todos los prematuros.

Las causas perinatales son las más conocidas,
y su incidencia está en descenso. La causa más
conocida es la anoxia neonatal por traumatismos físico
directo durante el parto producidos por las maniobras de
extracción inadecuadas y todas las distocias que
puedan producir sufrimiento fetal.
Las posibles alteraciones que se producen en los
períodos prenatal y neonatal pueden contribuir a la
anoxia del neonato, producida por la interferencia del flujo
sanguíneo umbilical y el intercambio inadecuado de
oxígeno entre la placenta y el feto, la
cual cosa puede dar lugar a una encefalopatía
hipóxico-isquémica, el resultado de la cual
puede ser una necrosis de la corteza cerebral,
diencéfalo, ganglios basales, cerebelo y tronco
encefálico. Las lesiones
hipóxico-isquémicas son las causas más
comunes de las alteraciones neurológicas no
progresivas. Cuando el niño tiene una lesión de
este tipo, grave en el nacimiento, se produce un episodio de
coma o estupor que a menudo requiere ventilación
asistida. Las secuelas de esta lesión pueden dar lugar
a retraso mental, espasticidad, coreoatetosis, ataxia y
epilepsia.
La isquemia cerebral consiste en una
disminución del flujo sanguíneo en el cerebro y
está relacionado con la hipotensión
sistémica y con la disminución de la frecuencia
cardiaca. La hipoxemia, o disminución de la
concentración de oxígeno arterial, puede ser
provocada por anoxia prenatal, apnea persistente o
alteraciones respiratorias graves y además, la
hipoxemia fetal deprime el miocardio causando bradicardia e
hipotensión neonatal que pueden conducir a una
isquemia sistémica o alteraciones metabólicas
como hipoglucemia, hipocalcemia, e hiperpotasemia.
PERÍODO NATAL O PERINATAL:
PERÍODO POSTNATAL:

Las infecciones ( sobre todo por meningitis o sepsis
), las intoxicaciones y los traumatismos son las causas de
lesión más importantes en este
período.

3) CLASIFICACIONES
DE LA PARÁLISIS CEREBRAL:

A continuación se presentan las clasificaciones
de la parálisis cerebral, con el fin de dividir las
diferentes afectaciones que padecen los individuos afectados y
conocer sus características motoras:

CLASIFICACIÓN
TOPOGRÁFICA:

Existe una clasificación de la parálisis
cerebral en función de la extensión de la
lesión, también denominada clasificación
topográfica. Esta clasificación define mejor las
posibilidades y pronóstico del niño:

Hemiplejia: La afectación se limita a un
hemicuerpo. Las alteraciones motrices suelen ser más
evidentes en el miembro superior.
Diplejia: Es la afectación de las 4
extremidades, con predominio de las extremidades
inferiores.
Tetraplejia: Es la afectación global,
incluidos el tronco y las 4 extremidades, con predominio de la
afectación de las extremidades superiores.
Triplejia: Indica afectación de 3 miembros.
Esta afectación es poco frecuente, ya que la extremidad
no afectada, aunque suele ser funcional, también suele
estas afectada pero con menor intensidad. En muchos casos se
trata de una tetraplejía con menor afectación de
un miembro o una diplejía con hemiparesia.
Monoplejia: Presupone la afectación de un
miembro pero, al igual que la triplejía, no se da de
manera pura ya que también suele haber afectación
con menor intensidad, de alguna otra extremidad.

CLASIFICACIÓN
ACADÉMICA:

Hay otra clasificación que es académica
y que define la sintomatología clínica de la
parálisis cerebral:

Parálisis cerebral espástica: Es el
tipo más frecuente de parálisis. Es el resultado
de una lesión en la corteza motora o proyecciones de la
sustancia blanca en las áreas sensoriomotrices
corticales.
Parálisis cerebral atetósica o
discinética: Está asociada con la lesión a
nivel de los ganglios basales y sus conexiones con la corteza
prefrontal y premotora.
Parálisis cerebral atáxica: Es el
resultado de una lesión en el cerebelo, dado que este se
conecta con la corteza motora y el mesencéfalo, la
ataxia a menudo aparece en combinación con espasticidad
y atetosis.
Parálisis cerebral hipotónica: En la
mayoría de los casos, la hipotonía es la primera
fase de la evolución hacia otras formas de
parálisis cerebral. La hipotonía se caracteriza
por una disminución del tono muscular y de la capacidad
para generar fuerza
muscular voluntaria, y por excesiva flexibilidad articular e
inestabilidad postural.

El espástico:

Las principales características motoras
son:

Hipertonía de la variedad "navaja": Si los
músculos espásticos se estiran a una velocidad
determinada, responden de una manera exagerada; cuando se
contraen, bloquean el movimiento. El reflejo de estiramiento
hiperactivo puede presentarse al comienzo, en la mitad o cerca
del final de la extensión del movimiento. Existen
sacudidas tendinosas aumentadas, clonus ocasionales y otros
signos de lesiones de neurona
motora superior.

Posturas anormales: Por lo general se las asocia con
los músculos antigravitatorios que son extensores en la
pierna y flexores en el brazo. Se encontrará una gran
cantidad de variaciones, en especial cuando el niño
llega a los diferentes niveles de desarrollo. Las posturas
anormales se mantienen por los grupos
musculares espásticos tirantes cuyos antagonistas son
débiles, o al menos lo parecen en el sentido de que no
pueden vencer el tirón tenso de los músculos
espásticos y corregir así las posturas
anormales.

Los cambios en hipertonía y posturas: Estos
pueden producirse mediante la excitación, el miedo o la
ansiedad que aumentan la tensión muscular. Las
variaciones en la hipertonía ocurren en las mismas
partes afectadas del cuerpo, o desde una parte del cuerpo a
otra por ejemplo, en la estimulación de las reacciones
anormales como las "reacciones asociadas" o los restos de la
actividad refleja tónica. En algunos niños se
observan con cambios de postura. La posición de la
cabeza y la del cuello pueden afectar la distribución de la hipertonía
debida a reflejos anormales encontrados en algunos pacientes.
Los movimientos repentinos, a diferencia de los lentos,
aumentan la hipertonía.
La hipertonía, puede ser tanto espasticidad
como rigidez y la superposición entre ambas es imposible
de diferenciar. La rigidez se reconoce mediante una resistencia
continua o "plástica" o un estiramiento pasivo en toda
la extensión del movimiento. Esta rigidez "de
cañería" difiere de la espasticidad en que esta
última ofrece resistencia en un determinado punto o en
una pequeña parte de la extensión pasiva del
movimiento. Para la programación del tratamiento, el tipo de
hipertonía en general no tiene demasiada importancia y
las técnicas
para el desarrollo motor y la prevención de la
deformidad son las mismas.
Movimiento voluntario: La espasticidad no quiere
decir parálisis, pues el movimiento voluntario
está presente y puede elaborarse. Es posible que haya
debilidad al iniciar movimientos o durante su transcurso en las
diferentes partes de su extensión. Si la espasticidad
disminuye o desaparece por medio de tratamiento o drogas, los
músculos espásticos pueden ser fuertes o
débiles. Una vez que disminuye la espasticidad
quizá los antagonistas también resulten ser
más fuertes puestos que ya no tienen que vencer la
resistencia de los músculos espásticos tensos.
Sin embargo, después de algún tiempo, ellos son
proclives a volverse débiles por la falta de
uso.
Los grupos de músculos o las "cadenas" de
músculos usados en los modelos de
movimientos son diferentes de los que se utilizan en los
niños normales de la misma edad. Puede ser que los
músculos que funcionan combinados entre sí
estén estereotipados y que se presenten de cuando en
cuando en el niño normal, o que la asociación de
músculos sea anormal.
Otros modelos de movimiento anormales se presentan
como co-contracción del agonista con el antagonista, en
lugar de la normal relajación del antagonista, lo que
bloquea el movimiento o lo vuelve forzado. También es
común la presencia de movimientos masivos en los que el
niño no puede mover una articulación por
separado. Esta ausencia de movimiento separado es una
característica de muchos espásticos. Es obvio que
no tienen la acción de modelo de
movimiento muscular suave, coordinado, sin esfuerzo e
inconsciente que se observa en las habilidades motoras
normales.

