Anticoagulante, Valvulopatia Mitral y Anestesia. Presentación de Caso. Anestesiología y Reanimación
Se presenta el caso de una paciente ingresada en el
Hospital Universitario"Gustavo Aldereguia Lima" de Cienfuegos,
que tenia como antecedente, ser portadora de una
prótesis
válvular mitral desde 1992,para la cual llevaba
tratamiento con anticoagulantes orales cumarinicos(warfarina).La
heparina de bajo peso molecular es una terapéutica de
resiente empleo en el
manejo perioperatorio del paciente quirúrgico en los
piases del primer mundo no estando generalizado su uso en nuestro
medio por lo que existen pocos estudios referente al uso de la
misma.
Los pacientes con prótesis valvular mitral tienen
un riesgo diez veces
mayor de presentar tromboembolismo pulmonar, que los portadores
de prótesis valvular aórtica, por lo que decidimos
emplear en este caso la heparina de bajo peso molecular pudiendo
comprobar las bondades de la misma al obtener un resultado
satisfactorio en nuestra paciente .
En esta ocasión la paciente fue sometida a una
Histerectomía Total Abdominal por presentar Hiperplasia
Microquistica del Endometrio. Se describe el manejo
anestésico de la paciente así como el empleo de
heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea,
los resultados satisfactorios obtenidos fueron satisfactorio con
el empleo de heparina de bajo peso molecular, coincidiendo con lo
reportado en la bibliografía revisada.
El empleo de anticoagulantes orales a largo plazo es
necesario para prevenir las complicaciones tromboembolicas, en
pacientes con prótesis valvular, ya sean aortica o mitral.
Ningún método de
anticoagulación esta libre de riesgos. Los
agentes cumarinicos son eficaces para prevenir los
fenómenos tromboembolicos en los pacientes con
prótesis válvular(1)
La sangre debe
cumplir dos propósitos importantes que parecen
irreconciliables, mantenerse liquida para llegar a la intimidad
de los tejidos y
células
y asegurar su nutrición ,y al mismo
tiempo tener
la facultad de solidificarse, es decir de transformarse
rápidamente de una sol en un gel en caso de lesiones
vasculares, para evitar perdidas peligrosas de
sangre.(2)
Los anestesiólogos con frecuencia nos encontramos
frente a casos de sangrado transoperatorio que cundo exceden el
volumen
previsto para la intervención, nos lleva al siguiente
cuestionamiento.
¿Será una deficiencia en la hemostasia
realizada por el cirujano actuante?
¿Tendrá el paciente un trastorno de la
coagulación no diagnosticado previamente?
¿El interrogatorio y el coagulograma utilizados
de rutina, serán suficientes para diagnosticar estas
coagulopatias?
¿Cuáles son sus alcances?
¿Será un trastorno adquirido durante la
cirugía, la causa del sangramiento?
Para encontrar respuestas a estas interrogantes debemos
adquirir un conocimiento
básico sobre el mecanismo de la hemostasia.(3)
Se llama hemostasia al cese del escape de sangre por un
vaso lesionado. Las plaquetas se adhieren en primer termino a
macromoléculas en las regiones subendoteliales del vaso
sanguíneo lesionado, a continuación se agrupan
(agregan) para formar el tapón hemostático
primario. Al estimular la activación local de factores de
la coagulación plasmática, dan lugar a la
generación de un coagulo de fibrina que refuerza el
"agregado" o acumulo de plaquetas.
Mas tarde al cicatrizar la herida este agregado y el
coagulo de fibrina se desintegran. La trombosis es un proceso
patológico en el cual un agregado de plaquetas o fibrina
ocluye un vaso sanguíneo. La trombosis arterial puede
ocasionar necrosis isquémica del tejido irrigado por esa
arteria (por ejemplo infarto del
miocardio por trombosis de una arteria coronaria).La trombosis
venosa puede hacer que los tejidos drenados por la vena presenten
edema, e inflamación. La trombosis de una vena
pequeña puede complicarse y dar origen a una embolia
pulmonar.(2)
Los pacientes portadores de prótesis valuares que
necesitan ser intervenidos de enfermedades
quirúrgicas no cardiacas, necesitan tratamiento
anticoagulante durante todo el perioperatorio lo cual se logra
con el uso de la heparina de peso molecular normal, recientemente
se comenzó a emplear la heparina de bajo peso molecular la
cual es mas estable y tiene menos efectos secundarios, para usar
cualquiera de los dos tipos de heparina existentes es necesario
suspender primero el tratamiento que lleva el paciente con
anticoagulantes orales y es en este proceso donde suele
presentarse las complicaciones, con el uso de la heparina de bajo
peso molecular se ha demostrado que estas complicaciones se
reducen ostensiblemente. (4,5). Estos pacientes se convierten en
un reto para el anestesiólogo no especializado en
cirugía cardiovascular.
