La fisioterapia en la Parálisis Cerebral (página 2)

Partes: 1, 2, 3

Partes: 1, , 3

2)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DEL NIÑO PEQUEÑO ( DE 1 A 3
AÑOS)

Seguidamente se presenta el crecimiento y desarrollo
motor de un
niño pequeño de un año de edad a tres
años con la finalidad de conocer el desarrollo motor de
un niño sano y así poder ver
las diferencias con el de un niño con parálisis
de la misma edad.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
FÍSICOS:

Parámetros de
crecimiento:

Características
generales:

Los aumentos de tamaño se producen de
forma escalonada reflejando las aceleraciones y retrasos
del crecimiento característico de esta
edad.
La falta de desarrollo de los músculos
abdominales es la causa del característico abdomen
prominente de los niños pequeños.
Los músculos de las piernas deben cargar
con el peso de todo el tronco y por eso son típicas
las piernas en arco durante este
período.

Altura:

Como media, el niño pequeño crece
unos 7’5 cm. al año y a los 2 años
tiene una talla de 86’6 cm.
La altura a los 2 años es la mitad de la
que se espera alcanzar en la edad adulta.

Peso:

Como media, el niño pequeño aumenta
de 1’8 a 2’7 Kg. al año.
El peso medio a los 2 años es de
12’3 Kg. y a los 2 años y medio se cuadriplica
el peso al nacer.

Perímetro craneal ( PC ):

En un período de 1 a 2 años el PC
se iguala con el del tórax y en el 2º
año el aumento total del PC es de 2’5 cm.;
después la velocidad de aumento se hace más
lenta, siendo de 1’25 cm. por año, hasta los 5
años. (57)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
COGNOSCITIVOS:

Fases:

La fase sensoromotora ( entre los 12 y 24 meses
de edad ) comprende 2 subetapas:

De los 12 a los 18 meses: reacciones
circulares terciarias que consisten en la
experimentación de ensayo y
error y la exploración implacable.
De los 18 a los 24 meses: combinaciones
mentales, durante las cuales el niño comienza a
idear nuevos medios
para llevar a cabo tarea

En la subetapa preconceptual de la fase
preoperativa, que se extiende entre los 2 y los 4
años, el niño utiliza el pensamiento de representación para
recordar el pasado, representar el presente y anticipar el
futuro. Durante esta fase, el niño:

Forma conceptos que no son tan completos ni tan
lógicos como los de un adulto.
Realiza clasificaciones simples.
Asocia un acontecimiento con otro
simultáneo ( razonamiento transductivo
).
Presenta un pensamiento egocéntrico.
(58)

Lenguaje:

Los gestos: sobre los 14 meses aprenden a
utilizar gestos simbólicos para describir la
realidad y suelen aparecer junto con las primeras palabras
y desaparece cuando el niño usa la palabra de forma
cómoda.(59)
A los 15 meses el niño utiliza una jerga
expresiva.(60)
Entre los 15-18 meses el ritmo de aprendizaje
de las primeras palabras sufre una aceleración y el
niño llega a utilizar entre 50-100
palabras.
A los 18 meses se produce la primera
oración. Unen 2 palabras para expresar un solo
pensamiento.
A los 2 años, dice unas 300 palabras,
utiliza frases de 2 a 3 palabras y también los
adverbios, adjetivos y preposiciones se hallan en
minoría. Los pronombres "mío", "mí",
"tú"( tíos, tía) y "yo", comienzan a
ser usados.

A los 2 años y medio dice su nombre y
apellido y utiliza las concordancias de género y número -pelota
blanca- y tiempos verbales. Comprende diferentes partes de
su cuerpo, tamaños, para que sirven algunas cosas,
etc. (61)

DESARROLLO PSICOSOCIAL:

Erikson:

Erikson llama a la crisis
psicosocial con la que se enfrenta el niño de 1 a 3
años " autonomía frente a vergüenza y
duda"

El niño ha desarrollado una
sensación de confianza y está preparado para
renunciar a la dependencia y afirmar su incipiente
sensación de control,
independencia y autonomía y comienza
a dominar habilidades sociales:

Individualización ( diferenciarse a
sí mismo de los demás ).
Separación de los padres.
Control sobre las funciones
corporales.
Comunicación con palabras.
Conducta socialmente aceptable.
Interacciones egocéntricas con los
demás.

El niño ha aprendido que sus padres tienen
un efecto predecible y fiable; en este momento, comienza a
aprender que su propia conducta
también tiene este efecto sobre los demás y
aprende a esperar más tiempo
para ver satisfechas sus necesidades.
El niño utiliza el "no" a menudo para
afirmar su independencia, incluso cuando quiere decir
sí ( conducta negativista ).
Se puede desarrollar una sensación de
vergüenza y duda si se mantiene la dependencia del
niño pequeño en áreas en las que es
capaz de utilizar sus habilidades recién adquiridas,
o si se le provoca una sensación de incapacidad
cuando intenta nuevas habilidades.

En momentos de inseguridad y tensión, a menudo sigue
buscando un objeto de seguridad familiar.

Temores:

Algunos de los temores habituales del niño
pequeño son:

Pérdidas de los padres ( conocida como
ansiedad por la separación ).
Ansiedad ante extraños.
Ruidos fuertes (p.ej., el de la aspiradora
).
Irse a dormir.
Los animales
grandes.

El apoyo emocional, el consuelo y las
explicaciones sencillas pueden aquietar los temores de un
niño pequeño.

Socialización:

Las interacciones del niño pequeño
están dominadas por el ritualismo, el negativismo y
la independencia.

La ansiedad por la separación alcanza su
punto máximo cuando los niños aprenden a
diferenciarse de sus seres queridos.
Se pueden utilizar las rabietas para afirmar la
independencia y la mejor forma de tratarlas es mediante la
"extinción" (ignorándolas).
También es frecuente el negativismo. La
mejor forma de reducir el número de "noes" es
reducir el número de preguntas que puedan dar lugar
a una respuesta de "no". (62)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
MOTORES:

Motor grosero:

La principal habilidad motora grosera:
locomoción:

A los 13 meses: se aguanta solo de
pie.
De los 12 a los 18 meses: camina sin
ayuda.
A los 15 meses: mantiene el equilibrio arrodillado y camina
arrodillado.
De los 15 a los18 meses: Baja solo la escalera y
gatea subiendo una escalera.
A los 18 meses: sube y baja las escaleras con el
apoyo de ambas manos, se levanta de la silla sin apoyo, se
levanta del suelo de
manera independiente, en una silla alta el niño
sienta su cuerpo sobre sus rodillas, corre y estando de pie
levanta un objeto del suelo.
A los 21 meses: sube escaleras sostenido de la
baranda.
A los 24 meses: sube y baja escaleras sostenido
de la baranda, se trepa a los muebles, camina hacia
delante, hacia atrás y hacia los costados, corre y
se detiene por sí solo evitando
obstáculos.
A los 30 meses: salta con ambos pies, sube
escaleras, agarrándose, alterna los pies, baja
agarrándose, dos pies por escalón, sube con
dos pies sin agarrarse y conduce un triciclo mientras
"camina" con los pies sobre el suelo.