El atetoide:

Las principales características motoras
son:

Movimientos involuntarios-atetosis: Son movimientos
muy poco comunes, sin un propósito determinado y, a
veces, incontrolables. Pueden ser lentos o rápidos y se
presentan dentro de los tipos de contorsión, sacudida,
temblor, manotazos o rotaciones o fuera de cualquiera de los
modelos. En algunos niños se presentan estando en
reposo. El movimiento involuntario se ve aumentado por la
excitación, por cualquier tipo de inseguridad
y por el esfuerzo de hacer un movimiento voluntario o incluso
de abordar un problema mental. Los factores que disminuyen la
atetosis son la fatiga, la somnolencia, la fiebre, la
posición decúbito ventral o la atención muy concentrada del niño.
La atetosis se puede presentar en todas las partes del cuerpo
incluso en la cara o la lengua, pero
sólo aparece en las manos o pies, en las articulaciones proximales o en las
articulaciones distales o proximales.
Movimientos voluntarios: Son posibles, pero puede
haber un retraso inicial antes de que comience el movimiento.
El movimiento involuntario puede interrumpir el voluntario en
forma parcial o total, haciéndolo no coordinado. Hay una
falta de movimientos más finos y debilidad.
Hipertonía o hipotonía: Puede ser que
existan o que se presenten fluctuaciones en le tono. Los
atetoides algunas veces reciben la denominación de
modelos de "tensión y no tensión". En ocasiones
hay distonía o sacudidas de la cabeza, del tronco o los
miembros. También se presentan espasmos repentinos de
flexión o extensión.
La danza
atetoide: Algunos atetoides no logran mantener su peso sobre
los pies, por lo que continuamente mueven los pies hacia arriba
o hacia arriba y afuera en una danza atetoide. Ponen el peso
sobre un pie mientras rascan o arañan el suelo en un
movimiento de separación con la otra pierna, lo que se
atribuye al conflicto
entre los reflejos de asir y soltar, que también puede
observarse en las manos.
Parálisis de los movimientos de la mirada:
Encuentran dificultad para mirar hacia arriba y a veces para
cerrar los ojos de manera voluntaria.
Los atetoides cambian con el tiempo: Cuando son
bebés son blandos y los movimientos involuntarios
aparecen cuando llegan a los 2 o 3 años. Los adultos
atetoides no parecen hipotónicos pero tiene
tensión muscular, la cual se ve aumentada cuando se
esfuerzan por controlar los movimientos
involuntarios.

El atáxico:

Las principales características motoras
son:

Perturbaciones en el equilibrio.
Hay mala fijación de la cabeza, tronco, hombros y
cintura pélvica. Algunos atáxicos compensan
demasiado la inestabilidad con reacciones excesivas en los
brazos para mantener el equilibrio. La inestabilidad
también se encuentra en los atetoides y en los
espásticos.
Los movimientos voluntarios: Están presentes
pero son torpes. El niño tiene dismetría, que
cuando quiere asir un objeto se extiende demasiado o no llega.
El movimiento del miembro inseguro en relación con el
objetivo
también puede presentarse junto con temblor intencional.
Hay pocos movimientos manuales
finos.
La hipotonía es común.
El nistagmo puede estar presente.

4)
CLASIFICACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DERIVADA DE LA
PARÁLISIS CEREBRAL:

Hay diferentes grados de discapacidad derivada de la
parálisis cerebral que conllevan distintas dificultades en
los individuos que la padecen:

Para clasificar el grado de discapacidad derivada de una
lesión del SNC (sistema nervioso
central) se utilizan normalmente las denominaciones
afectación media, moderada, grave y profunda:

Afectación leve:

Se da en niños con alteraciones
sensoriomotrices que presentan dificultades en la coordinación y el movimiento, pero cuyas
limitaciones funcionales solo se ponen en evidencia en las
actividades motrices más avanzadas como correr, saltar,
escribir, etc. Generalmente, estos niños suelen
necesitar más tiempo para aprender y ejecutar estas
actividades.

Afectación moderada:

Las alteraciones sensoriomotrices producen
limitaciones funcionales en la marcha, sedestación,
cambios de postura, manipulación y lenguaje. Con el paso
del tiempo los niños con afectación moderada
necesitan modificaciones del entorno a través de
material adaptado y asistencia física para poder
participar en las actividades propias de su edad.

Afectación grave:

La discapacidad restringe la independencia del
niño en la vida diaria, porque presenta alteraciones en
el control del
equilibrio y poca habilidad para usar sus manos en las
actividades cotidianas. El niño tiene dificultades para
participar en la dinámica familiar debido a los
déficit en la
comunicación. La calidad de
vida de estos niños y de sus familias puede estar
seriamente alterada. Los niños dependen del material
adaptado, de ayudas para la movilidad y de la asistencia
personal para
controlar la postura y facilitar el movimiento.

Afectación profunda:

Con este grado de afectación, los niños
tienen una capacidad motriz muy reducida, incluso para funciones
básicas de la movilidad, como cambiar de
posición, sedestación, independencia, y necesitan
la asistencia personal para las actividades más
básicas, como las de alimentación. No
pueden usar comunicación alternativa. Necesitan
asistencia personal, material adaptado y equipo especial para
todas las actividades de la vida diaria. Los problemas de
salud suelen
ser complicaciones serias en estos casos. Este grado de
afectación suele ir asociada a otros déficit
importantes a nivel cognitivo, de lenguaje, visual, etc.;
denominándose la concomitancia de estos déficit
con el término de plurideficiencia.

