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Adhesión a dentina. Odontología – operatoria dental (página 2)



Partes: 1, 2

 

1. Agente grabador: Los más frecuentemente
usados son ácidos
fuertes (Ortofosfórico al 37%) con la técnica de
grabado total de Fusayama. También se siguen usando en la
composición de los imprimadores ácidos
débiles (cítrico maleico etc …) y por
último nos encontramos con las nuevas resinas acidicas
(Phenil-P, MDP) que actúan como grabadores en los modernos
adhesivos autograbantes.

2. Resinas hidrofílicas: Estas son las
encargadas de conseguir la unión a dentina impregnando la
capa híbrida y formando "tags" aprovechando precisamente
la humedad de la dentina. Son resinas como PENTA, HEMA , BPDM,
TEGDMA , GPDM o 4-META.

3. Resinas hidrofóbicas: Son las primeras
que formaron parte de los materiales
adhesivos y aunque son poco compatibles con el agua su
función
en los sistemas
adhesivos es doble, por un lado conseguir una buena unión
a la resina compuesta que también es hidrofóbica y
por otro conseguir que la capa de adhesivo tenga un grosor
suficiente para que nuestra interfase dentina resina soporte el
estrés a
que se va ver sometida ya que suelen ser más densos que
las resinas hidrofílicas.

4. Activadores: Son los encargados de
desencadenar la reacción en cascada de la
polimerización. Basicamente nos encontramos con dos, los
fotoactivadores que son las camforoquinonas o el PPD y los
quimioactivadores como el complejo Aminaperoxido. En algunas
ocasiones se encuentran asociados ambos tipos de activadores y
estamos entonces ante un adhesivo de fraguado dual.

5. Relleno inorgánico: Este componente no
aparece en todos adhesivos pero en los que lo hace pretende
reforzar a través del nanorelleno la resina y conseguir
así un adhesivo con propiedades mecánicas
mejoradas. Con este tipo de adhesivos es más fácil
conseguir un adecuado grosor de capa pues son menos
fluidos.

6. Disolventes: En la mayoría de los
productos que
usamos el solvente es un mero vehículo del producto pero
en los sistemas adhesivos este es uno de los componentes
fundamentales para conseguir una adhesión adecuada ya que
es fundamental para conseguir una adecuada capa híbrida.
Por otro lado los solventes muy volátiles como la acetona
o el etanol pueden tener problemas en
su manipulación por que si dejamos abierto el bote de
adhesivo se evaporan con facilidad y la proporción resina
solvente se altera y con ella las propiedades del producto. Es
por ello que se están desarrollando nuevos adhesivos en
botes monodosis. Los solventes que utilizan nuestros adhesivos
son agua, etanol y
acetona.

7. En cuanto a la clasificación de los
adhesivos tenemos que decir que existen infinitas:

– Unas en función de si los adhesivos eliminan o
modifican el barrillo dentinario.

– Otras según su agente grabador los clasifican
en:

a. No autograbantes
b. Autograbantes

– También se clasifican según el sistema de
activadores que tienen en:

a. Fotopolimerizables.
b. Auto o quimiopolimerizables.
c. Duales

– Según su evolución histórica se han
clasificado en adhesivos de 1ª, 2ª, 3ª, 4ª,
5ª y 6ª generación. Esta es la menos
científica de las 4 clasificaciones pero quizá la
que nos permite entender mejor la infinidad de presentaciones
comerciales en que se nos presentan los adhesivos.

Tendremos solo en cuenta los adhesivos más
modernos, de la 4ª generación en adelante ya que son
los primeros que comienzan a estar diseñados para actuar
formando capa híbrida, es decir los primeros
diseñados para técnicas
adhesivas modernas. ().

Los adhesivos de 4ª generación se presentan
normalmente en 3 botes, en el primero (grabador) se
encuentra el ácido fuerte (ortofosfórico al 37%),
en el segundo bote (primer o acondicionador) se encuentran
las resinas hidrofílicas y el fotoactivador. La
función de este es impregnar adecuadamente la dentina. En
el tercer bote (bonding o adhesivo) tendremos las resinas
hidrofóbicas y los fotoactivadores.

Todos estos adhesivos pueden convertirse en adhesivos de
fraguado dual si les añadimos en la composición de
acondicionador y adhesivo el peroxido y si el sistema trae un
cuarto bote con aminas para mezclarlo en el momento de lIevarlo a
boca. Esto tiene su interés
pues los adhesivos quimiopolimerizables suelen ser más
compatibles con las resinas de igual fraguado (utilizadas para
cementado) que los fotopoIimerizables y viceversa.

Los de la 5ª generación surgen del
afán de las casas comerciales de reducir los tiempos y el
número de pasos de la técnica de aplicación
y por tanto de simplificar la técnica. Para ello reducen
los botes a dos dejando en el primero el ácido grabador y
dejando el segundo para una mezcla de acondicionador y adhesivo
de la que forman parte tanto la resina hidrofílica como la
hidrofóbica el fotoactivador y el peroxido. Como en los de
cuarta generación, para convertirlos en duales hace falta
un tercer bote con las aminas.

Estos adhesivos han dado en llamarse monocomponentes y
son los más usados en la actualidad. Si bien su capacidad
adhesiva es algo peor que los de la generación anterior,
esta sigue siendo buena. Y se mejora si añadimos
más de una capa de adhesivo con nuestra técnica de
aplicación.

Los de última generación se han dado en
llamar autograbantes. Estos solo tienen un bote que cumple las
tres funciones, la de
grabador por que contiene resinas acídicas, la del primer
pues contiene la resina hidrofílica y la del bonding por
contener la resina hidrofóbica. También contiene
los activado res fotoquímicos y puede convertirse en dual
añadiéndole las aminas.

Ahora que conocemos los materiales adhesivos y la
superficie a adherir, veamos por que mecanismos se unen
ambos.

