- Rasgos posturales del paso
inmaduro:
El paso de un niño de un año muestra los
siguientes rasgos posturales:
- La pelvis se inclina hacia delante con
limitación de la movilidad para la extensión
a nivel de la columna lumbar; por ello observamos una
inclinación anterior del tronco con los brazos en
elevación y retropulsión. Esta
inclinación es un mecanismo importante para el
mantenimiento del equilibrio en el niño que está
creciendo y facilita el ajuste de la distribución del peso del cuerpo
sobre el centro de gravedad. La columna lumbar crece
rápidamente en los primeros años de vida;
así, la hiperextensión lumbar a esta edad es
la principal influencia en el aumento de la lordosis
lumbar. - La flexión de cadera es una
característica de alineamiento postural a esta edad.
A los 24 meses, esta flexión de cadera se
habrá reducido a 3º ya que el glúteo
mayor está activo durante la mayor parte de la
postura bípeda y este músculo aplica una
fuerza
de torsión externa al fémur. - La abducción se debe al aumento de la base
de sustentación. - Existe rotación externa de caderas (
cabeza y cuello femoral en anteversión
). - El pie está abducido, manteniendo la
rotación externa de la cadera y pronación en
carga; esto beneficia la estabilidad posicional en el plano
frontal. La pronación fisiológica del pie en
carga a esta edad está favorecida por la base de
sustentación amplia, por la postura en
rotación externa, anteversión femoral,
eversión de la superficie de contacto tibial y
cuerpo del astrágalo y varo del
antepié. - Con la práctica, se desarrolla el control
de la movilidad del pie en los 3 planos: la
articulación del tobillo, la subastragalina y la
mediotarsiana. Los pies en abducción hacen que se
cargue más con el antepié que con el borde
lateral durante el cambio
lateral en el paso. Los flexores plantares del tobillo
ayudan también a mantener el equilibrio. - Los dedos en garra también suelen ser una
característica frecuente en la búsqueda de
estabilidad en bipedestación. - Los pasos son cortos en longitud. El paso corto y
la velocidad reducida del paso inmaduro suelen
deberse a la falta de fuerza y de control de la musculatura
en caderas, rodillas y tobillo, y a las fuerzas en
propulsión con pronación de los
pies. - La fase de apoyo monopodal es corta, sobre un 32%
del ciclo total del paso. Esto indica que el niño
carece aún de estabilidad de cadera.
A medida que el niño practica los ajustes
posturales y las reacciones de equilibrio, en respuesta al
desplazamiento posterior del peso de cuerpo, los pies
mostrarán cada vez más una consistente
dorsiflexión de los dedos. En el desplazamiento
lateral del centro de gravedad, los pies evocarán
respuestas de supinación. Por tanto, entre las edades
de 2 y 3 años, hay una notable transición desde
la inmadurez hasta la madurez de los patrones de la
marcha.
- Componentes de madurez del paso:
Es importante reconocer los componentes de madurez
del paso, ya que proporcionan una herramienta útil
para valorar el paso del niño con lesión
neuromotriz:
- La inclinación pélvica: La
inclinación hacia debajo de la pelvis, observado
desde el plano frontal, se realiza en el lado donde no se
carga el peso. Esta inclinación hace bajar el centro
de gravedad cuando el cuerpo pasa sobre la extremidad
apoyada. Este factor reduce las oscilaciones verticales del
cuerpo. - Rotación pélvica: la
rotación transversal de la pelvis en dirección anterior se produce con una
rotación interna de las extremidades inferiores al
final de la fase de balanceo. Esta rotación
contribuye a estrechar la base de soporte y cambia la
distribución del peso al borde lateral del pie
durante la fase de apoyo estática. - La flexión de rodilla en la fase media de
soporte permite una mayor fluidez y un patrón de
paso ligero. - Apoyo del talón: la dorsiflexión
del tobillo casi al final de la fase de balanceo prepara el
pie para el contacto con el suelo hecho
con el talón. - Los mecanismos de madurez del pie y del tobillo
consisten en una extensión de la rodilla justo antes
del golpe del talón, flexión de rodilla en la
posición media y extensión de rodilla
levantando el talón. - Base madura de soporte o carga: la base de
soporte debe estar relacionada con las dimensiones
laterales del tronco. - Movimiento sincrónico de las extremidades
superiores: hay un balanceo de los brazos con movimientos
recíprocos con las extremidades inferiores. Los
movimientos de las extremidades superiores se acompasan con
las piernas y la rotación
pélvica.
- El paso patológico:
Distinguir las características de la
disfunción del paso en un paciente neurológico
puede ser dificultoso.
El primer objetivo
en la recuperación de la función motriz debe ser ayudar al
paciente a progresar en el movimiento, la estabilidad y las funciones
adaptativas para conseguir controlar el paso. Pero la clave
para ayudar al paciente a desarrollar una función de
movimiento eficaz es entender las restricciones, tanto
musculoesqueléticas como neurológicas, que
afectan a la habilidad para la marcha y para otras
actividades motrices. Las limitaciones musculares, como son
las contracturas de los tejidos
blandos y las restricciones de los huesos,
limitan la amplitud del movimiento articular. Estas
restricciones de movimiento acrecientan el esfuerzo muscular
y, por tanto, limitan más la habilidad para un paso
funcional.
La disminución de la movilidad limita la
progresión y la estabilidad del paso, así como
la capacidad del individuo
para adaptarse a la superficie de apoyo.
- Disfunción neuromuscular:
En condiciones normales, los músculos
actúan en el paso de forma concéntrica o
excéntricamente para controlar el movimiento. La
debilidad muscular puede provocar una disminución de
la capacidad de generar fuerza para mover el cuerpo,
así como restricción en el control del paso, ya
sea por pérdida de control excéntrico del
tibial anterior o por la plantiflexión incontrolada.
Ante estas dificultades, el niño puede suplir la
debilidad aumentando la movilidad del tronco.
- Déficit sensoriales:
La sensación es básica para el
mantenimiento del paso y constantemente necesaria para
poder
modificar el movimiento en respuesta a los cambios del
entorno. Los impulsos sensoriales ejercen un papel muy
importante en el control de la locomoción. Los
impulsos somatosensoriales anormales pueden dar lugar, por
ejemplo, a un paso atáxico, provocando una
desorientación de las piernas en el espacio; si
además, el niño tiene una información visual disminuida o
inapropiada, aumenta la dificultad para controlar el paso.
Por tanto, los problemas
de la visión afectan también a la estabilidad
del paso. Los déficit vestibulares pueden provocar un
paso más lento como, por ejemplo, un doble soporte
prolongado. La alteración del esquema corporal
también puede conducir a una colocación
inapropiada del pie y dificultad para controlar el centro de
la masa corporal en relación con el cambio de la base
de soporte de los pies.
- Características del paso
patológico en la parálisis
cerebral:
Como resultado directo de la lesión cerebral,
los síntomas primarios comunes que están
presentes en la parálisis cerebral son: Tono muscular
anormal, pérdida del control motor
selectivo, alteración de la coordinación y equilibrio, debilidad y
pérdida sensorial.
El tono muscular anormal provoca fuerzas musculares
anormales y desequilibrio de estas fuerzas. Con el
crecimiento, las fuerzas musculares anormales pueden conducir
a una tensión muscular, acortamientos musculares,
hiperestiramiento de los tejidos blandos y deformidades. Este
es el resultado de las fuerzas de carga anormales en el
proceso de
modelado del esqueleto y los desequilibrios de la fuerza
muscular. Estas alteraciones secundarias no son el resultado
directo de la lesión cerebral, pero también
alteran el movimiento y el paso.
La pérdida del control selectivo afecta a las
funciones de los músculos que abarcan dos articulaciones más intensamente que a
los músculos monoarticulares. Las articulaciones
biarticulares son muy importantes en la marcha, ya que si un
músculo controla dos articulaciones, el tiempo y
la intensidad de contracción tiene que ser muy preciso
entre ambos músculos para que trabajen adecuadamente.
Cuando el control motor selectivo está alterado en
tiempo e intensidad, la coordinación de la actividad
muscular también estará alterada, así
como la coordinación y el equilibrio.
La debilidad es la primera alteración que se
observa en los niños con parálisis
cerebral.
La pérdida sensorial, incluida la
disminución de la propiocepción, es
también una alteración primaria.
Se calcula que el 85% de los niños con
diplejía espástica suelen caminar alrededor de
los 4 años. De este porcentaje, el 20% suele usar
ayudas técnicas. Los niños con
hemiplejia suelen caminar aproximadamente a la edad de 3
años. El 66% de los niños con
tetraplejía espástica deambularán con o
sin algún tipo de ayuda técnica, pero la
mayoría de ellos lo hará a partir de los 4
años. La adquisición de la sedestación
alrededor de los 2 años parece ser un indicador
positivo para predecir si se desarrollará la marcha.
Cuando la sedestación autónoma se adquiere
después de los 4 años las expectativas de
deambulación son escasas.
- Crecimiento y mecanismos
biomecánicos:
Los niños con parálisis cerebral son
incapaces de moverse dentro de la gama entera de movimiento
articular, y los músculos son insuficientemente
ejercitados para estimular un crecimiento muscular
suficiente.