5) PROBLEMAS
ASOCIADOS:

La mayoría de los niños con trastornos
motores de origen
general pueden presentar anomalías como las que se exponen
a continuación:

Déficit auditivo: algunas veces con problemas
de agnosia, en parte debido a una hipoacusia o sordera parcial
o total.
Disfunción vestibular: con problemas para
controlar el alineamiento de la cabeza en
movimiento.
Defectos visuales: estrabismo, nistagmo, hemianopsia.
En muchos casos van relacionados con déficit en el
control del movimiento de los ojos. En los casos de agnosias
visuales, el niño no interpreta lo que ve. El
déficit visual puede ocasionar problemas de percepción que dificultarán
el
aprendizaje.
Déficit perceptivos y sensoriales que
dificultan la percepción del movimiento: esta depende de
la información disponible a través de los
sistemas sensoriales ( visual, vestibular, somatosensorial ),
así como de la representación interna del
movimiento. Si alguno de estos sistemas no proporciona una
información adecuada, el niño puede tener una
organización pobre del
movimiento.
Déficit somatosensoriales: ocasionados
secundariamente por una mala alineación del sistema
musculoesquelético. En el niño hemipléjico
es evidente que la información somatosensorial de un
hemicuerpo e diferente de la del otro.
Alteraciones del lenguaje: hay disfunciones como
afasia receptiva, dislexia,
incapacidad para organizar y seleccionar adecuadamente las
palabras. Estas alteraciones del lenguaje son secundarias al
escaso control motor responsable del habla.
Déficit cognitivo: El retraso mental puede
obedecer al trastorno primario, pero también al
secundario a los trastornos motores y sensoriales. Puede
presentarse en el 50% de los niños con parálisis
cerebral, especialmente en los niños con
tetraplejía espástica, rigidez e
hipotonía. Los niños que tienen una inteligencia
normal son los que padecen hemiplejia y ataxia. Los
niños con atetosis pueden tener una inteligencia normal
o inferior.
Trastornos de la conducta:
Algunos niños pueden presentar trastornos conductuales
no relacionados con las áreas motrices de la
disfunción cerebral. En otros niños, estos
trastornos están relacionados con componentes
emocionales como la frustración, dificultades de
comunicación o de adaptación al entorno o con la
propia disminución del control motor.
Problemas emocionales: son debidos principalmente a
factores como la sobreprotección, la
hospitalización frecuente y la
sobreinterpretación de gestos y actitudes
del niño, que hacen que los padres actúen de una
forma inadecuada, incrementando más su
incapacidad.
Problemas respiratorios: la insuficiencia muscular
para toser puede conducir a un aumento en la incidencia de
infecciones
respiratorias.
Problemas circulatorios: tienen una falta de
maduración en el sistema vascular, debido a la escasa
movilidad. La sedestación prolongada hace que estos
problemas se acentúen.
Epilepsia: está ocasionada según el
tipo de medicación, que afectará el estado de
alerta del niño.
Osteoporosis secundaria: es una falta de movilidad en
bipedestación en niños gravemente
afectados.
Trastornos ortopédicos: las fuerzas musculares
anormales actúan sobre el hueso en crecimiento. Las
contracturas articulares, la subluxación o la
luxación de cadera, la escoliosis, el equinismo y la
torsión femoral o tibial son deformidades frecuentes,
especialmente en niños con espasticidad.

6) ALTERACIONES
COMUNES EN LA PARÁLISIS CEREBRAL:

Todos los individuos con parálisis cerebral
tienen unas características comunes que hacen sospechar
que la padecen. A continuación se exponen los rasgos
comunes de la parálisis cerebral, con el fin de reconocer
si un niño presenta esta patología:

Independientemente del área de lesión
involucrada, los niños con parálisis cerebral
presentan características comunes, como tono muscular
anormal, alteración del control motor selectivo,
reacciones asociadas, alteración de la alineación
musculoesquelética, alteración del control postural
y del equilibrio, y fuerza muscular inapropiada.

