Evaluación nutricional del paciente crítico

1. Resumen
3. Fundamentación
4. Objetivos
5. Descripción
   general
6. Resultados y
   discusión
7. Resultados
   fundamentales
8. Conclusiones
9. Bibliografía
   consultada

Resumen

El paciente crítico aumenta sus requerimientos
metabólicos; la nutrición adecuada se
torna un factor indispensable de todo procedimiento
terapéutico. En las Unidades de Cuidados Críticos
los pacientes presentan estados hipermetabólicos y
catabólicos intensos, y un grado elevado de estrés:
quirúrgicos, térmico, traumáticos o
sépticos. La provisión correcta y oportuna de
energía y nutrimentos puede salvarles la vida. La
mayoría de las indicaciones dietéticas actuales
solo expresan conceptos generales y por ello casi siempre carecen
de sentido, pues se diseñan mediante estandarizaciones sin
tener en cuenta aspectos individuales del paciente.

Se realizó un estudio prospectivo, correlacional,
de serie de casos, a 176 pacientes admitidos en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario
Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía
Lima" de Cienfuegos, en los meses de junio a octubre del
año 2005, con el objetivo de
determinar el estado
nutricional de todos los pacientes ingresados en este periodo.
Para ello se tuvieron en cuenta variables
antropométricas (área muscular y grasa del brazo) y
las intervenciones terapéuticas nutricionales aplicadas
Los resultados fueron: La desnutrición afecta a más del 25% de
los pacientes críticos admitidos en la UCI. Estos
pacientes se complican más y tienen estadías
más prolongadas, aunque no tienen mayor mortalidad en UCI.
Las cifras bajas de albúmina sérica sugieren con
fuerza la
presencia de desnutrición. No se toma en
consideración el estado
nutricional del paciente crítico al ser admitido en la UCI
como indicación del soporte nutricional.

Palabras clave

Nutrición parenteral. Nutrición enteral.
Cuidados intensivos.

Introducción

El sostén alimentario del estado nutricional es
una parte insuperable de la vida, de su duración y
calidad. Para
abastecer y mantener el metabolismo,
la función
biológica más importante de todas, se necesita el
aporte regular y sistemático de un conjunto de sustancias
químicas conocidas con el nombre genérico de
nutrimentos, contenidos preferentemente en los distintos tipos de
alimentos que
conforman la dieta del individuo.

La alimentación y vigilancia del estado
nutricional desempeñan un papel de particular importancia,
tanto en la atención al individuo sano, como en el
tratamiento de un enfermo. Como la enfermedad, en general,
aumenta los requerimientos metabólicos del paciente
(necesidades de energía y nutrimento) la
alimentación adecuada se torna un factor indispensable de
todo procedimiento terapéutico puesto en práctica
ante un paciente.(1)

FUNDAMENTACIÓN

Antecedentes históricos

• Hace más de 2300 años los
  médicos egipcios percibieron que algunos de sus enfermos
  sufrían de deficiencias nutricionales. Estos curadores
  administraban a sus pacientes enemas e irrigaciones nutritivas.
  Los médicos griegos adoptaron las mismas costumbres y
  administraron irrigaciones rectales compuestas por vino, suero,
  leche,
  tisana y caldo de escanda.(2)
• Aquapendente describió la alimentación
  forzada en 1617 y dibujó una sonda
  nasogástrica.(2)
• En 1879, Bliss expuso los beneficios de la
  alimentación por vía rectal a través de un
  aparato constituido por una sonda rectal y una jeringa. Los
  alimentos administrados consistían en extracto de vaca,
  peptinoides de vaca y whisky. Estos alimentos se cocinaban con
  jugos pancreáticos de animales
  recién sacrificados, produciendo unas de las primeras
  descripciones de una solución enteral parcialmente
  hidrolizada.(2)
• En el decenio de 1770, cuando la tecnología contribuyó con la sonda
  de cuero que
  permitía el paso de nutrientes directamente al
  estómago, Jonh Hunter defendía la vía
  gástrica.(2)
• En 1910 Einhorn introdujo la
  administración de alimentos en el duodeno. Este
  autor describió esta vía para aquellos pacientes
  que no aceptaban la administración gástrica o
  colónica.(2)
• En 1939 Elman y Weiner describieron la
  nutrición parenteral con una solución de
  hidrolizado de caseína administrada a través de
  una punción venosa.(2)
• Wilmore et al en 1968 y Daily et al en 1970
  diseñaron los procedimientos
  para la administración de nutrientes con ayuda de
  sistemas venoso
  de alto flujo. Esta estrategia
  evitaba las trombosis y esclerosis que impedía a los
  clínicos administrar soluciones
  de hidrolizados de caseína a través de las venas
  periféricas.(2)