Las fuerzas musculares anormales, combinadas con la
falta de estimulación del crecimiento adecuado,
alteran el crecimiento del hueso, tanto en la forma como en
la orientación. Los huesos están preprogramados
para el crecimiento pero este programa
también está predeterminado por la magnitud y
la dirección de las fuerzas internas de los
músculos, así como por las fuerzas externas de
la gravedad que actúan sobre los huesos. En la
parálisis cerebral, las fuerzas musculares anormales,
la falta de movimiento normal, la falta o disminución
de carga o soporte de peso en bipedestación y los
mecanismos compensadores pueden alterar los brazos de palanca
de los huesos. Normalmente, se observan 4 tipos de
disfunción en los brazos de palanca: rotación
anormal, pérdida de un punto de soporte estable,
pérdida de la rigidez ósea y pérdida de
la flexibilidad del hueso.
Otras alteraciones que se observan en personas con
parálisis cerebral son las respuestas compensadoras,
que son movimientos o posturas que se generan para compensar
las alteraciones primarias o secundarias.
Todos los problemas del paso representan para el
niño un aumento del gasto energético que
depende del tipo de alteración y del tipo de ortesis y
de ayudas técnicas. En la investigación llevada acabo en el
hospital Gillette ( 1994 ), se observó que entre el 80
y el 85% de los niños con PC tenía un promedio
de gasto energético doble al estándar respecto
a los niños normales y que los niños con
diplejía espástica gastan un promedio de 75 al
100% más con respecto a la población normal. Esto supone una
energía adicional equivalente a subir y bajar
escaleras en lugar de caminar por una superficie plana.
(108)
La escoliosis es la deformidad más frecuente
en los niños que no andan. Habrá que valorar el
tipo de curva, la simetría de hombros, la
inclinación de tórax, la oblicuidad
pélvica y cómo interfiere esta actividad en las
actividades funcionales en sedestación.
Los movimientos de la columna y de la pelvis
también se pueden valorar en decúbito prono,
supino, cuando voltean y cuando están quietos en una
posición determinada.
La movilidad del cuello se valora pasivamente y
observando los grados de flexión del cuello,
extensión, flexión lateral derecha e izquierda
y rotación derecha e izquierda. La razón de
examinar la movilidad del cuello es para determinar si hay
suficiente movilidad en la columna cervical que pudiera
compensar cualquier posición pélvica nueva
inducida por una corrección de la sedestación.
Cualquier alteración que el niño adopte en la
silla no sólo influye en la postura pélvica,
sino que también impone indirectamente cambios en la
columna.
La posición de la pelvis se valora en el
plano frontal para ver si una cresta ilíaca
anterosuperior es más alta que la otra. La
posición de rodillas también puede determinar
la existencia de rotación pélvica. Una
discrepancia en el plano frontal (una rodilla más
adelantada que otra ) puede deberse al aparente acortamiento
que provoca una cadera flexa con contractura en
abducción.
- Valoración en decúbito
supino:
El niño es examinado en esta posición
para determinar la presencia de una oblicuidad o una
rotación pélvica, y verificar si son fijas o
flexibles.
La flexión lateral y la rotación se
examinan primero con las caderas flexionadas a 90º.
Cuando se examina la oblicuidad pélvica, el
fisioterapeuta coge con su mano izquierda la espina
ilíaca anterosuperior y la cresta ilíaca
derecha para fijar la pelvis de este lado. La mano derecha
cogerá la espina ilíaca anterosuperior y cresta
ilíaca izquierda, e intentará traccionarla
hacia abajo. Si las crestas ilíacas pueden ser
conducidas a una posición simétrica, la
oblicuidad pélvica no es fija.
El examen para valorar la rotación
pélvica se hace partiendo de la misma posición
que en la maniobra anterior, pero ahora se rota la hemipelvis
derecha y la izquierda alternativamente. Si la pelvis puede
ser rotada sin que se mueva el tórax, la
rotación pélvica se puede corregir. El examen
se hace con las caderas extendidas y luego con las caderas
flexionadas 90º. Para valorar si la escoliosis es fija o
está influida por la presencia de contracturas de
cadera, se coloca al niño en la máxima
simetría posible. La mano derecha debe fijar la pelvis
a través de la cresta ilíaca, y la mano
izquierda se coloca en el lado derecho del tórax y el
vértice de la escoliosis. Con esta mano el
fisioterapeuta ejerce una presión intentando llevar el
tórax y cuerpo hacia la derecha. Si la pelvis y los
hombros no se mueven y la escoliosis se reduce con la
presión, la escoliosis no es fija. Se examina primero
con flexión a 90º, tanto en el lado derecho como
en el izquierdo. (109)
La coordinación del movimiento del
tórax que ocurre en el ciclo de la respiración es un área especial
que se debe valorar en niños con parálisis
cerebral.
Los bebés normales de 6 meses presentan
aproximadamente un ángulo de 90º entre las
costillas y la columna. A medida que se desarrolla el control
de la cabeza y el tronco, y el bebé empieza a
desarrollar postural estáticas, hay un cambio en estos
90º. Debido a la gravedad y a las fuerzas de la
musculatura axial que resisten a ella, se genera
progresivamente un desplazamiento oblicuo anteroposterior de
las costillas produciéndose así un aumento para
expandir el diámetro del tórax.
La capacidad para cambiar el volumen
inspirado hace que los músculos torácicos (
intercostales externos ) y abdominales ( oblicuos )
actúen fijando la caja torácica facilitando
así la contracción completa del diafragma y
aumentando el volumen pulmonar.
Muchos niños con parálisis cerebral
suelen tener poca flexibilidad proximal, y la capacidad para
un equilibrio activo entre los músculos flexores y
extensores de tronco, cuando mantienen una postura en contra
de la gravedad, está disminuida y como resultado de
ello habrá diferencias en el movimiento del
tórax durante la inspiración:
- En primer lugar, el desplazamiento oblicuo
anteroposterior de las costillas no se desarrollará
completamente y reducirá al mínimo la ventaja
mecánica de los movimientos para la
inspiración. - Además, el tono muscular anormal
dificultará la fijación de la caja
torácica con las fibras del diafragma, particularmente
las fibras del esternón, provocando una depresión del apéndice xifoides
y del esternón durante la
inspiración. - La disminución de la expansión
torácica junto con la depresión del
esternón da lugar a una respiración
superficial.
La función respiratoria debería ser
valorada en diferentes posiciones funcionales. Por ejemplo,
es útil valorarla en un niño pequeño que
llora porque la capacidad vital del llanto es un
índice de la expansión pulmonar del
niño.
Los objetivos
de la intervención terapéutica también
deben estar dirigidos a aumentar el control antigravitatorio
de los músculos extensores y flexores axiales, en
particular de los músculos oblicuos y abdominales que
ayudan a generar la fuerza de espiración necesaria
para la tos y los estornudos. (110)
El niño de parálisis cerebral que
presenta insuficiente actividad de los músculos
cervicales y abdominales tiene una limitación de
movimiento en la cintura escapular. La tirantez de la
porción esternal del pectoral mayor normalmente
sucede cuando el niño mantiene la posición de
sedestación .Debido al efecto de la gravedad, la escasa
extensión del tronco en sedestación tiende a
colapsar al niño tensando los músculos
abdominales y el pectoral mayor. La estabilidad dinámica de la escápula no se
desarrolla adecuadamente y se puede fijar en
rotación interna. Las posiciones fijas
restringirán el movimiento de las articulaciones
esternoclavicular y acromioclavicular; y ante esta
situación no se puede conseguir un movimiento amplio
del hombro.Algunos niños con parálisis cerebral
también suelen presentar una limitación
pasiva para la flexión, la abducción y la
rotación externa del hombro. A nivel distal, es
posible encontrar limitaciones en la extensión de
los codos, supinación de los antebrazos y en la
extensión de la muñeca y los dedos.
(111)
VALORACIÓN DE LA CINTURA ESCAPULAR Y LA
EXTREMIDAD SUPERIOR:- VALORACIÓN DE LA
CADERA:
La incidencia de alteraciones en la cadera en
niños con PC está relacionada con el riego de
una subluxación o luxación de cadera. Este
riesgo se
puede valorar cuando la abducción está limitada
a más de 45º.
En la exploración física el
niño debe estar en decúbito supino y las
caderas flexionadas a 90º; se abduce una pierna y se
comprueba la limitación que puede existir para la
abducción.
La subluxación se identifica
radiológicamente observando si la cabeza femoral ha
migrado parcialmente fuera de su acetábulo. Cuando
existe una luxación, se ha perdido el contacto entre
la cabeza femoral y su acetábulo.
Los elementos más comunes usados para valorar
anomalías de la cadera en un niño
son:
Es el ángulo formado por el plano del eje
central del cuello femoral con el eje transcondiliar.
Cuando el plano del cuello femoral es anterior al del plano
frontal, la versión se llama anteversión
femoral.La anteversión femoral aparece en el 3r mes
de la vida fetal, disminuye hasta alrededor de los 40º
en el nacimiento y continúa disminuyendo con la
maduración esquelética hasta los 14º en
el adulto. La excesiva anteversión a menudo se
denomina antetorsión.La anteversión femoral es normal al nacer
en los niños con PC, pero aumenta con la edad.