El tono muscular anormal puede alterar el control
del movimiento con problemas en la coordinación y
secuencia del movimiento, ya sea para la función de
las actividades diarias o en la marcha.
El tono muscular en la cabeza, el cuello y el tronco
se compara con el de las extremidades, el lado derecho con el
izquierdo, las extremidades superiores con las inferiores y
las partes distales de las extremidades con las
proximales.
La hipertonía y la espasticidad limitan la
capacidad para iniciar el movimiento y moverse
rápidamente, e interfiere, con el control del
movimiento, ya que la activación del mecanismo de
reflejos de estiramiento depende de la velocidad. Algunos
niños están muy tensos cuando intentan moverse,
y el grado de tono en reposo no se relaciona con la
interferencia experimentada durante el movimiento. Si un
niño está tenso antes de empezar el tratamiento
y se hace más tenso con el movimiento, el
fisioterapeuta debe encontrar posiciones y movimientos para
no aumentar el tono cuando se alteran las demandas de
velocidad y se aplican estímulos para acomodar los
cambios de tono. Además, algunos niños son
más capaces que otros de moverse sin cambios anormales
del tono en algunas posiciones en contra de la
gravedad.
TONO MUSCULAR ANORMAL:
Los niños con parálisis cerebral se
mueven en patrones más o menos predecibles
según el tipo de trastorno, la extensión de la
afectación o si han tenido o no la experiencia de
movimiento. La selección, secuencia y tiempo de la
actividad de los grupos musculares influyen en la forma del
movimiento, pero es importante anotar cómo se mueve el
niño, tanto en patrones de movimiento anormal como
normal. Algunos niños pueden moverse en unos niveles
bajos de desarrollo y mostrar sólo movimientos
anormales cuando están de pie y andan.
La incapacidad para iniciar el movimiento con el
segmento adecuado del cuerpo puede distorsionar el control de
los patrones de movimiento. Los niños
hemipléjicos suelen iniciar el movimiento con el lado
sano. Los niños con diplejía a menudo inician
el movimiento con la cabeza, el cuello, el tronco superior y
los brazos, mientras las piernas permanecen pasivas pero
tensas. Otros intentan iniciar el movimiento con la misma
extremidad con la que hacen el soporte del cuerpo, y se puede
observar el esfuerzo que supone iniciar este
movimiento.
La irradiación de la actividad anormal en
múltiples músculos de un mismo segmento y en
músculos distales altera los músculos primarios
y puede inhibir la relación recíproca normal
entre los músculos agonistas y antagonistas durante el
movimiento voluntario y hacer imposible para el niño
mover los músculos de una articulación sin
mover la extremidad entera; esto contribuye a una calidad
anormal del movimiento dinámico que a menudo aparece
cuando el niño hace mucho esfuerzo.
Los reflejos primitivos son iniciados por
estímulos propioceptivos y estereoceptivos, y su
valoración puede proporcionar información sobre
cómo responde el niño a los impulsos
sensoriales específicos. Si los patrones
estereotipados dominan el movimiento, el niño
tendrá muy poca variedad de movimiento, poca capacidad
para fraccionarlo y disminución para inhibir el efecto
de los impulsos sensoriales, necesarios para las respuestas
motrices.
Una persistencia del reflejo tónico
asimétrico sólo puede se modificada con la
maduración o quizás a través de
técnicas de manejo específicas que combinen el
manejo del control postural y faciliten los impulsos
sensoriales, y se reconoce que su presencia en niños
con PC tiene una significación importante.
ALTERACIÓN DEL CONTROL MOTOR
SELECTIVO:
Un aspecto del desarrollo motor es la excesiva
actividad muscular innecesaria que acompaña a una
actividad motriz inmadura y que tradicionalmente ha sido
denominada movimientos asociados y movimientos en espejo.
Clínicamente, la relación entre movimientos
asociados y espasticidad se conoce como reacciones asociadas,
observándose un aumento del tono muscular en otras
partes del cuerpo que suelen acompañar al movimiento
voluntario o intencional.
En la infancia, los movimientos asociados y en
espejo son particularmente evidentes en la
manipulación, aunque también suelen aparecer
con otros movimientos como parte de la adquisición
gradual del control motor. Por ejemplo, cuando el niño
presiona un objeto con una mano también aparece un
movimiento de apretar en la otra mano.
En el niño con parálisis cerebral los
movimientos y reacciones asociadas aparecen con más
frecuencia debido a la incapacidad de fraccionar el
movimiento, a la falta de habilidad en una actividad motriz
particular, a las fuerzas de movimiento dependiente, a la
incapacidad de inhibir los músculos que son
innecesarios en una actividad muscular, etc.
REACCIONES ASOCIADAS:
Las anormalidades en la alineación son los
principales indicios que contribuyes a las alteraciones del
control motor. El alineamiento del cuerpo se refiere a la
disposición de los diferentes segmentos del cuerpo con
respecto a otros segmentos y con respecto a la gravedad y a
la base de soporte. El soporte del peso en contra de la
gravedad se refiere a la distribución del peso del
cuerpo en relación con la anticipación del
movimiento. El alineamiento es fundamental para la conducta
motriz humana y sus anormalidades deben ser observadas tanto
en situación de reposo como en situación de
interacción ya que la alineación
del cuerpo puede variar notablemente.
Los ajustes posturales anticipadores normalmente
ocurren antes de los movimientos voluntarios, y son
pequeños cambios de peso en dirección opuesta al movimiento
voluntario anticipado, que aseguran que la estabilidad del
centro de la masa corporal se mantenga en una secuencia
entera de movimiento y con una interrelación apropiada
con los diferentes segmentos corporales para que estos que no
mantengan soporte estén más libre para
moverse.
Los niños con PC tienen muchas dificultades
para mantener una actividad muscular anticipadora, y esta
dificultad se pone en evidencia cuando realizan movimientos
voluntarios. La asimetría persistente en el soporte de
peso limita el movimiento en el lado de soporte, y eso puede
contribuir al desarrollo de deformidades estructurales. A
menudo, el niño no puede adaptarse a la superficie de
soporte porque la superficie del cuerpo no está
alineada.
Esta limitaciones añade al déficit de
movimiento, y la espasticidad o tensión muscular
anormal puede limitar la estabilidad para el soporte de peso.
A menudo, el lado que parece más estable para el
soporte es en realidad el lado más tenso.
ALTERACIONES EN EL ALINEAMIENTO
MUSCULOESQUELÉTICO:
Controlar la postura para mantener el equilibrio
implica controlar la posición del cuerpo en el espacio
para que el cuerpo mantenga el centro de masa corporal dentro
de la base de soporte. Orientación y estabilidad son
componentes esenciales para el control del equilibrio que
también depende de la información visual,
somatosensorial y vestibular, y de la capacidad del SNC para
interpretar cada impulso.
La orientación nos permite mantener una
relación adecuada entre los segmentos del cuerpo y
entre el cuerpo y el espacio para una actividad
concreta.
Las reacciones de orientación llevan a la
cabeza y al cuerpo en un alineamiento adecuado cuando se
mantiene una postura erecta o cuando se cambia de
posición. Estas reacciones se denominan reacciones de
enderezamiento y se pueden dividir en dos: las que orientan
la cabeza en el espacio o en relación con el cuerpo y
las que orientan una parte del cuerpo con otra en
relación con la superficie de soporte. Estas
reacciones permiten mantener una relación adecuada y
automática entre la cabeza y el cuerpo.
Las reacciones pueden ser iniciadas a partir de los
impulsos propioceptivos o táctiles como resultado de
los cambios corporales en relación con la base de
soporte o a través del sistema vestibular cuando la
cabeza se mueve en el espacio. El movimiento siempre implica
rotación alrededor del eje longitudinal del cuerpo.
Los movimientos interrotacionales, la disociación
entre la cintura escapular y pélvica, observada en la
marcha y durante los cambios de postura, involucran la
capacidad de resistir la fuerza de la gravedad.
Las reacciones de equilibrio son eficaces cuando es
posible cambiar el centro de la masa corporal en
relación con la base de soporte, cuando se controla
una postura en contra de la gravedad, cuando hay capacidad
para organizar la actividad muscular en respuesta al balanceo
postural y cuando se controlan las perturbaciones ocasionadas
por fuerzas reactivas durante el movimiento voluntario. Estas
reacciones también requieren información desde
los sistemas visual, somatosensorial y vestibular.
Los niños con PC y con problemas visuales
añadidos a menudo tienen un retraso en el desarrollo
de las reacciones de equilibrio. Aunque muchos niños
con PC pueden mantener una postura en contra de la gravedad,
el fisioterapeuta generalmente observa poca habilidad para
las reacciones de equilibrio según la velocidad,
fuerza y duración de los impulsos sensoriales. Muchas
veces, a pesar de que el niño mantiene una postura
estable contra la gravedad, su equilibrio es ineficaz. Un
niño que es inseguro en su postura puede desarrollar
mecanismos compensadores que suelen ser estereotipados y
limitados.
Las reacciones de protección, que son
respuestas automáticas de las extremidades ocurren
cuando el centro de la masa corporal se desplaza fuera de la
base de soporte o cuando las reacciones de equilibrio son
insuficientes para mantener y restaurar la estabilidad, y
están provocadas por estímulos del sistema
vestibular y somatosensorial; implican movimientos de
extensión y abducción de las extremidades en el
lado opuesto a la dirección del desplazamiento, y
protección frente a las caídas haciendo una
base de soporte con las manos
Los niños con PC tienen una limitación
funcional para usar estas respuestas de protección
debido a la dificultad de interacción entre la
secuencia temporal de los miembros y músculos durante
la fase de movimiento, o una disminución de la
capacidad para generar suficiente fuerza en los miembros que
hagan el soporte o a falta de habilidad para responder
instantáneamente a los cambios posturales.
ALTERACIÓN DEL CONTROL POSTURAL Y DEL
EQUILIBRIO:
FUERZA MUSCULAR INADECUADA:

La fuerza es probablemente un aspecto difícil
de valorar en niños con PC, ya que muchos factores
neuromusculares, musculoesqueléticos,
biomecánicos, cognitivos y de percepción influyen
en la capacidad de iniciar, completar o repetir un movimiento.
La fuerza depende de las propiedades del músculo,
así como de la actividad de las unidades motrices y del
tiempote su actividad.