Motor fino:

De los 12 a los 15 meses cesa de arrojar juguetes, construye una torre de 2 bloques,
bebe solo de la taza y garabatea
espontáneamente.
A los 18 meses: construye torres de 3 o 4
bloques, se saca los zapatos y las medias, da vuelta las
páginas de un libro,
garabatea con un lápiz, come solo de manera torpe y
se ve una preferencia más evidente de una
mano.

A los 24 meses: imita trazos verticales,
garabatos y puntos, desenvuelve un caramelo, atornilla y
desatornilla tapas y juguetes. (63)

A los 30 meses: construye torres de 8 bloques,
copia 1 cruz. (64)

DESARROLLO PSICOSEXUAL:

Etapa anal:

Se extiende desde los 8 meses a los 4
años, la zona erógena se localiza en el ano y
las nalgas, y la actividad sexual se centra en la
expulsión y retención de los productos de desecho del
organismo.
En esta etapa, la atención pasa del área oral a
la anal, destacando el control intestinal a medida que
adquiere control neuromuscular sobre el esfínter
anal.
El niño pequeño experimenta al
mismo tiempo satisfacción y frustración
cuando adquiere control sobre la retención y la
expulsión y la expulsión, conteniendo y
liberando.
El conflicto entre "retener" y "dejar" se
resuelve progresivamente, a medida que progresa el entrenamiento intestinal; la
resolución se produce una vez establecido firmemente
el control. (65)

3)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO EN EDAD PREESCOLAR (
DESDE LOS 3 AÑOS A LOS 6 AÑOS )

Seguidamente se presenta el crecimiento y desarrollo
motor de un niño en edad preescolar desde los tres
años de edad a los seis con la finalidad de conocer el
desarrollo motor de un niño sano y así poder ver
las diferencias con el de un niño con parálisis
de la misma edad.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
FÍSICOS:

Parámetros de
crecimiento:

Características
generales:

Un preescolar sano es delgado, gracioso y
ágil, y mantiene una buena actitud.
El principal desarrollo se produce en la coordinación motora fina, como queda
demostrado por la mejora en la capacidad para
dibujar.
Las habilidades motoras groseras también
mejoran; el preescolar puede saltar, brincar y correr de
modo más uniforme. Pueden desarrollar capacidades
deportivas como patinar y nadar.

Talla:

La medida de crecimiento es de 6’25 a
7’5 cm. al año.
Como media, la talla de un niño de 4
años es de 101’25 cm.

Peso:

La medida de aumento de peso es de 2’3 Kg.
al año.
Como media, un niño de 4 años pesa
16’8 Kg. (66)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
COGNOSCITIVOS:

Etapa de pensamiento
preoperativo:

La etapa de desarrollo cognoscitivo entre los 2 y
los 7 años tiene dos fases:

Entre los 2 y los 4 años: Fase
preconceptual:

Forma conceptos que no son tan completos o tan
lógicos como los de un adulto.
Realiza clasificaciones simples.
Asocia un acontecimiento con otro
simultáneo ( razonamiento transductivo
).
Presenta un razonamiento
egocéntrico.

Entre los 4 y los 7 años: Fase
intuitiva:

Ya es capaz de clasificar, cuantificar y
relacionar objetos, pero continúa desconociendo los
principios
situados detrás de estas operaciones.
Muestra procesos de
pensamiento intuitivo ( sabe que algo está bien
pero no puede decir por qué ).
Es incapaz de ver los puntos de vista de los
demás.
Utiliza muchas palabras adecuadamente, pero no
conoce su verdadero significado.

Los preescolares presentan un razonamiento
mágico y creen que sus pensamientos son poderosos.
Se pueden sentir culpables y responsables de "malos"
pensamientos, que a veces pueden con un acontecimiento
deseado.(67)

Lenguaje:

Como media, el niño de 3 años habla
con frases de 3 o 4 palabras y de modo incesante, utiliza el
tiempo pasado -se ha caído- los plurales, frases
interrogativas, exclamativas, es capaz de hacer definiciones
sencillas y su vocabulario aumenta rápidamente
alcanzando un promedio de 1000 palabras.(68)
La edad de 4 años es la edad en la que
predominan las preguntas de "por qué", su lenguaje
es mediano, dice 1500 palabras, relata historias exageradas y
canta canciones sencillas (69), no le gusta repetir las cosas
y puede sostener largas y complicadas conversaciones o contar
una extensa historia
mezclando ficción y realidad.(70)
El niño de 5 años dice 2200 palabras,
conoce cuatro o más colores y
es capaz de nombrar los días de la semana y los meses
(71), los cuentos de
hadas excesivamente irreales lo molestan y confunden y
distingue su mano derecha e izquierda, pero no de las
demás personas. En esencia, el
lenguaje ya está completo en estructura
y forma, ha asimilado las convecciones sintácticas y
se expresa con frases correctas y terminadas.
(72)

DESARROLLO PSICOSOCIAL:

Erikson:

Entre los 3 y 6 años, un niño se
enfrenta a una crisis psicosocial que Erikson denomina
iniciativa frente a culpa.
A esta edad normalmente el niño domina una
sensación de autonomía y avanza hacia el
dominio de
una sensación de iniciativa.
Un preescolar es un alumno enérgico,
entusiasta, con una imaginación activa; comienza a
desarrollar la conciencia ( una voz interna que le advierte
y le amenaza ); explora el mundo físico con todos
sus sentidos y poderes y comienza a utilizar un
razonamiento simple, siendo capaz de tolerar
períodos más largos de retraso en la
satisfacción.
Se produce el desarrollo de un sentimiento de
culpa cuando se hace pensar al niño que su
imaginación y sus actividades son inaceptables; se
producen culpa, ansiedad y temor cuando los pensamientos y
actividades del niño chocan con las expectativas
paternas.

Temores:

Habitualmente un niño experimenta
más temores durante el período preescolar que
en cualquier otra época, algunos de los cuales
son:

La oscuridad.
Quedarse solo, especialmente al
acostarse.
Los animales, especialmente los perros
grandes.
Los fantasmas.
La mutilación del cuerpo, el dolor y los
objetos y personas asociados a experiencias
dolorosas.

El preescolar es propenso a los temores inducidos
por los padres, derivados de sus comentarios y acciones
y los padres no se suelen dar cuenta.
Permitir que los niños tengan encendida
una luz y
aconsejarles que eliminen sus miedos con muñecos u
otro tipo de objetos o juguetes pueden a ayudarles a
desarrollar una sensación de control sobre el
temor.