Aunque ninguna de las vías parecía
adecuada para satisfacer las necesidades nutricionales en forma
completa, la idea de combinar distintos métodos
anticipaba los progresos a que asistimos en la actualidad. Por
importantes que fueron estos avances, solo dieron lugar a cambios
graduales en la práctica de asistencia nutricional. Por el
contrario, los esfuerzos de Bistrian et al produjeron cambios
más rápidos. Estos autores demostraron la necesidad
de evaluar el estado nutricional de los pacientes hospitalizados
y su trabajo
despertó la conciencia de que
la nutrición influía beneficiosamente en la
recuperación de los pacientes.(3) (49 (5) (6).

La combinación de las técnicas
de identificación de los pacientes que necesitan soporte
nutricional con las herramientas
que permiten una intervención satisfactoria
permitió el diseño
de una estructura
sobre la cual establecer una investigación clínica en
nutrición. De los beneficios de la vía parenteral
para la administración de nutrientes, las investigaciones
evolucionaron hacia una apreciación de las ventajas
fisiológicas y nutricionales de la alimentación
enteral. Las soluciones de proteínas
hidrolizadas administradas por vía endovenosa fueron
sustituidas por soluciones formadas casi exclusivamente por
aminoácidos purificados. Esto sucedió en un momento
en el que se defendía el uso de soluciones enterales
complejas o de oligopéptidos, con preferencia a las
preparaciones enterales elementales.(7) (8) (9).

En la actualidad las normas y el 42%
de las recomendaciones para la nutrición parenteral y
enteral en adultos y niños
se basan en estudios clínicos controlados y aleatorizados.
Otro 26% de las normas se apoyan en estudios no controlados y las
prácticas restantes proceden del consenso o de la
opinión de expertos.(10)

Valoración clínica de la
nutrición

2. Bistrian utilizo técnicas de valoración
   sencilla para demostrar la epidemia de malnutrición que
   afectaba a los pacientes hospitalizados. Estas técnicas
   sirvieron par alertar a los médicos sobre la posibilidad
   de complicaciones evitables.

Entre los métodos utilizados para identificar los
grados de malnutrición se encuentran los
antropométricos, los bioquímicos y los
inmunológicos.

Métodos
antropométricos

En la actualidad se utilizan con frecuencia indicadores
antropométricos en la evaluación
inicial y en el seguimiento del nivel nutricional y sus
alteraciones, tanto por déficit como por exceso.(5) (6)
(11)

La evaluación antropométrica del brazo se
ha convertido en un procedimiento de incuestionable valor en la
determinación del estado nutricional en niños,
jóvenes y adultos. Esto se basa en evidencias de
que el organismo, cuando presenta problemas de
déficit alimentario, recurre a sus reservas proteicas y
lipídicas, representadas fundamentalmente por el
músculo esquelético y la grasa corporal. Se asume
que el área de grasa del brazo es representativa de la
energía de reserva en forma de grasa, y la muscular de la
reserva almacenada en forma de proteínas. De ahí
que la cuantificación de ambos parámetros y su
posterior análisis sean útiles en la
evaluación del estado nutricional.(11).

Indicadores bioquímicos

Las herramientas bioquímicas hoy existentes para
la valoración de la nutrición, se basan en la
capacidad del organismo para sintetizar proteínas lo que,
a su vez, depende de una nutrición adecuada. Hay dos
clases de proteínas viscerales. Las proteínas
séricas, como la albúmina y la transferrina, son
proteínas constitutivas y guardan una relación
directa con el estado de nutrición y una relación
inversa con la inflamación y el estrés. Las
proteínas de la segunda clase, las
globulinas y la ferritina, son reactantes de fase aguda y guardan
relación con la inflamación y el
estrés.(14)

En un estudio prospectivo reciente se afirmó que
la ferritina sería un mejor factor de predicción
postoperatoria que la albúmina.(15)