Los
valores de anteversión en algunos niños
con PC suelen ser anormales a partir del año o los 2
años. Esto es debido principalmente a la falta de
equilibrio muscular y al retraso de las cargas en
bipedestación.La anteversión femoral se valora en
decúbito prono, con las rodillas flexionadas a
90º y las tibias en vertical. Se valora la
rotación interna o la externa que permiten las
piernas. El aumento exagerado de rotación interna de
los muslos puede revelar la existencia de una
torsión femoral.Los niños con PC espástica y algunos
niños con espina bífida presentan un aumento
de la antetorsión femoral y también pueden
presentar una contractura en flexión de las caderas
con disminución de la extensión y la
rotación lateral.Las posiciones habituales incorrectas al dormir y
jugar, como la W sitting, suelen potenciar la
persistencia de la antetorsión femoral. Cuando esta
deformidad se ha estructurado, la corrección debe
ser quirúrgica, a través de una
osteotomía desrotatoria de fémur, de tibia o
de ambos.La anteversión femoral persistente
también puede ser asociada a una luxación
congénita de cadera o a la enfermedad de Perthes, o
presentarse después de una osteoartritis de
cadera.- Versión femoral:
Es el ángulo formado por el cuello femoral
y el eje femoral en el plano frontal. El ángulo de
inclinación es de 140º en el nacimiento y
aumenta a 145º a los 18 meses.El valgo femoral disminuye durante la infancia
y la adolescencia hasta alcanzar valores
de aproximadamente 125º en adultos y contribuye a su
persistencia el retraso en la bipedestación y la
falta de actividad en los glúteos medios. - Ángulo del eje del cuello femoral o
inclinación femoral:Es el ángulo formado por la línea de
Hilgenreiner ( H ) y una línea dibujada desde el
margen osificado más lateral del techo acetabular a
la inserción de la línea H con el
acetábulo.La línea H es una línea dibujada
desde el tope más alto de un acetábulo al
otro, a nivel del cartílago trirradiato y
normalmente es horizontal.El índice acetabular normal oscila entre 27
y 42º al nacer, disminuye hasta los 15 º a los 3
años y hasta los 11º a partir de los 8
años. En niños con PC, el índice
acetabular suele ser normal hasta aproximadamente los 30
primeros meses, pero puede fallar su disminución en
la infancia. El acetábulo no se forma correctamente
y la línea H se desvía de la horizontal
haciendo que el índice acetabular sea más
alto de lo normal. - Índice acetabular:
- Porcentaje de migración:
Es la medida común para valorar el estado
de las caderas en niños con PC. Esta medida indica la
cantidad de cabeza femoral osificada descubierta por el techo
acetabular y se calcula como el porcentaje de la cabeza
femoral que es lateral a la línea de Perkins en el
plano frontal.
La línea de Perkins se dibuja verticalmente a
través del margen osificado más lateral del
techo acetabular. El porcentaje de migración ( PM ) se asocia
estrechamente al índice acetabular. Para el examen
radiológico, la cadera debe estar en una
abducción-aducción neutra.
El PM es más difícil de medir
después de los 12 años de edad, cuando el
cartílago trirradiato se osifica. El PM se calcula
dividiendo A ( la distancia entre la línea de Perkins
( P ) y una línea horizontal tangencial a la parte
lateral de la cabeza femoral ), entre B ( la distancia entre
2 líneas tangenciales a la cabeza femoral ) y
multiplicado por 100: PM= ( A/B ).100
Millar y Bagg describieron 4 niveles de estabilidad
de la cadera basadas en valores del PM:
- Si el PM es inferior al 30%, la cadera se
encuentra dentro de los límites normales. - Si el PM está entre el 30 y el 60%, la
cadera está subluxada. - Con un PM entre el 60 y el 90%, existe una
subluxación grave. - Un PM superior al 90% supone una luxación
completa de cadera.
La luxación posterior de cadera es la
más común porque la dirección de las
fuerzas musculares anormales llevan a la típica
postura de aducción, flexión y rotación
interna. En estos casos, el fémur proximal se dirige
fuera de la parte protectora del acetábulo. La
excesiva presión de la cabeza femoral en lo alto del
margen acetabular puede distorsionar el desarrollo
acetabular normal, dando lugar a una deformación
plática del cartílago de la cadera inmadura. El
acetábulo se hace displásico a medida que
progresa la subluxación, y la incidencia de
deformación aumenta a medida que aumenta la
migración lateral de la cabeza femoral.
La deformación del acetábulo y de la
cabeza femoral puede conducir a la luxación de
cadera.
El riesgo de una luxación anterior se observa
más frecuentemente cuando las posturas de cadera se
mantienen en abducción y rotación externa con
flexión de la rodilla.
Los niños que andan con una
subluxación de cadera tienen el riesgo de desarrollar
una enfermedad degenerativa de la
articulación.
En niños con luxación de cadera pueden
ser frecuentes las fracturas supracondíleas o con
espirales del cuello femoral. La pérdida general de
densidad
mineral ósea es frecuente en este tipo de
población, probablemente debido a múltiples
factores como:
- Retraso o falta de cargas de peso en
bipedestación. - Deficiencias nutricionales.
- Interferencia con el metabolismo normal del hueso por
medicamentos como antiepilépticos. (112)
La contractura de los músculos
isquiotibiales en niños que no andan puede provocar
cifosis lumbar y sedestación sacra. En niños
que andan, la contractura de los isquiotibiales puede
reducir la longitud del paso o provocar un paso flexo. La
contractura de los isquiotibiales puede ser detectada
valorando el ángulo poplíteo. Estando el
niño en decúbito supino con las caderas y
rodillas a 90º, se va extendiendo una rodilla, y una
vez se percibe la resistencia al estiramiento, se mide el
grado de extensión referido como ángulo
poplíteo que se registra como los grados que faltan
para la completa extensión.Hay que diferenciar la espasticidad de los
isquiotibiales de la contractura derivada de las estructuras internas de la rodilla, ya sea a
nivel de la cápsula articular o de los ligamentos
cruzados. Si existe una contractura fija de rodilla, no se
podrá medir con exactitud la elongación de
los isquiotibiales. Esto es especialmente importante antes
de cualquier procedimiento quirúrgico.El recto femoral es un grupo
muscular del cuadriceps. Para valorar si existe una
contractura, se coloca al niño en decúbito
prono y se flexiona una rodilla. Si existe una contractura,
la cadera también se flexionará a medida que
se vaya flexionando la rodilla. Esto se debe a que el recto
femoral cruza la cadera y la rodilla, que, junto al
músculo iliopsoas, contribuyen a un flexo de cadera.
(113)- VALORACIÓN DE LA
RODILLA: - VALORACIÓN DEL TOBILLO Y
DEL PIE:
La contractura del tendón de Aquiles se
manifiesta por un paso en equino. La deformidad se valora con
la rodilla extendida midiendo los grados de
dorsiflexión. La dorsiflexión, en la
población normal, suele ser de unos
20-30º.
Los niños con parálisis cerebral
tienen contracturas importantes a este nivel, que son
cuantificadas como grados de contractura en flexión
plantar. (114)
CAPÍTULO 5
La cirugía ortopédica es un aspecto
importante que se debe considerar en el niño con PC ya
que puede mejorar la vida del afectado. A continuación
se presentarán los diferentes procedimientos
quirúrgicos con la finalidad de informar cuales son los
indicados según los casos:
Los procedimientos quirúrgicos suelen afectar a
los tejidos blandos y huesos a nivel de las extremidades
superiores, inferiores y columna. Los procedimientos
quirúrgicos en los tejidos blandos incluyen
desinserciones musculares, transferencias musculares o
tenotomías con el objetivo de equilibrar la fuerza o
alargamiento entre los músculos agonistas-antagonistas,
mejorar la función de los grupos
musculares de alrededor de la articulación y evitar la
limitación del movimiento resultante de la
disfunción neuromuscular. Los procedimientos
quirúrgicos que afectan el hueso se hacen para prevenir
o corregir deformidades que son resultado de los problemas
musculoesqueléticos. Comprenden procedimientos como
corregir una mala rotación, subluxación,
luxación o inestabilidad articular. Generalmente se
está de acuerdo en que los tratamientos
quirúrgicos son más eficaces en niños con
atetosis y ataxia. La cirugía ortopédica algunas
veces combina la neurotomía si existe una actividad
tónica en el músculo con resultado de
espasticidad o por otras causas neurológicas.
- DEFORMIDADES DE LA CADERA:
La luxación de cadera suele ser un problema
muy serio para el niño cuando empieza a ser
dolorosa, existen dificultades para la sedestación y
provoca úlcera de decúbito por la
asimetría de carga de peso. En estas circunstancias,
el cuidado del niño se hace dificultoso.El tratamiento quirúrgico es diferente
según la complejidad del problema. Puede consistir
en transferencias o liberación de los
músculos aductores, iliopsoas o de los
isquiotibiales próximos; osteotomía femoral;
osteotomías pélvicas; resección de la
cabeza femoral; artrosis y artroplástias.Los fisioterapeutas desempeñan un
importante papel en la decisión quirúrgica ya
que están continuamente envueltos en el cuidado del
niño cuando es inmovilizado tras la cirugía y
son quienes le proporcionan fisioterapia postoperatoria. En
el tratamiento postquirúrgico se incluyen
movilizaciones pasivas de cadera, para mantener o aumentar
la extensibilidad de los músculos y tratar de
conseguir el equilibrio de los músculos de la
cadera. El control postural es básico para prevenir
la recidiva de la displasia. Habrá que contemplar el
uso del asiento pélvico para proporcionar una
simetría pélvica en sedestación. Sin
embargo, el tipo de intervención y la gravedad de la
alteración dictan el enfoque del
tratamiento.- Subluxación o luxación de
cadera:Si las medidas conservadoras no han sido
suficientes, los procedimientos quirúrgicos suelen
incluir tenotomías de los aductores,
neurotomía del obturador o transferencia posterior
de los aductores, con o sin tenotomía del iliopsoas.