Socialización:

En los años preescolares, el radio de
seres queridos del niño se extiende más
allá de sus padres, incluyendo a los abuelos, los
hermanos y los profesores de preescolar.
El niño necesita una interacción habitual con
compañeros de su misma edad, para que pueda
desarrollar sus habilidades sociales. (73)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO MOTORES:

Motor grosero:

A los 3 años, un niño pedalea en
triciclos y coches, sube escaleras, sin agarrarse,
alternando los pies, permanece sobre un pie durante unos
segundos, da saltos grandes, se trepa a muebles y aparatos,
corre, gira, empuja juguetes grandes y salta con un solo
pie. (74)
A los 4 años, el niño brinca, da
pequeños saltos sobre un pie, baja escaleras
alternando los pies, arroja y agarra la pelota (75) con
mayor control, con menor esfuerzo, con más dirección y no necesita abrir los
brazos para agarrarla.
A los 5 años, el niño salta
alternando los pies, lanza y coge una pelota, salta a la
cuerda, hace equilibrio alternativamente sobre ambos pies
con los ojos cerrados, se trepa a los árboles, a las escalerillas y a los
aparatos y baila marcando el compás.
A los 6 años, el niño lucha, hace
volteretas, va en patines, comienza a practicar deportes de equipo,
camina sobre barras de equilibrio estrechas y altas y
arroja la pelota hasta alrededor de 10
metros.(76)

Motor fino:

A los 3 años, el niño construye
torres de 9 o 10 bloques, construye un puente de 3 bloques,
copia un círculo (77), se saca toda la ropa, come
completamente solo, utiliza el tenedor, dibuja un hombre
de manera simple y lava por sí solo.
(78)
A los 4 años, el niño es capaz de
copiar cruces, dibujar un rombo, añadir tres partes
a un palo (79), dibujar una casa sencilla y un hombre con
más detalles, se cepilla los dientes y se viste solo
(excepto abrochar los botones y atar lazos).
(80)
A los 5 años, el niño es capaz de
atarse los cordones de los zapatos, de utilizar bien una
tijeras, copiar un rombo, un cuadrado, un triángulo,
añadir de 7 a 9 partes a un palo, escribir algunas
letras y números así como su nombre (81),
combinar 12 colores, utilizar bien el cuchillo y el tenedor
y vestirse y desvestirse completamente solo.
(82)

DESARROLLO PSICOSEXUAL:

Etapa fálica:

Según Freud esta
etapa se extiende desde aproximadamente los 3 a los7
años. Durante este tiempo el placer del niño se
centra en los genitales.
Durante la etapa fálica, el niño
experimenta lo que Freud denominó el "conflicto de
Edipo", caracterizado por los celos y la rivalidad hacia el
padre del mismo sexo y
el amor
hacia el padre del sexo opuesto. Esta etapa de Edipo se
resuelve habitualmente al final del período
preescolar, con una fuerte identificación con el padre
del mismo sexo. (83)

CAPÍTULO 4

1)
VALORACIÓN CLÍNICA DEL
NEURÓLOGO:

A continuación se expondrá la
valoración clínica del neurólogo, con los
principales signos de
alerta, que pueden hacer pensar que un niño padece
parálisis cerebral, y los métodos
para diagnosticar la patología:

Aunque el resultado de una valoración neonatal
pueda ser anormal, no es definitivo para un diagnóstico de lesión motriz de
origen central o periférico.

El diagnóstico de los niños con
lesión neuromotriz leve debería hacerse antes de
los 8 meses, pero muchas veces no hay que esperar al
diagnóstico para iniciar una intervención
terapéutica porque el retraso en las adquisiciones
psicomotrices es el que alerta a los padres.

En general, el neuropediatra determina si se trata de
un niño con riesgo
biológico, con trastorno del desarrollo o un problema
neurológico. Para valorar el posible retraso psicomotor,
existen una serie de tests de desarrollo que son orientativos
para medir el grado de desarrollo psicomotor ya que pueden
discrepar entre sí porque están diseñados
sobre distintos grupos de
población, y áreas
geográficas y socioculturales distintas.

En todas las valoraciones se tiene en cuenta la
motricidad fina, la gruesa y postural, las áreas
personal-social, cognitiva y del lenguaje,
así como también los aspectos sensoriales ya que
cada una de estas áreas tiene un significado diferente,
y la valoración del desarrollo psicomotor será
incompleta si no se consideran todas ellas.

Es fundamental que el neuropediatra tenga en cuenta
las variaciones fisiológicas del desarrollo y
determinados factores genéticos y ambientales. Del mismo
modo que hay niños lentos en el crecimiento, hay
niños cuyo desarrollo psicomotor es lento ya que la
maduración del SNC no se completa en el primer
año de vida, la
organización neuronal y la mielinización se
producen entre el 6º mes gestacional y varios años
después del nacimiento, el desarrollo estructural del
sistema
nervioso presenta una amplia variabilidad entre diferentes
niños y en el desarrollo funcional, la variabilidad es
aún mayor porque intervienen factores externos como
el
aprendizaje, el entorno familiar y el social.
(84)

SIGNOS DE ALERTA:

La macrocefalia, la microcefalia o el estancamiento
del perímetro cefálico.
Movimientos oculares anómalos como el
nistagmo o los ojos en "sol poniente".

Movimientos o posturas anómalas, como
hiperextensión cefálica, movimientos de cabeza
repetitivos o posturas distónicas.

Dismorfias cefálicas.

Arreflexia osteotendinosa generalizada o
hiperreflexia osteotendinosa segmentaria.

Irritabilidad permanente, pulgar en aducción
o asimetría de actividad en las manos a partir de los
3 meses.
Pasividad excesiva, hipertonía de los
aductores de la cadera a partir de los 4-6 meses.
Conductas repetitivas, como persistencia de la
mirada en la mano o agitar las manos a partir de los 6-8
meses.
Ausencia de desplazamiento autónomo en forma
de volteo, arrastre o gateo a partir de los 9
meses.
Persistencia del babeo o de llevarse todo a la boca
a partir de los 12-14 meses.
Incapacidad para mantener la atención o
prestar interés por algo con componente de
hiperactividad a partir de los 16 meses.
Incapacidad para desarrollar un juego
simbólico o estereotipias verbales o manuales a
partir de los 24 meses. (85)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

El neuropediatra suele complementar esta
valoración con exámenes clínicos
complementarios que ayudarán a orientar o establecer
el diagnóstico, algunos de los cuales se indican para
excluir patologías susceptibles de tratamiento, como
hidrocefalia, epilepsia…algunas enfermedades
metabólicas como fenilcetonuria o el hipotiroidismo, o
que se asocien a un riesgo familiar como las enfermedades
metabólicas o infecciosas.

Los exámenes complementarios más
empleados son:

Las técnicas de
neuroimagen:

La ecografía, la TC y la resonancia
magnética son técnicas que permiten ver las
estructuras craneales e intracraneales. Son
muy útiles para la identificación de
alteraciones morfológicas importantes que pueden darse
en diversas encefalopatías y que se asocian a
alteraciones estructurales del SNC. Sin embargo, las
alteraciones estructurales microscópicas no son
identificables por medio de estas técnicas.

El electroencefalograma ( EEG ):

Su aplicación fundamental es el estudio del
niño epiléptico. El EEG se usa normalmente en
el estudio del niño con encefalopatía para
evitar que pase inadvertida una epilepsia que en ocasiones
puede justificar un retraso psicomotor.

Estudios genéticos:

El cariotipo convencional excluye las
anomalías numéricas y las cromosómicas
estructurales importantes y por tanto tiene un valor muy
limitado cuando, debido al cuadro clínico y
especialmente al fenotipo morfológico, no se sospechan
estas alteraciones.