Mecanismos de unión

Básicamente existen dos mecanismos de
unión entre dentina y adhesivo; la unión
química que tiene mucha menor importancia
cuantitativa y la unión física o
micromecánica
que parece ser la más importante
para mantener la adhesión y que será la que
estudiemos más detenidamente.

La unión micromecánica se basa en dos
estructuras
muy importasantes, la "capa híbrida" y los "tags"
intratubulares que son dos estructuras cuya formación
debemos favorecer con nuestra técnica adhesiva.

La capa híbrida fue descrita como hallazgo
microscópico por Nakabayashi en 1982 y confirmado con
posterioridad por infinidad de autores con posterioridad.
Podríamos decir que se forma por la penetración de
la resina a través de los nanoespacios que quedan entre
las fibras de colágeno desnaturalizadas y expuestas por la
acción
del ácido en la superficie dentinaria y que tras
polimerizar, quedan atrapadas en ella. Es por tanto una estructura
mixta formada por colágeno de la dentina y resina del
adhesivo que encontramos tanto en la superficie de la dentina
intertubular como a la entrada de los túbulos dentinarios.
La importancia cuantitativa de esta microestructura en la
fuerza de
adhesión a dentina de los adhesivos dentinarios ha sido
sobradamente demostrada siendo más importante que la de
los tags .

La correcta formación y funcionamiento de esta
capa híbrida va a depender de dos factores:

1. Impregnación adecuada de las fibras de
colágeno.

2. Adecuado grosor de la capa de adhesivo que permita
amortiguar en cierto modo las fuerzas que sobre el se van a
ejercer.

En la adecuada impregnación del colágeno
por la resina intervienen varios factores:

a. Grosor de la capa desmineralizada: Las resinas
adhesivas son capaces de infiltrar mejor la dentina totalmente
desmineralizada que la dentina parcialmente desmineralizada a
menos que la matriz de
colágeno se colapse. Sabemos que tiene importancia la
longitud de esas fibras de colágeno, es decir el espesor
de la "alfombra de colágeno" que tenemos que impregnar.
Naka-bayashi piensa que con profundidades de
desmineralización de 1-2 mm son suficientes para conseguir
cifras de adhesión adecuadas y pueden infiltrarse
más fácilmente que desmineralizaciones más
profundas. Por otro lado Van Meerbeeck demostró que
algunos sistemas adhesivos presentan discrepancia entre la
profundidad de desmineralización dentinaria y la de
infiltración por la resina lo que no le sorprendió
viendo los nano-espacios por los que la resina debe pasar para
llegar a infiltrar el colágeno y máxime si ese
colágeno está colapsado.

b. Colapso de las fibras de colágeno: Hay
muchos autores que han descrito lo que sucede cuando, mediante la
técnica adhesiva clásica se secaban profusamente la
dentina y el esmalte pera eliminar toda la humedad posible. En el
esmalte aparecía una superficie de color blanco tiza
que se toma como referencia de un correcto grabado ácido,
pero en el a dentina, las fibras de colágeno dejan de
"flotar" en el agua y se colapsan formando una capa superficial
de colágeno muy compactado que aún dificulta
más la difusión de la resina .

c. Capacidad de difusión intrínseca de
los adhesivos:
Esta va a depender fundamentalmente del peso
molecular de los monómeros del adhesivo y por tanto de su
composición química. Va a
adquirir especial relevancia también la presencia de
nanorelleno en la composición de la resina que por un lado
mejorará sus propiedades mecánicas pero por otro
dificulta la correcta difusión al reducir la fluidez de la
resina.

d. Humedad: La naturaleza
húmeda del sustrato dentinario de la que ya hemos hablado,
ha sido uno de los principales inconvenientes para el desarrollo de
las nuevas técnicas adhesivas, ya que la mayoría de
las resinas que existían tenían carácter hidrofóbico. La
búsqueda de una mayor penetración en el sustrato
dentinario intentando aprovechar precisamente esa presencia de
agua llevó al desarrollo de resinas hidrofóbicas y
con ellas a la descripción de la técnica
húmeda por Kanca y Gwinnett en 1992.

Esta técnica trata de aprovechar el agua, como
elemento que mantienen las fibras de colágeno erguidas,
para coseguir una mejor imbricación entre colágeno
y resina.

e. Tiempo: Es este a mi entender uno de los
factores más importantes para conseguir una adecuada
adhesión y es un factor olvidado en la mayoría de
las publicaciones. Para que se produzca una buena
impregnación del colágeno y unos "tags" de longitud
adecuada es necesario que el adhesivo esté colocado el
tiempo
suficiente sobre el sustrato sin que lo sequemos o lo
polimericemos. La mayoría de fabricantes de adhesivos
recomiendan unos 15 segundos para conseguir que estos
interactúen adecuadamente con el sustrato.

La técnica húmeda parece la más
adecuada actualmente para conseguir los mejores resultados en lo
que a fuerza adhesiva se refiere, pero esta técnica no
está exenta de inconvenientes que derivan fundamentalmente
de su complejidad técnica y en concreto de la
dificultad que supone mantener el equilibrio
hídrico correcto.

La superficie dentinaria en técnica húmeda
debe estar ni seca ni mojada sino húmeda y además
esta humedad debe estar homogeneamente repartida por toda la
superficie y esto es claramente imposible pues, suponiendo que
existiera una definición objetiva de lo que es
húmedo (que no existe) necesitaríamos cavidades
ideales sin rincones para conseguir una distribución uniforme del agua.

El exceso o defecto de humedad tienen gran importancia
en el resultado final de nuestra capa híbrida y en la
nanofiltración que se produce a través de la misma.
En el equilibrio hídrico van a tener gran importancia el
aislamiento que realicemos sobre la pieza dental a tratar y el
vehículo que presenta el adhesivo para penetrar en el
colágeno, es decir el solvente.

En resumen van a influir sobre la calidad de
nuestra capa híbrida la técnica, el aislamiento y
el solvente del adhesivo.

