Aspectos prácticos de la
adhesión a dentina
Esta evolución ha venido impulsada por un gran
número de científicos que se han dedicado
intensamente al estudio de todos los aspectos de este proceso. A
partir de los estudios de la composición y
microanatomía de los tejidos duros
así como de la fisiología del complejo dentino-pulpar se
han podido desarrollar nuevas técnicas y
nuevos adhesivos que han ido perfeccionando la unión del
material restaurador al diente, A pesar de ello los objetivos de
los nuevos adhesivos siguen siendo los mismos que
perseguía Buonocuore en los años cincuenta y que
podemos resumir fundamentalmente en dos:
1.- Conseguir una unión suficientemente
resistente y duradera del material restaurador al
diente.
2.- Conseguir una interfase diente restauración
cerrada con un sellado correcto de esta interfase.
En lo que respecta a la unión del diente al
material restaurador, si atendemos a lo propuesto por Assmussen
en 1988 los avances han sido muy significativos, ya que este
autor consideraba que una adecuada resistencia para
la interfase adherida sometida a fuerzas tangenciales una
tensión de 10-12 MPa ya que fuerzas superiores
según pueden producir un fallo cohesivo y no
adhesivo.
Las fuerzas de adhesión que estamos manejando con
los sistemas
adhesivos superan con garantías los 20 MPa en dentina, que
siempre a sido el sustrato dental de más difícil
adhesión, llegando algunas a alcanzar los 43-45 MPa.
Parece pues que el primer objetivo
está más que superado con los nuevos adhesivos, lo
que no parece estar tan clara es la duración de esa
unión con el tiempo y es
esta inquietud la que está abriendo nuevos campos de
investigación en estos temas.
En cuanto al segundo objetivo parece mucho más
lejano de alcanzar pués prácticamente en todos los
estudios de filtración de un cierto nivel
científico que podemos leer, los autores llegan a la
conclusión de que independientemente del adhesivo que
estén estudiando en cada momento, el anular totalmente la
filtración bien sea micro o nanofiltración es hoy
por hoy imposible .
Y es que la evolución de las técnicas
adhesivas aunque espectacular en estos años no ha estado exenta
de dificultades que podríamos enumerar resumidamente en 4
fundamentales:
a) La superficie a adherir: Los tejidos duros una
vez terminada la eliminación de la caries con la ayuda de
instrumental rotatorio, y en concreto la
superficie dentinaria que es la que nos ocupa en este trabajo,
quedan cubiertas de un barrillo que cubre toda la superficie
expuesta tapando el acceso del adhesivo tanto a la dentina
peritubular como la intratubular y dificultando así de
manera importante la adhesión. Es lo que se ha dado en
llamar en la literatura el "barrillo
dentinario" o "Smear layer".
b) La humedad de la dentina: es otro factor que
dificultaba en los primeros años de perfeccionamiento de
las técnicas adhesivas las mismas ya que las primeras
resinas que se de que se dispuso tenían un marcado
carácter hidrofóbico.
c) Naturaleza hidrofóbica de las primeras
resinas: Tanto los primeros adhesivos como los composites de
entonces e incluso la mayoría de las resinas compuestas
actuales se basan en resinas hidrofóbicas altamente
incompatibles con la humedad del sustrato dentinario.
d) Contracción de polimerización de las
resinas compuestas: este sigue siendo uno de los mayores
enemigos de la integridad de nuestras interfases.
A lo largo de la historia de las
técnicas adhesivas, los investigadores han ido planteando
distintas soluciones a
estos cuatro aspectos principales que vamos a esbozar ahora para
describir más detenidamente a lo largo de este
trabajo:
a) Preparación de la superficie dentinaria y del
esmalte para eliminar el "barrillo dentinario".
b) Desarrollo de
nuevas técnicas adhesivas que toleran e incluso
"aprovechan" la humedad dentinaria.
c) Desarrollo de nuevas resinas hidrofílicas para
los adhesivos.
d) Mejoras en las técnicas de aplicación y
polimerización de las reinas compuestas destinadas a
minimizar el efecto de la contracción.