Determinaciones bioquímicas:

Si no existe una sospecha clínica, su valor
radica en la posible exclusión de determinadas
patologías. Es obligatoria la exclusión de
problemas
subsidiarios de tratamiento, como el hipotiroidismo, la
fenilcetonuria y otras enfermedades metabólicas o
errores congénitos del metabolismo. (86)

2)
VALORACIÓN TERAPÉUTICA:

Seguidamente se presenta la valoración del
fisioterapeuta, con la finalidad de descartar o afirmar que un
niño padece parálisis cerebral:

Después de conocer la primera impresión
diagnóstica, es importante que el fisioterapeuta elabore
su propia historia anotando los detalles relevantes de la
información recibida: detalles del
embarazo y
parto,
puntuación de Apgar, posible existencia de antecedentes
familiares, desarrollo psicomotor del niño hasta la
fecha, anomalías del desarrollo, así como las
dificultades de los padres en el trato y crianza de su
hijo.

En la
entrevista se puede recoger mucha información acerca
del movimiento y
la postura del niño empezando por la observación de cómo la madre
sostiene al niño, las dificultades que tiene en el
manejo mientras lo desnuda, la conducta de la
madre…

Según la edad cronológica del
niño observaremos:

Si la madre sostiene a su hijo sólo por la
pelvis o si necesita sostenerle por la cabeza o el
tronco.
Si la cabeza y el tronco del niño
están rotados o ladeados permanentemente hacia un
lado.
Si el niño juega con algún juguete en
la línea media de sus manos o, por el contrario, la
madre debe coger los brazos del niño y colocarlos
hacia delante.
Cuando el niño está sentado en el
regazo de su madre, observaremos si el tronco tiende a la
extensión o a la flexión, y cómo
están colocadas las extremidades inferiores: aducidas
en extensión o flexionadas en
abducción.
Si existen movimientos aislados en los dedos del
pie y tobillo o mantiene el tobillo en flexión plantar
o dorsiflexión o si el pie está en inversión o en
eversión.

Cuando el niño ya no es un lactante y nos llega
en una silla, hay una serie de observaciones adicionales que
pueden dar información del niño en la
misma.

Así pues, observaremos:

Si la silla proporciona soporte postural total a la
mayoría de los segmentos del cuerpo, o cómo
mantiene la alineación postural y qué segmento
del cuerpo puede moverse libremente.
Sentado en la silla, si tiende a inclinarse hacia
atrás con extensión de tronco, o si la pelvis
está posicionada con una inclinación posterior,
y cómo están colocadas las
extremidades.
Si el niño está sentado en una
postura simétrica, si existen posibles
asimetrías en esta posición o si está
confortable en su silla.

En el niño mayor con discapacidad
motriz, que utiliza habitualmente silla de ruedas, se pueden
valorar parámetros como:

La alineación y movilidad del cuerpo en la
silla.
Transferencia de peso.
Propulsión de la silla.
Transferencias desde la silla…
etc.

Los niños con disfunciones menos graves del
movimiento pueden haber adquirido la capacidad de andar. En
este caso, es útil realizar una valoración del
movimiento del niño ambulante, observando:

Si el niño anda con o sin algún tipo
de ayuda, como andador o bastones…etc.
Si necesita algún tipo de soporte de otra
persona
mientras anda.
El tipo de patrón de marcha que parece
más estable para el niño y si este se mantiene
seguro.
Cuando valoremos los parámetros temporales,
como la longitud del paso, el equilibrio o el tipo de
soporte, se observará si el patrón de marcha es
simétrico o asimétrico.
Tipo de disfunciones del paso que alteran el
control del equilibrio.
Actitudes compensadoras en el tronco.
Si el talón del pie se mantiene en contacto
con el suelo durante la marcha y si el niño es capaz
de mover una pelota con los pies.
Si las caderas y rodillas están extendidas
durante la bipedestación o se mantiene ligeramente
flexionadas. (87)

VALORACIÓN DE LOS
REFLEJOS:

Los profesionales que usan la valoración de
los reflejos pueden obtener información que sea
indicadora de un déficit motor, como la
parálisis cerebral, pero con poca información
sobre la calidad del
control y habilidad del movimiento.

Las teorías clásicas sugieren que
los reflejos constituyen el sustrato para el control del
movimiento normal. Así, los reflejos primitivos,
presentes desde el nacimiento, desaparecen asociados con las
respuestas posturales conjuntamente con la aparición
del volteo, la sedestación autónoma, el gateo y
la marcha. Esto significa que el control de la postura y el
movimiento dependen de la aparición e integración de los reflejos.
(88)

Los reflejos primitivos encuadran los reflejos
cutáneos, los orofaciales y los extensores:

Reflejos cutáneos:

Reflejo prensor palmar: se desencadena al tocar
con un dedo las cabezas de los metacarpianos. El
bebé realiza una prensión palmar. Es normal
hasta el 6º mes.
Reflejo prensor plantar: se estimula al tocar las
cabezas de los metatarsianos produciéndose una
reacción de agarre plantar. Se considera normal su
presencia hasta el 4º mes.
Reflejo de Galant: se realiza sosteniendo al
niño sobre la palma de una mano, realizándole
una estimulación paravertebral desde el
vértice de la escápula hasta la cresta
ilíaca. La respuesta es una incurvación del
tronco hacia el lado estimulado, con aproximación de
las extremidades. Está presente en los primeros 4
meses de vida.

Reflejos orofaciales:

Reflejo de Babkin: se observa al realizar
prensión en las palmas del bebé el cual
realiza la apertura de la boca. Se considera
fisiológico hasta la sexta semana de
vida.
Reflejo de succión: se considera normal
hasta el 6º mes.
Reflejo de búsqueda: se explora tocando
las comisuras labiales del bebé, entonces la
lengua y
la comisura se desvía hacia el dedo del explorador.
Se mantiene hasta el 6º mes de vida.
Reflejo acústicofacial: se desencadena al
dar una palmada cerca del oído del niño, el cual cierra
los ojos. Aparece en el décimo día de vida
hasta el final de la vida.
Reflejo ópticofacial: al acertar la mano
bruscamente a los ojos del niño, este los cierra.
Aparece después del 3r mes hasta el final de la
vida.

Reflejos extensores:

Reflejo suprapúbico: se presiona la
sínfisis del pubis produciéndose una
extensión, aducción y rotación interna
de las piernas. Se considera normal hasta el 3r mes de
vida.
Reflejo cruzado: se observa cuando se realiza una
prensión de la rodilla del bebé contra el
cotilo, con la pierna en flexión, apareciendo
extensión de la pierna libre. Se considera normal su
presencia hasta las 6 semanas.
Reflejo del talón palmar: al percutir la
mano del bebé en máxima flexión dorsal
se produce una extensión de toda la extremidad. Se
considera patológico desde el
nacimiento.
Reflejo del talón plantar: se percute el
pie en posición de máxima flexión y se
produce una extensión de la pierna. Se considera
normal hasta el final del 3r mes.
Reflejo de extensión primitiva de la
pierna: Su respuesta consiste en una extensión de
las piernas al tocar la planta de los pies en un plano de
apoyo, en posición vertical. Se considera normal
hasta el 3r mes.
La marcha automática se desencadena en el
niño normal hasta el 3r mes. (89)

VALORACIÓN DE LAS REACCIONES
NEUROMOTRICES:

La valoración de las reacciones neuromotrices
es una prueba que puede ser útil para valorar
cómo el niño, desde pequeño, usa y
adapta la información sensorial, la capacidad de
adaptar su posición en el espacio y con
relación a los diferentes segmentos de su cuerpo, a
través de unos cambios posturales impuestos por
el examinador.