Paciente de 40 años de edad, raza blanca,
sexo femenino,
57kg de peso, con antecedentes de haber sido operada por padecer
de Estenosis Mitral severa, necesitando implantación de
prótesis válvular, desde hace 12 años(1992),
para lo cual lleva tratamiento con digoxina 0.25mg una tableta
diaria, furosemida 40mg una tableta cada 12 horas y warfarina 6mg
diario de 7 a 8 am y que fue anunciada para ser intervenida
quirúrgicamente debido a presentar una hiperplasia
microquistica del endometrio y propuesta para realizar
histerectomía total abdominal.
En la consulta preanestesica entre los datos de mayor
interés
presenta signos de
insuficiencia cardiaca compensada en estos momentos y el uso de
anticoagulantes cumarinicos desde hace doce
años.
Los resultados de los exámenes de laboratorio se
encuentran dentro de limites normales y el tiempo de protrombina
el control 13 y el
paciente 24 adecuado para la intervención
quirúrgica propuesta.
En la evaluación
anestésica se valoro como ASA II , NYHA II que son escalas
para medir el riesgo quirúrgico y el riesgo de
complicaciones cardiovasculares durante el transoperatorio
respectivamente, la clasificación de la paciente se
corresponde con un riesgo alto , pero aceptable.
Se estableció la siguiente estrategia para
el acto anestesico-quirúrgico.Se suspendió el
tratamiento con anticoagulantes orales 36 horas antes de la
intervención y el día anterior a la
operación se comenzó con Falciparina Sodica 5000
uds subcutánea periumbilical, se mantuvo seguimiento del
tratamiento, con tiempo de protrombina diario (TP)
lográndose mantenerlo en un rango no mayor de 1.5 veces el
control (control12….pacte 24),se mantuvo tratamiento
anticoagulante con falciparina 48 horas después de la
intervención quirúrgica, retirándose este y
comenzando con anticoagulantes orales (cumarinicos) a las 72
horas de terminada la intervención quirúrgica., a
la misma dosis que tenia antes de ser intervenida
quirúrgicamente, o sea 6mg una vez al
día.
La anestesia empleada fue una anestesia general
endotraqueal, empleándose como agente inductor el
midazolan en dosis de 0.20mg/kg ( 12mg)fentanyl 5ug/kg (6ml) y
pavulon 0.1mg/kg (6ml)como relajante muscular.
Para el mantenimiento
de la anestesia, se empleo oxigeno y
oxido nitroso al 50% ,además de fentanyl y pavulon en
bolos a dosis respuesta según la necesidad del proceder
anestésico.
Previa desnitrogenación con oxigeno al 100%,se
realizo laringospia directa e incubación endotraqueal
rápida, gentil y atraumática, se coloco sonda
endotraqueal No 8,se comprobó ventilación adecuada
en ambos campos pulmonares y se acoplo a ventilador
mecánico tipo Takaoka 677 serie origame
Comenzándose ventilación
controlada.
La hidratación se fijo en 10ml/kg /hora durante
todo el acto quirúrgico y se mantuvo monitorización
estrecha con el monitor Doctus
IV manteniendo el paciente ritmo sinusal y saturación de
la hemoglobina del 98% durante todo el acto quirúrgico,
existió gran estabilidad de los parámetros medidos,
el tiempo anestésico fue de 45 minutos y el
quirúrgico de 35 minutos, terminado el cual se retiro la
mezcla de gases
anestésicos, y se revirtió el efecto de los
relajantes musculares con neostigmina 2.5 mg y atropina 1mg iv ,
se valoro espirometría y se entubo a la pacient fue
trasladada a recuperación, donde manifestó sentirse
bien, se decide indicarle oxigeno suplementario por mascara y
continuar la monitorización, se empleo morfina a dosis de
0.1mg/kg para la analgesia postoperatoria de gran importancia en
estos pacientes, se decide su traslado a la unida de cuidados
intensivos de cardiología teniendo en cuenta la enfermedad
de base de la paciente y un mejor control postoperatorio de la
terapia anticoagulante.