El tratamiento posquirúrgico debe incluir
estiramientos y ejercicios que mejoren el equilibrio de los
músculos de alrededor de la cadera. La
utilización del standing en abducción suele
ayudar a mantener la extensibilidad muscular conseguida con
la cirugía mientras el niño ejercita el
control postural en bipedestación. - La deformidad en aducción de
cadera:La contractura en flexión de cadera
interfiere con la función de cualquier
posición erecta. La pelvis tiende a inclinarse hacia
delante junto con la porción toracolumbar. La
intervención quirúrgica suele consistir en la
liberación de tejidos blandos a nivel del
músculo iliopsoas o transacción del tensor de
la fascia lata y desinserción del recto
femoral.La fisioterapia posquirúrgica debe incluir
estiramientos en extensión de la cadera y fortalecer
los músculos extensores y abductores, evitando que
el niño inicie de nuevo patrones posturales
compensadores. - Deformidad en flexión de
cadera: - Deformidad en rotación
interna:
La anteversión y antetorsión femoral
es una deformidad asociada con una exagerada rotación
interna durante el paso que interfiere con ambulación
funcional, ya que la punta del pie de un zapato tropieza con
el talón de otro. Normalmente, a nivel
quirúrgico se realiza una osteotomía
desrotatoria que puede incluir la liberación de la
porción medial de los isquiotibiales. Cuando la
cirugía involucra el hueso es necesario un
período largo de inmovilización; una vez se
retira el yeso parece que el niño es incapaz de
aguantar el peso de su cuerpo. La rehabilitación
posquirúrgica va orientada a aumentar la amplitud el
movimiento y fortalecer los músculos débiles de
alrededor de la pelvis y cadera. (115)
- DEFORMIDADES DE LA RODILLA:
- Deformidad en flexión de las
rodillas:
Está a menudo relacionada con la espasticidad
o el acortamiento de isquiotibiales, o es secundaria a la
deformidad en flexión de las caderas. La
flexión persistente de las rodillas puede conducir a
una contractura de la cápsula articular e implicar un
acortamiento del nervio ciático. Un tratamiento
conservador antes de proponer el quirúrgico, puede
consistir en aplicar por la noche férulas seriadas; se
trata de una medida conservadora, eficaz y barata. Para
evitar el acortamiento discal de los isquiotibiales se
tendrán que contemplar objetivos como eliminar o
disminuir el paso en triple flexión, mejorar la
longitud del paso, disminuir la rotación interna y
mejorar la sedestación y control postural.
La intervención quirúrgica más
frecuente es el alargamiento de los isquiotibiales. Otra
opción es la transferencia de la porción medial
al recto femoral o sartorio a la neurotomía de la rama
del nervio ciático que inerva los isquiotibiales. El
tratamiento postquirúrgico consiste en ejercicios
pasivo y activos de
extensión de la rodilla y fortalecer tanto los
extensores como los flexores de la rodilla, sin olvidar
ejercicios de estiramiento de la musculatura de la cadera. Es
importante contemplar la posibilidad de usar férulas
nocturnas que mantengan la extensión de rodilla, y
así ayudar al mantenimiento de la longitud muscular.
(116)
- DEFORMIDADES DEL TOBILLO Y DEL
PIE:
El pie equino es la deformidad más
común en niños con PC como resultado de un
desequilibrio muscular entre los flexores plantares y
dorsiflexores. El pie equino dificulta muchas actividades
motrices, las transferencias de posición o la
disrupción del paso.La intervención quirúrgica
más frecuente es el alargamiento del tendón
de Aquiles, aunque algunos cirujanos usan un alargamiento
de la aponeurosis del grupo muscular del tríceps
sural. El hiperestiramiento del tendón de Aquiles es
una de las complicaciones más frecuentes y provoca
un paso calcáneo con aumento de la
dorsiflexión en la fase de soporte del pie. Este
paso flexo aumenta el gasto energético y provoca
seguidamente un acortamiento de los músculos de
cadera y rodilla.Los cuidados postquirúrgicos tienen en
cuenta una ortesis que mantenga la corrección
quirúrgica para proporcionar una estabilidad distal
que facilite el desarrollo de la fuerza proximal y el
control motor. Hay que incluir ejercicios de estiramientos
pasivos y activos de la musculatura del pie.- Deformidad equina:
Es una deformidad que consiste en eversión,
flexión plantar e inclinación del
calcáneo con abducción del mediopié.
Esta deformidad provoca una prominencia talar
acompañada de hiperqueratosis en la piel,
originada por contracturas del tríceps con
flexión plantar y la espasticidad de los
músculos perineos, los cuales cambian el eje de
rotación de la articulación subtalar a un
componente de alineación más horizontal y
abducción del mediopié y antepié. En
general, la deformidad en valgo, suele ser flexible y se
puede corregir manualmente reduciendo la
articulación subtalar y del mediopié a una
posición neutra.Los procedimientos quirúrgicos consisten en
artrodesis subtalar, alargamiento de perineos, o triple
artrodesis que limitará el movimiento articular del
tobillo. Posteriormente el niño debe usar una
ortesis para proteger y contener el
músculo.Después de la artrodesis el fisioterapeuta
suele notar hipermovilidad a nivel proximal y distal de la
artrodesis, por tanto, estas son áreas que requieren
una contención adecuada con ortesis. - Pie equino valgo:
- Pie equino varo:
Es una deformidad que está provocada por una
falta de equilibrio entre los músculos perineos
débiles y el tibial posterior o anterior
espástico. Los procedimientos quirúrgicos son
desde transferencias musculares hasta alargamientos. La
reeducación posquirúrgica es muy importante
cuando los músculos se han transferido; en ellas se
realiza ejercicios de movilización pasiva y ejercicios
activos de la musculatura del pie, se facilita un
alineamiento del pie en bipedestación y marcha y se
valora junto al cirujano el tipo de ortesis para cada
niño. (117)
- DEFORMIDADES DE LA COLUMNA:
Las deformidades de la columna suelen ser en forma de
escoliosis, cifosis o lordosis anormal. La cifosis o lordosis
anormal a menudo se relaciona con contracturas, en las
extremidades inferiores. Si los isquiotibiales están
contraídos el niño tendrá una cifosis
lumbar en sedestación sacra y si lo está el
iliopsoas se puede conducir a un aumento de la lordosis lumbar
en bipedestación con inclinación anterior de la
pelvis.
El tratamiento de la escoliosis puede ser
conservador o quirúrgico. Las técnicas
conservadoras consisten en adaptaciones posturales y
corsés ortopédicos, aunque estos últimos
suelen ser mal tolerados en los niños con
PC.
Si la curva escoliótica alcanza los
45-50º es posible que continúe progresando. La
estabilización quirúrgica normalmente se usa
pasa evitar la progresión de la curva y obtener una
corrección.
Generalmente la cirugía está
restringida a curvas rígidas e importantes.
(118)
CAPÍTULO 6
1) TRATAMIENTO DEL
FISIOTERAPEUTA:
El tratamiento fisioterapéutico puede mejorar o
evitar el deterioro de la autonomía de un paciente con
parálisis cerebral, por este motivo a
continuación se explica su método:
- FACILITAR EL DESARROLLO
PSICOMOTOR:
Un objetivo importante en la infancia es facilitar
las experiencias sensoriomotrices y favorecer el
aprendizaje de las actividades psicomotrices. En terapia
se enfoca el desarrollo teniendo en cuenta el alineamiento y
la estabilidad postural, permitiendo a la vez la
aparición de actividades motrices como control
cefálico, volteo, sedestación, alcance de
objetos, rastreo o gateo, cambios de postura,
bipedestación y marcha, las cuales promueven el
desarrollo de la percepción espacial, el
conocimiento del propio cuerpo y la exploración
del entorno. Los movimientos incluyen rotaciones de tronco,
disociación de los segmentos del cuerpo, cargas de
peso y movimientos aislados que se incorporan en los
diferentes ejercicios de la motricidad gruesa y en distintas
actividades que se promueven con una adecuada
alineación para que el niño pueda obtener un
mecanismo feedback sensorial de los patrones de
movimiento normal.
La secuencia del desarrollo motor normal puede
servir al fisioterapeuta como una guía en la
progresión de actividades, pero los niños con
PC no siempre la prosiguen. La forma de abordar la secuencia
de desarrollo depende de la gravedad de las disfunciones y en
algunos niños puede hacerse evidente muy
tempranamente. Por ejemplo, un niño de 1 o 2
años con una tetraplejía espástica
gravemente afectado puede que nunca llegue a rastrear, gatear
o realizar cambios de posición, por eso, en este caso,
seguir con la secuencia de desarrollo de movimiento
podría ser un objetivo irreal y sería
más conveniente centrar los objetivos en una
sedestación funcional con apoyo, ya que las
adaptaciones para ella permiten la función en otras
áreas del desarrollo.