Los estudios realizados por el fisioterapeuta
profeso Le Métayer ( 1989-1994 ) demuestran que
existen aptitudes motrices innatas o reacciones
neuromotrices.

Un gran número de esquemas neuromotrices,
necesarios para la organización motriz, están
presentes en el nacimiento. Estos esquemas son
específicos del ser humano, no desaparecen con la edad
y son integrados y controlados durante la infancia.
La normalidad está marcada por la persistencia de los
mismos, no solamente en los primeros meses de vida, sino
también durante la edad adulta.

Las estimulaciones propioceptivas se generan
mediante las maniobras del examinador a lo largo de la
evaluación clínica y en cada una
se pueden valorar los siguientes factores:

Respuestas posturales obtenidas, que demuestran la
calidad del control postural que el niño va
desarrollando.
Regulación temporoespacial, que se demuestra
con la fuerza
generada, la duración de la respuesta y las
adaptaciones a las adiciones de carga.
Las adaptaciones en función de la velocidad introducida en
la maniobra y los encadenamientos de una postura a
otra.
Posibles interferencias del control voluntario
espontáneo y del movimiento individual.

El escaso potencial para desencadenar respuestas
posturales se manifiesta generalmente de la siguiente
forma:

Duración exagerada de las contracciones de
algunos grupos musculares, adoptando un aspecto anormal de
postura y de movimientos desencadenados.
Esquemas anormales con respuestas insuficientes del
eje corporal, contrastando con la rigidez de los
miembros.
Asimetrías en las respuestas.
Las respuestas no se transmiten hacia las
extremidades.
Respuestas exageradas o insuficientes en los
miembros, y desproporcionadas a estímulos
recibidos.
Es imposible o difícil pasar de un esquema
neuromotor a otro.
Lentificación de las respuestas.
(90)

Las maniobras deben estar efectuadas según
una técnica concreta y son las siguientes:

Esta reacción se busca con muchas
precauciones. La pelvis debe estar estrictamente en
horizontal, el tronco se impulsa hacia atrás y se
limita el tiempo de suspensión a 2-4 seg., para
limitar el tiempo de apnea, antes de volver a colocar el
niño en suspensión ventral. El examinador
coloca siempre su otra mano por debajo del cuerpo del
niño para frenar cualquier desequilibrio.
(91)
Debe aparecer una respuesta simétrica,
tanto en la cabeza como en las extremidades, que intentan
contrarrestar la gravedad. A nivel cefálico, la
musculatura anterior del cuello se contrae en
flexión, al igual que los miembros inferiores que
también son sensibles al movimiento impuesto
externamente y se elevan simétricamente.
(92)
Suspensión dorsal:
Suspensión ventral:

Se coloca al niño en suspensión ventral
sobre la mano del examinador:

La respuesta será:

Las seis primeras semanas:

La cabeza está por debajo del punto de apoyo
ventral. En el momento de los enderezamientos, el eje del
cuerpo y los miembros inferiores se extienden
juntos.

De 2 a 4 meses:

La cabeza se mantiene en el eje del tronco
enderezada hasta la horizontal.

De 4 a 8 meses:

La cabeza pasa cada vez más por encima de la
horizontal, los movimientos individualizados de los cuatro
miembros son visibles, mientras se mantiene el
enderezamiento.

Después de 10-12 meses:

El enderezamiento es completo y sostenido, y los
miembros pueden ser utilizados para prensión o para
tomar apoyo si se acerca el niño a la mesa de
examen.

Suspensión lateral:

Colocado en apoyo lateral sobre la mano del
examinador las respuestas motrices que se han de observar son
las siguientes: el muslo se separa simultáneamente con
el eje del cuerpo que reacciona a la inclinación
lateral.

La respuesta sólo puede interpretarse si el
mantenimiento de la cabeza, en
inclinación lateral, es suficiente, lo que no ocurre
siempre, sino únicamente a partir de 4 a 8
semanas.

Después de 2 meses:

La cabeza se mantiene automática y
sólidamente. El muslo situado por encima se separa
claramente y el tronco se endereza.

Después de 6 meses:

El tronco se incuria claramente hacia arriba y el
niño puede coger objetos. Los miembros inferiores se
extienden mejor.

Hacia 10-12 meses:

Los miembros inferiores se extienden totalmente,
muslos incluidos, y se separan en clara abducción,
mientras que la pelvis está colocada estrictamente en
el plano vertical. Los miembros situados por debajo pueden
tomar contacto o apoyo en el suelo cuando se baja al
niño, como ocurre con los niños mayores o el
adulto. (93)

El niño asegura el mantenimiento de su
cuerpo a través de las manos del examinador, que le
sostienen a nivel del tronco, manteniendo una
simetría postural en los diferentes segmentos. Los
miembros inferiores tienden al pedaleo, pero en un
niño hipertónico o espástico
permanecen estirados o rígidos.
Suspensión vertical:
El cuerpo del niño reacciona contra la
gravedad y en todos los grados de rotación en el
espacio. Los niños sanos son capaces de adaptarse a
la postura impuesta por el giro en suspensión en
función de la velocidad introducida en la maniobra.
(94)
Mantenido con las dos manos del examinador, se
coloca al niño sucesivamente en suspensión
ventral, lateral, dorsal, lateral y acaba en ventral.
(95)
El niño necrológicamente sano, a
medida que va desarrollando fuerza en sus músculos y
un control progresivo de los diferentes segmentos del
cuerpo, intentará vencer la gravedad alineando las
diferentes partes del cuerpo. En cambio,
en un niño con lesión neuromotriz las
maniobras en suspensión demostrarán la
incapacidad de responder al movimiento impuesto
externamente y en contra de la gravedad, ya sea por
debilidad muscular o por hipertonía.
A lo largo de la rotación la cabeza gira
activamente y se anticipa sobre las respuestas del eje del
cuerpo. (96)
Giro completo en suspensión:
Mantenido bajo las axilas, el niño asegura
sólida y simétricamente su propio
sostenimiento más de 5-10 seg.
Suspensión bajo las axilas:
El niño está sostenido a la altura
de la pelvis y apoyado contra el abdomen del
examinador.
Inclinado hacia delante, el eje del cuerpo se
endereza y los miembros inferiores se extienden; los
talones se apoyan sobre el abdomen del
examinador.
Inclinado lateralmente, el eje del cuerpo
reacciona impidiendo la incurvación en el sentido de
la inclinación. A partir de las 6-8 semanas el
tronco se incuria en sentido contrario, y el muslo se
separa claramente y se flexiona. El muslo se separa en
clara abducción hacia los 8-10 meses.
Inclinado hacia atrás, el eje del cuerpo se
flexiona y los pies se dirigen hacia delante.
Las respuestas motrices observadas en estas
maniobras deben aproximarse a las respuestas obtenidas en
suspensión.
Esta prueba es más fácil de
ejecutar, y por ello es muy útil para evaluar la
reacción de un niño, cuyo mantenimiento de la
cabeza es todavía débil, o bien para valorar
la potencialidad de un niño afectado cerebralmente.
Por el contrario, las pruebas
en suspensión ponen mejor en evidencia alteraciones
más ligeras debidas a lesiones más moderadas.
(97)
Mantenimiento vertical:
Colocando al niño en posición
sentado, el examinador hace pivotar ligeramente su tronco,
a través de los hombros, sobre la nalga de soporte.
La reacción se valora positivamente cuando el
miembro inferior opuesto al soporte se eleva en balanceo,
mientras que si permanece anclado en el suelo se valora
negativamente. (98) La rodilla se extiende cada vez
más según la edad, extendiéndose
totalmente entre los 8 y 12 meses. (99)
Apoyo sobre una nalga:
Partiendo de la posición de sentado, se
gira lentamente la cabeza del niño unos 90º
hacia un lado.
La respuesta es que el tronco girará en un
movimiento helicoidal, mientras que los miembros
inferiores, concretamente las rodillas, giran hacia el
mismo sentido. Esta respuesta activa hace que un pie se
coloque en supinación y el otro, en
pronación.
La maniobra se considera negativa cuando los
miembros inferiores no son sensibles al giro impuesto por
la cabeza. (100)
Rotación del eje corporal en
sedestación:
Posición en cuclillas:

Colocado en posición agachada, en apoyo
simétrico sobre los dos pies, el niño se
sostiene sólidamente y durante bastante tiempo el peso
de su cuerpo.

Reacciona también a los movimientos
laterales, hacia delante y hacia atrás que se imprimen
a su pelvis, mediante reacciones muy visibles en los
pies.

En los desplazamientos hacia delante:

Los dedos de los pies reaccionan
flexionándose. (101)

En los desplazamientos hacia
atrás:

Los pies reaccionan con una extensión. En los
primeros meses de vida, se observa la extensión con
flexión de los dedos, y posteriormente con
extensión de los mismos. El examinador también
puede percibir contracciones en la musculatura flexora de la
rodilla y el tronco. Esta maniobra muestra que
el sistema es
sensible a los cambios de postura desencadenados en la base
de soporte.

En los niños con lesión
neurológica, los pies suelen anclarse en el suelo, no
se observa su extensión activa y parece que los
diferentes segmentos del cuerpo no son sensibles al
desplazamiento impuesto por el examinador.

En los desplazamientos laterales:

Se podrá observar que, en condiciones
normales, los músculos de los pies se contraen
automáticamente adaptándose a la
dirección impuesta por el examinador. El pie sobre el
que se realiza el desplazamiento hace un soporte sobre el
borde externo y gira activamente en inversión,
mientras que el pie contrario gira en eversión con
soporte del borde interno.

Se intenta levantar al niño de
decúbito supino a la sedestación, dejando que
apoye lateralmente un brazo. Al principio de la maniobra,
debe observarse cómo el codo hace de base de soporte
e intenta colaborar en al maniobra. El miembro inferior se
separa del eje del cuerpo y en eversión.
(102)
Enderezamiento de decúbito supino a
sedestación:
Volteo de decúbito supino a prono,
estimulado por los miembros inferiores:

Estando el niño acostado de espaldas, el
examinador guía y coloca al mismo tiempo un miembro en
flexión y el otro en extensión, imprimiendo
progresivamente un movimiento de rotación orientado en
la misma dirección. Deben observarse dos tiempos en la
respuesta motriz global:

La cabeza gira y se separa del plano de apoyo
mediante un enderezamiento sobre el hombro.
El enderezamiento se hace desde el hombro sobre
el codo, mientras que el miembro superior libre va a tomar
apoyo por la mano y antebrazo sobre el plano de
apoyo.

Estando el niño acostado de espaldas, el
examinador le gira lentamente la cabeza unos 90º,
ejerciendo al mismo tiempo una ayuda sobre el hombro que
debe pasar por encima de la cabeza.
En una respuesta motriz global y encadenada, los
miembros inferiores giran juntos hacia el lado de
rotación; el miembro que se debe pasar por encima se
flexiona y va a tomar contacto sobre el plano de apoyo al
mismo tiempo que la pelvis gira, provocada por la respuesta
en torsión del eje del cuerpo.
Cuando el examinador desplaza la cabeza un poco
más lejos en la misma dirección, el
niño toma apoyo sobre el codo del miembro superior,
que ha pasado por encima, y se endereza, mientras que el
miembro inferior, que también ha pasado por encima,
se extiende deslizándose sobre el plano de
apoyo.
Volteo estimulado por la cabeza y los miembros
superiores:
Se coloca al niño en decúbito
ventral. El examinador imprime a la cabeza del niño
un desplazamiento lateral para colocarla por encima de un
codo y girarla ligeramente en sentido opuesto. Se
desarrolla activamente un esquema postural
asimétrico mediante una incurvación del
tronco, acompañada de una rotación de los
miembros inferiores, seguida de la triple flexión
del miembro del lado hacia el que la cabeza está
vuelta. El niño se estabiliza en esta
postura.
Hacia la edad de 3-4 meses, la rodilla del miembro
que permanece alargado se flexiona aisladamente, el
niño bate o golpea con el pie sobre el plano de
apoyo sin flexión de cadera.
Esquema asimétrico de
reptación:
Enderezamiento lateral mediante el apoyo sobre
el codo:

Estando el niño acostado enfrente del
examinador, este coge el muslo izquierdo con su mano
izquierda e introduce el pulgar derecho en la mano izquierda
del niño para que sea agarrado automáticamente.
El examinador gira entonces el muslo del niño en
rotación interna, lo que produce una respuesta motriz
automática en rotación de la cabeza y de todo
el eje del cuerpo. El examinador continúa con su
movimiento de rotación del muslo. La respuesta
continúa desarrollándose: el niño se
endereza entonces sobre el hombro derecho y luego sobre el
codo.

En el momento del tiempo de enderezamiento sobre el
codo, el muslo izquierdo se separa activamente, al mismo
tiempo que el pie se coloca en eversión.

Con su mano derecha, agarrada desde el principio por
la mano izquierda del niño, el examinador
acompaña los desplazamientos sin ejercer jamás
tracción sobre el miembro superior porque si lo
hiciera se produciría una respuesta en flexión
activa de ese miembro, interrumpiendo así la
reacción de enderezamiento sobre el lado
opuesto.

A partir de las 8 semanas como media, cuando el
examinador efectúa una ligera rotación hacia
fuera del muslo izquierdo, este movimiento desequilibra al
niño hacia atrás, lo que provoca la apertura de
la mano y movimientos individualizados de los
dedos.

Transcurridas de 8 a 10 semanas, es posible provocar
el enderezamiento hasta la mano que se abre totalmente.
(103)

VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD
ESPONTÁNEA:

Esta valoración es útil para reconocer
los déficit en el control postural y del movimiento a
partir de las posturas espontáneas y los cambios
posturales que pueden no desarrollarse dentro de los
parámetros normales, así como para poder
establecer el plan y los
objetivos
del tratamiento fisioterapéutico.

Ante todo hay que observar no sólo qué
movimientos puede realizar el niño, sino
también la posición que adopta y cómo se
mueve.