La humedad que llega a nuestro sustrato dentinario una
vez tratado proviene del aporte externo que nosotros hacemos al
lavar el ácido y de los túbulos dentinarios que
presentan un flujo continuo positivo de fluido dentinario debido
a la presión
hidrostática positiva de la cámara
pulpar.

Si secamos en exceso la superficie dentinaria las fibras
colágenas se colapsan y el adhesivo no es capaz de
infiltrar hasta la dentina mineralizada si por el contrario
dejamos la superficie dentinaria con exceso de humedad se produce
el fenómeno de sobremojado y el adhesivo de disuelve y no
adquiere la consistencia adecuada, además se forman en el
espesor de la capa híbrida acúmulos de agua en
forma de gota que no se infiltran por resina, son los llamados
cuerpos hibroides

En estos fenómenos influye de manera crucial el
solvente que presente nuestro adhesivo. Hay tres solventes en los
adhesivos comercializados actualmente:

Acetona: es un solvente que se evapora con
mucha facilidad y consigue eliminar por evaporación el
exceso de agua si este no es muy importante, es el solvente ideal
en condiciones de exceso de agua. Sin embargo es incapaz de
reflotar las fibras colágenas colapsadas cuando el
sustrato está más seco. Es el peor solvente en
situaciones de dentina seca.

Agua: es lo mismo que encontramos sobre la
superficie dentinaria, funciona mal en situaciones de exceso de
agua, pero es el mejor en casos de dentina seca ya que es el
único que ha demostrado ser capaz de reflotar las fibras
de colágeno y por tanto es el único útil en
dentina seca.

Etanol: es un alcohol y por
tanto bastante volátil pero no tanto como la acetona, su
comportamiento
es intermedio entre los dos anteriores.

Por otro lado hay adhesivos que llevan mezclas de dos
o tres de estos solventes y por ello cada adhesivo va a tener
distinto comportamiento. Otro inconveniente es el almacenamiento de
estos materiales que es más delicado cuanto más
volátil es el solvente. Si dejamos abierto el bote de
adhesivo durante al aplicación del mismo se va evaporando
el solvente y la composición del adhesivo va variando
desde que estrenamos el bote a las últimas aplicaciones
que hacemos con el, esto es más importante en los que
llevan acetona como solvente.

Hay que conocer también como debemos eliminar el
solvente de la superficie dentinaria para que quede solo la
resina infiltrando al colágeno. Se hace por
evaporación pero esta hay que realizada de manera que no
desplacemos el adhesivo de la superficie es por ello que los
fabricantes recomiendan secar desde una cierta distancia de
manera que el chorro de aire de nuestra
jeringa no incida directamente sobre la dentina. También
es importante aplicar en muchos casos varias capas de adhesivo
para que no queden zonas secas sin infiltrar y para que el grosor
de la capa de adhesivo sea suficiente.

Todas estas complicaciones técnicas hacen que la
capa híbrida pueda ser origen de filtraciones
(nanofiltración) que como describió Sano y
estudiaron con detalle Tay Armastrong falla a dos niveles cuando
sometemos la capa híbrida a pruebas de
esfuerzo:

1. En la zona de la capa híbrida más
próxima a la dentina, lo que se podría achacare a
un defecto en la penetración del adhesivo que deja sin
proteger la zona más profunda de las fibras
colágenas, también se podría achacar a la
degeneración del colágeno pues este tipo de fallo
ocurre en las muestras testadas a partir de 180
días.

2. En la zona alta de la capa híbrida,
próxima a al resina compuesta. En esta zona es donde se
concentran las fibras colágenas y se reduce la
proporción de resina adhesiva y aumenta la del
colágeno.

Todos los errores técnicos de esta técnica
húmeda, han sido estudiados ampliamente por Frankenberger
en un interesante artículo en el que provoca
intencionadamente alteraciones del la cantidad de agua presente
en distintos momentos del proceso
adhesivo lo que le sirve para justificar la necesidad de un
correcto aislamiento para controlar estas situaciones.

Otros autores (38) insisten en esta necesidad y lo
demuestran contaminando intencionadamente con sangre el proceso
de adhesión. Observan que cuando más se reducen las
fuerzas de adhesión es si la
contaminación con sangre se produce en el momento que
las fibras de colágeno ya están expuestas y en
segundo lugar tras la aplicación del primer, esto
último se soluciona aplicando una nueva capa de primer. No
influye la contaminación con sangre tras el grabado
ácido si luego se va a proceder a la
desproteinización.

Dentro de estos aspectos técnicos de
colocación del adhesivo parece tener también
relevancia la manera de colocar el adhesivo. Si atendemos a los
estudios de Frankenberger el esmalte grabado es una estructura de
delicadas espículas muy frágiles y con una
importante energía superficial que va a hacer que sea
fácil de impregnar y no conviene maltratar con una
aplicación violenta del adhesivo, mientras que la
superficie dentinaria queda cubierta de una densa capa de
elásticas fibras de colágeno que admiten una cierta
manipulación que va a mejorar la impregnación
adecuada de la "alfombra" colágena como ya defendió
Van Meerbeeck .

Por otro lado en el mercado existen
dos tipos de aplicadores para adhesivos, unos más
rígidos con largas cerdas de plástico y
otros con un delicado pompon de fibras suaves como los utilizados
en endododncia que nos parece más adecuado para movilizar
las fibras colágenas de la superficie dentinaria.
Resumiendo, debemos usar aplicadores delicados, simplemente
acercar el adhesivo al esmalte y restregar de forma suave y
repetida la superficie dentinaria para conseguir la mejor
impregnación de la superficie dental.