Mucho más específica sería
aún la determinación de pre-albúmina (vida
media 2-3 días) y la proteína fijadora de retinol
(vida media 10-12 h).(15)

Indicadores
inmunológicos

Las alteraciones en las pruebas de
hipersensibilidad cutánea retardada en pacientes
malnutridos, evaluadas según técnica descrita por
Meakins et al y McLean et al, han permitido utilizar este
test como
herramienta para evaluar el estado nutricional.(16)

De la desnutrición se sabe que deprime la
producción de anticuerpos, la
función de las células
fagocíticas, y los niveles de complemento. El recuento
total de linfocitos es uno de los parámetros útiles
para evaluar la malnutrición y sus efectos en el
paciente.(18)

En todo caso, como no existe una prueba perfecta, el
juicio clínico debe basarse en las medidas
antropométricas y en la valoración clínica
subjetiva para determinar la probabilidad de
malnutrición. Esta determinación se hace antes de
proceder a estudios bioquímicos e inmunológicos,
que permiten confirmar posteriormente la evaluación
clínica.

Importancia del soporte
nutricional

Con frecuencia se encuentran ingresados en las Unidades
de Cuidados Críticos (polivalentes) pacientes con estados
hipermetabólicos y catabólicos intensos, y un grado
elevado de estrés: quirúrgicos, térmico,
traumáticos o sépticos. Sus padecimientos de base
pueden estar complicados con otras enfermedades o
disfunción y falla de múltiples órganos, lo
que obliga al empleo de
diversas formas de apoyo para mantener la vida. En estos casos
particulares la provisión correcta y oportuna de
energía y nutrimentos puede salvarles la vida, y esto debe
ser incluido en su tratamiento.

El diseño de un apoyo nutricional apropiado pone
a prueba el
conocimiento y el real ingenio del médico y el equipo
de profesionales de la salud responsables de la
atención a estos pacientes.

Varios factores han determinado que a pesar de su
importancia para la evolución del paciente y como factor
predictor de su respuesta ante la intervención
médico quirúrgica que se proponga, la enseñanza de las Buenas Prácticas de
Alimentación y Nutrición haya sido relegada de la
práctica médica actual. En el entrenamiento
curricular del médico se ofrecen conferencias sobre
metabolismo, nutrientes y nutrición, pero son de poca
utilidad
práctica para valorar el estado nutricional de un paciente
y definir su dieta. Por otra parte, la mayoría de las
indicaciones dietéticas actuales solo expresan conceptos
generales y por ello casi siempre carecen de sentido, pues se
diseñan mediante estandarizaciones sin tener en cuenta
aspectos individuales del paciente.

En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital
Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo
Aldereguía Lima" de Cienfuegos se emplean la
nutrición enteral y nutrición parenteral en
pacientes críticos. Sin embargo, no existe una
caracterización nutricional de los pacientes admitidos en
la unidad que ayude a delinear una estrategia terapéutica
bien fundamentada. La investigación que proponemos
realizar pretende servir como punto de partida al desarrollo de
una apropiada estrategia nutricional en el paciente
crítico.

Objetivos

Objetivo general

1. Determinar el estado nutricional de todos los
   pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del
   Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr.
   Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, según
   variables antropométricas (área muscular del
   brazo, área grasa del brazo), y las intervenciones
   terapéuticas nutricionales aplicadas.

Objetivos específicos

1. Calcular la incidencia de desnutrición en los
   pacientes críticos admitidos en la Unidad de Cuidados
   Intensivos, según variables
   antropométricas.
2. Describir la relación de los pacientes
   ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, con o sin
   desnutrición, con las variables sexo, edad,
   causa de ingreso, estadía y co-morbilidad.
3. Describir el comportamiento de los exámenes
   bioquímicos e inmunológicos (albúmina
   sérica, recuento total de linfocitos) en los pacientes
   con o sin desnutrición ingresados en la Unidad de
   Cuidados Intensivos.
4. Calcular y comparar la tasa de mortalidad en los
   pacientes con o sin desnutrición ingresados en la Unidad
   de Cuidados Intensivos.
5. Señalar las complicaciones presentes en los
   pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos con o
   sin desnutrición, y su incidencia.
6. Describir las modalidades de soporte nutricional
   empleadas en el total de pacientes ingresados en la Unidad de
   Cuidados Intensivos en el periodo y específicamente en
   aquellos con desnutrición.