En niños con problemas de control
cefálico, hay que valorar la sintomatología que
altera la alineación de la cabeza con y sin gravedad,
y la posible existencia de un déficit visual, y
favorecer aquellas posturas en las que el niño pueda
organizar mejor su control cefálico, ya sea en prono,
sedestación o bipedestación. Mientras que en
niños gravemente afectados el control cefálico
puede ser un objetivo importante, en niños con
afectación leve la progresión del desarrollo
motor puede suceder sin apenas intervención
terapéutica.
Para que el niño pueda desarrollar una
sedestación funcional, es básico valorar
posibles asimetrías posturales, el interés para las actividades de alcance
y manipulación, posible debilidad muscular que
interfiera con el mantenimiento de la sedestación o
posible inestabilidad pélvica que dificulte el
mantenimiento de una posición estable en el juego. El
objetivo para conseguir una sedestación funcional
viene determinado por el grado de estabilidad que proporcione
la parte inferior del cuerpo ( fundamentalmente la pelvis )
para mantener flexibilidad y movimiento libre en la parte
superior del cuerpo ( tronco, cabeza y brazos ).
Cuando el objetivo sea que el niño aprenda un
medio de desplazarse por el suelo, se sabe que este puede ser
en forma de volteo, rastreo, gateo o quizás deslizarse
por el suelo sentado. El propósito es que le
niño consiga un movimiento activo autoorganizado que
permita aumentar el control dinámico de los diferentes
segmentos del cuerpo para que pueda ser autónomo en
los cambios de posición, mejore la percepción
temporoespacial del movimiento, interactúe con el
entorno y le anime al movimiento activo autoiniciado.
Mientras que para el rastreo es básico que el
niño tenga fuerza los miembros superiores para
arrastrar su cuerpo, el gateo requiere coordinar el soporte
de los brazos y piernas, capacidad para cambiar lateralmente
el peso mientras avanza y aplicar la fuerza adecuada para
alternar los miembros en diagonal.
Es fundamental dar una experiencia precoz de la
bipedestación al niño con PC. La actividad de
cuclillas a bipedestación debe practicarse en
niños muy pequeños, ya que la
propulsión, el soporte y el equilibrio son los
atributos más importantes de las extremidades
inferiores y en niños con disfunción del
movimiento es esencial practicar estos atributos antes de que
se instauren acortamientos musculares o atrofia por
desuso.
Ejercitar las cargas en bipedestación con un
adecuado alineamiento musculoesquelético implica un
trabajo de
la musculatura postural. El fisioterapeuta ayuda en esta
actividad aplicando la estabilidad necesaria para permitir
que el niño vaya controlando su cuerpo en vertical
dentro de un perímetro seguro,
permitiendo al mismo tiempo movimiento libre en brazos y
tronco y para ello se cuenta con el interés y motivación del niño para esta
posición. Una vez el niño consiga mantener la
bipedestación estática con soporte, se pueden
introducir cambios de peso. (119)
- REDUCIR LA ESPASTICIDAD:
El objetivo es prevenir las alteraciones
secundarias, proporcionar bienestar y mejorar las posiciones
y el movimiento funcional. En edades preescolares disminuir
la espasticidad permite evitar el acortamiento muscular
durante el crecimiento, y retrasar o evitar la cirugía
ortopédica.
- Prevenir la hipoextensibilidad
muscular:
La hipoextensibilidad muscular se puede prevenir
mediante:
El mantenimiento de la extensibilidad de los
músculos y tejidos blandos se puede conseguir
mediante ejercicios funcionales que impliquen un
estiramiento activo y actividad muscular de los
músculos hipoextensibles, de los flexores como
extensores en una longitud adecuada para la
función.El fisioterapeuta proporciona una guía o
contención manual
para que el niño alcance la amplitud de movimiento
necesaria en el cambio de posición porque siempre
implican una elongación muscular de los segmentos
comprometidos en la transacción. Por ejemplo, el
paso de decúbito a sedestación implica una
elongación de los músculos oblicuos, por lo
tanto, ejercitar este cambio puede suponer que el
niño aprenda a mantener la extensibilidad de los
músculos necesarios para que el cambio sea
adecuado y que aprenda a utilizar los segmentos del
cuerpo que intervienen en este cambio.El fisioterapeuta utiliza diferente material de
tamaños distintos, como pelotas o rulos, para
practicar varios ejercicios de equilibrio en
sedestación o para facilitar las transacciones de
posturas. Los ejercicios y la práctica de
actividades funcionales también tienen que estar
planeados para favorecer que el niño aplique la
fuerza muscular apropiada.- Ejercicios funcionales:
Suele permitir una actividad motriz más
eficaz y evitar los cambios de longitud en los tejidos
blandos asociados a posturas mal alineadas. Habrá
que proporcionar cambios posturales durante el día
mediante posiciones que ayuden a minimizar el
acortamiento de un músculo y a maximizar los
beneficios de un movimiento bien dirigido utilizando un
bipedestador, un asiento moldeado pélvico, ortesis
dinámicas o diversas opciones de material adaptado
para el control postural. Estas medidas
terapéuticas implican posiciones para evitar que
los músculos generen fuerza de una manera
estereotipada, por ejemplo, contrayéndose en una
posición acortada. - La colocación adecuada o control
postural:La utilidad de estas maniobras pasivas es
difícil de valorar, ya que los niños
también realizan simultáneamente ejercicios
activos, programas de control postural, etc. Sin
embargo los estiramientos pasivos musculares suelen ser
una práctica habitual para prevenir la
hipoextensibilidad del músculo
espástico. - Estiramientos pasivos musculares:
Los efectos de los programas de estiramiento
prolongado han sido estudiados por Tardieu ( 1988 ).
Según sus estudios, una contractura en equino se
puede evitar si los músculos flexores plantares
son estirados por debajo del umbral mínimo de
estiramiento, ( longitud en que el músculo empieza
a resistir el estiramiento ) por lo menos 6 horas
diarias. Lespargot y colaboradores ( 1999 ) sugieren que
la fisioterapia, junto con un estiramiento moderado de
unas 6 horas diarias, previene la contractura muscular
pero no el acortamiento del tendón.Las férulas antiequino nocturnas pueden
tener cierto efecto en la prevención de la
hipoextensibilidad muscular ante el crecimiento
óseo y las férulas en extensión para
evitar acortamientos poplíteos de rodilla
también se suelen aplicar como pauta de control
postural. - Estiramientos prolongados:
Las férulas seriadas durante un
período de 3 semanas suelen ser efectivas si la
hipoextensibilidad se debe a una falta de equilibrio
muscular ente el tríceps sural y los
músculos dorsiflexores, pero no si la
disfunción primaria es un retraso del crecimiento
muscular en respuesta al crecimiento
óseo.Las férulas seriadas también se
usan en los isquiotibiales y en los flexores de
codo. - Férulas seriadas:
En las extremidades inferiores se emplean para
prevenir la hipoextensibilidad de los músculos del
pie y el tobillo, evitar o retrasar contracturas y
deformidades, proporcionar un correcto alineamiento
articular, permitir seleccionar la restricción del
movimiento que interfiera el paso más fundamental,
proteger los músculos débiles, facilitar la
función y proteger los tejidos tras la
cirugía.En el niño es importante no olvidar que
el pie es el último órgano de una cadena
cinética en formación, de función y
de información porque la calidad de soporte plantar puede
determinar muchas veces la eficacia del gesto, las compensaciones
posturales, las insuficiencias motrices, la calidad de la
información postural y la posible organización del
movimiento.Las ortesis articuladas con tope para la
flexión plantar ofrecen la posibilidad de que el
niño utilice los grados de flexión dorsal
disponibles y permiten un estiramiento del tríceps
durante el movimiento activo o en los cambios de
posición. - Ortesis dinámicas:
- Estimulación
eléctrica:
Los objetivos de este método son reducir la
espasticidad, aumentar la contractibilidad muscular, aumentar
la amplitud de movimiento articular, proporcionar un conocimiento sensorial y propioceptivo y
mejorar las actividades funcionales.
Un niño con espasticidad del tríceps
suele tener el tibial anterior atrofiado, débil o
infradesarrollado, ya que no se desarrolla si el
tríceps sural no trabaja adecuadamente. En este caso
alternando la estimulación del tríceps sural
con la del tibial anterior aumentará la capacidad de
flexión dorsal necesaria para mejorar el paso. Cuando
un niño presenta un paso flexo, el cuadriceps se
debilita debido a un trabajo inadecuado de los
isquiotibiales. En estos casos, la estimulación
eléctrica de ambos grupos musculares puede ayudar a la
mejora de la extensión durante la postura de
bipedestación.
La estimulación eléctrica se
está aplicando para ayudar al niño a
desarrollar una actividad específica, ya sea para el
mantenimiento de posturas estáticas o para el aprendizaje
de actividades funcionales. Para este último caso el
estimulador eléctrico debe ser por control remoto, ya
que el niño es un participante activo del programa
para que inicie el movimiento activo y desarrolle las
respuestas anticipadoras.
Muchos niños con PC tienen una musculatura
débil, probablemente debido a una actividad muscular
voluntaria inadecuada, y un escaso conocimiento sensorial del
movimiento y el objetivo es obtener efectos sensoriales y de
contracción muscular para aumentar la fuerza, la
amplitud articular y el conocimiento sensorial de alguna
parte del cuerpo o grupo muscular.