El segundo mecanismo de unión a la dentina en
importancia es la formación de tags de resina, es
decir prolongaciones resinosas que aprovechan los túbulos
dentinarios para conseguir microretención. En al
formación de los tags también influyen una serie de
factores de muchos de los cuales en cierto modo ya hemos hablado
y aquí solo enumeraremos:

a. Hidrofilia de la resina: ya hemos dicho que en
los túbulos hay fluido dentinario que por presión
hidrostática tiende a salir y mojar la cavidad, con las
antiguas resinas hidrofóbicas la formación de taqs
era mucho menor que con las actuales
hidrofílicas

b. Fluidez de la resina: si la resina es
demasiado espesa dificilmente va apenetrar por los
túbulos. La fluidez viene determinada por un lado por la
estructura química y el peso molecular de la resina y por
otro por la presencia o no de nano relleno
inorgánico.

c. Carga de la resina: es el relleno
inorgánico, le confiere mayor viscosidad.

d. Tiempo: factor fundamental y en muchas
ocasiones poco valorado desde el punto de vista de la
técnica de aplicación. No basta con aplicar la
resina hay que darle tiempo a que penetre en los túbulos.
La presión asistencial y la necesidad de rentabilizar
nuestras consultas muchas veces nos llevan a una dinámica de continua prisa que termina en
realizar ciertos procesos como
la adhesión dentinaria en el menor tiempo posible.
Acabamos por no controlar estrictamente los tiempos que necesita
el proceso de adhesión y ese rídiculo ahorro de
tiempo, son solo pocos segundos, derivado de no cronometrar estos
procesos nos saldrá caro pues tendremos que repetir muchas
de nuestras restauraciones lo cual supone una perdida de tiempo
mucho mayor.

Por otro lado es peor si no tenemos que cambiar la
restauración pues nuestro paciente llevará una
restauración que no se cae pero está mal adherida
al diente con los problemas de filtración marginal que
esto acarrea.

e. Tipo de dentina: hasta aquí hemos
hablado de la aplicación del adhesivo sobre un sustrato
dentinario tipo, es decir ideal, pero ¿Es la dentina igual
en todo el diente? Sabemos que la estructura de la dentina sana
es muy distinta si se trata de dentina superficial (alejada de la
pulpa) o dentina profunda (próxima a la pulpa), mientras
la superficial tiene menor número de túbulos y de
diámetro menor, presentando una importante superficie de
dentina intertubular, la profunda, presenta un número
superior de túbulos de mucho mayor diámetro con lo
que la dentina intertubular queda claramente reducida. Y sabemos
que estas diferencias influyen en la calidad de nuestra
adhesión . Pues bien, según estemos trabajando
sobre un tipo de sustrato u otro deberemos tratar de potenciar
con nuestra técnica adhesiva el mecanismo adhesivo para el
que el sustrato se nos presente más favorable, es decir en
la dentina superficial funcionarán mejor adhesivos que
formen una inmejorable capa híbrida (por ejemplo los
convencionales, no los autogravantes que forman una capa
híbrida más débil), mientras que en dentina
profunda sin olvidar la capa híbrida pueden funcionar
mejor adhesivos que formen buenos tags de resina (por ejemplo los
que llevan relleno inorgánico).

Pero no solo hay dentina sana en nuestras restauraciones
nos encontramos indefectiblemente con dentina cariada en mayor o
menor grado y que tiene también una microestructura muy
diferente a la dentina sana y por tanto sus mecanismos de
adhesión serán diferentes.

Yoshiyama afirma que la adhesión a este tipo de
dentina es claramente inferior a la que se produce en dentina
sana, que en este tipo de dentina no se forma la capa
híbrida tal y como la hemos descrito y que en ambos tipos
de dentina, sana y cariada, las fuerzas de adhesión
aumentan utilizando técnica húmeda.

También nos encontramos con frecuencia con un
tercer tipo de dentina que supone una importante dificultad para
la adhesión, la dentina esclerótica. Esta es la
típica dentina que nos encontramos en las lesiones
abrasivas en filo de cuchillo tan frecuentes en los cuellos
dentales. Los autores que han estudiado este tipo de dentina
llegan a las siguientes conclusiones.

– Que estructuralmente la dentina esclerótica
presenta una capa hipermineralizada superficial.

– La capa de dentina hipermineralizada no tiene el mismo
espesor en todas las zonas de la lesión siendo más
profunda en la parte central de la lesión y más
fina en los márgenes de la misma.

– Los túbulos de la dentina esclerótica
están obliterados por el depósito de unos tapones
de fosfato cálcico.

– Que la dentina esclerótica graba mucho peor que
la dentina sana.

– Tras el grabado siempre queda una capa
hipermineralizada subsuperficial.

– Tras el grabado ácido los tapones de fosfato
cálcico siguen tapando la entrada a los túbulos y
sobresalen como pequeñas columnas sobre la superficie
grabada.

– La capa de dentina desmineralizada con el grabado es
pequeña y la capa híbrida que forma es mucho
más delgada que la dentina normal.

– Hay una mayor presencia de bacterias que
podrían hidrolizar la capa híbrida que en dentina
sana.

De todo ello deducen que la adhesión sobre
dentina esclerótica es más difícil que sobre
dentina sana y que el aumento del tiempo de grabado mejora la
adhesión al aumentar el espesor de esa capa
híbrida, si bien no llega a alcanzar los niveles de la
dentina sana, como tampoco lo consigue la eliminación con
la fresa de la capa más superficial de la lesión
dadas las diferencias de espesor de la misma dentro de la misma
lesion.

Mención merecen también los trabajos de
Ogata que estudian la diferente fuerza de adhesión que se
consigue sobre la dentina según cortemos los
túbulos dentinarios transversal o longitudinalmente. Lo
que nos permite afirmar que incluso tratándose de la misma
dentina hay notables diferencias de adhesión según
la configuración de la cavidad.

Después de tanto estudiar la adhesión a
dentina todavía quedan muchas preguntas por responder;
¿Porqué fallan indefectiblemente con el tiempo la
inmensa mayoría de nuestras restauraciones?
¿Porqué aparece siempre un cierto grado de
filtración cuando estudiamos la adhesión? (Tiene
importancia clínica este grado de filtración?
¿Es esta la superficie dentinaria ideal para adherir?,
¿Es un elemento fiable para ala adhesión a largo
plazo un colágeno desnaturalizado y difícil de
infiltrar por resina? Intentando dar respuesta a algunas de estas
preguntas se están planteando distintos trabajos que nos
indican el camino futuro de la adhesión a
dentina.