Movilidad espontánea en
decúbito:

La rotación sobre el eje corporal en
decúbito normalmente precede al rastreo o al gateo. El
lactante en decúbito supino puede rotar hacia el
decúbito ventral antes de los 9 meses de edad. La
rotación unilateral puede deberse a una debilidad de
un hemicuerpo, a un impulso sensorial inadecuado, a la
inhabilidad para cambiar el peso del cuerpo o a la
incapacidad para elevar ligeramente la cabeza y el tronco,
debido a una debilidad bilateral.

Algunos signos que pueden denotar anormalidad en
decúbito supino son:

Piernas en extensión y aducción con
pies en flexión plantar, pedaleo en extensión
y aducción.
Asimetría persistente de la postura. Un
recién nacido normal, aunque yace de forma
asimétrica, puede mover la cabeza de un lado a
otro.
Incapacidad para asir con las dos manos de forma
simétrica a partir de los 6-7 meses.
Movimientos de un brazo o pierna más
evidentes en un hemicuerpo.
Dificultad para tener las manos abiertas con o
sin aducción del pulgar.
Movimientos estereotipados. Solamente en el
recién nacido se observa una falta de variedad en
los movimientos.
Hiperextensión de la cabeza y de tronco
con o sin opistótonos.
Intentos de asir con el brazo en rotación
interna y extensión.
Hipomovilidad de la cabeza ante estímulos
sensoriales y sensitivos.
Clono sostenido en el tobillo.

En decúbito prono, aproximadamente a los 9
meses y cuando el lactante ha practicado enderezamientos de
la cabeza con soporte de brazos, los estímulos que le
proporciona el entorno le llevarán hacia la
propulsión en forma de rastreo. Esta conducta
locomotriz aparece justamente después de haber
iniciado los movimientos rotacionales del cuerpo o
volteo.

Los signos que pueden denotar anormalidad en
decúbito prono son:

Falta de giro protector de la cabeza.
Incapacidad de enderezar la cabeza, ya sea por
debilidad muscular, colocación inadecuada de los
brazos a nivel anterior, información sensorial
inadecuada…
Manos cerradas con o sin pronación de
antebrazos.
Brazos mantenidos en posición de
candelabro sin posibilidad para extenderlos.
Pelvis plana sobre la mesa en el período
neonatal o demasiado levantada cuando debería estar
plana.
Dificultad para sacar los brazos de debajo del
cuerpo.
Imposibilidad para sentarse a partir de los 10
meses.

Movilidad espontánea en
sedestación:

La capacidad para mantener alineada la cabeza encima
del tronco y la práctica de los cambios posturales en
decúbito permiten al niño descubrir la
posibilidad de erguirse hasta la posición de
sentado.

Muchos niños se desplazarán culeando,
conducta motriz denominada shuf-fling, ya que en
sedestación hay propulsión con las piernas
flexionadas, a menudo usando una o ambas manos para el
soporte, mientras mueve el cuerpo hacia delante. Esta forma
de desplazamiento en sedestación puede ser escogida
por algunos niños antes de la marcha; es anormal si
persiste como única forma de desplazamiento más
allá del período en el que el niño
debería adquirir bipedestación con
soporte.

Sin embargo, en la posición de sentado se
debe valorar la existencia de déficit posturales
como:

Control cefálico insuficiente.
Asimetría cefálica.
Retracción de la cabeza y tronco cuando se
sostiene sentado. Tendencia a la flexión o a la
extensión.
Pérdida del equilibrio en
sedestación si libera las manos para
jugar.
Piernas en excesiva flexión o
aducción persistente.
Pies en flexión plantar.
Sedestación asimétrica, con el
tronco o la pelvis inclinados hacia un lado.
Inclinación posterior de la pelvis,
compensada con una actitud cifótica.
Incapacidad para cambiar a otra postura.
(104)

VALORACIÓN DE LOS CAMBIOS ACTIVOS DE
POSICIÓN:

Algunos niños se desplazan en forma de gateo
de conejo o bunny hopping, usando los brazos en
completa extensión para el soporte seguido del
arrastre de rodillas, que permanecen flexionadas bajo el
cuerpo. Algunos niños pueden adoptar esta forma de
desplazamiento de vez en cuando, sin que ello signifique una
conducta anormal, mientras lo use durante un período
corto de tiempo para hacer luego la transición a la
bipedestación. Se considera desplazamiento anormal si
persiste como único modo de locomoción
más allá de los 18 meses sin que el niño
haga ningún esfuerzo para conseguir una
bipedestación autónoma.

Esta forma de desplazamiento puede deberse a una
limitación de la movilidad de cadera asociada a la W
sitting como única forma de sedestación,
o a la falta de habilidad para disociar las piernas debido al
alto tono de la musculatura de piernas y cadera con ausencia
de coordinación.

En la posición cuadrúpeda podemos
observar algunos déficit de movimiento
como:

Dificultades en la transición desde
decúbito o sedestación a
cuadrupedia.
Dificultad para liberar una mano para
jugar.
Dificultad para la transferencia de peso, ya sea
por hipotonía o hipertonía.
Paso a bipedestación sin adelantar una
pierna, con soporte simétrico en ambas piernas y
tracción de los brazos para levantarse.
(105)

VALORACIÓN DE LA
POSICIÓN BÍPEDA:

Es normal cuando el niño inicia la marcha,
y está totalmente asociado a la marcha lateral y a
la marcha inicial. Sin embargo, cuando existe debilidad
muscular y laxitud del tejido conjuntivo, puede ser una
forma exagerada para compensar la inestabilidad percibida
en bipedestación. Es una forma de estabilizar la
rodilla en extensión o la alineación del
tobillo.
A menudo va asociado a una retroversión
femoral e inadecuada alineación del calcáneo.
En algunos casos, la rotación externa puede ser
beneficiosa si contribuye a la estabilidad de la cadera,
siempre que los tobillos se mantengan bien
alineados.
Bipedestación con rotación externa
exagerada de las piernas:
Bipedestación con rotación interna
exagerada de las piernas:

El período típico de
anteversión en los niños físicamente
normales ocurre entre la edad de 1 y 3 años. La
corrección espontánea se produce normalmente a
partir de los 8 años de edad.

Se considera una postura anormal cuando,
además, existe debilidad muscular o falta de
equilibrio en el tono muscular, que causa una rotación
interna de las caderas, aumentando la anteversión
femoral y el riesgo de subluxación y luxación
de las caderas

La rotación del eje medio de las rodillas
puede deberse a debilidad o laxitud ligamentosa,
torsión tibial media, pie varo, pronación del
pie o supinación y elevación del talo e
inversión o eversión calcánea.
(106)

VALORACIÓN DE LA
SEDESTACIÓN:

El estudio debe incluir una valoración en
sedestación en la silla habitual del niño,
sentado en el suelo o en un taburete y en
decúbito.

El fisioterapeuta debe valorar las posturas
habituales que el niño adopta, como por ejemplo si
tiene tendencia a inclinarse hacia delante, si está
sentado en posición erecta, si tiene la espalda
contra el respaldo continuamente, si el tronco está
inclinado hacia la derecha o hacia la izquierda o si usa
los brazos como soporte.
Se valoran estos parámetros en
conexión con la posición espontánea,
cuando está activo con sus brazos y cuando
descansa.
En general, no hay problemas si el niño es
capaz de cambiarse de posición, pero si presenta una
movilidad restringida para cambiar de posición, se
incrementará la posibilidad de que desarrolle
contracturas y escoliosis.
Valoración de sedestación en la
silla:
Valoración de la sedestación en
los tres planos:

Muchos niños con discapacidad grave pueden
tener alteraciones en sedestación en los 2 planos del
espacio y un mal equilibrio en sedestación.

