Úlcera gastroduodenal perforada

1. Concepto
2. Consideraciones
   generales
3. Incidencia
5. Diagnóstico
6. Cuadro
   clínico
7. Examen
   físico
8. Exámenes
   complementarios
9. Tratamiento
10. Conducta
    quirúrgica
11. Evaluación de las
    adherencias. Úlcera gastroduodenal
    perforada
12. Bibliografía

CONCEPTO:

La perforación aguda de una úlcera es la
ruptura de la base de una úlcera previamente existente por
la acción
de dos mecanismos fundamentales: primero por el aumento de la
secreción clorhidropéctica con el consiguiente
aumento de la acidez y segundo por la disminución de la
resistencia de la
mucosa y de la pared en sentido general del órgano a la
acción erosiva de su contenido lo que provoca salida de
contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un
cuadro agudo y grave de peritonitis, con todo su cortejo
asintomático que si tratamiento adecuado, en corto periodo
de tiempo, lleva
al enfermo a un estado de
shock y a la
muerte.

CONSIDERACIONES
GENERALES:

• Es actualmente una complicación común,
  aunque durante los últimos 10 años ha habido una
  disminución de forma progresiva de su frecuencia con el
  advenimiento del tratamiento del Helicobacter
  pylori.

• La proporción es favorable netamente a la
  úlcera duodenal, además predomina en los
  hombres.

• La perforación es unas de las complicaciones
  más graves y espectaculares de la úlcera
  gastroduodenal y la mayoría de los autores estiman que
  ocurre en aproximadamente el 6 y 10 % de los pacientes con
  úlcera gastroduodenal.

INCIDENCIA POR
SEXO:

• Existe una prevalencia del sexo masculino sobre el
  femenino de alrededor de 15 a 1.
• En el hombre el
  12% son gástricas mientras que el 83% son
  duodenales.
• En la mujer la
  incidencia es de 25% y 70% respectivamente.

INCIDENCIA POR EDAD:

Mayor frecuencia en los adultos entre 30 y 45
años, cerca del 75%, el predominio de la edad en las
perforaciones duodenales es de 33 años y en las
gástricas es de 46 años.

INCIDENCIA SEGUN OCUPACION:

Tiene una mayor frecuencia de ocurrencia entre las
personas cuyas ocupaciones implican responsabilidades o en
aquellos que presentan un sistema nervioso
inestable o han sufrido traumatismos emotivos. En general son
sujetos fumadores y bebedores.

INCIDENCIA SEGUN ESTACION:

No existen variaciones significativas pero debemos tener
en cuenta que le ulcus péptico tiene generalmente sus
empujes en otoño y primavera, también es más
frecuente en la tarde y la noche que en la
mañana. 

CLASIFICACION:

1.1-Segun su localización:

1.1.1-Gástrica. 1.1.2-Duodenal.
1.1.3-Pilórica.

1.2-Según el sitio hacia donde ocurre la
perforación:

1.2.1-Libre hacia la gran cavidad
peritoneal.

1.2.2-Hacia la transcavidad de los
epiplones.

1.2.3-Penetrante en un órgano
vecino:

-Páncreas – Hígado – Colon.

1.3-Sufrir un proceso de
tabicación.

1.4-Según el tiempo de
perforación:

• Perforación aguda: Es cuando se produce un
  cuadro de peritonitis y shock de gran intensidad.

• Perforación subaguda: Es cuando por mecanismos
  defensivos del paciente la perforación es cubierta por
  órganos vecinos que impiden la salida del contenido de
  estos órganos hacia la cavidad peritoneal.

• Perforación crónica: Cuando la
  lesión ulcerosa penetra en otro órgano como el
  páncreas, son poco frecuentes.

2.-DIAGNOSTICO:

2.1-ANTECEDENTES:

• Paciente ulceroso conocido que lleve
  tratamiento.
• Trastornos dispépticos compatibles con
  síndromes ulceroso.
• Ingestión de medicamentos
  ulcerogénicos.
• Alcoholismo y Tabaquismo.
• Trastornos psiquiátricos.
• Stress:

El termino ulcera de stress se
aplica a las úlceras agudas del estómago y del
duodeno y también a las lesiones descritas mas
correctamente como ulceraciones o exulceraciones ya que no
penetran la muscularis mucosae, la manifestación
clínica de esta úlcera es la hemorragia
gastrointestinal que se produce en circunstancias de stress
emocional, como es después de una cirugía, en
pacientes politraumatizados o en pacientes bajo tratamiento con
corticiodes.