En niños con PC, la fuerza se puede valorar
funcionalmente a medida que desarrolla posiciones y puede ir
ejecutando movimientos. Hay factores que complican la capacidad
de generar fuerza muscular, como la disminución de la
amplitud de movimiento, la alteración del control
muscular selectivo, la interferencia del tono muscular cuando
el niño está activo, etc.; por tanto, es
difícil valorarla ante la influencia de esos
factores.

Existen 3 tipos de problemas en la fuerza muscular que
pueden limitar la postura y el movimiento del
niño:

La incapacidad de generar fuerza isométrica
disminuirá la capacidad de mantener una posición
contra la fuerza de la gravedad o cuando esta aplica una
resistencia a los músculos que están en una
amplitud de movimiento acortado.
La fuerza isotónica, que es la capacidad de un
músculo para moverse dentro de su amplitud de movimiento
aplicando resistencia. Puede estar alterada la fuerza
excéntrica, es decir, la incapacidad de resistir una
fuerza cuando un músculo está alargado, o la
fuerza concéntrica, que es la incapacidad de resistir
una fuerza cuando el músculo está acortado. En
los niños con pie equino, el tríceps suele
generar una fuerza concéntrica durante parte del ciclo
del paso, en lugar de generar fuerza excéntrica,
mientras que, en condiciones normales, el tríceps
mantiene una actividad muscular excéntrica.
La resistencia muscular estará alterada si el
niño presenta una debilidad primaria o secundaria al
desequilibrio muscular.

CAPÍTULO 2:

1)
PRINCIPALES ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN LA HISTORIA DE LA
FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA:

A continuación se hará un
hincapié a los principales enfoques terapéuticos
para saber cómo se ha ido tratando la parálisis
cerebral en la historia:

A lo largo de la historia han existido muchos
métodos para tratar a niños con PC. Esta variedad
se extiende por la gran diversidad de cuadros clínicos que
nos podemos encontrar en un mismo diagnóstico. Algunos de
los métodos de tratamiento ideados en la segunda mitad del
siglo pasado son los de: Temple-Fay, Doman-Delacato, Bobath,
Kabat, Rood, Pëto, Le Métayer, Votja, etc. Algunos de
estos autores trabajaron específicamente en el campo de la
parálisis cerebral y otros con pacientes con otros
trastornos neurológicos.

Para el fisioterapeuta es interesante conocer la
evolución de los principios teóricos de los
diferentes métodos, su aplicación
terapéutica y cómo sus fundadores guiaron sus
principios según los conocimientos clínicos de cada
época. El
conocimiento de cada enfoque muestra como, a
lo largo de los años, se ha obtenido un mayor
entendimiento de las disfunciones centrales del movimiento.
Algunos de los métodos más conocidos que se han
utilizado en los últimos 60 años son los
siguientes:

Este método está basado en el de
Temple-Fay. Fay pensó que el niño con
lesión cerebral debería empezar a aprender los
patrones de movimiento pasando por los diferentes estadios de
evolución de la especie animal. Pretende reorganizar
el movimiento a partir, de la repetición de los
esquemas de movimiento de los anfibios y reptiles.
Para la ejecución del tratamiento se precisan
varias personas y es necesario realizarlo varias veces al
día, con una serie de ejercicios muchas veces de
carácter pasivo por parte del
niño.
El método alienta a los padres
dándoles expectativas de curación de su hijo si
siguen rígidamente el programa de
tratamiento. Pese a que ni a nivel médico, ni a nivel
terapéutico se ha dado apoyo a este método,
aunque sigue siendo popular.
MÉTODO DE DOMAN-DELACATO:
Este método basa el desarrollo neuromotor en
el principio locomotor. Votja basó su tratamiento en
la estimulación de determinados reflejos posturales
complejos como instrumento para obtener movimientos
coordinados. A partir de los esquemas de la reptación
refleja y el volteo reflejo, existen 3 componentes
inseparables: la reactividad postural ( control
automático del cuerpo en el tiempo y en el espacio ),
el mecanismo de enderezamiento y los movimientos
fásicos.
El principio terapéutico consiste en
desarrollar la reactividad postural para llegar al
enderezamiento y a la motricidad fásica.
Como técnica de tratamiento utiliza la
reptación refleja, que es un "complejo coordinado" y
se activa con la totalidad de las partes del cuerpo. Utiliza
estimulaciones propioceptivas adecuadas para provocar la
locomoción coordinada en decúbito ventral (
presiones dirigidas a una o varias zonas reflexógenas
). Un inconveniente de este método es que provoca
oposición y llanto en el niño. Algunos
fisioterapeutas lo abandonan por las experiencias negativas
que presenta el niño frente a la imposición de
maniobras que muchas veces no son aceptadas, creándose
una situación de tratamiento manual sin
consecuencia funcional directa para el
niño.
MÉTODO VOTJA:
Se trata de un sistema de educación conductista, en el que la
terapia y la
educación se hacen al mismo tiempo bajo la
guía de un instructor, con formación en
fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y enfermería. El problema motor se
contempla como una dificultad de aprendizaje. Al niño
se le ofrece un programa terapéutico con otros
niños de la misma edad que tienen las mismas
necesidades y capacidades. El grupo de
niños es conducido por el instructor que utiliza las
actividades diarias para facilitar sus objetivos y
actividades funcionales. El conductor da al niño
herramientas para que pueda encontrar soluciones
a sus problemas específicos, ayuda al niño a
conseguir los pasos en su aprendizaje y poder practicar las
habilidades motrices. Las habilidades sociales, funcionales,
de lenguaje, cognición y motrices son integradas
durante el día por el conductor usando actividades en
grupo. Una técnica especial que se emplea dentro de la
educación conductiva es la intención
rítmica para que el
lenguaje permita un control intrínseco del
movimiento; para ello utilizan movimientos repetidos dentro
de secuencias rítmicas. El niño habla y canta
durante el ejercicio; la asociación entre la palabra y
la función aporta la corrección del comportamiento y concentración del
niño en forma de repetir la expresión oral en
determinados movimientos cotidianos.
Se usan mesas y banquetas especiales con agarraderas
para que aquellos niños que, en actividades en
sedestación, tienen interferencias, como por ejemplo
el reflejo tónico asimétrico u otros patrones
anormales de movimiento. Combinan la musicoterapia con la
realización de movimientos corporales condicionados.
Utilizan ejercicios de carácter competitivo para
despertar el interés de los niños
apáticos.
MÉTODO PËTO:
MÉTODO BOBATH:

Es el método más difundido y utilizado
de Europa en
los últimos 70 años para el tratamiento de la PCI
y de adultos con hemiplejia. Fue desarrollado por la
fisioterapeuta Berta Bobath ( 1940 ) y por su esposo, Karl
Bobath.