El fisioterapeuta debe determinar qué
músculos son necesarios para ayudar al niño en
una actividad seleccionada y para ello es necesario tener en
cuenta la edad del desarrollo del niño, la
biomecánica y cinética de la actividad a la
hora de decidir qué músculos son estimulados,
la posición, el tiempo, la actividad motriz que motiva
al niño y su tolerancia.
La estimulación eléctrica
también se usa en extremidades superiores para ayudar
a aumentar la fuerza y la coordinación y para ello hay
que valorar los efectos que puede tener en la actividad
manual del niño. (120)
- PASO DE SEDESTACIÓN A
BIPEDESTACIÓN:
El desarrollo de levantarse no sólo es
esencial para la marcha sino también para la conducta
independiente en otras actividades del ser humano. El hecho
de levantarse requiere la capacidad de extender las
articulaciones de los miembros inferiores sobre una base de
soporte fija (los pies).
La propulsión, el soporte y el equilibrio son
los atributos más importantes de los miembros
inferiores. La acción de extender y soportar el cuerpo
es una parte de las múltiples actividades de la vida
diaria. La práctica de extender los miembros
inferiores desde la posición de cuclillas es un
patrón de movimiento aparentemente innato que, si no
se ejercita en la primera infancia se puede perder. La falta
de la práctica de este patrón de movimiento
está asociada al acortamiento de los músculos
posteriores de la pierna y de los flexores de rodilla y
cadera.
Existen otros problemas que interfieren en esta
actividad, tales como: la dificultad de generar fuerza con
los miembros inferiores, la aducción, la
rotación interna, la incapacidad para mover la parte
superior del cuerpo hacia arriba justo cuando los muslos se
despegan de la silla y en aquel punto en que la masa corporal
debe estar sobre los pies pero provoca una fuerza extensora
de propulsión hacia atrás.
La actividad de levantarse se puede practicar desde
una silla, que no tenga brazos, con una altura que depende de
la capacidad del niño para generar la fuerza con los
músculos extensores de los miembros inferiores. Si hay
debilidad muscular o si el control de los miembros inferiores
es malo, será más fácil que el
niño pueda practicar la actividad con una silla
más alta porque así necesitará menos
fuerza, para así, con la práctica, desarrollar
el estiramiento necesario en los músculos involucrados
para la acción. La repetición de esta actividad
es necesaria por dos razones: para optimizar el aprendizaje y
para el estiramiento muscular de esta acción
específica. Es posible que al principio el niño
necesite la guía manual del fisioterapeuta o del padre
o de la madre.
Para ello hay que asegurarse de:
- La posición adecuada de los pies, que deben
estar en contacto con el suelo, ya que si no lo están
y el niño inicia la actividad en flexión
plantar, la actividad del cuadriceps extenderá el
muslo hacia atrás. - Las rodillas deben estar dirigidas hacia delante
para asegurar la suficiente dorsiflexión de tobillos
hasta que los muslos despeguen de la silla para que la masa
corporal se mantenga centrada encima de la base de soporte y
las rodillas no se extiendan hasta el final del
movimiento. - Los hombros y la cabeza deben moverse hacia delante
en dirección a las rodillas.
La forma en que se haga la actividad
dependerá de la edad del niño, de su nivel de
colaboración y de su estado de
alerta. Si el niño tiene dificultades en la actividad
muscular extensora, se puede parar el movimiento en varios
puntos de la fase de extensión. Para ayudarle a
desarrollar el control de esta propulsión,
también se puede parar el movimiento en un determinado
momento de la extensión, cambiando la actividad
excéntrica a concéntrica.
Para la propulsión, la extensión de
las piernas es mantenida por la fuerza excéntrica de
los músculos plantarflexores que contribuyen a la
estabilidad de la rodilla y del tobillo.
Para pasar de levantado a sentado, se genera fuerza
excéntrica de los músculos flexores dorsales.
Esta actividad es crucial en niños con
predisposición al acortamiento de tríceps
porque ayuda a generar fuerza adecuada en unos
músculos que tienden a generar fuerzas opuestas a esta
demanda
funcional, puesto que están espásticos.
(121)
- REDUCIR LAS LIMITACIONES
FUNCIONALES:
La edad preescolar
y escolar es un tiempo crucial para tratar las limitaciones
funcionales. La frecuencia del tratamiento puede variar
dependiendo de los recursos
disponibles, de los programas complementarios, de las
necesidades de los padres y de la respuesta del niño
al tratamiento. La terapia debería significar un
progreso para que el niño pueda integrar las
actividades aprendidas en habilidades funcionales. Por
ejemplo, chutar una pelota puede ser más funcional y
motivante para desarrollar el equilibrio que practicar la
bipedestación sobre un pie.
Los niños con PC son más capaces de
entender y realizar actividades perceptivomotrices concretas
con consecuencias funcionales que las actividades abstractas.
Hay muchos niños con PC que no tienen un nivel
cognitivo adecuado o que presentan alteraciones conductuales;
por tanto, las actividades deben estar adaptadas a su nivel
de conducta y comprensión.
Las actividades diseñadas para que el
niño esté motivado y las pueda generalizar a
otras situaciones son las que podrán influir en sus
limitaciones funcionales. Así pues, los ejercicios
deben ser integrados para movimientos funcionales. Si el
objetivo es:
- El cambio de decúbito, el niño debe
incorporarlo, por ejemplo, cuando quiera cambiarse de postura
en la cama. - Aumentar la fuerza y coordinación de las
extremidades superiores, el niño debe incorporarlo en
sus actividades manuales a la
hora de alcanzar y agarrar objetos usando la flexión
de hombros y extensión de codos. - Mejorar el equilibrio en bipedestación, el
niño debería mantener el equilibrio sin
apoyo. - Mejorar la coordinación entre el tronco y
las extremidades inferiores, el niño debería
levantarse sin ayuda de una silla. - Aumentar la variedad de movimientos en el tronco,
el niño debería usar la rotación de
tronco cuando voltea en el suelo y mantener una pelvis
estable en sedestación mientras rota el tronco para
alcanzar objetos que están a su lado. - Mejorar las reacciones de protección, el
niño debería usar sus manos como
protección en las caídas y con los brazos
extendidos. - La deambulación independiente con un andador
posterior, el niño debería usar el andador en
su entorno natural, casa o escuela.
Los ejercicios destinados a incrementar la habilidad
de las actividades funcionales involucran mecanismos de
feedforward ( desarrollo de preparaciones posturales
que se aprenden a través de la práctica
ensayo-error ). El feedforward es una
parte vital para el movimiento funcional, implica una
organización del movimiento e incorpora diferentes
construcciones de memoria,
esquema y programa motor, teniendo en cuenta que el control
del movimiento también entraña un proceso
cognitivo. La facilitación del movimiento que hace un
fisioterapeuta es útil para proporcionar
feedback sensorial y propioceptivo, y es una fuente de
información necesaria en la práctica
fisioterápica.
El aprendizaje es una serie de procesos
internos asociados con la práctica o experiencia que
conducen a cambios relativamente permanentes en la habilidad
motriz. Para ello el niño debe estar activamente
involucrado en el aprendizaje de la actividad funcional,
valorándose el progreso del control de
feedforward ante las respuestas de feedback que
se vayan proporcionando.
El control del movimiento implica un proceso
interactivo e integrado de los mecanismos centrales y
neuromusculares periféricos. Antes de que ocurra un
movimiento intencional controlado, el cerebro
recibe, identifica y reconoce las señales sensoriales del entorno; se
eligen los movimientos apropiados y, antes de que el
movimiento sea ejecutado, se requiere una integración neuromuscular, una
secuencia en el tiempo y una coordinación del
movimiento y por tanto, este control del movimiento para los
movimientos exige un proceso de
información-percepción-acción, y el
proceso de información es interactivo con el estado de
la memoria
para dirigir funcionalmente el control del movimiento.
(122)
- PROGRAMAS DE CARGA EN
BIPEDESTACIÓN:
Un programa de bipedestación consiste en la
utilización de material adaptado para conseguir la
posición del niño en bipedestación
cuando el control motor es inadecuado para permitirle estar
de pie sin la ayuda de estos recursos.
Los bipedestadores se usan para reducir o evitar las
alteraciones secundarias manteniendo la extensibilidad de las
extremidades inferiores, para mantener o aumentar la densidad
mineral ósea y para promover un desarrollo
musculoesquelético adecuado. El material adaptado para
la bipedestación debe proporcionar una correcta
alineación anatómica del tronco y las
extremidades inferiores.
Normalmente los programas de bipedestación se
inician al año de edad, cuando el niño no es
capaz de sostener su cuerpo en contra de la
gravedad.
