Tratamiento quirúrgico definitivo como alternativa en la úlcera gastroduodenal perforada

1. Resumen
3. Método
4. Resultados
5. Análisis y
   discusión
6. Referencia
   bibliográfica

RESUMEN

Fundamento: Teniendo en cuenta la gran incidencia
de la úlcera gastroduodenal perforada en la cirugía
de urgencia, su gravedad, así como la necesidad de aunar
criterios sobre las posibles variantes de tratamiento
quirúrgico es que nos sentimos motivados a realizar este
trabajo
teniendo como objetivo
identificar el grado de relación que existe entre un
grupo de
variables y la
morbimortalidad por úlcera gastroduodenal perforada desde
enero 2005 hasta diciembre 2005, en el Hospital Provincial
Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de
Cienfuegos.

Método: Fueron estudiados 31 pacientes con
el diagnóstico de úlcera gastroduodenal
perforada, realizándose un estudio prospectivo
descriptivo, analizándose variables como edad, sexo,
antecedentes de patología digestiva, consumo de
medicamentos ulcerogénicos, tiempo de
evolución de la perforación,
topografía de la lesión, conducta
quirúrgica, principales complicaciones quirúrgicas,
estado al
egreso. Los valores se
depositaron en una base de datos
Epi-Info 6.0 y se analizaron los resultados con una
significación estadística de un 95 %.

Resultados fundamentales: Predominaron los
pacientes masculinos (80.6 %) y el grupo etáreo de
más de 60 años para ambos sexos. El 35.4 %
tenía antecedente de trastornos digestivos. El 51.6 % de
las perforaciones estaban en el duodeno. Después de las 6
horas de evolución aparecieron las mayores complicaciones.
La técnica quirúrgica más empleada fue la
sutura y epiploplastia no pediculada.(48.3 %). La
complicación más frecuentes fue la peritonitis
generalizada (61.2 %). La mortalidad fue de 6.4 % con una media
de edad mayor que en los vivos.

Palabras claves: Ulcera peptica. Ulcera
perforada.

INTRODUCCIÓN

Uno de los primeros casos de úlceras perforadas
que recoge la historia se describió
en la hija de Carlos I de Inglaterra en
1670, ella murió 6 horas después. La primera
operación llevada a cabo sobre una úlcera perforada
fue realizada por H. Mickulicz en 1888, también el
paciente falleció. Tres años más tarde en
1891 B. Gilbert realizó con éxito
la primera sutura de una
perforación.1,2

Según concepto, una
úlcera gastroduodenal perforada, no es más que la
ruptura de la base de una úlcera previamente existente por
la acción
de dos mecanismos fundamentales: primero por aumento de la
secreción clorhidropéptica con el consiguiente
aumento de la acidez y segundo por disminución de la
resistencia de la
mucosa y de la pared en sentido general del órgano a la
acción erosiva de su contenido lo que provocan la salida
del mismo a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y
grave de peritonitis, con todo su cortejo sintomático que
sin tratamiento adecuado, en un corto período de tiempo,
lleva al enfermo a un estado de shock y a la
muerte.2,3

Otro factor vinculado con este cuadro es el trastorno
vascular, al estar alterado por disminución en zonas
especificas contribuye a la formación de las
úlceras pépticas y a sus complicaciones. Por otra
parte está demostrado el papel que juega en la patogenia
de la úlcera la infección por gérmenes como
el Helicobacter pílorys que aparece en el estómago
y el duodeno.5-10

En 1940 Graham popularizó la sutura y
epiploplastia, disminuyó considerablemente la mortalidad
por esta complicación de la úlcera gastroduodenal,
quedó este método
como el único o el más efectivo para el tratamiento
quirúrgico no definitivo de esta patología,
rechazándose otras técnicas
por el temor a las complicaciones como la temida
mediastinitis.2,11,12

Hasta el momento, los criterios relacionados con el
tratamiento de esta patología han experimentado
importantes cambios; pues con el tratamiento paliativo los
síntomas reaparecen con relativa frecuencia y en ocasiones
surgen nuevas perforaciones cuando se realiza una
intervención no definitiva. En nuestro país, existe
una tendencia general a optar por la sutura y epiploplastia en el
tratamiento de urgencia de esta complicación de la
úlcera gastroduodenal 11,15-22 ;pero
están aún en discusión las posibles
variantes a seguir.7,23-32

Teniendo en cuenta la gran incidencia de esta
complicación de la úlcera gastroduodenal en la
cirugía de urgencia, su gravedad, así como la
necesidad de aunar criterios sobre las posibles variantes de
tratamiento quirúrgico es que nos sentimos motivados a
realizar este trabajo sobre los casos atendidos en nuestro
hospital por úlcera gastroduodenal perforada.