Preparación del sustrato
Este supuso el primer gran avance y quizá hasta
el día de hoy el más importante en las
técnicas de adhesión a dentina. Basta con leer
artículo de Dorfer y cols. Para constatar su importancia
aún en nuestros días. Esta técnica de
grabado o preparación de la superficie dental no se
perfeccionó hasta que en 1987 Fusayama no describió
su técnica de grabado total con ácido
ortofosfórico al 37%.
Antes de Fusayama, a los dentistas nos daba pánico
tratar la dentina de dienter vitales con ácidos tan
agresivos como el ortofosfórico y reservábamos este
para el muy mineralizado esmalte, tratando el "barrillo
dentinário" con ácidos más débiles
que no comprometieran la vitalidad de los odontoblastos y la
pulpa subyacentes a nuestra zona de adhesión.
Se sabía que si aplicábamos un
ácido fuerte a ambas superficies, esmalte y dentina,
durante 40 segundos se conseguía una perfecta
adhesión a esmalte (que siempre ha sido buena) y una
mediocre adhesión a dentina ya que la superficie
dentinaria quedaba limpia de barrillo dentinario , con la entrada
a los túbulos despejada pero la superficie intertubular e
intra tubular totalmente lisa. La aplicación de un
ácido fuerte en esmalte y uno debil en dentina
conseguía la misma perfecta unión a esmalte y una
unión mejor a dentina ya que esta se demineralizaba y
dejaba al descubierto una densa alfombra de colágeno sin
hidrolizar que cubría la dentina intertubular y la dentina
de la entrada a los túbulos dentinarios que mejoraba la
adhesión. Fusayama consiguió demostrar que se podia
grabar con acidos fuertes durante un tiempo de tan solo 15
segundos y conseguir una adecuada unión del adhesivo al
esmalte y una superficie idéntica a la de los
ácidos débiles en dentina. La reducción del
tiempo de grabado es uno de los factores más importantes
en una correcta adhesión como se ha demostrado desde
entonces hasta trabajos recientes.
Una vez que conocemos como debemos preparar el sustrato
a adherir vamos a ver de que adhesivos disponemos en nuestros
días para conseguir una interfase adecuada.
Adhesivos
Una definición de adhesivo dental útil
para entender de que estamos hablando sería la siguiente:
"Material que colocado en capa fina sirve para adherir el
material restaurador al diente, tanto a esmalte como a dentina."
No obstante esta definición está obsoleta pues hoy
en día es imposible pensar en una correcta adhesión
utilizando un solo material, es por ello por lo que parece
más correcto que hablemos de Sistemas
adhesivos.
Un sistema adhesivo
es el conjunto de materiales que
nos permiten realizar todos los pasos de la adhesión, es
decir, nos permiten preparar la superficie dental para mejorar el
sustrato para la adhesión , también nos permiten la
adhesión química y
micromecánica al diente y por último se unen
adecuadamente al material restaurador.
La composición de los adhesivos que encontramos a
nuestra disposición en el mercado
odontológico, es muy variada y difícil de
simplificar, si entráramos en composiciones particulares
de cada compuesto del mercado este trabajo se haría eterno
y probablemente incompleto pues en ocasiones es difícil
obtener datos de la
composición cualitativa y cuantitativa de estos productos de
las casas comerciales. Además existen magníficos
artículos en la literatura con listas interminables de los
distintos adhesivos, su composición y distintas
clasificaciones. Es por ello que he tratado de resumir y
describir la composición tipo de un adhesivo para
matizarla después cuando hablemos de las presentaciones
que aparecen en el mercado.
Vamos a ver los componentes fundamentales que forman un
sistema adhesivo moderno si bien las pequeñas variaciones
en composición pueden tener importancia en el resultado
final y conviene conocer a fondo el adhesivo que estemos
utilizando.
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