- Plano ventral:
El plano ventral frecuentemente se usa para
niños que no pueden mantener la postura vertical
en bipedestación. Para ello se coloca al
niño en posición prona con sujeción
en el tronco, pelvis y extremidades. El grado de
inclinación del bipedestador hacia la verticalidad
depende de la tolerancia del niño y de los
objetivos del fisioterapeuta. Un plano inclinado puede
variar la distribución de carga, encima de los
miembros inferiores, desde un 50 a un 90%. Cuando el
plano está en su máximo grado de
verticalidad suele ser unos 90º, y la mayor parte
del peso del cuerpo recae sobre las extremidades
inferiores. Si el ángulo de inclinación es
inferior a 90º, el peso del cuerpo se distribuye
entre el tronco y las piernas. Cuando la
inclinación del plano ventral es menor de 50º
los objetivos pueden involucrar cambios de soporte de
peso en las extremidades superiores durante las
actividades de alcance y manipulación. La
actividad de la musculatura extensora del cuello y
columna variará significativamente según la
inclinación. El esfuerzo muscular para mantener la
cabeza enderezada será menor con una
inclinación que se aproxime a la
verticalidad.Normalmente, se utiliza el plano ventral en
niños con hiperextensión de cuello,
retracción de escápulas, asimetría
del tronco, falta de equilibrio muscular o dificultades
para controlar alineadamente cabeza y tronco en contra de
la gravedad. Por lo general los planos ventrales llevan
incorporadas mesas para que el niño pueda jugar
mientras está en bipedestación, aspecto que
le ayuda a organizar su control oculomanual mientras
mantiene un correcto alineamiento
musculoesquelético en las diferentes partes del
cuerpo. Es importante que el niño mantenga la
bipedestación con la base de soporte alineada, es
decir, que mantenga los pies alineados para evitar que la
carga no empeore una posible deformidad en los pies. Es
conveniente, en muchos casos, que el niño utilice
unas ortesis o splints para asegurar la alineación
de los pies mientras reciben el peso del
cuerpo.Es una alternativa al plano ventral y
también permite graduar la inclinación.
Este tipo de bipedestador permite al niño percibir
el entorno e interactuar con él desde una postura
erecta. Es importante valorar posibles compensaciones que
puede hacer el niño cuando usa el bipedestador
supino, como cifosis con protusión de cabeza o
hiperextensión de la columna cervical con
asimetría secundaria a la falta de equilibrio y
control muscular.- Bipedestador supino:
El uso del standing permite cargar del 80
al 100% sobre las extremidades inferiores. Generalmente
se utiliza en niños que son capaces de controlar
la cabeza y el tronco en contra de la gravedad, pero con
control de la pelvis y las extremidades inferiores
insuficiente como para poder mantener una
bipedestación estática. Se puede utilizar
como herramienta terapéutica para preparar la
deambulación, promover la simetría y
alineación musculoesquelética en
verticalidad, promover el desarrollo y crecimiento
acetabular, y mantener la extensibilidad y equilibrio
muscular mientras se ejercita la postura
bípeda. - Standing:
- Standing en abducción:
El standing en ABD es una modalidad del
standing particularmente para los niños con
tetraplejia y diplejia espástica con espasticidad de
aductores. La espasticidad a este nivel interfiere con la
bipedestación estable ya que la aducción de las
caderas disminuye la base de soporte y los niños
inician bipedestación o marcha asistida en tijera.
Esta dificultad se suma normalmente al equinismo,
restringiendo la bipedestación autónoma y el
aprendizaje para un paso funcional.
El standing en ABD está
diseñado especialmente para niños con PC cuando
la espasticidad de aductores interfiere la estabilidad
postural en bipedestación. Los objetivos que se
persiguen son fundamentalmente:
- Oponerse a las fuerzas musculares anormales de
los músculos aductores. - Mantener la longitud muscular de los
aductores. - Mejorar el equilibrio entre los músculos
abductores y los aductores. - Contribuir al desarrollo del crecimiento
acetabular y de la cabeza femoral. - Mantener un adecuado alineamiento
musculoesquelético en carga.
Con el uso del standing en ABD se pretende
equilibrar la musculatura abductora, que tiende a ser
débil y alargada, con la musculatura aductora que es
espástica. Se da oportunidad a los músculos
abductores ( glúteos medios ) para que acerquen sus
inserciones y así evitar la tendencia a una coxa valga
que agravaría el apoyo de la cabeza femoral sobre la
parte externa del techo cotiloideo, junto con el efecto
luxante de los músculos longitudinales. Se pretende
alargar los músculos aductores o prevenir su
acortamiento.
El standing en ABD se confecciona
habitualmente con yeso utilizando el cuerpo del niño
como molde o también con material
termoplástico, sin embargo, el coste elevado de este
material es un inconveniente, teniendo en cuenta que los
niños pequeños crecen rápidamente.
Cuando se confecciona el standing con yeso, se debe
proteger la piel con un maillot o jersey tubular. El
niño llevará los zapatos que vaya a utilizar
cuando esté verticalizado, y que también deben
estar protegidos. El grado de abducción del
standing estará en función de los
músculos aductores, pero siempre debe ser inferior al
ángulo de tensión máximo, ya que no
sería soportada por el niño. Se coloca la
pelvis evitando la asimetría de caderas en el plano
frontal y la hiperlordosis lumbar en el plano sagital y una
vez preparadas las bandas de yeso, se van aplicando en la
pelvis, piernas y entrepiernas. Las bandas de las piernas
descenderán justamente hasta llegar sobre el
talón de los zapatos y la altura de las bandas
pélvicas estará en función de la calidad
del control del tronco del niño, pero normalmente
llega a la cintura. Una vez confeccionado el standing
se deja secar y posteriormente se pinta. Cuando se pone al
niño en el standing hay que tener en cuenta que
debe estar apoyado en la pared y con un mesa delante de
él, asegurándose de que los pies estén
bien colocados.
Las cargas intermitentes realizadas con el
standing en ABD pueden controlar la abducción
en la bipedestación libre y la capacidad de ampliar la
base de soporte. Los músculos aductores no suelen
perder la capacidad de extensibilidad debido a que la carga
en abducción previene el acortamiento de estos
músculos y contribuye a mejorar el equilibrio con los
antagonistas.
Los antagonistas, los abductores (glúteo
medio ), al estar en sus inserciones más
próximas, pueden aumentar su actividad muscular. La
actividad muscular de los glúteos medios estimula el
desarrollo del trocánter mayor y puede disminuir, al
mismo tiempo, el valgo femoral. El uso conjunto del
standing y fisioterapia permite a muchos niños
con diplejia conseguir una marcha autónoma más
estable.
La utilización de la toxina botulínica
en los músculos aductores es otro elemento
terapéutico que puede ser tomado en
consideración ya que junto con el uso del
standing en ABD se podrían obtener resultados
más satisfactorios en niños con muy poca
extensibilidad de aductores. También es posible usar
el standing en diferentes edades como una medida de
prevención para la displasia de cadera o
después de un alargamiento muscular quirúrgico
de los aductores.
El uso del standing en ABD está
contraindicado en las siguientes circunstancias:
- Cuando no es posible centrar de nuevo la cabeza
femoral en bipedestación y cuando la evolución hacia la luxación
está avanzada. - Cuando la asimetría pélvica no se
puede corregir y cuando existe insuficiencia postural y
debilidad muscular importante.
- Mini standing:
El mini standing es una variedad del
standing, en el que la sujeción sólo
llega hasta por debajo de las rodillas. Está
diseñado para niños que pueden mantener la
verticalidad pero son incapaces de utilizar las diferentes
sinergias musculares que subsirven al mantenimiento del
equilibrio y también es útil para aquellos
niños que no pueden controlar los límites de la
estabilidad suficiente para mantener una bipedestación
dinámica y son incapaces de desarrollar respuestas
posturales anticipadoras con sus propios movimientos
voluntarios. Es especialmente útil en niños con
disfunción vestibular y con ataxia. (123)
- AYUDAR LA MOVILIDAD:
Las estrategias terapéuticas que
normalmente se utilizan para preparar la ambulación,
como las cargas de peso alineadas, control en los cambios de
peso y promover el equilibrio, capacitan al niño para
una independencia bípeda.
Sin embargo hay niños que no pueden controlar
el cuerpo en contra de la gravedad y pueden necesitar ayudas
para la movilidad en su proceso de aprendizaje o para su
independencia en los desplazamientos.
Las ayudas para la movilidad capacitan al
niño a explorar el entorno mientras adquiere la
sensación de independencia y competencia. La capacidad de moverse promueve
el desarrollo de la iniciativa así como la
adquisición de conceptos espaciales y, por tanto, la
capacidad de moverse no debe reducirse a la sesión de
tratamiento, sino que debe ejercitarse con una ayuda
adecuada, según la edad del niño, su
condición física en particular y dentro de su
entorno natural.
Los andadores son ayudas de movilidad que
proporcionan estabilidad para la ambulación. A los
niños pequeños que tengan un retraso leve en
adquirir la marcha independiente es posible ayudarles en este
proceso durante un período corto de tiempo, mediante
un andador de madera con
posibilidad de frenar las ruedas si el niño tiende a
sostenerse con demasiada fuerza. Para niños con
mayores dificultades, existen dos tipos de andadores que el
fisioterapeuta puede recomendar:
- El andador anterior: el niño se coloca
frente a él. Frecuentemente se observa que el
niño flexiona la cadera y el tronco a medida que
empuja el andador. - El andador posterior: el niño se coloca
anteriormente a él y se sujeta lateralmente con las
manos.