Quiero mencionar aquí los trabajos que
están buscando una nueva superficie dentinaria para
adherir estudiando la desproteinización de la dentina.
Estos parten de la base de que si el colágeno no nos
ofrece garantías de durabilidad y además es el
principal obstáculo para conseguir una adecuada capa
híbrida, ¿por qué no lo eliminamos? Con esta
idea se hicieron los primeros trabajos de
desproteinización eliminando con la ayuda de hipoclorito
sódico las fibras colágenas superficiales de la
dentina con ello se conseguía una superficie dentinaria
muy atractiva para la adhesión sin elementos
orgánicos lábiles y con una superficie mineral
más parecida a la que tenemos en el esmalte, que
presentaba los túbulos bien despejados y abiertos para
recibir a la resina. Cuando se aplicó resina esta
penetraba perfectamente en estas estructuras y no solo formaba
tags más largos sino que también aparecían
infiltradas por resina ramificaciones laterales de los
túbulos dentinarios. Sin embargo esta microestructura tan
prometedora decepcionó a los investigadores cuando al
medir las fuerzas de adhesión que se conseguían a
medida que exponían la dentina a mayores tiempos de
desproteinización eran cada vez menores mientras que la
filtración permanecía en niveles parecidos a los de
la adhesión con capa híbrida. Esto no
desanimó a los investigadores que viendo lo que
sucedía con los agentes blanqueadores, que reducen
temporalmente la capacidad de adhesión al diente, pensaron
que en el caso de la desproteinización el fenómeno
podía ser parecido y deberse en ambos casos a cambios en
el potencial oxidoreductor de la superficie tras la
actuación del hipoclorito sódico. Por ello a partir
del hallazgo de Itou que veía una mejora en la
adhesión sobre superficie dentinaria desmineralizada
tratada con ascorbato sódico, Lai y cols han demostrado
una mejora en la adhesión a sustrato dentinario
desproteinizado con el uso de acido ascórbico que resulta
una muy interesante aportación de futuro para estas
técnicas.

Parece pues que los grandes avances en adhesión
vuelven a pasar por un cambio en el
sustrato dental.

Llegados a este punto y volviendo a la técnica
técnica adhesiva actual, "técnica húmeda" y
antes de dar unas pinceladas a cerca del tercer elemento de
nuestra interfase adhesiva, la resina compuesta, es importante
reseñar que no se nos debe olvidar polime rizar el
adhesivo siempre antes de aplicar la resina compuesta para
garantizar la adecuada función del mismo y la adecuada
formación y mantenimiento
de sus estructuras microrretentivas.

En cuanto a la resina compuesta, solo quiero hacer unas
consideraciones generales ya que es otro inmenso campo de estudio
que no podríamos desmenuzar en este trabajo si
alargarlo excesivamente:

– Las resinas compuestas de que disponemos hoy son
hidrofóbicas con lo que obligan a nuestros adhesivos a
tener un componente hidrofóbico para unirse a
ellas.

– Es recomendable que exista una compatibilidad de
fraguado entre resina compuesta y adhesivo, por ello es
importante disponer de adhesivos de fraguado dual para permitir
mejor unión a los cementos resinosos quimiopolimerizables
y a las resinas restauradoras fotopolimerizables.

– Es importante respetar y permitir una adecuada
formación de la capa inhibida para conseguir una adecuada
union entre adhesivo y resina compuesta fotopolimerizable y entre
las distintas capas de resina compuesta.

– La contracción de fraguado sigue siendo
el principal problema para la integridad de las interfases
diente-restauración estética y su minimización va a
depender de:

1. Desarrollo de nuevas resinas con una
contracción mínima.

2. Tener en cuenta el factor de configuración de
la cavidad a restaurar y del bloque de resina a
polimerizar.

3. Mantener espesores de capa mínimos ala hora de
polimerizar a pesar de que las nuevas resinas compuestas puedan
polimerizar en espesores mayores ya que la cantidad absoluta de
contracción y por tanto el estrés que genera una
capa grande es mayor que la de una pequeña aunque
porcentualmente sean iguales .

4. Uso de capas de materiales interpuestos, resinosos o
de otro tipo que permitan con su mayor módulo
elástico, amortiguar el estrés de
contracción de la resina compuesta en la
interfase.

– La forma de polimerizar está adquiriendo mayor
relevancia en estos procesos con el paso del tiempo pues parece
ser que podemos reducir el tiraje de las resinas compuestas
variando la intensidad a lo largo de la
polimerización.

Resumen para una adecuada técnica
adhesiva:

Para conseguir una buena técnica adhesiva a
dentina hoy en día deberemos tener en cuenta:

1. Realizar un adecuado aislamiento de la
pieza.

2. Grabar con acido ortofosfórico al 37% durante
15 segundos.

3. Lavar adecuadamente la superficie dentinaria y secar
hasta dejarla simplemente húmeda. Quiero recalcar en este
punto que si no manejamos la técnica húmeda con
garantías, recomendamos realizar la técnica seca
clásica pero utilizando un adhesivo con agua como
solvente. Si optamos por la técnica húmeda y
prevemos dificultades a la hora de secar la superficie dentinaria
recomendamos un adhesivo con solvente
acetónico.

4. Aplicar el adhesivo con un pincel de punta en bolita
de algodón
de manera suave sobre el esmalte y más enérgica
sobre la dentina intentando impregnar la "alfombra"
colágena.