El tratamiento está basado en la
asunción de que la lesión, en la
maduración anormal del cerebro, provoca un retraso o
interrupción del desarrollo motor y la presencia de
patrones anormales de postura y movimiento.

El método se basa en dar al niño una
experiencia sensoriomotriz normal del movimiento. A
través de la repetición de los movimientos y su
incorporación a las actividades de vida diaria, pretende
su automatización y la realización
espontánea por parte del niño. Se utilizan
diferentes técnicas para normalizar el tono muscular
anormal, inhibir los reflejos primitivos y esquemas de
movimiento patológicos facilitando la aparición
de reacciones de enderezamiento y equilibrio.

Las técnicas deben ajustarse a las necesidades
de cada niño y deben estar basadas en una
valoración inicial bien detallada con
frecuencia.

El enfoque Bobath tiene en cuenta lo que denomina
"puntos clave" del movimiento, que permiten controlar y
estimular las secuencias de movimiento de forma que el
niño pueda moverse más libre y activamente y
desde donde se puede influir en el tono, movimiento selectivo y
reacciones de equilibrio. Estos puntos son los
siguientes:

Puntos proximales:

Puntos de estabilidad del tronco: caderas y
hombros. La cintura escapular siempre tiene relación
con el cuello, y la cintura pélvica con las
articulaciones de las caderas.
Puntos de movilidad del tronco: sirven para
mantener el equilibrio y compensar el movimiento normal de
las extremidades. Son centrales: el superior el
esternón y el inferior el ombligo.

Puntos distales:

En la extremidad inferior:

Puntos de control de las rodillas: las rodillas son
puntos de movilidad, pero necesitan estabilidad.
Tobillos: son puntos de estabilidad del pie con el
eje del cuerpo.
Dedos del pie: puntos de movilidad.

En la extremidad superior:

Codos: puntos de movilidad.
Muñecas: puntos de estabilidad.
Dedos de la mano: puntos de movilidad.

Bobath ( 1963 ) determinó objetivos
terapéuticos como:

Desarrollar las reacciones y un tono postural
normal que permitirá al niño mantenerse en una
posición erecta contra la gravedad y controlar sus
movimientos.
Contrarrestar el desarrollo de las reacciones
posturales defectuosas y las anomalías del tono
postural.
Dar al niño la sensación de la
acción y del juego y
proporcionarle los esquemas funcionales que le
ayudarán para su habilidad en las actividades de vida
diarias.
Prevenir contracturas y deformidades.

Margaret Rood fue una terapeuta ocupacional y
fisioterapeuta americana que pensó que los patrones
motores pueden ser modificados a través de la
estimulación sensorial. Desarrolló un enfoque
de tratamiento utilizando la estimulación sensorial
para normalizar el tono y una vez normalizado, el niño
podrá cargar peso sobre sus extremidades afectadas y
empezar a moverse en las secuencias de desarrollo del
movimiento.
Las técnicas de Rood incluyen
estimulación cutánea, presiones y cargas de
peso y la estimulación sensorial facilitará o
inhibirá el tono muscular.
SISTEMA ROOD:
MÉTODO LE MÉTAYER:

Le Métayer basa su método en que la
educación y el entrenamiento
sólo son posibles en la medida en que las zonas de
asociación son capaces de funcionar. Partiendo de las
reacciones neuromotrices del niño normal, intenta
provocar en el niño con PC esquemas neuromotores
normales.

La técnica puede concretarse en estos
puntos:

Valoración del nivel de desarrollo
neurológico del niño con enfermedad motriz
cerebral, definiendo, en cada niño, el esquema
neurológico patológico predominante.
Análisis factorial como uno de los puntos de
valoración y examen motor para determinar rigideces,
control de las reacciones a los estímulos exteriores,
observación en reposo y en período
cinético.
Examen del mantenimiento postural, que informará
sobre las debilidades y defectos de organización motriz.
Ejecución de maniobras de movilización que
permitan obtener un estado de
descontracción completa.
Intentar conducir al niño a recorrer los
diferentes niveles de evolución motriz esenciales para
la adquisición de los esquemas motores normales, unidos
a las diferentes reacciones estáticas, reacciones de
enderezamiento y equilibrio según orden de
dificultad.
Valoración biomecánica en busca de
posibles contracturas, deformidades instaladas o posibles,
así como la confección y colocación de
sistemas de adaptación para ayudar al niño a
mejorar la función en las actividades de la vida diaria
y para prevenir las alteraciones musculoesqueléticas
derivadas de
las fuerzas musculares anormales.
Examen funcional de la locomoción, juego,
aseo, alimentación, vestido y sedestación, que
permita determinar el nivel de autonomía en las
diferentes actividades.
Valoración de los trastornos asociados: vista,
oído,
sensibilidad, alimentación trastornos gnósticos,
organización de la gesticulación y
prensión, etc.

Linda Blair empezó en California, en 1980,
este programa para niños con discapacidad grave que
van perdiendo habilidades motrices a medida que se hacen
mayores. Utiliza material adaptado para la movilidad,
sedestación y bipedestación. El programa
implica el desarrollo de un currículum para integrar
el aprendizaje de las habilidades motrices con
educación y formación MOVE. El material y el
aprendizaje proporcionan nuevas oportunidades para que los
niños desarrollen nuevas habilidades a través
del movimiento. El fisioterapeuta ejerce un papel importante
en el apoyo a los educadores y ayuda a los niños a
desarrollar movilidad de una forma funcional y
segura.
PROGRAMA MOVE:
MÉTODO KABAT:

El método de Kabat o de los movimientos
complejos es la más representativa de las
técnicas de facilitación neuromuscular
propioceptiva. Se fundamenta en una serie de principios
básicos y utiliza técnicas estimuladoras o
relajadoras en función del efecto deseado.