• El campilobacter piloris y el helicobacter
  piloris.
• Otras.
• Es posible que no existan.

CUADRO
CLINICO:

El paciente puede presentar en días u horas antes
de la perforación molestias en epigastrio, acidez, ardor
epigástrico, repletes y aerogastria.

Cuando ocurre la perforación se presenta un dolor
en puñalada de gran intensidad en epigastrio que luego
puede irradiarse a todo el abdomen con gran contractura abdominal
y toma del estado general al que rápidamente se le
añade deshidratación marcada y shock..

En algunos pacientes la instauración del dolor es
gradual siendo de poca intensidad en su inicio
agudizándose después o bien persistiendo en forma
moderada.

El paciente presenta abdomen en tabla que no sigue los
movimientos respiratorios, ojos hundidos lengua seca,
orinas escasas, puede o no tener fiebre
inicialmente que luego se hace mantenida y elevada.

La salida de aire y contenido
gastrointestinal produce además irritación del
diafragma lo cuál hace que el dolor se irradie en
ocasiones hacia la espalda y los hombros, generalmente no se
presentan vómitos y si
existen son escasos por tal razón se plantea que la
úlcera perforada se vomita hacia dentro de la cavidad
peritoneal.

EXAMEN
FISICO:

El paciente puede mostrar diferentes grados de shock,
palidez cutaneomucosa, cifras bajas de tensión arterial,
piel y mucosas
secas el enfermo permanece rígido en el lecho con las
piernas recogidas y evita todo tipo de movilización y el
abdomen no sigue los movimientos respiratorios (abdomen en
tabla).

A la palpación se encontrara el llamado abdomen
en tabla que a veces resulta imposible palpar, a la
percusión se encuentra pérdida de la submatidez
hepática debido a acumulo de aire en la cavidad peritoneal
(neumoperitoneo) llamado signo de Jaubert.

El tacto vaginal y rectal es muy doloroso donde se
pueden encontrar los fondos de saco abombados y si la
perforación es del duodeno retroperitoneal puede
encontrarse crepitación (signo de Battle).

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS:

• Hemograma con leucograma completo
• Estudios radiológicos:

1. -Rx de tórax de pie. De no evidenciarse
   Neumoperitoneo , pasar Sonda de Levine instilar 200-250cc de
   aire y repetir el Rx.
2. –Rx en vista de pancoast cuando el estado
   del paciente no permita realizar los exámenes
   anteriores.

• Ultrasonografia. Pone en evidencia la presencia de
  líquido libre en cavidad.
• Laparoscopia. Si no existen evidencias
  de Neumoperitoneo a pesar de haber instilado aire en la
  cavidad.
• Química sanguínea:

1. -Ionograma.
3. -Gasometría.
4. -Glicemia.
5. -Creatinina.

• Punción abdominal y lavado
  peritoneal.
• Laparotomía exploradora.

TRATAMIENTO:

Siempre será quirúrgico.

La perforación aguda suele requerir una
cirugía inmediata. Cuanto más largo es el retraso,
peor es el pronóstico. Cuando la cirugía
está contraindicada (casos excepcionales), las
alternativas son la aspiración nasogástrica
continua (con preferencia en una UCI) y los antibióticos
de amplio espectro.

PERIODO
PREOPERATORIO:

• Anunciar para operar de urgencia, una vez
  confirmado el diagnóstico, en un tiempo no mayor de 1
  hora.
• Trasladar al paciente transitoriamente a la sala de
  observación.
• Canalizar vena.
• Pasar sonda nasogástrica, realizar
  aspiración y dejar fija la misma.
• Evaluación geriátrica en los mayores
  de 60 años
• Si shock trasladar el paciente al Código
  Rojo y tratar adecuadamente.
• Hidratación y reposición de
  electrolitos según las necesidades.
• Pasar sonda vesical.
• Rasurar abdomen.
• Antibiótico profilaxis. Si
  perforación menor de 6 horas de evolución.