5. Dejar actuar al adhesivo al menos 15
segundos.

6. Eliminar el exceso de solvente evaporándolo
suavemente con aire.

7. Aplicar varias capas de adhesivo como suelen
recomendar los fabricantes.

8. Polimerizar comenzando con intensidades
bajas.

9. Colocar la resina compuesta en finas capas y teniendo
en cuenta el factor de configuración de la cavidad a
obturar. Si se considera necesario, interponer una capa de
material más elástico "amortiguador de
tensiones".

10. Polimerizar la resina compuesta comenzando con
intensidades de luz
bajas

Las distintas técnicas adhesivas suponen el
empleo de una
técnica compleja y además el
conocimiento de los distintos sistemas adhesivos que vayan a
ser usados por el clínico.

En los últimos años han aparecido en el
mercado sistemas adhesivos, cada vez más fáciles de
manejar, con menor número de pasos con objeto de
simplificar la técnica. Hemos de tener en cuenta que
cuantos más pasos y más complejidad haya para
realizar un trabajo, más fácil es que se cometa
algún error en alguno de los pasos realizados.

Por otro lado el conocimiento
cada vez mayor de los comportamientos de las distintas
estructuras dentarias, de los distintos materiales adhesivos y el
estudio con técnicas microscópicas sofisticadas
como el MET (microscopio
electrónico de transmisión) el ESSEM (Environmental
Scanninig Electron Microscope) de las distintas interfases, nos
proporcionan información detallada sobre los fallos a
distintos niveles. Si sabemos donde se producen los fallos y como
evitarlos estaremos en el camino adecuado para que nuestras
restauraciones adhesivas tengan éxito y
podamos proporcionar a nuestros pacientes, que en definitiva es
de lo que se trata, salud bucodental.

Los fracasos en la adhesión se van a traducir en
fallos a distintos niveles de las distintas
interfases.

La localización de este fallo tiene importancia
por dos motivos principalmente:

– Para la investigación, para saber la resistencia
adhesiva a uno u otro nivel.

– Por su importancia biológica, pues el fallo
adhesivo según al nivel que sea tendrá
repercusiones clínicas como la microfiltración,
caries marginal y sensibilidad postoperatoria .

Distinguiremos los fallos adhesivos de los fallos
cohesivos, de la siguiente manera:

Un fallo adhesivo sería aquel que ocurre entre
dos estructuras distintas, es decir en la interfase entre
ambas.

Un fallo cohesivo sería aquel que ocurre en el
interior de la estructura del material.

Fallos adhesivos entre:

Esmalte y Material Adhesivo
Dentina y Material Adhesivo
Resina compuesta y Material Adhesivo Fig.1

Fallos cohesivos en:

Esmalte
Dentina
Resina compuesta
Material Adhesivo Fig.2

FALLOS ADHESIVOS
ENTRE ESMALTE Y MATERIAL ADHESIVO

El esmalte por su estructura y su composición
sigue siendo el sustrato ideal para la adhesión. Desde que
Buonocore en 1955 sentara las bases de la adhesión a
esmalte, previo grabado con ácido ortofosfórico,
los intentos por mejorarlo han resultado nulos. Se ha intentado
tratar el esmalte con los distintos tipos de láser como
el Erbium Yag o el láser Nd-YLF con resultados poco
satisfactorios.

Para que no se produzcan fallos a este nivel es
necesario que el esmalte tenga una energía superficial
alta y el ácido y la resina adhesiva una humectabilidad
también alta. En circunstancias normales el esmalte tiene
una energía superficial baja esto le preserva su
integridad estructural y además impide la adherencia
bacteriana.

La falta de aislamiento correcto nos va a producir
contaminación con saliva y con sangre y esto
aumentará la energía superficial.

También la contaminación con aceite y agua
por las conducciones de aire comprimido de los equipos van a
alterar la energía superficial. Y por supuesto un esmalte
sucio. Según distintos estudios uno de ellos publicado por
la Dra. Osorio y colaboradores la mejor manera de limpiar el
esmalte sería con el aparato de bicarbonato. Las pastas de
profilaxis producirían disminución de la
energía superficial por el contenido en restos
orgánicos. La limpieza del esmalte con bicarbonato
tendría interés fundamentalmente cuando vayamos a
colocar un sellador o brackets en ortodoncia, que de esta manera
nos mejoraría la adhesión.

Falta de bisel correcto (60 y 80º): Es necesario
decorticar y biselar correctamente el esmalte para mejorar la
adhesión, eliminar la cutícula, aumentar la
superficie de adhesión, eliminar la zona
aprismática y mejorar la estética .

Una vez que tengamos el esmalte preparado realizaremos
el grabado con ácido ortofosfórico al 37%
esperaremos 15" y procederemos a realizar un lavado exaustivo de
la superficie. Si este paso no lo realizamos correctamente
podemos provocar un fallo adhesivo porque las retenciones
micromecánicas que habíamos realizado con el
grabado aparecerán cubiertas de cristales de
hidroxiapatita y restos de material inorgánico que
impedirán la difusión del adhesivo de una manera
correcta. Fig.
3
.

A pesar de todo esto el esmalte es un buen substrato
para la adhesión y con las precauciones anteriormente
comentadas conseguiremos el éxito de la
adhesión.

FALLOS
ADHESIVOS ENTRE DENTINA Y MATERIAL ADHESIVO

La dentina ha sido y sigue siendo un reto para la
adhesión, como lo demuestran los constates estudios que se
siguen realizando para hacer de su estructura un buen substrato
para la técnica adhesiva.

El aislamiento incorrecto nos impedirá una
correcta adhesión por la contaminación de saliva y
de sangre. Algunos adhesivos actuales que son fundamentalmente
hidrofílicos parece que no son tan sensibles a la
contaminación con saliva, pero no olvidemos que la saliva
tiene proteínas
y que estas nos van a alterar la energía superficial de la
dentina. En cuanto a la contaminación con sangre puede
resultar catastrófica. Destacaremos un estudio de
Kaneshima y col. . En el que estudia las repercusiones de la
contaminación con sangre en la resistencia adhesiva y
encuentra que en la etapa del grabado no existen repercusiones
importantes pues podemos volver a lavar, pero después de
colocar el primer la resistencia disminuyó de una manera
importante. Cuando la contaminación se produce entre las
distintas capas de composite las repercusiones pueden ser muy
negativas por la eliminación de la capa inhibida y por las
tinciones.