Ambos tipos de andador ofrecen estabilidad, pero
está demostrado que hay diferencias significativas
entre ellos en cuanto a la alineación
postural:
- Con el andador anterior, el desplazamiento anterior
del cuerpo hace que la línea de la gravedad caiga
anteriormente, lo que no favorece el
alineamiento. - El andador posterior permite al niño una
postura más erecta durante la marcha, mejoran las
características del paso, se incrementa la estabilidad
y se interactúa más fácilmente con el
entorno. El niño mantiene mejor alineamiento de la
postura en vertical, del tronco sobre los pies, y el andador
facilita mejor la capacidad de generar el movimiento
anterior, ya que la línea de la gravedad favorece el
desplazamiento con cambio de peso y se reduce el gasto
energético. Este andador puede proporcionar
independencia en etapas iniciales de bipedestación y
marcha, cuando el niño tiene un mal control del
movimiento y enderezamientos deficientes en el eje medio del
cuerpo.
Los bastones pueden ser otra ayuda para la movilidad
y habitualmente se recomiendan cuando el niño va
mejorando el control de la bipedestación pero
aún no es capaz de realizar una marcha independiente y
funcional. Para que el niño los pueda usar es
fundamental que tenga fuerza en los miembros superiores para
coordinar los bastones con el avance de las piernas. Esta
ayuda proporciona mayor libertad
de movimientos, es más funcional, ocupa menos espacio
y mejora la coordinación de los miembros. La
utilización de bastones permite ir reduciendo el apoyo
al uso de un bastón. La pauta de reducir la marcha a
un bastón la suele dictar el niño a medida que
va afianzando su seguridad,
simetría y equilibrio en la marcha.
El triciclo adaptado se puede recomendar para que el
niño aprenda a generar fuerza disociada en las piernas
mientras avanza. Hay que asegurar que los pedales se sujeten
firmemente a los pies con una cinta de sujeción y en
algunos niños es necesario una contención
adicional para el tronco.
Para los niños con afectación
física grave, pero capaces de entender la
sensación de independencia en el desplazamiento, son
útiles los andadores con soporte ventral y que
están diseñados para que el niño se
desplace con máxima seguridad y con una
sujeción adecuada para que, con una mínima
propulsión de los pies, perciba su cuerpo en
movimiento. La capacidad de moverse ayuda a mejorar la
capacidad cognitiva, anima la interacción con el entorno y mejora la
orientación visual y auditiva. Los niños con
limitaciones físicas importantes se considera que
deberían empezar a usar ayudas para la movilidad a
partir de los 17 meses.
La silla de ruedas manual no es una opción
adecuada para niños que no tienen un buen nivel
cognitivo y presentan asimetrías posturales,
afectación de las extremidades superiores u otros
problemas. Para niños mayores, inteligentes y con
asimetría postural se suele recomendar la silla
eléctrica. Sin embargo, es necesario adaptar y
encontrar la forma de accionar la silla, lo cual
estará en relación con la capacidad gestual del
niño. En niños mayores, a veces se hace
indispensable el uso de las sillas de ruedas, ya sea para que
se puedan desplazar en la comunidad o
para actividades recreativas. (124)
Al finalizar este trabajo se han extraído las
siguientes conclusiones:
- La parálisis cerebral es un trastorno no
progresivo de la movilidad o de la postura, debido a una
lesión o anomalía del desarrollo del cerebro
inmaduro, que se caracteriza por alteraciones de los sistemas
neuromusculares, musculoesqueléticos y sensoriales y
según el período de la lesión cerebral,
es causada por: enfermedades
infecciosas de la madre durante el primer trimestre de
gestación, trastornos de la oxigenación fetal,
enfermedades metabólicas, hemorragia cerebral fetal,
incompatibilidad Rh (período prenatal); Anoxia
neonatal por traumatismo físico directo durante el
parto,
maniobras de extracción inadecuadas, todas las
irregularidades que puedan producir sufrimiento fetal en el
parto (período natal o perinatal); Infecciones,
intoxicaciones, traumatismos (período
postnatal). Así pues, este trastorno no degenera, con
lo cual el niño, si no se le aplica un tratamiento
para que mejore, tiene las mismas deficiencias cuando es
pequeño que cuando es mayor; sus causas no pueden ser
prevenibles, con lo cual, la mayor medida para evitar que un
niño nazca con esta patología es que la madre
lleve un buen control de su embarazo. - Los niños con parálisis cerebral,
independientemente del tipo que padezcan, presentan una serie
de alteraciones comunes, como tono muscular anormal,
alteración del control motor selectivo, reacciones
asociadas (excesiva actividad muscular innecesaria que
acompaña a una actividad motriz inmadura),
alteración en el alineamiento
musculoesquelético, alteración del control
postural y del equilibrio, y fuerza muscular inadecuada, las
cuales influyen en el movimiento y la coordinación del
niño provocando compensaciones posturales. - Frecuentemente la parálisis cerebral viene
acompañada de otros trastornos asociados como son:
déficit auditivo, disfunción vestibular,
defectos visuales, déficit perceptivos y sensoriales,
déficit somatosensoriales, alteraciones del lenguaje,
déficit cognitivo, trastornos de la conducta,
problemas emocionales, problemas respiratorios, problemas
circulatorios, epilepsia, osteoporosis secundaria y trastornos
ortopédicos. Estos trastornos dificultarán la
percepción, el aprendizaje y el movimiento provocando
así, problemas de adaptación al
entorno. - El desarrollo físico, cognoscitivo,
psicosocial, motor y psicosexual de un niño sano pasa
por una serie de etapas que van sucediendo de manera gradual.
En cambio, en los niños con parálisis cerebral
esta secuencia de desarrollo o no se manifiesta o lo hace con
retraso a causa de sus deficiencias. - Los reflejos primitivos y las reacciones
neuromotrices, son presentes desde el nacimiento, y su
valoración es de gran importancia porque permite
obtener un diagnóstico precoz para iniciar lo
más pronto posible un tratamiento con el fin de
disminuir las alteraciones en los sistemas neuromusculares,
musculoesqueléticos y sensoriales y mejorar así
el crecimiento y desarrollo del niño con
parálisis cerebral. - Para descartar una posible parálisis
cerebral, el neuropediatra determina si se trata de un
niño con riesgo biológico, con trastorno del
desarrollo o un problema neurológico teniendo en
cuenta las variaciones fisiológicas del desarrollo y
determinados factores genéticos y ambientales. Del
mismo modo que hay niños lentos en el crecimiento, hay
niños cuyo desarrollo psicomotor es lento ya que la
maduración del SNC no se completa en el primer
año de vida, la
organización neuronal y la mielinización se
producen entre el 6º mes gestacional y varios
años después del nacimiento, el desarrollo
estructural del sistema
nervioso presenta una amplia variabilidad entre
diferentes niños y en el desarrollo funcional, la
variabilidad es aún mayor porque intervienen factores
externos como el aprendizaje, el entorno familiar y el
social. - La cirugía ortopédica es importante en
el niño con PC ya que, mediante una serie de
intervenciones quirúrgicas, equilibra la fuerza o
alargamiento entre los músculos
agonistas-antagonistas, mejora la función de los
grupos musculares de alrededor de la articulación,
evita la limitación del movimiento resultante de la
disfunción neuromuscular, y previene o corrige
deformidades que son resultado de los problemas
musculoesqueléticos mejorando así la vida del
afectado. Los fisioterapeutas desempeñan un
importante papel en la recuperación y
rehabilitación postoperatoria.- Facilitar el desarrollo psicomotor: dando una
experiencia precoz de la bipedestación al
niño con parálisis cerebral se favorece la
propulsión, el soporte y el equilibrio, que son
los atributos más importantes de las extremidades
inferiores y en niños con disfunción del
movimiento es esencial practicarlos lo antes posible para
evitar que se instauren acortamientos musculares o
atrofia por desuso. - Reducir la espasticidad: mediante su
reducción, se evita el acortamiento muscular
durante el crecimiento, se retrasa o evita la
cirugía ortopédica, se previenen las
alteraciones secundarias, se proporciona bienestar y se
mejora las posiciones y el movimiento funcional del
niño. - Desarrollar el paso de bipedestación a
sedestación y reducir las limitaciones
funcionales: es esencial para que el niño pueda
llevar a cabo la marcha y para que pueda ser
independiente. - Desarrollar la posición de
bipedestación cuando el control motor es
inadecuado para permitirla: mediante los bipedestadores
se reduce o evita las alteraciones secundarias, se
mantiene o aumenta la densidad mineral ósea y se
promueve un desarrollo musculoesquelético
adecuado, proporcionando así una correcta
alineación anatómica del tronco y las
extremidades inferiores. - Ayudar la movilidad: por medio de andadores y
bastones se capacita al niño de una independencia
bípeda que es necesaria para explorar el entorno,
se mejora la coordinación de los miembros y la
capacidad de moverse ayuda al niño a mejorar la
capacidad cognitiva, a animar la interacción con
el entorno y a mejorar la orientación visual y
auditiva.
- Macias Merlo Lourdes, Fagoaga Mata
Joaquín. Fisioterapia en pediatría. Mc
Graw Hill, 2002. - Levitt Sophie. Tratamiento de la
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Adquisición del lenguaje. Pautas básicas
y sistemas alternativos de comunicación. Santa Teresa de
Jesús 2003/2004 - Le Métayer M. Reeducación
cerebromotriz del niño pequeño. Masson,
1995
Carme Carné
Estudios realizados: acabando el tercer curso de
Fisioterapia.Fecha de realización: enero del
2004Categoría: Fisioterapia
- Facilitar el desarrollo psicomotor: dando una
- La fisioterapia es fundamental para:
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