MÉTODO

Ámbito: Hospital
Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo
Aldereguía Lima", único centro hospitalario para la
atención de pacientes de 15 años y
más de nuestra provincia de Cienfuegos, por lo que de
hecho se convierte en centro de referencia para las actividades
quirúrgicas de Cirugía General.

Diseño de estudio: Estudio retrospectivo
descriptivo.

Pacientes: Se incluyeron 31 pacientes que fueron
ingresados en el período de tiempo comprendido desde enero
del 2005 hasta diciembre 2005 en el hospital con el
diagnóstico de úlcera gastroduodenal perforada, por
la guardia médica del Servicio de
Cirugía General en el departamento de urgencias y que
posteriormente fueron confirmados en el acto
quirúrgico.

Variables: Se analizaron diferentes variables
como fueron la edad, sexo, antecedentes conocidos de
patologías digestivas, consumo de medicamentos
ulcerogénicos, tiempo de evolución de la
perforación, topografía de la lesión,
conducta quirúrgica, complicaciones quirúrgicas,
estado al egreso.

Obtención de la información: Los datos obtenidos
fueron transferidos a una planilla de recolección
de datos confeccionada a los efectos de este estudio y
extraídos por los autores del trabajo del expediente
clínico de cada paciente.

Procesamiento y análisis estadístico: La base de
datos fue creada con el paquete estadístico Epi-Info 6.0
del Control Center of
Dissease de Atlanta en Estados Unidos.
Se utilizaron fundamentalmente medidas de porcentaje para
expresar los resultados; además se calculó la media
de edad para vivos y fallecidos con un nivel de
significación estadística de un 95 %.

RESULTADOS

Inicialmente se relacionan las variables que se incluyen
en la investigación de forma general con todos
los pacientes de la muestra y en una
segunda parte nos referimos solamente a algunas de ellas en los
pacientes fallecidos.

Tabla 1

Distribución según grupo
de edades y sexo.

Hospital Universitario Clínico
Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía
Lima"

Fuente encuesta

Predominaron los pacientes masculinos sobre los
femeninos. El grupo etáreo más frecuentemente
afectado fue el mayor de 60 años para ambos
sexos.

Gráfico 1

Distribución según antecedente de
trastorno digestivo.

Fuente: Encuesta

El 35.4 % de nuestros pacientes tenía
antecedentes conocidos de trastornos digestivos; de ellos el 63.6
% padecía de gastritis.

Gráfico 2

Distribución según
consumo de medicamentos
ulcerogénicos.

Fuente: Encuesta

El medicamento ulcerogénico de más
utilización por nuestros pacientes fueron los
AINES.

Tabla 2

Distribución según
tiempo de evolución de la perforación y
complicaciones postoperatorias.

Hospital Universitario Clínico
Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía
Lima"

Fuente encuesta

El 77.4 % de los pacientes presentaron complicaciones
postoperatorias observándose un mayor número en los
pacientes con tiempos de evolución entre 6 a 12 horas
antes del inicio de la cirugía. El mayor porciento de los
pacientes de menos de 6 horas de evolución no
presentó complicaciones.

Tabla 3

Correlación entre
localización de la lesión y complicaciones
postoperatorias.

Hospital Universitario Clínico
Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía
Lima"

Fuente encuesta

Los pacientes con úlcera gástrica
presentaron más complicaciones en el postoperatorio
inmediato que los que tenían las úlceras
localizadas en el duodeno.

Tabla 4

Distribución según
técnica quirúrgica empleada y complicaciones
postoperatorias.

Hospital Universitario Clínico
Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía
Lima"

Fuente encuesta

La técnica quirúrgica más realizada
fue la sutura y epiploplastia, existiendo el mayor porciento de
complicaciones en la no pediculada.

Tabla 5

Complicaciones más
frecuentemente presentadas en el postoperatorio.

Hospital Universitario Clínico
Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía
Lima"

Fuente encuesta

En el postoperatorio las complicaciones más
frecuentemente presentadas fueron la peritonitis generalizada y
el íleo paralítico.