El acondicionamiento incorrecto de la superficie
dentinaria:

No nos podemos extender sobre este tema tan complejo y
polémico, solamente comentar que parece que la
técnica de grabado total que elimina el barrillo
dentinario parece la más eficaz para aumentar y mejorar la
adhesión. Pero lo importante aquí es elegir un
sistema adhesivo actual con estudios serios de funcionamiento
correcto(no debemos experimentar con los pacientes) y manejarlo
correctamente, según el fabricante. La eliminación
del barrillo con el ácido nos deja una superficie
dentinaria con los túbulos abiertos y el entramado de
fibras de colágeno expuestas. Fig.
4
.

Falta de formación de la capa híbrida o
formación inadecuada de la misma:

Hoy por hoy y mientras no se demuestre lo contrario (que
todo puede suceder) la formación de la capa híbrida
, descrita por Nakabayashi en 1982, parece ser esencial para la
adhesión dentinaria. El adhesivo debe ser capaz de
penetrar a través de ese entramado de fibras de
colágeno ocupando todo el espesor de dentina
desmineralizada formando un entramado tridimensional, para que la
durabilidad de la desmineralizada debe ser de aproximadamente 1-2
micras para que se produzca la perfecta difusión del
adhesivo. Fig.
5
.

Nakajima y col. encontraron que en dentina afectada de
caries la capa híbrida que se forma es más densa
que en dentina normal quizás por la más alta
desmineralización pero las fuerzas traccionales que se
encontraron con distintos adhesivos eran menores que en dentina
libre de caries.

Falta de grado óptimo de
humedad:

Para que las fibras de colágeno se muestren
receptivas, sueltas para recibir al material adhesivo es
necesario que la dentina permanezca suficientemente
húmeda, de lo contrario el colágeno se encuentra
colapsado en su superficie y no se forma la capa híbrida.
El problema es saber el grado de humedad óptimo. Se
aconseja secar con papel secante, con algodón con la
jeringa de aire a distancia con mucho cuidado, pero
verdaderamente es difícil. Si dejamos agua en exceso
podemos estar abocados al fracaso en la
adhesión.

Si dejamos agua en exceso se formaran vesículas
acuosas entre el adhesivo y la dentina o entre el primer y la
resina hidrofóbica y esto nos proporcionará fallos
a este nivel. Estas vesículas se denominan zonas hibroides
y aparecen como zonas no densas al MET .

Este exceso de humedad también puede alterar la
polimerización por competir el agua con la resina (8). Si
decidimos optar por la técnica seca tendremos
quizás menos problemas porque es más fácil
de controlar la desecación de la dentina, desde un punto
de vista clínico, pero necesitaremos imprimadores o
adhesivos vehiculizados en medios acuosos
que descompacten el colágeno para que se pueda formar una
capa híbrida correcta. Estos adhesivos parece que obtienen
cifras de fuerza adhesiva menores que los otros pero
suficientes.

Ausencia o formación inadecuada de los Tag de
resina:

La eficacia de los
tag de resina en la adhesión está discutida, pero
los distintos autores si parecen estar de acuerdo en que es
más importante el número que la profundidad, por lo
que son más importantes en la dentina profunda que en la
superficial, ya que esta tiene mayor número de
túbulos pero por el contrario tiene menos dentina
intertubular y por tanto la capa híbrida será
menor. En la dentina superficial el nº de túbulos es
menor por lo que los tag de resina tendrán menor
repercusión pero al existir más dentina
intertubular la capa híbrida adquiere mayor importancia.
También los tag de resina podrían ser un mecanismo
de protección pulpar pues al tapar la entrada de los
túbulos evitarían la invasión bacteriana y
evitarían el dolor postoperatorio, al evitar el movimiento del
fluido dentinario.

Fallos por el solvente:

Fundamentalmente los adhesivos van a vehiculizarse
mediante acetona, alcohol y agua o mezclas de ellos. El solvente
de acetona funciona bien con la técnica húmeda
(descrita por Kanca y Gwinnett 1992) el de alcohol funciona bien
en húmeda y seca y el agua funciona bien en la
técnica seca.

Con los adhesivos de alcohol y de acetona hemos de tener
cuidado de no dejar los botes abiertos tras su uso pues se
evaporan con gran facilidad y podría suceder que al cavo
de unos cuantos usos nos fracasara la adhesión, porque la
composición de estos ya sea completamente diferente a la
correcta. Este problema parece solventarse con los adhesivos que
se presentan en monodosis.

Fallos en la correcta colocación del
adhesivo:

El adhesivo se ha de colocar con delicadeza en el
esmalte pues los prismas están descalcificados y
podrían desprenderse.

En cambio en la dentina hemos de realizar movimientos de
frotamiento para permitir la interdifusión del adhesivo.
Además los monómeros de esta manera parece que son
aspirados e incorporados al entramado de colágeno para
formar la capa híbrida. Esta técnica produce al
microscopio una imagen que se ha
denominado "alfombra de lana"(shag carpet)porque el
colágeno aparece verticalizado y entrelazado.

Es importante colocar una capa uniforme y de cierto
espesor, para que amortigüe las tensiones provocadas por el
composite y por la masticación. Con algunos adhesivos es
necesario colocar varias capas del mismo.

Hemos dicho que es interesante que el adhesivo tenga
espesor de capa para amortiguar tensiones, pues los fabricantes
han sacado al mercado adhesivos con microrrelleno o nanorrelleno
que nos van a proporcionar dicho espesor, pero son más
viscosos y esto podría impedir el paso del adhesivo al
interior de la capa híbrida y al interior del
túbulo dentinario. Los fabricantes dicen que no, pues
están hechos con nanoparticulas que permiten la perfecta
difusión.