DESCRIPCIÓN general

Tipo y sujeto de estudio

Se realizó un estudio prospectivo, correlacional,
de serie de casos, a pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) del Hospital Universitario Clínico
Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de
Cienfuegos, durante los meses de junio a octubre del año
2005, ambos incluidos. En ese periodo ingresaron 190 casos, de
los que fueron excluidos 14 por no cumplir con los criterios de
inclusión (tenían 75 años o
más).

Criterios de inclusión

1. Pacientes admitidos en la UCI por cualquier
   enfermedad durante los meses de junio a octubre del año
   2005, ambos incluidos.
2. Pacientes entre 15 y 74 años de edad, ambos
   incluidos (rango de edades comprendida en las tablas de
   evaluación nutricional usadas como
   referencia).
3. Pacientes en los que se puedan realizar las
   evaluaciones antropométricas requeridas por el
   estudio.

Criterios de exclusión

1. Pacientes que no cumplen los criterios de
   inclusión.

Consideraciones éticas

La aplicación del soporte nutricional en
pacientes graves es una práctica universal, avalada por
innumerables investigaciones. Por tanto, la instauración
de un régimen u otro de apoyo nutricional
(nutrición parenteral o enteral) constituye una
práctica hospitalaria universalmente probada, y esta
investigación solo describe características de su
aplicación en un grupo de
pacientes. El investigador no influye en la decisión del
equipo que presta asistencia médica para que indique o no
la terapia nutricional. Por otra parte, el investigador realiza
mediciones antropométricas que no causan ningún
perjuicio al paciente por ser una técnica no invasiva y no
dolorosa.

Metódica y
fórmulas

Con las variables seleccionadas se creó una
base de datos,
con auxilio del programa SPSS
11.0v (Statistical Package for Social Sciencies, Chicago,
Illinois).

Para clasificar a los pacientes en desnutridos o no
desnutridos, se les realizó una evaluación
nutricional a todos los que ingresaron en la UCI, teniendo en
cuenta parámetros antropométricos.

Las variables de entrada fueron:

1. Panículo del tríceps (PT; en
   mm).
2. Circunferencia del bíceps (CB; en
   mm).

Con las variables PT y CB se calculó el
área del brazo (AB; en mm2), según la
fórmula: (11)

Luego se calculó el área muscular del
brazo (AMB; en mm2) y el área grasa del brazo
(AGB; en mm2), según las siguientes
fórmulas: (11).

Con las nuevas variables AMB y AGB, la edad y el sexo se
realizó una evaluación según las tablas de
percentiles de Frisancho. Finalmente se clasificaron a los
pacientes según los puntos de corte de los índices
de área muscular y grasa.

Se consideró a los pacientes:

1. Desnutridos: si la masa muscular del brazo, la masa
   grasa del brazo (o ambas) son inferiores o iguales al percentil
   5.
2. No desnutrido: si la masa muscular del brazo y la
   masa grasa del brazo (ambas) son mayores al percentil
   5.

El
recuento total de linfocitos (RTL) se calculó mediante la
fórmula:

Resultados y
DISCUSIÓN

En el periodo en que se desarrolló el estudio
ingresaron en la UCI 190 pacientes. De estos 176 fueron incluidos
en el mismo, excluyéndose 14 casos por tener 75
años o más.

La incidencia de malnutrición fue de 27,8 por 100
egresos (49 casos mostraron algún tipo de
malnutrición: proteica, calórica o mixta). El 5%
presentó una malnutrición mixta proteico
calórica (9 pacientes). El 72, 2% no presentó
alteraciones de sus reservas proteicas ni calóricas
(Gráfico 1).