Kurgan (1gr.) 1bb e/v:

Durante la preparación del paciente.

En la inducción anestésica.

Luego cada 8h por 24 horas.

Si existe peritonitis con gran contaminación bacteriana o
perforación con más de 6 horas de
evolución

• Antibióticoterapia postoperatoria por 5
  dias

1. Aminoglucósidos:

1. Amikacina {bb-500mg} 1bb e/v c/12h o
   15mg/k/d.
3. Kanamicina{amp.100mg} 300mg c/8h o
   15mg/k/d.
4. Gentamicina{amp.10,40,80mg}3-5mg/k/d.

1. Cefalosporinas:

1. Kurgan{bb500mg-1gr.} 1-2gr v/e c/6-8h.
3. Rosehpyn{bb1gr} 1bb e/v c/12-24h.
4. Claforan{bb1gr} 1bb e/v c/6-8h.

1. Metronidazol{fco-0.5gr} 1 fco e/v c/8h.

1. Ciprofloxacino {fco-200mg} 1 fco e/v
c/12h.

 PERIODO
TRANSOPERATORIO

La conducta
quirúrgica a aplicar variara de acuerdo con los siguientes
factores:

• Edad del paciente.
• Tiempo de evolución de la
  perforación.
• • Menor de 6h.
  • Mayor de 6h.
• Condiciones generales y locales(intensidad de la
  peritonitis)
• Presencia de Shock.
• APP.
• Tamaño de la perforación (cuanto mayor
  la perforación peor pronóstico).
• Cantidad y naturaleza
  del jugo gástrico en le momento de la perforación
  (cuanto más lleno este el estomago peores son las
  perspectivas).
• La asociación de hemorragia con
  perforación agrava el pronóstico.

CONDUCTA
QUIRURGICA:

Según el tiempo de evolución:

1. Menor de 6 horas:

Con buen estado general.

Perforación pequeña.

Estómago vacío.

Paciente adulto joven.

• Si localización
  gástrica:

• Ulcera de curvatura menor:

Proceder: Gastrectomía en escalera de
Shoemaker

• Cuerpo gástrico:

Se realizará resección de la ulcera y
sutura en dos planos

Otros procederes a considerar:

Gastrectomía cuniforme. Resección en
cuña de la úlcera y
gastrorrafía.

Gastrectomía subtotal {Billroht
I-II} 

• Yuxtacardiales:

Se realizará gastrectomía proximal con
esofagogastrostomía

• Ulcera del antro:

Proceder: Resección de la ulcera y sutura en dos
planos.

• Ulcera prepilórica y
  pilórica:

Proceder: Resección de la ulcera, cuando sea
posible, y vaguectomía además Piloroplastia de
Heineke – Mickulicz ,

y Piloroplastia de Judd en las úlceras de cara
anterior pilórica..

• De localización duodenal

Proceder: vaguectomía troncular y piloroplastia
{Heineke-Mickulicz}

• Abordaje laparoscópico

2. Mayor de 6 horas:

• Si la localización es
  gástrica:

Proceder:

Tomar muestra para
cultivo y antibiograma.

Aspiración del contenido.

Resección de la ulcera y sutura en dos
planos.

Realizar toilette amplia de la cavidad.

Dejar varios drenajes en paritocolicos, cerca de la
sutura y fondo de saco de Douglas.

Cierre de la H:Q con puntos subtotales.

• De localización duodenal.

Con toma del estado general.

Signos de shock.

Peritonitis evidentes.

Perforación de mayor
tamaño.

Estómago lleno.

Proceder:

• Tomar muestra para cultivo
• Aspiración
• Realizar toilette
• Dejar varios drenajes
• Sutura y epiploplastia ( Técnica de Graham)
  no pediculada y pediculada
• Cierre de herida con puntos subtotales.