Lo cierto es que reducen la contracción de
polimerización y parece ser que la
microfiltración.

Es también importante para evitar fallos, una vez
colocado el adhesivo, esperar entre diez y quince segundos antes
de eliminar el exceso de solvente con la jeringa de aire y antes
de la polimerización del mismo, para darle tiempo al
adhesivo para que penetre correctamente en el interior de la capa
de colágeno.

Polimerización
incorrecta:

Es muy importante polimerizar correctamente durante 20"
pues de no ser así se produciría la
desadaptación entre el adhesivo y la dentina.

Es importante reseñar que las lámparas de
plasma solo cubren las longitudes de onda entre 445 y 495 nm.
mientras que las lámparas halógenas convencionales
cubren 400 y 600 nm. cubriendo todo el espectro de las
canforoquinonas o de otros iniciadores de los adhesivos
fotopolimerizables.

Las consecuencias de los fallos a este nivel van a ser
la microfiltración y por tanto la caries recurrente y el
fracaso final de nuestras restauraciones adhesivas

FALLOS
ADHESIVOS ENTRE RESINA COMPUESTA Y MATERIAL
ADHESIVO

Básicamente a este nivel para evitar los fallos
hemos de evitar la contaminación con saliva y con sangre
por todo lo que hemos contado anteriormente.

Conviene que nuestros adhesivos lleven en su
composición resinas hidrofóficas pues mejoran la
unión al composite que es un material
hidrofobo.

Es necesaria la correcta polimerización del
adhesivo. Puede ocurrir la desadaptación de ambas
superficies sobre todo con composites viscosos, en este caso
quizás convendría colocar antes una capa de un
composite fluido para mejorar esta adaptación y amortiguar
tensiones.

La contracción de polimerización del
composite puede ser un factor muy importante para la
desadaptación entre los dos materiales. Hemos de intentar
que el composite se deforme antes de que traccione del adhesivo,
para ello tendremos que tener un factor de conversión lo
más favorable posible. Si esto no es posible lo hemos de
solventar con la técnica incremental, en lo que respecta a
la manipulación del composite.

El exceso de agua puede ser muy negativo para la
unión del adhesivo y el composite, como han estudiado
Pashley y col.,dado el carácter hidrófobo del
composite .Este exceso de agua es más frecuente en los
adhesivos que contienen agua en su composición, porque es
más difícil eliminar el agua que el otro tipo de
solventes.

FALLO
COHESIVO EN ESMALTE Y DENTINA

Las causas suelen ser por desmineralización
excesiva causada fundamentalmente por exceso de tiempo de grabado
ácido o por utilizar ácidos muy fuertes o de
concentración elevada.

Esta desmineralización también puede ser
debida al propio proceso cariogénico, ya que no hemos de
olvidar que tratamos dientes que sufren caries.

Otra causa de fallo cohesivo se debe a la
tracción excesiva del composite cuando polimeriza, si
encuentra un esmalte debilitado y desmineralizado es factible que
lo rompa.

Y por último otra causa de fallo cohesivo son los
traumatismos.

FALLO COHESIVO EN RESINA COMPUESTA

Las causas más frecuentes para este tipo de
fallos van a ser:

– Contaminación de saliva y de sangre entre las
distintas capas de composite cuyas implicaciones van a ser la
pérdida de la capa inhibida y la
pigmentación.

– La técnica incorrecta sobre todo por
polimerizar capas demasiado gruesas, implicará el fallo
cohesivo.

– Por eliminación de la capa inhibida. La capa
inhibida es una capa de 15mm. de espesor que resulta
trascendental para la unión entre las distintas capas de
composite y que se forma en presencia de oxigeno.

– Por último los traumatismos también
podrían ser causa de un fallo cohesivo.

FALLOS COHESIVOS EN EL MATERIAL
ADHESIVO

Aquí a veces es difícil discernir entre un
fallo cohesivo y un fallo adhesivo.

Parece que las zonas donde más frecuente es el
fallo son la capa superficial de la capa híbrida y la zona
profunda de la misma.

Las causas no son bien conocidas, pues hemos de tener en
cuenta que se trata de una zona de aproximadamente 0,5 y 1 mm.
Debido a este pequeño tamaño es difícil su
estudio, incluso son difíciles de interpretar las imágenes
de microscopía electrónica.

En la zona superficial los fallos son debidos a un
colapso de la zona superficial del colágeno y
también parece que existe un colágeno
desnaturalizado resistente al ácido clorhídrico y a
las cólagenasas , esta capa parece que no interfiere en la
difusión de los monómeros pero deja una capa
más débil a nivel superficial de la capa
híbrida.

Otra causa podría ser la falta de
distribución uniforme de los monómeros a
través de esos canales de difusión tan estrechos y
largos entre las fibras de colágeno. El peso molecular de
MMA es de 100, el del BisGMA 511 estos monómeros no
encuentran problemas para difundir pero el peso molecular de PMMA
es de 400.000 y estos si tienen dificultad para difundir por los
canales de 20 nm. que existen entre las fibras de
colágeno.

Las causa de fallo en la zona profunda de la capa
híbrida parece ser la mayor afinidad de los
monómeros por las paredes de los túbulos,
quizás por su mayor concentración de agua. Dan una
imagen como de champiñón al microscopio
electrónico de transmisión.

También puede ser causa de fallo a este nivel la
aparición de gap que debilitan e hidrolizan el
colágeno.

Por último, aunque es seguro que
existirán muchas más causas aun no estudiadas, las
zonas hibroides pueden alterar la capa híbrida pues pueden
aparecer entre el imprimador y la resina
hidrofóbica.

Las repercusiones clínicas de los fallos a este
nivel serían la nanofiltración y el
dolor.

 

Sebastián Martín Alanguía
Fernández

Universidad de Chile

Partes: 1, 2
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