Plano frontal:

Es importante observar la posible existencia de una
oblicuidad pélvica que puede conducir hacia una
escoliosis dorsolumbar. Algunos factores que contribuyen a
esta asimetría en la carga del peso en
sedestación pueden ser:

– Persistencia de un tono postural
asimétrico.

– Debilidad o espasticidad en los aductores de
cadera.

– Asimetrías en el tono muscular.

– Contractura en extensión de
cadera.

Estos factores provocan una base de soporte estrecha
e insegura, originando dificultades en la sedestación
activa y una mala adaptación con el
entorno.

Plano sagital:

Es importante observar la existencia de una
inclinación posterior de la pelvis, con cifosis y
posible hiperextensión de la columna cervical. Estos
niños tienden a inclinarse en la silla adoptando
finalmente una sedestación sacra.

Algunos factores biomecánicos que predisponen
al niño a la inclinación posterior
pélvica son:

– Persistencia de un tono postural
simétrico.

– Espasticidad en los isquiotibiales.

– Debilidad o hipotonía axial.

– Carencia de control postural en las
caderas.

Plano transversal:

Se puede observar la existencia de una
rotación pélvica en presencia de una displasia
unilateral de cadera.

Estudio del niño fuera de la
silla:

El niño también debe ser valorado
fuera de su silla habitual. Si es posible se le
sentará en un asiento sin respaldo para valorar si
existe algún grado de inclinación posterior o
anterior de la pelvis o si se mantiene en una posición
pélvica neutra. Se valorará, al mismo tiempo,
el nivel de estabilidad que le falta para obtener seguridad y
poder ser más activo en sedestación. Por
ejemplo, si el niño tiende a cargar más sobre
una hemipelvis, provocando una inclinación del tronco
hacia ese mismo lado, el fisioterapeuta puede observar que,
conteniendo manualmente la pelvis e intentando nivelarla, el
tronco ya no tiende a inclinarse y puede estar más
recto.

En este caso podría estar indicado un asiento
pélvico moldeado que proporcione una simetría
pélvica o un cojín de diferentes densidades
para hacer que la hemipelvis que carga más no se hunda
tanto en relación con la otra. Además, es
importante ver si existen otras contracturas que puedan
interferir con una sedestación óptima y
cuál de ellas debe tenerse en cuenta cuando se
confeccione una adaptación o se proponga una silla
nueva.

Consecuencias musculoesqueléticas de una
sedestación no controlada:

Los niños con discapacidad grave que no
aprenden a desarrollar los ajustes posturales en
sedestación tienen el riesgo de desarrollar
deformidades musculoesqueléticas. Las
asimetrías posturales, el acortamiento de los tejidos
blandos y las conductas adaptativas y estereotipadas suponen,
con el crecimiento, un potencial para la deformidad,
así como contracturas y escoliosis.

La debilidad muscular, la asimetría en el
tono muscular y la carencia de equilibrio y reacciones de
enderezamiento en sedestación pueden contribuir al
desarrollo de posturas compensadoras anormales las cuales
pueden evolucionar hacia curvas cifóticas,
escolióticas o lordóticas de la columna, y
desarrollar finalmente deformidades estructurales
fijas.

Las posturas compensadoras anormales a menudo
interfieren con las actividades funcionales, como las de
alcanzar y manipular. Por tanto, es crucial prevenir las
alteraciones posturales en sedestación y proporcionar
un alineamiento correcto para una adecuada calidad de ajustes
posturales y movilidad de extremidades. El tratamiento
fisioterapéutico consiste en actividades para mejorar
las respuestas posturales, asistir al niño en el
desarrollo de una postura funcional en sedestación y
programas de
control postural para evitar los efectos nocivos de la
inmovilización. Además, un sistema adecuado
para la sedestación ayudará a mantener la mejor
alineación postural posible. Antes de introducir una
adaptación, se hace necesario valorar los factores que
alteran la sedestación no controlada. (107)

VALORACIÓN DEL
PASO:

En niños que andan es útil
también observar la marcha espontánea. Si el
niño no se percata de que es observado mientras anda,
el paso será más espontáneo y
representará su forma habitual de andar.

Los parámetros que deben observarse en el
paso son la velocidad, la longitud, el paso en tijera, una
posible cojera, el paso calcáneo o en equino, en flexo
de rodillas, incoordinación, balanceo de brazos,
extensión o flexión de
caderas…

La valoración formal del paso se realiza en
el laboratorio de análisis. Esta valoración
incluye análisis del movimiento con vídeo,
análisis de la fuerza en los platos del paso y
análisis electromiográfico con electrodos
superficiales. El análisis del laboratorio del paso es
especialmente útil para evaluar pacientes con
deformidades del pie y tobillo, para evaluar el efecto de la
espasticidad de determinados grupos musculares en la marcha,
cuando se propone algún tipo de cirugía o
transferencias musculares, para valorar pacientes con
patrones atípicos de la marcha y para valorar los
efectos de los procedimientos terapéuticos,
ortésicos y quirúrgicos.

El niño preparado para la deambulación
irá adquiriendo posturas antigravitatorios en el
cuello, el tronco y las extremidades, ya sea en
decúbito prono, en supino o en posiciones
laterales.

Hasta los 3 años de edad el patrón del
paso del niño continuará cambiando hasta
adquirir los componentes de madurez de la marcha.

En un niño físicamente capacitado, el
patrón del paso en fase precoz de adquisición
de la marcha se suele caracterizar por los siguientes
rasgos:

– Longitud desigual del paso.

– Excesiva flexión de la cadera y las
rodillas durante la fase de balanceo.

– Inmovilidad de la pelvis sin inclinación ni
rotación de ella.

– Abducción y rotación externa de la
pelvis en la fase de balanceo.

– Base de soporte ancha, según las
dimensiones laterales del tronco.

– Pronación de los pies como consecuencia de
la amplitud de la base.

– Contacto con el suelo hecho con el pie
plano.

– Extensión de las rodillas en
bipedestación.

– Extremidades superiores en posición de
vanguardia
alta, media o baja.

Cuando un niño inicia sus primeros pasos,
todavía con poca estabilidad en el tronco y la pelvis,
mantiene ciertos grados de aducción escapular, ya sea
bilateral o unilateral.

La posición de vanguardia alta consiste en
una aducción de la escápula, con
extensión, abducción y rotación externa
de los hombros y flexión de los codos la cual permite
la máxima estabilidad manteniendo una máxima
aducción escapular que conlleva una fuerte
extensión de tronco y una pelvis
inmóvil.

La posición de vanguardia media reduce el
grado de aducción escapular, los hombros
continúan en extensión, abducción y
rotación externa, y los codos están
flexionados, con los antebrazos pronados.

La posición de vanguardia baja consiste en
una aducción con los brazos a los lados del
cuerpo.

Partes: 1, 2, 3

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