Tabla 6

Correlación del tiempo de
demora de la cirugía con mortalidad.

Hospital Universitario Clínico
Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía
Lima"

Fuente encuesta

Todos los fallecidos presentaron más de 6 horas
para la intervención quirúrgica.

Gráfico 3

Estado al egreso del
hospital.

Hospital Universitario Clínico
Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía
Lima"

Fuente encuesta

Solo 6.4 % de nuestros casos falleció en el
hospital. La media de edad de los fallecidos (89.0 años)
resultó superior a la media de los vivos (51.7
años).

ANÁLISIS
Y DISCUSIÓN

En el acápite de discusión presentaremos
algunas consideraciones teóricas, por separado, de las
diferentes variables incluidas en el estudio, y además
compararemos nuestros resultados con investigaciones
de nuestra provincia, Cuba y otros
países.

Edad y sexo:

La úlcera péptica gastroduodenal es una
entidad que tiene mayor frecuencia de aparición de 40 a 60
años de edad, con un predominio en el sexo
masculino.4,10,13,14,33,34 Mintello
35 en un estudio de 508 pacientes
encontró que 5:1 de los pacientes eran hombres mayores de
60 años con una incidencia de complicaciones más
serias en los pacientes geriátricos.

En el estudio realizado en nuestro hospital por el Dr.
Yera León, en el período de 1979 a 1985, se recoge
una mayor incidencia de esta entidad en los pacientes mayores de
60 años (50%) y un predominio del sexo masculino (3:1)
36. Resultados similares fueron encontrados en
nuestro estudio así como por otros
autores.1,2,4,37

En el paciente geriátrico, a las
características propias del envejecimiento se le suma una
posible disminución de la secreción de saliva o
alteraciones en la composición de los
mucopolisacáridos de la misma, lo que impide su efecto
protector como neutralizador de ácido del estómago
por su contenido en bicarbonato, situación esta
considerada como factor importante en la patogenia de la
úlcera38.

Factores etiológicos (medicamentos,
antecedentes de trastornos digestivos)

En la etiología de la úlcera
péptica puede jugar un papel importante el vaciamiento
gástrico retardado; así como el aumento del reflujo
duodeno gástrico, que por su contenido en ácidos
biliares, sustancia de secreción pancreática y la
lisolecitina, puede aumentar la permeabilidad de la mucosa a la
difusión retrógrada de iones
hidrógeno4.

Un factor agresivo en la aparición de la
úlcera y su complicación es el consumo de
medicamentos ulcerogénicos como los salicilatos, que
desintegran la barrera mucosa gástrica normal que se opone
a la difusión de iones hidrógeno y la filtración de otros
iones con la consiguiente lesión de los capilares
submucosos, lo que ocasiona necrosis y hemorragia.

Además disminuyen al igual que los AINES, la
formación de prostaglandinas (PGI2) que inhibe la
secreción de ácidos gástricos y regula el
flujo sanguíneo por lo cual el estómago pierde
parte de su capacidad para
defenderse9,40.

Caracterización de la
úlcera.

La úlcera gástrica crónica se
localiza preferentemente en la curvatura menor y en la
cercanía del píloro, es más rara hacia el
cardias y excepcional en la curvatura mayor. Asienta en las zonas
gástricas desprovistas de secreción
clorhidropéptica y escasa protección por el mucus
4,41. En el duodeno el 95 % de los casos de
úlcera asienta en la primera porción.

La perforación libre es más frecuente en
la úlcera duodenal que en la gástrica debido a las
características anatómicas del duodeno que presenta
una pared mucho más delgada4,11.
Coincidiendo este planteamiento con los resultados de nuestro
trabajo donde la presentación más frecuente de
perforación ocurrió en el duodeno.

La perforación de una úlcera
péptica es una urgencia que requiere para su
solución de tratamiento quirúrgico para cerrar la
perforación y asear la cavidad peritoneal en el transcurso
de unas horas de ingresar el paciente al departamento de urgencia
11,12,41.

Cuando se realiza una intervención temprana suele
encontrarse exudado estéril en el abdomen; el retraso casi
siempre se acompaña de una complicación
séptica subsiguiente y comienzo de cambios a nivel tisular
con respuesta inflamatoria y liberación de mediadores
químicos.11,27,29,41.

Observamos en nuestro estudio que un retraso en la
intervención quirúrgica influye negativamente en la
morbilidad en el postoperatorio. Es importante destacar que una
intervención temprana siempre está
indicada.