- Movimientos complejos:
- Los patrones de movimiento utilizados en este
  método son globales, en masa, similares a los
  desarrollados en los actos de la vida diaria. El sentido
  de los mismos es diagonal y espiroideo, en consonancia
  con la disposición diagonal y rotatoria de
  huesos, músculos y articulaciones.
  Se realiza según 3 dimensiones: flexión o
  extensión, aducción o abducción y
  rotación externa o interna; y se organiza
  alrededor de una articulación principal o
  pívot. Cada segmento del cuerpo tiene dos
  diagonales de movimiento y cada una consta de dos
  patrones, antagónicos entre sí. El
  movimiento se ejecuta desde la mayor amplitud, donde las
  fibras musculares están elongadas, al
  máximo acortamiento del recorrido aprovechando
  toda la amplitud de movimiento, y desde la parte
  más distal del segmento a tratar para recibir el
  mayor número de estímulos propioceptivos
  facilitadores.
- Resistencia máxima:
- La aplicación de la máxima
  resistencia manual es fundamental para conseguir el
  desarrollo de la resistencia y de la potencia muscular. Facilita los mecanismos
  de irradiación e inducción sucesiva.
- Contactos manuales:
- La presión manual ejercida sobre la
  piel
  que cubre los músculos y las articulaciones, se
  utiliza como mecanismo facilitador para orientar sobre la
  dirección del movimiento y demandar una respuesta
  motora.
- Comandos y órdenes:
- Las órdenes han de ser claras,
  sencillas, rítmicas y dinámicas para
  facilitar el esfuerzo voluntario del paciente por medio
  de la estimulación verbal, siendo las más
  usuales "tire", "empuje" y "sostenga".
- Comprensión y
  tracción:
- Ambas maniobras estimulan los receptores
  propioceptivos articulares y favorecen la
  estimulación de los reflejos posturales y la
  amplitud articular.
- Estiramiento:
- La elongación de las fibras musculares
  provoca, por mecanismo reflejo, un incremento de la
  contracción muscular. El movimiento impreso para
  obtener el reflejo de estiramiento debe ser breve y
  sincrónico con el esfuerzo voluntario del
  paciente.
- Sincronismo normal:
- Es la secuencia de la contracción
  muscular en la realización de un movimiento
  coordinado. En el desarrollo morfogenético normal,
  el control proximal se adquiere antes que el distal, pero
  la secuencia se efectúa en sentido contrario al
  existir a nivel distal mayor recepción de
  estímulos motores.
- Refuerzo:
- Es un patrón cinético, los
  componentes musculares se refuerzan entre sí y
  particularmente los débiles a expensas de los
  fuertes al aplicar una resistencia máxima, por el
  mecanismo de irradiación. Los diversos patrones de
  los distintos segmentos corporales pueden combinarse para
  reforzarse entre ellos.
1. Técnicas aplicadas:
Dentro de las técnicas aplicadas hay que
diferenciar las estimuladoras de las
relajadoras:
- Técnicas estimuladoras:
- - Contracciones repetidas: Se utilizan en la
    reeducación de los músculos
    débiles, ya que la actividad repetida de un
    grupo muscular facilita su contracción y
    aumenta la fuerza, resistencia y coordinación.
    Tras un reflejo de estiramiento, el paciente realiza
    una contracción isotónica hasta que se
    fatiga y se le ordena que sostenga mediante una
    contracción isométrica a la que se
    aplica, una resistencia manual y se le solicita una
    nueva contracción isotónica.
    Está contraindicada en casos con fuerte
    espasticidad y procesos agudos donde el paciente no
    puede realizar esfuerzos sostenidos.
  - Estabilización rítmica:
    Indicada para mejorar el inicio de la
    contracción de los músculos
    débiles, dar estabilidad articular y
    reestrenar el equilibrio en posición
    funcional. Una vez relajado el paciente se aplica
    sucesivamente una resistencia a los agonistas y
    antagonistas que realizan contracciones
    isométricas alternas. El Parkinson, la hemiplejia
    espástica y procesos en los que no se pueden
    realizar contracciones isométricas
    contraindican esta técnica.
  - Inversiones lentas: Se utilizan en el
    aprendizaje de patrones cinéticos,
    facilitación de los músculos
    débiles y mejora de la coordinación. La
    contracción isotónica de la musculatura
    antagonista es seguida inmediatamente y sin
    relajación del grupo agonista débil.
    Está contraindicada fundamentalmente en
    procesos ortopédicos agudos.
- Técnicas relajadoras:
- Mantener-relajar: En posición de
  máxima amplitud articular, la relajación se
  obtiene tras la contracción isométrica
  potente del grupo muscular contracturado.
- Contraer-relajar: La contracción
  isotónica del patrón antagonista se sigue
  de una relajación del mismo. Posteriormente se
  realiza un estiramiento pasivo de los agonistas.
  Está contraindicado cuando no se puede mover
  pasivamente el agonista.
- Combinación de las técnicas de
  inversión lenta, contracción
  isométrica y relajación.
Principios básicos:

CAPÍTULO 3

1) CRECIMIENTO Y
DESARROLLO DEL LACTANTE (DESDE 1 MES A 1 AÑO DE
EDAD)

Seguidamente se presenta el crecimiento y desarrollo
motor de un lactante des de un mes a un año de edad con
la finalidad de conocer el desarrollo motor de un niño
sano y así poder ver las diferencias con el de un
niño con parálisis de la misma edad.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
FÍSICO:

Parámetros de
crecimiento:

Características
generales:

El mejor indicador de una buena salud global en
una lactancia es el aumento estable de la
longitud, del peso y de los perímetros
torácico y cefálico, con cambios normales en
las fontanelas.
El crecimiento y desarrollo se vigilan mediante
una gráfica, diferente para niños y para
niñas, que va des del nacimiento hasta los 3
años y de los 3 a los 18.

Longitud:

De los 0 a 6 meses un lactante crece 2’5
cm. al mes.

Como media, un lactante de 6 meses mide
63’8 cm. y un niño de 12 mide 72’5
cm.
La longitud al nacer aumenta un 50% a los 12
meses.

Peso:

De los 0 a los 5 meses el niño engorda 682
g al mes.
El peso al nacer se dobla a los 5 meses y se
triplica a los 12.
Como media, el peso a los 6 meses es de 7257 g y
a los 12 meses es de 9770 g.

Perímetro craneal ( PC ) y
Perímetro torácico:

El PC aumenta 1’32 cm. al mes de 0 a 6
meses el, de los 6 a los 12 aumenta 0’44 cm. y a los
12 meses aumenta 1/3 respecto al momento de
nacer.
La media del PC a los 6 meses es de 37’4
cm. y a los 12 es de 45 cm.
El Perímetro torácico se mide a
nivel de los pezones y es aproximadamente 2 cm. menor que
el PC.

Fontanelas:

La anterior tiene forma de rombo y al nacer, su
parte más ancha, mide unos 4-5 cm.; se cierra entre
los 12-18 meses.
La posterior es triangular y al nacer, su parte
más ancha, mide de 0’5-1 cm.; se cierra
alrededor de los 2 meses. (40)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
COGNOSCITIVOS:

Etapa sensoromotora:

Entre el nacimiento y los 18 meses se desarrolla
el intelecto y el lactante adquiere conocimiento del entorno a través de
los
sentidos.
El desarrollo evoluciona desde una actividad
refleja hacia actos intencionados en 5
subetapas:

Del nacimiento hasta 1 mes: uso de
reflejos de supervivencia innatos y
predecibles (como el de succión y el de
prensión).
De 1 a 4 meses: reacciones circulares
primarias marcadas por la repetición
estereotipada y el enfoque y descubrimiento de su propio
cuerpo.
De 4 a 8 meses: reacciones circulares
secundarias caracterizadas por la búsqueda de
objetos que se han caído.
De 8 a 12 meses: coordinación de
esquemas secundarios marcada por la búsqueda
activa de objetos escondidos.
De 12 a 18 meses: reacciones circulares
terciarias caracterizadas por el interés hacia
la novedad, la creatividad y el descubrimiento de nuevos
medios a
través de la experimentación activa; la etapa
se completa cuando el lactante consigue la sensación
de permanencia del objeto (el lactante se ve a
sí mismo como diferente de los demás y
conserva la imagen
mental de un objeto o persona ausente). (41)