No encontramos en la bibliografía consultada
referencias a las tasas de malnutrición en pacientes
críticos, aunque todos los autores coinciden en que existe
una elevada incidencia de desnutrición al momento de su
admisión en el hospital, y una rápida
instauración y desarrollo en aquellos que no lo estaban al
ingresar.(19)

El Grupo de Trabajo de Nutrición y Metabolismo de
la Sociedad
Europea de Cuidados Intensivos reporta que la desnutrición
proteico calórica constituye el mayor problema de los
pacientes en UCI. La dificultad en encontrar informes de
las tasas de incidencia, consideramos se debe a que habitualmente
la evaluación el estado nutricional que puede efectuar el
médico de asistencia es muy precaria, cuando no nula,
porque la mayoría de las unidades no cuentan con
técnicas de novedosas de mediciones
antropométricas, como son: determinación de la
composición corporal mediante técnicas de
conductancia eléctrica, impedancia bioeléctrica,
radionucleótidos, etc.(20)

Sin embargo, la evaluación antropométrica
del brazo se ha convertido en un procedimiento de incuestionable
valor en la evaluación del estado nutricional
(Frisancho, 1981). Tal aseveración se basa en
la evidencia de que el organismo cuando presenta problemas de
déficit alimentario recurre a sus reservas proteicas y
lipídicas, representadas fundamentalmente por el
músculo esquelético y la grasa
corporal.(11)

La distribución de los pacientes por sexo fue
casi similar, con un ligero predominio del sexo femenino (51,1%
por 48,9% de varones). La incidencia de desnutrición fue
también casi similar en ambos sexos, con diferencias no
significativas estadísticamente. En varones fue de 26,7% y
en el sexo femenino de 28,9% (Tabla y Gráfico
2).

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,751

En ninguna de las series de casos revisadas se
encuentran diferencias en la distribución por sexo de las
reservas calóricas y proteicas.

La edad media de
los pacientes incluidos en el estudio fue de 41 años y el
51,7% estaban en el grupo de edad comprendido entre 25 y 44
años. En los pacientes desnutridos la media fue de 38,22
años y en los no desnutridos de 41,89 años (Tabla
3), o sea, los pacientes desnutridos eran algo más
jóvenes en general que los que no lo estaban, aunque las
diferencias no fueron significativas (p > 0,05).

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,250

El 62,5% de los pacientes tuvieron una estadía en
la UCI entre 7 y 14 días. En ese grupo de casos se
expresó mayor la incidencia de malnutrición (35,5%)
comparada con la de los pacientes con menos de 7 días de
estadía en el servicio
(Tabla 4 y Gráfico 3). Estas diferencias fueron
significativas (p < 0,05).

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,014

Este resultado indica que los pacientes graves
desnutridos tienen tendencia a tener estancias más
prolongadas cuando son admitidos en la UCI.

Conocido es el hecho, como recientemente se ha
demostrado, (Frankenfield Jepen, 1997; Muller, Int Care Med
1995) que en los pacientes malnutridos en situaciones post
agresivas, fundamentalmente sépticas y traumáticas,
no se comportan igual que los no malnutridos, en referencia a
estancia hospitalaria y complicaciones.(15) (21)

Hay insistencia por todos los autores de la importancia
de identificar la malnutrición como un problema importante
en los pacientes hospitalizados, cuya incidencia se subestima y
que es responsable del aumento de la estadía hospitalaria
y del número de complicaciones.

En un metaanálisis de 2211 pacientes (26 estudios
rabdomizados) se demostró una disminución de la
estadía en los pacientes críticos con algún
tipo de soporte nutricional en relación con aquellos que
no recibieron el apoyo. Por esto cualquier protocolo de
soporte nutricional busca como objetivo primario la
disminución de las complicaciones, fundamentalmente las
infecciosas, la reducción de la incidencia y desarrollo
del síndrome de disfunción multiorgánica
(SDOM), para mejorar el pronóstico del paciente de manera
que se refleje en una disminución de la mortalidad, de los
costes hospitalarios y de la estadía de los
pacientes.(18).

Las causas más frecuentes de ingreso en la UCI en
nuestro estudio fueron la sepsis grave, las enfermedades de
pacientes obstétricas, el trauma grave no
craneoencefálico y pacientes operados por afecciones
gastrointestinales (Tabla 4).

En los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y
los portadores de sepsis grave la incidencia de
malnutrición fue superior al 50%. Los pacientes con formas
graves de asma bronquial,
aquellos con traumatismo craneoencefálico y los que
tuvieron intoxicaciones
exógenas mostraron también altas incidencias de
malnutrición (40, 35 y 28% respectivamente). No hubo
malnutridos entre los pacientes ingresados por intervenciones
quirúrgicas electivas neuroquirúrgicas ni en
aquellos admitidos por IMA (Tabla 5).