Técnicas quirúrgicas,
complicaciones.

La selección
de la técnica quirúrgica para el tratamiento
depende del estado general del paciente, de la existencia de
enfermedades
crónicas asociadas que se encuentren intraoperatoriamente,
y del tiempo de evolución, aspecto este en el que se
tendrá en cuenta que después de las 6 horas no debe
realizarse cirugía definitivas; sumado a todo lo anteriror
el criterio del cirujano fundado en su destreza técnica y
su experiencia.6,11,12,41

La sutura y epiploplastia fue la técnica
más empleada en nuestra muestra y es de comentar que en la
sutura y epiploplastia no pediculada se apreció el mayor
número de complicaciones. Esto pudiera estas relacionado
con la respuesta inflamatoria periulcerosa existente unido a la
deficiente irrigación sanguínea de la zona;
así como a que el parche no pediculado pierde
completamente su vascularización lo que influye en los
trastornos de cicatrización facilitando la fuga o
dehiscencia de sutura.

Boel, Chrishansen y Wara realizaron tres ensayos
comparando la cirugía no definitiva con la cirugía
definitiva en le tratamiento de la úlcera perforada, en
dos de ellos existió la misma mortalidad operatoria y en
uno fue mayor en las técnicas de cierre y
reparación de la úlcera; así como fue mayor
la recurrencia de presentación con el uso de
técnicas no definitivas42.

Estado al egreso del hospital. Mortalidad por
úlcera gastroduodenal perforada.

La mortalidad hospitalaria global "verdadera" (esto es
no salir con vida del hospital) fue de 6.4 % con una media de
edad mucho mayor que los vivos. Un estudio retrospectivo
realizado en el Hospital General de Taiwan a 179 pacientes con
úlcera perforada en un año mostró una
mortalidad global de 15%, la edad, el estado
preoperatorio del paciente, así como la técnica
quirúrgica empleada fueron factores que influyeron en la
mortalidad 43.

El estudio de una serie durante 1956-85 en la
Clínica Mayo de Estados Unidos que incluyó 6174
pacientes reportó un 18.8% de mortalidad por esta
patología; la edad mayor de 60 años, sexo
masculino, la cirugía de emergencia, la presencia de
úlcera en región gástrica y el hábito
de fumar fueron predictores independientes de muerte.44