Lenguaje:

El llanto es el primer medio de
comunicación (42) que habitualmente los padres son
capaces de diferenciar las necesidades del niño. Los
diferentes grados patrones e intensidades indican hambre,
sueño o furia.
Los arrullos o emisión de sonidos
comienzan a las 6 semanas de edad y dura hasta los 3 meses.
Estos sonidos son producidos rítmicamente y son la
respuesta a estímulos viscerales, visuales…
Son ejercicios de tipo motórico que sirven para que
el bebé utilice los diferentes músculos que
componen el aparato bucofonador.
El balbuceo y emisión de sílabas
combinadas comienza entre los 6 – 8 meses, los bebés
los emiten de forma repetitiva y son tiras de sonido
formadas por una consonante y una vocal ( ma-ma
).También aparecen cuando se sienten a gusto en los
brazos de la madre. El balbuceo pone en funcionamiento los
órganos de fonación de manera que el
bebé puede realizar una serie de juegos
articulatorios y esto le ayudará en el proceso
de adquisición de los sonidos.
Los sonidos imitativos: Los 9 meses constituyen
una edad crítica en el desarrollo de la
capacidad de producir sonidos, puesto que es el inicio de
la reorganización de los mecanismos de
fonación, articulación y audición, es
el momento crítico para los afectados por sordera y
es cuando se manifiestan las diferencias vocales entre
oyentes y sordos.
Aunque el bebé todavía no es capaz
de imitar con precisión la articulación,
sí que ya es capaz de imitar la entonación.
(43)
El niño comprende cuando se dice no-no a
los 9 meses y dice y comprende "ma-ma" y "pa-pa" en el
contexto correcto a los 10 meses. (44)
Los gestos: El niño desarrolla un gran
repertorio de gestos entre los 9-12 meses, se aprenden
gestos convencionales. (45)
El niño es capaz de decir entre 4 y 10
palabras en el contexto correcto a los 12 meses.
(46)

DESARROLLO PSICOSOCIAL:

Etapa "confianza frente a
desconfianza":

La sensación de confianza desarrollada en
el 1r año forma la base para todas las tareas
psicosociales futuras.
En esta etapa, el desarrollo de una
sensación de confianza en los cuidadores y en el
entorno es un enfoque central para un lactante. La otra
persona importante es "la cuidadora", y la calidad de la
relación cuidador-niño es un factor
fundamental para el desarrollo de confianza en el
lactante.
Un lactante que recibe cuidados atentos aprende
que la vida es predecible y que sus necesidades se
verán satisfechas enseguida, cosa que fomenta su
confianza.
Un lactante que experimenta retrasos constantes
en la satisfacción de sus necesidades
desarrollará una sensación de inseguridad que
le llevará a desconfiar de los cuidadores y del
entorno.

Temores:

Los lactantes muestran una respuesta de alarma
refleja ante ruidos fuertes, caídas y los
movimientos bruscos en el entorno.
La ansiedad ante extraños comienza
típicamente alrededor de los 6 meses.
Los abrazos y el afecto de un cuidador pueden
disipar los temores.
Habitualmente, un lactante busca alivio en un
objeto de seguridad (una manta o juguete favorito) en
los momentos de inseguridad o de estrés.

Socialización:

La unión a seres queridos comienza en el
momento del nacimiento y resulta cada vez más
evidente a partir de los 6 meses.
Los signos de socialización progresan casi
mensualmente:

A los 2 meses: sonrisa social.
A los 3 meses: reconoce caras
familiares.
A los 4 meses: disfruta con las interacciones
sociales.
A los 5 meses: sonríe a la imagen del
espejo.
A los 6 meses: comienza a sentir miedo ante
extraños.
A los 8 meses: manifiesta constantemente ansiedad
ante los extraños.
A los 12 meses: muestra emociones
como celos y afecto. (47)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
MOTORES:

Motor grosero:

Un recién nacido puede mover la cabeza de
un lado a otro estando en posición de
decúbito prono, a menos que la superficie sea muy
blanda, lo que puede provocar su ahogamiento.
(48)
Aproximadamente a los 3 meses, el lactante tiene
control vertical de la cabeza.
A los 4 meses eleva la cabeza, se pone sobre las
rodillas y los codos y mantiene su
posición.
A los 5 se sienta y se acuesta sin retraso de la
cabeza (49) y rueda desde la posición boca arriba a
boca abajo. (50)
A los 6 se levanta con los brazos extendidos y
gatea con las manos y las rodillas saltando como un
conejo.
A los 7 meses, el lactante se sienta inclinado
con las manos hacia delante como apoyo y a los 8 se
arrastra como un anfibio.
A los 9 meses, el lactante sostiene la
posición de las manos y las rodillas, se sienta solo
sobre el suelo, en una silla común o en
posición de sastre sin apoyo de las manos, se
desplaza sentado sobre las nalgas y se sostiene de pie
sobre los muebles.
A los 10 se mantiene erguido arrodillado, se
sienta de costado inclinado sobre una mano y anda un
poco
A los 11 tiene un gateo recíproco, se
mantiene parado y levanta un pie del suelo.
A los 12 camina con ayuda mecánica, cogido por ambas manos o de
la mano de alguien. (51)

Motor fino:

Alrededor del mes de edad, el lactante tiene
reflejo de prensión fuerte que aproximadamente a los
3 meses desaparece y es capaz de sujetar de forma activa un
sonajero (52), agarrar la ropa, tocar el cuerpo, la boca y
la cara. (53)
De los 5 a los 7 meses, el lactante es capaz de
aguantar algo voluntariamente (54), mueve la cabeza para
ver las cosas y continúa llevando todo a la boca y
aproximadamente a los 7 meses es capaz de pasar las cosas
de una mano a otra.
Aproximadamente de los 7 a los 9 meses desarrolla
la prensión en pinza, sostiene un bloque mientras se
le da otro, ofrece el cubo pero no puede soltarlo, da
palmadas, golpes y araña.
De los 9 a los 12 meses intenta construir una
torre de dos bloques, introduce el dedo índice en
los objetos, ubica objetos pequeños en un
recipiente, agujero, y busca el objeto que se cae.
(55)

DESARROLLO PSICOSEXUAL:

La etapa oral:

La etapa oral se extiende desde el nacimiento
hasta los 18 meses. El lactante succiona, además de
para alimentarse, para entretenerse y porque obtiene
satisfacción al tragar, masticar y
morder.
En esta etapa, el lactante se relaciona con el
mundo por vía oral mediante el llanto, el gusto, la
comida y el inicio de la vocalización.
El acto de morder se interpreta como una forma de
agarrarse al entorno y de conseguir una mayor
sensación de control y la prensión y el tacto
se utilizan para explorar las variaciones del entorno.
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Partes: 1, 2, 3

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