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,010

Estudios clásicos en niños de
países en vías de desarrollo sugieren que el grado
de compromiso inmunológico depende del grado de
malnutrición proteico-calórica, de la presencia de
infección y de la edad de instauración de la
desnutrición.(16)

En un estudio reciente en pacientes en periodo
preoperatorio, se puso de manifiesto que los pacientes
anérgicos en el momento del ingreso, tenían mayor
riesgo de sepsis y de morir por una causa de origen
séptico.(20') (23) En las últimas décadas,
la relación malnutrición – infección se ha
hecho más evidente. En la literatura se reporta que
constituye una evidencia el hecho de que los pacientes
desnutridos tienen modificaciones en su respuesta
inmunológica, por lo que en el ámbito hospitalario
el grado de desnutrición es importante,
observándose una correlación entre grado de
malnutrición, la evolución y el pronóstico
de la enfermedad.(18)

Desde el punto de vista teórico, el paciente
desnutrido es candidato a desarrollar infección por
disminución de la respuesta inmunológica
específica (disminución de la actividad del
complemento, de la opsonización, de la actividad
fagocitaria de los neutrófilos y del número de
macrófagos), así como disminución de la
respuesta inmunológica específica
(disminución de inmunoglobulinas séricas, de la
producción de anticuerpos y del número de
linfocitos T). Esto se corrobora en nuestro estudio, donde
más del 50% de los pacientes que ingresan con sepsis grave
en la UCI tuvieron alguna disminución de sus reservas
calóricas o proteicas.

El 27,8% de los pacientes ingresados presentaron
disminución del recuento total de linfocitos (RTL) en los
análisis hematológicos. Este es un examen
complementario señalado por varios autores como indicativo
útil del estado nutricional. Sin embargo en nuestro
estudio solo el 38,8% de los pacientes desnutridos mostraron una
disminución del RTL, y el 23,6% de los pacientes no
desnutridos también tenían afectado el RTL (p <
0,05) (Tabla 6 y Gráfico 4). El paciente que ingrese en la
UCI con un RTL bajo tiene un riesgo 1,6 veces mayor de tener
algún tipo de desnutrición que el que tiene un RTL
normal.

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,044.

Riesgo relativo: 1,64 (1,03 < RR < 2,63).
Límite de confianza 95%.

La asociación de desnutrición con una
disminución de la resistencia a la
infección ha sido una observación frecuente a lo largo de los
siglos. La desnutrición se sabe que deprime la respuesta
mediada por linfocitos. La subpoblación de células
"T-helper" parece ser la más afectada y se asocia con una
disminución de linfocinas. La depresión
de la respuesta inmunológica mediada por células T
está en general asociada con un aumento de la
susceptibilidad a las infecciones por virus y hongos más
que por bacterias.(18)

En estudios recientes se ha demostrado que la respuesta
en pacientes frente a cualquier agresión, trauma,
infección, etc. se acompaña de una deficiencia de
nutrientes para las células de replicación
rápida (linfocitos y enterocitos). La barrera intestinal,
el tejido linfoide asociado a las mucosas y las células de
Kupffer permiten la translocación bacteriana, el paso de
endotoxinas y otras sustancias que estimularían de manera
disgregada el sistema
mononuclear-macrófago. Es por ello que el RTL puede estar
deprimido en un paciente no malnutrido.(18)

La respuesta inmunoinflamatoria inicial de un paciente
está matizada por un efecto inmunosupresor, debido a un
exceso de producción de citoquinas y eicosanoides, y al
daño
exudativo tisular, con un aumento de proteasas y radicales libres
de oxígeno, de procedencia leucocitaria
-polimorfonucleares y macrófagos-(22) (24).

El 69,4% de los pacientes desnutridos tenían
cifras bajas de albúmina por solo el 23,6% de los que
tenían una nutrición normal según
parámetros antropométricos (Tabla 7 y
Gráfico 5). Estas diferencias son altamente significativas
(p < 0,0001). Según los resultados de nuestro estudio,
un paciente crítico con cifras bajas de albúmina
sérica tiene casi 4 veces más riesgo de tener
desnutrición, que un paciente con cifras de
albúmina normales.

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,0001.

Riesgo relativo: 3,97 (2,35 < RR < 6,7).
Límite de confianza 95%.