REFERENCIA
BIBLIOGRÁFICA

1. Rdguez Loeches Fernández J.
   Caracterización clínica y diagnóstico del
   abdomen agudo.. La Habana. Editorial científico
   técnica; 1987: 44-50.
2. Rdguez~Loeches J. Úlcera duodenal perforada
   Caracterización clínico quirúrgica. Rev
   Cub Cirug 1989; 28 (4): 301-10.
3. Sun D C H.Etiología y anatomía
   patológica de la úlcera péptica. En Bockus
   HL. Gastroenterología. T I. Barcelona, Salvat; 1980:
   608-639.
4. Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer:
   incidence, etiology, treatment, and prognosis. World J Surg;
   2000; 24(3):277-83..
5. Otu A A. Prospeptive evaluation of simple suture in
   the surgical treament of the perforated peptic ulcer. West J
   Med 1990; 9(4): 295-98.
6. Sillakivi T, Aro H, Ustav M, Peetsalu M, Peetsalu A,
   Mikelsaar M. Related Articles Diversity of Helicobacter pylori
   genotypes among Estonian and Russian patients with perforated
   peptic ulcer, living in Southern Estonia. FEMS Microbiol Lett
   2001 Feb; 195(1): 29-33
7. Matsui H, Kubo Y, Ninomiya T, Mizukami Y, Onji M.
   Recurrence of gastric ulcer dependent upon strain differences
   of Helicobacter pylori in urease B gene patients surviving an
   episode of peptic ulcer bleeding. J Epid and Comm Health 2000;
   54 (2):130-133.
8. Lam YH, Sung JJY, Yung MY, To KF, Chan ACW, Lee DWH,
   Law BKB, Lau JYW, Ling TKW, Lau WY, Chung SCS. Eradication of
   Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple
   closure of duodenal ulcer perforation – Randomized
   controlled trial. Annals of Surgery 2000; 231 (2):
   153-158.
9. Stabile BE. Redefining the role of surgery for
   perforated duodenal ulcer in the Helicobacter pylori. Annals of
   Surgery, 2000; 231 (2): 159-160.
10. Archimandritis A, Apostolopoulos P, Sougioultzis S,
    Delladetsima I, Davaris P, Tzivras M. The CLO test is
    unreliable in diagnosing H-pylori infection in post-surgical
    stomach; is there any role of H-pylori in peptic ulcer
    recurrence?. European Journal of Gastroenterology &
    Hepatology 2000; 12 ( 1): 93-96.
11. Beal JM. Peptic ulcer. In. Cristhopher P. Coppola,
    MD. Clinical companiom quirúrgica. Philadelphia:
    Lippincott Willians and Wilkins; 1999: 255-62.
12. Sánchez Losada N. Resultados inmediatos del
    tratamiento quirúrgico de la úlcera
    gastroduodenal perforada Rev Cub Cir 1993; 32(1):
    48-56.
13. Sadcheva. A K. Surgical treatmen of peptic ulcer
    disease. Med Clin North Am. 1991; 75(4): 999-12.
14. Sisil Kumara PD, Werawardena WA, Esofali ST. A
    perforated duodenal ulcer in a child. Ceylon med J. 2000; 45
    (3): 133-34
15. Cougard P, Barrat C, Gayral F, Cadiere GB, Meyer C,
    Fagniez L, Bouillot JL, et al. Laparoscopic treatment of
    perforated duodenal ulcers. Results of a retrospective
    multicentric study. French Society of Laparoscopic Surgery. Ann
    Chir 2000 Oct;125(8):726-31.
16. Ganong W.F. Regulación de la función
    gastrointestinal.úlcera péptica .En su Fisiología Medica. Barcelona: Editorial
    El manual moderno;
    1988: 420.
17. Sleisenger M.H. Fisiopatología del tracto
    gastrointestinal. En L.H. Smith. Tratado de
    fisiopatología. T-I. La Habana: Editorial Cientifico
    Técnica; 1986: 1271-74.
18. Graham D. Campilobacter pylori and peptic ulcer
    disease. Gastroenterology 1989; 2(2): 615-625.
19. Jordan P.H. Operation for duodenal ulcer disease Annv
    Rev Med 1989; 40:1-15
20. Englund R. Survival following perforation of peptic
    ulcer.J surg 1990; 60 (10): 795-00.
21. Steiger E, Cooperman A.M. Consideraciones respecto al
    tratamiento de las úlceras pépticas perforada.
    Clin-quirg. North Am 1976; 11(5) :5-1412.
22. Macintyre I.M. Impact of H2 receptor antagonist on
    the outcome of treatmen of perforated duodenal ulcer disease
    J.R.Coll. surg Edinb 1990; 35 (6): 348-52.
23. Cepero BJ, González DM. Úlcera
    péptica perforada. Presentación de un caso
    tratado médicamente. Rev Cub Cirug 1990; 29 (3):
    511-19.
24. Nani G. Tratamiento quirúrgico de la
    úlcera duodenal duodenal perforada Cirug Esp 1986; 40
    (1): 73-8
25. Rodríguez Fernández, L.
    Perforación gastroduodenal por úlcera. Rev Cub
    Cirug 1989; 28 (1-2): 29-40.
26. Chou NH, Mok KT, Chang HT, Liu SI, Tsai CC,. Wang BW,
    et al. Upper gastrointestinal bleeding in Kuala Lumpur
    Hospital, Malaysia. Med J Malaysia. 2000 Dec; 55(4):
