Anafilaxia – Alergología (página 2)

Su fisiopatología concreta aún no
está del todo definida. El
conocimiento de los mediadores implicados y de sus efectos
biológicos deriva cada vez más de los limitados
estudios realizados en humanos. De ellos ha surgido una
clasificación fisiopatológica, que ha proporcionado
un esquema para la evaluación
de esta entidad clínica.

1. Anafilaxia mediada por IgE

El mecanismo fisiopatológico más
frecuente por el cual se produce una reacción
anafiláctica se conoce como reacción de
hipersensibilidad de tipo I o mediada por IgE según la
clasificación de Coombs y Gello. En este proceso
intervienen fundamentalmente tres elementos: alergeno, IgE
específica y células
diana (mastocito y basófilo).

Las moléculas de IgE específica son
formadas y secretadas por las células
plasmáticas, previamente se ha reconocido el alergeno y
se han activado los clones de linfocitos B y T. Estas
moléculas de IgE específica poseen la capacidad
de unirse a receptores de alta afinidad a través de la
porción Fc que mastocitos y basófilos expresan en
sus membranas. La reacción se desencadena cuando los
alergenos sensibilizantes se adhieren a los sitios de
unión de la región Fab de la IgE que ya
está unida a la
célula diana (mastocito o basófilo), poniendo
en marcha una cadena de acontecimientos que conducen a la
degranulación celular y a la masiva liberación de
mediadores que son los responsables de la clínica que se
observa en la anafilaxia.

Estos mediadores están preformados y se
almacenan en gránulos, liberándose en el momento
de la activación celular:

• Histamina: aumenta la permeabilidad
  vascular, provoca la contracción del músculo
  liso, tiene acción quimiotáctica para
  eosinófilos y estimula la síntesis de prostaglandinas, el
  sistema
  parasimpático y la secreción de moco. Su
  acción es breve, y es inhibida por los
  antihistamínicos H1 y en menor medida por los H2. Los
  niveles plasmáticos de histamina se correlacionan con
  la gravedad del cuadro.
• Triptasa: tras su liberación inactiva
  rápidamente el fibrinógeno e inhibe la
  coagulación, lo que constituye una
  característica clave de la anafilaxia. Esto se ve
  incrementado por la liberación masiva de heparina, que
  está muy relacionada con la tripsina en los
  gránulos. Disminuye, también, la actividad
  broncodilatadora de ciertos péptidos como el
  péptido intestinal vasoactivo induciendo
  broncoconstricción. Los niveles plasmáticos de
  triptasa son un indicador de la actividad de los mastocitos y
  se correlacionan con la gravedad clínica de la
  anafilaxia permitiéndonos, además, valorar
  otras entidades clínicas en el diagnóstico diferencial de la
  anafilaxia:
• Serotonina: juega un papel poco
  importante.
• Heparina: ejerce una función anticoagulante.
• Otros mediadores, que derivan del metabolismo del ácido
  araquidónico y que son generados de nuevo, tras la
  activación de la fosfolipasa A2, una vez
  que se ha producido la degranulación, son:
• • • Tromboxano A2, PGF2 y
      PGD2: contraen el músculo liso
      bronquial, mientras que la PGE2 lo
      dilata.
    • Leucotrienos: (LTC4,
      LTD4 y LTE4) producen una
      contracción del músculo liso bronquial
      más tardía pero más duradera que
      la producida por la histamina. Además aumentan
      la permeabilidad vascular y facilitan la migración de células
      inflamatorias.
  • Factor de activación de plaqueta
    (FAP), que facilita la liberación por parte de
    las plaquetas de factores quimiotácticos para
    eosinófilos, y el de los factores
    quimiotácticos como LTB4, ECF-A (factor
    quimiotáctico de eosinófilos para
    anafilaxis) y NCF-A (factor quimiotáctico de
    neutrófilos para anafilaxis)

1. Anafilaxia mediada por el complemento

2. Esta forma de anafilaxia es menos conocida que las
   reacciones mediadas por IgE. El ejemplo clínico
   más habitual es la anafilaxia inducida por
   inmunocomplejos frente al complemento que se produce en las
   reacciones transfusionales, en las cuales los agregados de
   inmunoglobulinas inducen la activación del
   complemento.