Diversos autores consideran que la albúmina
sérica permite identificar los pacientes con mayor riesgo
de morbilidad y mortalidad, pero la consideran además un
indicador poco elástico porque:

• No aíslan la malnutrición como la causa
  del cuadro por su vida media larga, que refleja de forma lenta
  los cambios nutricionales a corto plazo.
• Los núcleos de albúmina caen
  rápidamente en respuesta a algunas enfermedades, sobre
  todo la sepsis.

La determinación de proteínas
séricas es un dato indirecto para evaluar el estado de las
proteínas viscerales. La albúmina, con una vida
media prolongada (20 días), no refleja los cambios
nutricionales rápidos. Por esto muchos autores sugieren
hacer determinaciones de transferrina, con una vida media
más corta (8-10 días), o pre-albúmina, cuya
vida media es de 2-3 días, o determinación de
proteínas fijadoras de retinol (vida media 10-12
horas).(1).

El 14,2% de los pacientes ingresados en la UCI e
incluidos en el estudio no sobrevivió. No hubo diferencias
en la supervivencia entre los pacientes con desnutrición y
los no desnutridos (28 y 27,8% respectivamente; Tabla 8 y
Gráfico 6).

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,985.

Riesgo relativo: 1,009 (0,39 < RR < 2,59).
Límite de confianza 95%.

Esta problemática ha sido ampliamente discutida
por los intensivistas dedicados al metabolismo y nutrición
del paciente crítico.(25) Se ha demostrado que no se logra
disminuir la mortalidad de los pacientes desnutridos aún
con soporte nutricional convencional (NP o NE).(13)

Actualmente, con el mejor conocimiento
de los cambios fisiopatológicos que se producen en los
pacientes críticos con un síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica -entidad que puede provocar el SDOM
precoz o tardíamente y es responsable del mayor
número de muertes tardías y el desarrollo de
infecciones nosocomiales en las UCI-, ha cristalizado la idea de
la necesidad de identificar a todo paciente crítico
malnutrido, ya que presentan trastornos metabólicos
complejos con deficiente utilización de los sustratos y un
expolio proteico, lo que hace que se comience a pensar en un
soporte nutro-metabólico y la aparición de una
nutrición órgano-específica, en un intento
de reducir la mortalidad en las UCI y mejorar el
pronóstico de los pacientes.(15) (21) (22)
(24).

Se demuestra entonces que determinados substratos,
independientemente de su importancia nutricional, poseen la
capacidad de modular la respuesta inmuno-inflamatoria y actuar
como si de un fármaco se tratara. (18) Esto ha llevado al
concepto de
uso de fármaco-nutrientes e inmunomodulación
nutricional.

Actualmente estamos en la etapa de la
fármaco-nutrición e inmuno-nutrición, lo que
ha determinado que el criterio de nutrición en los
pacientes críticos se haya modificado, y que el objetivo
fundamental de la misma esté dirigido a disminuir las
complicaciones en todo paciente crítico (fundamentalmente
la infección y la reducción de la incidencia y
desarrollo del SDOM), independientemente de su estado nutricional
al ingreso. Constituye una Evidencia Tipo A el alto desarrollo de
desnutrición en pacientes críticos que ingresaron
con reservas proteico-calóricas normales (18) (26). Por
otra parte el hecho de que en nuestro trabajo solo 7 pacientes de
los fallecidos no hayan sobrevivido nos hace pensar que pueda
existir una mortalidad oculta en los cuidados
intensivos.

Las complicaciones se presentaron en el 11,4% del total
de pacientes. La más frecuente fue la neumonía
asociada al ventilador (4% de los casos).

Los pacientes desnutridos mostraron una frecuencia mayor
de complicaciones que los no desnutridos (65 contra 35%), lo que
significa que 2 de cada 3 pacientes con complicaciones
tenían desnutrición y 2 de cada 3 pacientes
desnutridos se complicó durante su estancia en la UCI
(Tabla 9 y Gráfico 7).

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,0001

Riesgo relativo: 2,82 (1,83 < RR < 4,33).
Límite de confianza 95%.

Esto coincide con lo reportado en la bibliografía
consultada. En nuestro trabajo, un paciente desnutrido tiene un
riesgo de desarrollar una complicación durante su estancia
en UCI de hasta 2,82 veces más que un paciente sin
desnutrición.