    498-505.
27. Aoki T, Takayama S, Nimura H, Tsutsumi J. Effects of
    medical treatment on gastric mucosal abnormalities in
    gastroduodenal ulcer disease. World Journal of Surgery, 2000;
    24(3): 321-327
28. Ruigomez A, Rodriguez LA, Hasselgren G, Johansson S,
    Wallander MA. Overall mortality among patients surviving an
    episode of peptic ulcer bleeding. J Epid and Comm Health 2000;
    l 54 (2) , 130-33.
29. Debas HJ, Molvibill SJ. Complicaciones de la
    úlcera péptica. En Zinner MJ. Seymour T, ellis H.
    Operaciones
    abdominales. Buenos Aires:
    Editoial médica panamericana. 10ma; 1998:
    911-25.
30. Sakhri J, Sabri Y, Skandrani K, Beltaifa D. Treatment
    of perforated duodenal ulcers. Tunis Med 2000; 78 (8-9):
    494-8.
31. Barksdale AR, Schwartz RW. Related Articles Current
    management of perforated peptic ulcer. Curr Surg. 2000
    Nov;57(6):594-599.
32. Uhler ML, Budmiger GR, Gabran SG, Zinaman MJ.
    Perforated duodenal ulcer associated with ovarian
    hyperstimulation syndrome: Case report. Hum reprod 2001 Jan; 16
    (1): 174-76.
33. Lee FY, Leung KL, Lai BS, Ng SS, Dexter S, Lau WY.
    Predicting mortality and morbidity of patients operated on for
    perforated peptic ulcers Arch Surg 2001;
    136(1):90-3.
34. Jonhson D, Kirk RM. Stomach and duodenum. In Kirle
    RM. Johnson D. General Surgical OOperations. 4ta edition.
    England :Chuchill livingstone; 2000: 225-87
35. Mintello C, Volpin E, De Santi L, Mortella B, Nistri
    R, Spiirch S, et al. Complications of peptic ulcer disease in
    the elderly. Chi-ital.1997; 48 (4-5):37-41.
36. Yera León M. Úlcera gastroduodenal
    perforada libre.estudio de 98 casos tratados en
    los años 1979-1985. [trabajo para optar por el
    título de especialista de primer grado en Cirugía
    General] 1986. Hospital Provincial Clínico
    Quirúrgico"Dr. Gustavo Aldereguía Lima" .
    Cienfuegos.
37. Pérez de Armas RA.
    Úlcera gastroduodenal perforada. Estudio en el Hospital
    Provincial docente Clínico Quirúrgico de Villa
    Clara. [trabajo para optar por el título de especialista
    de primer grado en Cirugía General] 1993. Hospital
    Provincial Clínico Quirúrgico de Villa
    Clara.
38. Glez Sánchez E. Úlcera péptica
    en el anciano. En Espinosa Brito A, Romero Cabrera J. Temas de
    gerontogeriatría. Cienfuegos: Revista
    Finlay; 1990: p 217-229.
39. Reisine T, Pasternak G.
    Analgésicos-antipiréticos antiinflamatorios y
    fármacos antianginosos. En goodman And Gilman. Las bases
    farmacológicas de la terapéutica. México: McGraw- Hill Interamericana;
    1996: 661-07
40. Tramèr MR, Moore RA, Reynolds DJ, McQuay HJ.
    Quantitative estimation of rare adverse events which follow a
    biological progression: a new model applied to chronic NSAID
    use. Pain 2000; 85(1-2):169-82.
41. Moody FG, Miller TA. Estómago. En Schwartz SI.
    Principios
    de cirugía. México: Editorial Interamericana. 6ta
    ed; 1995: 1159-91.
42. Haile T, Sean J. Complicaciones de la úlcera
    péptica. México: Mcgraw-Hill interamericana;
    1998: 911-25
43. Chou NH, Mok KT, Chang HT, Liu SI, Tsai CC, Wang BW,
    Chen IS. Risk factors of mortality in perforated peptic ulcer.
    Eur J Surg 2000; 166(2):149-53.
44. Duggan JM; Zinsmeister AR; Kelly KA; Melton LJ.
    Long-term survival among patients operated upon for peptic
    ulcer disease. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14 (11):
    1074-82.

Autores:

Dr. Yandy Rodríguez Acosta.

Residente de tercer año en la especialidad de
Cirugía General en el Hospital Universitario "Dr. Gustavo
Aldereguia Lima" de Cienfuegos.

Direccion: Calle 6 NE e/ 65 y 67 No 6512 Cienfuegos
Telefono: 555456

Dr. Jesús Ivan González Batista
Dr. Reinaldo Jiménez
Prendes
Especialista de
Primer Grado en Medicina
General Integral. Especialista de Primer Grado en Cirugía
General. Profesor
Instructor de la Cátedra de Cirugía en el Hospital
Universitario "Dr. Gustavo Aldereguia Lima" de
Cienfuegos.

Dra. Nancy Capin Sarria Especialista de Primer
Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor de la
Cátedra de Cirugía en el Hospital Universitario
"Dr. Gustavo Aldereguia Lima" de Cienfuegos.

Dr. Gustavo Becerra Teron Residente de segundo
año en la especialidad de Cirugía General en el
Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguia Lima" de
Cienfuegos.