Cuando a un paciente se le administra un medicamento
anticoagulante ,de la familia de
la cumarina, como es la Warfarina, la concentración
plasmática de protrombina y de los factores de la
coagulación sanguínea VII, IX, y X formados en el
hígado empiezan a disminuir, lo que indica que la
warfarina tiene un potente efecto depresor sobre la
formación hepática de estos factores. La warfarina
produce este efecto al competir con la vitamina K en sus lugares
reactivos de los procesos
enzimáticos para la formación de protrombina y de
los otros tres factores de la coagulación anteriormente
mencionados ,bloqueado así la formación de ala
vitamina K.
Tras la
administración de una dosis adecuada de warfarina ,la
actividad coagulante de la sangre se reduce aproximadamente en un
50% por ciento de la normal. Transcurridas 12 horas ,y en un 20%
a las 24 horas .En otras palabras ,el proceso de
coagulación no se bloquea de inmediato ,sino que debe
esperar el consumo de la
protrombina y de los otros factores de la coagulación
presentes en el plasma. La coagulación vuelve a ser normal
entre 1 y 3 días después de suspender el
tratamiento(6)
Los pacientes portadores de prótesis
válvular suelen llevar tratamiento con warfarina y si
necesitan alguna cirugía electiva no cardiaca, es
necesario suspender la administración de la warfarina, varios
días antes de la cirugía, el riesgo de trombosis
venosa ,tromboembolismo pulmonar y trombosis de la válvula
sustituida se incrementa en esos momentos
peligrosamente.
En la estenosis Mitral con sustitución de el
aparato válvular, los riesgos de trombosis son mayores
debido a la posibilidad real de presentar fibrilación
auricular, por esas razones la cirugía electiva debe ser
valorada cuidadosamente teniendo presente el riesgo-beneficio de
la operación.
Para algunos autores el riesgo del sangramiento
perioperatorio seria menor que el riesgo de suspender la
warfarina por unos días, los pacientes con alto riesgo de
presentar complicaciones tromboticas, pueden sin embargo ser
sometidos a una terapia anticoagulante con heparina el día
antes de la operación por medio de una infusión
continua, que seria descontinuada 6 horas antes de la
cirugía, los pacientes con prótesis válvular
,tiene mayor riesgo de padecer endocarditis bacteriana, por lo
que deben recibir tratamiento profiláctico con
antibióticos previamente y durante la cirugía
electiva (7, 8).Existe la heparina con bajo peso molecular entre
6000 y 15000 unidades y también la heparina de peso
molecular alto entre 15000 y 30000 uds, la heparina de bajo peso
molecular parece ser la mas adecuada para la profilaxis de los
fenómenos tromboticos que pueden surgir al suspender el
tratamiento con anticoagulantes orales, en el paciente tratado
por nosotros esa fue la heparina utilizada ,lo que concuerda con
lo recomendado por otros autores según la literatura revisada y los
resultados satisfactorios obtenidos(9, 10)
En el caso presentado con el empleo de heparina de bajo
peso molecular, logramos mantener el tiempo de protombina no
mayor de 1.5 veces la cifra del control, y la no
presentación de complicaciones tromboembolicas lo que
demuestra la efectividad del tratamiento, aunque la
casuística es extremadamente pequeña debemos seguir
empleándola en los proximos pacientes para poder arribar
a conclusiones mas sólidas.
Los resultados obtenidos con esta paciente se
corresponde con los objetivos
trazados para el manejo de este caso. Consideramos que el
resultado obtenido se debe al uso adecuado de la heparina de bajo
peso molecular, correspondiendo con lo reportado en la practica
médica mundial.
1.Salazar E,Izaguirre R.Cardiopatia,Anticoagulantes y
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Esp cardiol.2001;54[supl1];8-16.
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,Douglas M.Tollefsen.Novena Edicion
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5.Arrowsmith J E, Mackay J H. Perioperative Management
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LtdSouthwick,west Susset.U.K
8.Richard E.Katholim.M D.et al (hasta 6
autores).Subsequent Non –Cardiac Operations and the risk of
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9,ASA Refresher Course Lecture.Anticoagulation
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10.Alvarez Escudero J.Manejo Anestesico para el Paciente
con Patologia valvular para cirugia no
cardiaca.Rev,Col.Anest,23;299-302.1995
Autor:
Dr Jose Julio Ojeda González
Especialista de Primer Grado en Medicina
General Integral
Especialista de primer Grado en Anestesiología y
Reanimación
Dr Nestor Parets Correa
Especialista de segundo Grado en Anestesiología y
Reanimación.
Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Profesor Auxiliar y Consultante de la FCM de
Cienfuegos