El grupo de Denver publica un metaanálisis de 8
estudios prospectivos, controlados y rabdomizados en 230
pacientes con traumatismo abdominal y postquirúrgicos, en
que demuestran un aumento significativo del número de
infecciones en los pacientes con déficit nutricional
(neumonía, absceso abdominal grave, sepsis de
catéter).(26)

Un segundo metaanálisis agrupa 12 estudios y 1482
pacientes críticos, en que se demuestra que hasta un 48 %
de los pacientes malnutridos desarrollan infecciones
nosocomiales.(27)

Es por esto que aparece el concepto de nutrición
enteral precoz (previa a las 48 horas) o muy precoz ( en las
primeras 24 horas tras conseguir estabilidad hemodinámica
). El objetivo de las mismas es conseguir una disminución
de las infecciones Este tipo de NE precoz está
especialmente indicada en los pacientes quemados,
politraumatizados, postquirúrgicos del tractus digestivo y
en enfermos sépticos.(13) (18)

Todo parece indicar que es necesario una NE precoz en
cualquier paciente crítico para mantener las funciones
absortivas, metabólicas e inmunológica del
intestino , disminuyendo de esta manera los costes y las
complicaciones.

Se considera actualmente que el soporte nutricional es
una faceta más en la atención integral del paciente
crítico, que la NE precoz disminuye las complicaciones
infecciosas respecto a la NTP, por lo que la estrategia
nutricional se dirige a:

1. Modificar el sustrato lipídico que se
   administra (NE enriquecida con ácido
   gamma-linoleico).(18)
2. Uso de aminoácidos enriquecidos, ramificados
   (precursores a nivel muscular de la
   glutamino-arginina.(18)
3. Dietas con inmunonutrientes por vía enteral.
   La dieta más empleada es la enriquecida con arginina,
   W3 FFA de pescado, nucleótidos y antioxidantes.(18)

Se empleó alguna de las técnicas de
soporte nutricional en el 10% de los pacientes admitidos en la
unidad. La técnica más empleada fue la
nutrición enteral (4%). El 66,7% de los pacientes en los
que se empleó soporte nutricional estaban desnutridos. Sin
embargo, del total de pacientes desnutridos solo se empleó
soporte nutricional en el 24,5% de los casos (Tabla 10 y
Gráfico 8). Estas diferencias son altamente significativas
(p < 0,0001).

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,0001

El desarrollo del soporte nutricional se ha realizado a
lo largo de la historia como consecuencia
de una mejoría obtenida en varios aspectos: Desarrollo de
sistemas de accesos seguros,
prácticos y efectivos para la administración de
nutrientes, expansión de las indicaciones para el uso del
soporte nutricional que actualmente se utilizan.

Como se refiere por algunos autores, suele indicarse
soporte nutricional cuando cabe esperar un ayuno prolongado o una
catabolia aumentada por la afección del paciente, pero no
se toma en consideración para el resto de los casos el
estado nutricional que presenta al momento de su admisión
hospitalaria.

Por otra parte otros autores refieren que la
indicación de un soporte nutricional no se basa en una
valoración completa del estado nutricional
(antropométrica, bioquímica
e inmunológica), sino que toma en cuenta para la
indicación del soporte una puntuación en el APACHE
II de al menos 10 puntos.(27) Otros estratifican a los pacientes
según la puntuación del APACHE II,
reportándose una menor mortalidad en los pacientes con
menor puntuación de este score (entre 10 y 15) y
nutrición inmunomoduladora.(27)

La estrategia nutricional actualmente se basa en la
inmunomodulación nutricional con el objetivo de manipular
la respuesta inmunoinflamatoria inicial en el sentido de
modelarla sin anular los efectos beneficiosos de la misma. Pero
ello no implica que no se tome en consideración el estado
nutricional del paciente al realizar la
estrategia.(18)

Además de la evaluación nutricional, el
soporte nutricional se indica cada vez más en
función de la situación especial que tiene el
paciente:(27).

1. Si fallo hepático: Uso de aminoácidos
   ramificados; restricción proteica solo si
   encefalopatía.
2. Insuficiencia Renal: Evitar sobre-alimentación
   ; uso de aminoácidos ramificados.
3. Sepsis, SRIS: Aminoácidos
   ramificados.
4. Quemados: NE precoz.
5. Traumatismo abdominal: NE precoz por
   yeyunostomía.