PERIODO POSTOPERATORIO:

• Valoración e ingresos en
  salas de cuidados progresivos.
• Reposo en cama
• Sonda nasogástrica conectada a fco y aspirar
  c/3h.
• Analgésicos si dolor.
• Mantener actualizada hoja de balance
  hidroelectrolitico y ácido –
  básico
• Cateterismo vesical y medir diuresis
• Cuidados de los drenajes.
• Precisar estado humoral
• Antibioticoterapia de amplio espectro.

1.- Aminoglucósidos:

a) Amikacina {bb-500mg} 1bb e/v c/12h o
15mg/k/d.

b) Kanamicina{amp.100mg} 300mg c/8h o
15mg/k/d.

c) Gentamicina{amp.10,40,80mg}3-5mg/k/d.

2.- Cefalosporinas:

1. Kurgan{bb500mg-1gr.} 1-2gr v/e c/6-8h.
3. Rosehpyn{bb1gr} 1bb e/v c/12-24h.
4. Claforan{bb1gr} 1bb e/v c/6-8h.

3.- Metronidazol{fco-0.5gr} 1 fco e/v c/8h.

4. Ciprofloxacino {fco-200mg} 1 fco e/v
c/12h.

• Tratamiento adecuado del shock y la
  deshidratación
• Movilización precoz.
• Cura diaria de la herida
  quirúrgica
• Evaluación diaria por el médico de
  asistencia
• Iniciar la alimentación con
  leche a
  las 72 horas

EVALUACION DE
LAS ADHERENCIAS. ULCERA GASTRODUODENAL
PERFORADA.

Nombre.______________________________________________
Sala._________ H.C._________________

Edad.________ Sexo. _____ Fallecido:
Si.____ No._____

Diagnóstico endoscópico de la ulcera.
Si.____ No.____ Reintervención Si.___
No.____

Sepsis de la herida quirúrgica: Si._____
No._____.
Puntuación._____________

Bibliografía:

1. Matsui H, Kubo Y, Ninomiya T, Mizukami Y, Onji M.
   Recurrence of gastric ulcer dependent upon strain differences
   of Helicobacter pylori in urease B gene patients surviving an
   episode of peptic ulcer bleeding Journal of Epidemiology and
   Community Health, 2000; 54 (2):130-133.
3. Lam YH, Sung JJY, Yung MY, To KF, Chan ACW, Lee DWH,
   Law BKB, Lau JYW, Ling TKW, Lau WY, Chung SCS. Eradication of
   Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple
   closure of duodenal ulcer perforation – Randomized
   controlled trial. Annals of Surgery, 2000; 231 (2):
   153-158
4. Stabile BE. Redefining the role of surgery for
   perforated duodenal ulcer in the Helicobacter pylori. Annals of
   Surgery, 2000; 231 (2): 159-160.
5. Archimandritis A, Apostolopoulos P, Sougioultzis S,
   Delladetsima I, Davaris P, Tzivras M. The CLO test is
   unreliable in diagnosing H-pylori infection in post-surgical
   stomach; is there any role of H-pylori in peptic ulcer
   recurrence?. European Journal of Gastroenterology &
   Hepatology, 2000, 12 ( 1): 93-96
6. Sáinz Samitier R., Gomollón Garcia
   F.,Montoro Huguret M. Úlcera péptica. En
   Villardel F., editor.Enfermedades digestivas.
   Madrid:
   Libros
   Princeps, 1998; 581-622.
7. Ducóns J. A., Lanas A., Márquez M.,
   Rubio M., Martínez Trastorno, Sáinz R. Aspectos
   epidemiológicos de la úlcera péptica en
   Aragón. Rev Esp Enf Ap Digest 1987; 72:
   221-226.
8. Valenciaga RJ, Sonería PM. Úlcera
   péptica gastrointestinal. En: Álvarez SR, et al.
   Temas de Medicina
   General Integral Vol II La Habana: Ciencias
   Médicas; 2001. p. 708 – 716.
9. Stabile, B.E., and Passaro, E., Jr. : Recurrent
   peptic ulcer, Gastroenteroloy, 70: 124, 1996
10. Soll AH. Pathogenesis of peptic ulcer and
    implications for therapy. N Engl J Med 1998; 322:
    909
11. Crawford JM. Aparato gastrointestinal. En: Robbins.
    Patología estructural y funcional. Sexta edición. España:
    Mc Graw – Hill Interamericana; 2000. p. 827 –
    830.
12. Del Valle J. Úlcera péptica y
    trastornos relacionados. En: Harrison TR. Principios de
    Medicina Interna. Edición 15 na. México: Mc Graw – Hill
    Interamericana; 2002. p. 1927 – 1940.
13. Bondar, GF, Yakimets, W.W., Williams, T.G., and Mc
    Kenzie, W.C. : Diagnosis and managmet of stomal ulcer. Can. J.
    Surg., 7: 383, 2000.
14. Andersen, D., Amdrup, E., Sorensen, F.H, and Jensen,
    K.B. : Surgery or Cimetidine? Comparison of two plans of
    treatment: Operation or repeated cimetidine. World J. Surg.,
    7:372, 2002.
15. Beaumont W: Experiments and Obsevations on the
    Gastric Juice and the Physiology of Digestion. Plattsburgh, NY,
    PP Allen, 2000.
16. Wangesnteen OH, Wangesteen SD: Gastric surgery, in
    the Rise of surgery. Minneapolis, University of Minnesota Pres,
    2002.
17. Jhonson LR (ed): Physiology of the Gastrointestinal
    Track. New York, Raven, 2000 p. 517.
18. Stanley WA, Evoy D, Daly J. Estomago. En: Schwartz
    MD. Principios de cirugía. Séptima
    edición. México: Mc Graw – Hill
    Interamericana; 1999. p. 1273 – 1279.
19. Thompson JC: the role of surgery in peptic ulcers.
    New Engl J Med 307: 550, 1998.
20. Peterson LM. Tratamiento quirúrgico de la
    enfermedad ulcerosa péptica complicada con
    perforación y hemorragia: comparación de
    resultados de pacientes menores de 60 años y mayores de
    61 años. Rev Cirugía Geriátrica 1993
    octubre – diciembre; 15 (4): 169 – 176.
21. Soll AH: Pathogenesis of peptic ulcer and
    implications for therapy. New Eng LJ Med 322: 909,
    1998.
22. Eddy LS. Manejo quirúrgico en la úlcera
    gastroduodenal perforada. Rev Cir & cir 1995 junio –
    agosto; 63 (4): 137 – 140.
23. Mertz HR, Walsh JH Peptic ulcer pathophysiology. Med
    Clin. North Am 75: 799, 1999.
24. Mulholland NW, Debas HT: Chronic duodenal and gastric
    ulcer. Surg Clin North Am 67: 489, 2000.
25. Ng EK, Lam YH, Sung JJ. Erradication of
    Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after
    simple closure of duodenal ulcer perforation: Randomized
    controlled trial. Ann Surg. 2000;231:153-158.
26. Stabile BE. Redefining the role of surgery for
    perforated duodenal ulcer in the Helicobacter pylori
    era. Ann Surg. 2000;231:159-160.
27. Dempsey DT, Ashley SW, Mercer DW, Sillin LF.
    Symposium: Peptic ulcer surgery in the H. pylori era
    – part 2: Indications for operation. Contemp Surg.
    2001;57:433-441.
28. Bekavac-Be lin M, Mijic A, Hochstadter H, Peric M,
    Raguz K, Huis M. Combined endoscopic laparoscopic operation of
    perforated gastric ulcer with omentoplasty.Acta Clin Croat.
    2000;39:161-163.
29. Lee KH, Chang HC, Lo CJ. Endoscope-assisted NAVARRETE
    S, ET AL Gac Méd Caracas 251 laparoscopic repair of
    perforated peptic ulcers. Am Surg.
    2004;70(4):352-356.
30. Klassen DR, Fledman LS, Fried GM. Laparoscopic
    approach to perforated duodenal ulcer. Dowden Health Media.
    2002;58(3):129-135.
31. .http://www.dkvjoventut.com/netdoctornuevo/simple_

Dr. Reinaldo Jiménez Prendes

Dr. Jesús Iván González
Batista

Especialista en Cirugía General. Cienfuegos.
Cuba.

Dr. Emilio Alexis Guerra
Pérez

Dr. Carlos Alberto Isidrón
Fleites

Fecha de Actualización: Marzo 2006