   Otro ejemplo de anafilaxia inducida por el
   complemento es la que se produce en la diálisis con
   membranas de cuprofano que aparece como consecuencia de la
   activación de la vía alternativa del
   complemento. La activación de la vía
   alternativa origina la producción de anafilotoxina C3a y C5a
   que tienen efectos contráctiles directos sobre el
   músculo liso, aumenta la permeabilidad vascular e
   induce liberación de la histamina de los mastocitos
   cutáneos

   La capacidad de este fármaco para
   desencadenar un síndrome anafiláctico parece
   que esta relacionada con su potencial para bloquear la
   síntesis de prostaglandinas. El mecanismo más
   probable es la reducción de la inhibición de
   las prostaglandinas sobre la síntesis de Leucotrienos,
   ya que en las pruebas de
   provocación con aspirina, se ha detectado que los
   pacientes excretaban grandes cantidades de Leucotrienos en
   orina. En pacientes asmáticos sensible a la aspirina,
   éstos manifestaban su intolerancia con broncoespasmo
   mientras que los no asmáticos desarrollaban urticaria
   y angioedema.

3. Anafilaxia inducida por aspirina

   Existen numerosos casos de anafilaxia asociado con
   la
   administración de opiáceos,
   antibióticos altamente catiónicos, relajantes
   musculares, ciertos expansores de plasma, métodos de contraste radiológico
   y vancomicina, todos los cuales se ha demostrado que producen
   liberación de histamina en ciertas poblaciones de
   mastocitos, especialmente los cutáneos. El mecanismo
   parece implicar la estimulación de la proteína
   G, lo que produce la liberación de mediadores
   preformados como la histamina, la triptasa y heparina pero no
   de los metabolitos derivados del ácido
   araquidónico o de las citocinas. A diferencia de la
   anafilaxia mediada por IgE, estas reacciones pueden aparecer
   desde la primera exposición a estos agentes.

4. Anafilaxia no mediada por IgE

   Se trata de una forma de alergia física que se
   presenta con episodios de prurito, urticaria, eritema y,
   esporádicamente, obstrucción de la vía
   aérea superior con o sin colapso vascular. Estas
   reacciones no aparecen de modo predecible tras un
   estímulo. Su mecanismo de producción no es del
   todo conocido pero diversas pruebas como la elevación
   de los niveles plasmáticos de histamina y las pruebas
   ultraestructurales de degranulación mastocitaria de
   las biopsias cutáneas, apoyan la hipótesis de que los mastocitos
   desempeñan un papel importante en la
   fisiopatología de este síndrome

5. Anafilaxia inducida por ejercicio

   Los episodios de urticaria intensa pueden progresar
   hacia una anafilaxia. La mayoría de los casos de
   urticaria a frigore evaluados padecen estar mediados
   por IgE aunque no puede descartarse que puedan estar mediadas
   por el complemento.

6. Anafilaxia asociada con urticaria
7. Anafilaxia idiopática

A pesar de los estudios realizados quedan muchos casos
de anafilaxia en los cuales no se puede determinar
ningún agente causal. Por lo tanto, esta forma de
anafilaxia solo puede ser diagnosticada tras una investigación que no determine
ningún agentes desencadenante. Hay que tener en cuenta
la posibilidad de autoadministración de un alergeno;
además hay que excluir enfermedades
sistémicas como la mastocitosis o el angioedema
hereditario. La mayoría de los pacientes afectados son
atópicos y muchos pueden presentar repetidos episodios
que suelen ser refractarios a las medidas terapéuticas
habituales.

FACTORES DE
RIESGO

Los factores de riesgo influyen
en la aparición de anafilaxia de forma indirecta. Entre
los factores más importantes destacan:

• Los adultos tienen mayor predisposición que
  los niños
  para padecer una reacción anafiláctica, aunque
  hay que señalar que la anafilaxia por alimentos es
  más frecuente en niños. Las mujeres presentan
  mayor susceptibilidad para la reacción
  anafiláctica por látex (probablemente por una
  mayor exposición profesional) y para la reacción
  anafilactoidea por AAS y relajantes musculares derivados del
  amonio cuaternario.
• El riesgo de anafilaxia aumenta con la
  duración y frecuencia de exposición al antígeno (exceso de medicación,
  automedicación) y con exposiciones
  repetidas e intermitentes.
• La sensibilización es más frecuente si
  el contacto con el antígeno se produce a través
  la mucosa que a través de la piel. La
  administración del antígeno por
  vía parenteral aumenta la frecuencia de aparición
  de reacciones anafilácticas así como la gravedad
  de las mismas.
• El tiempo
  transcurrido entre la reacción anafiláctica
  inicial y la readministración del antígeno es
  crucial. En un estudio, la incidencia de anafilaxia fue menor
  en pacientes a los que se les administró el
  fármaco 10 o más años después de
  una reacción anafiláctica previa.
• Entre los sujetos atópicos existe una mayor
  incidencia de anafilaxia debida a alimentos y al látex.
  Los sujetos sometidos a tratamiento con betabloqueantes no
  presentan una mayor incidencia de anafilaxia, pero cuando
  ésta aparece en uno de ellos, el cuadro es de mayor
  gravedad y más refractario al tratamiento.
• Los pacientes con mastocitosis sistémica
  presentan un mayor riesgo de anafilaxia cuando se exponen a los
  alergenos a los que están sensibilizados, como resultado
  de una liberación masiva de mediadores.

ETIOLOGÍA

Una gran cantidad de alergenos pueden inducir un cuadro
de anafilaxia, aunque en la práctica son muchos menos los
que realmente lo provocan. Así que entre las causas
más frecuentes de esta entidad clínica se
encuentran:

• Los fármacos, en concreto
  los antibióticos betalactámicos, muy seguidos
  de la estreptomicina y sulfamidas, anticonvulsionsntes,
  relajantes musculares y algunas soluciones
  posquirúrgicas. La sangre y sus
  derivados se han visto también implicados en
  reacciones anafilactoides.
• Los principales alimentos implicados son
  leche,
  huevos, mariscos, nueces y cacahuates. Otros alimentos que
  pueden causar reacción son las legumbres, pescado
  blanco y apio. Constituyen la primera causa de anafilaxia en
  niños y la segunda en adultos
• Los casos de anafilaxia provocados por el
  látex están en franco aumento como
  consecuencia de los programas de
  desensibilización, sobretodo entre el personal
  sanitario por presentar un mayor riesgo de exposición.
  Además , el látex tiene reactividad cruzada con
  determinadas frutas con las que comparte ciertos
  determinantes alergénicos como el kiwi, el
  plátano, la castaña, el aguacate y la papaya,
  por lo que un sujeto con hipersensibilidad al látex
  puede presentar una reacción anafiláctica al
  ingerir dichos alimentos.
• Picaduras de himenópteros, como la
  abeja,
• Determinados parásitos como la
  Anisakis simples.
• Ejercicio físico
• Frío.

Sin embargo, todavía existe un porcentaje de
casos cuyo agente no ha sido clasificado y que se engloban dentro
del concepto de
anafilaxia idiopática.

En la siguiente figura se observa la distribución por frecuencia de los
principales agentes etiológicos en los cuadros de
anafilaxia:

CLÍNICA

La reacción se desarrolla habitualmente en
algunos segundos o minutos, pero puede durar más de una
hora, como consecuencia de los efectos fisiopatológicos de
la liberación de mediadores. La velocidad de
aparición y las características clínicas
varían en función de la sensibilización del
sujeto y la concentración del alergeno y la vía de
entrada del mismo. La rapidez con que se inicia se correlaciona
con la gravedad del cuadro de tal manera que, cuanto menor sea el
período de latencia entre el contacto con el alergeno y el
desencadenamiento de la reacción, mayor será la
gravedad de ésta.

Las manifestaciones clínicas que con frecuencia
aparecen son:

• Manifestaciones cutáneas: prurito,
  eritema, urticaria, angioedema generalizado, habones y
  diaforesis, congestión nasoocular, palidez o
  cianosis.
• Manifestaciones respiratorias:
  congestión nasal, estornudo, rinorrea, disnea, edema
  laríngeo, ronquera, edema lingual y faríngeo,
  estridor, posible obstrucción de vías
  aéreas superiores y broncoespasmo con broncorrea o
  sibilancias.

• Manifestaciones cardiovasculares:
  palpitaciones, taquicardia, vasodilatación
  sistémica, hipotensión, colapso, shock,
  insuficiencia coronaria con alteraciones del segmento ST en el
  electrocardiograma y posible parada cardiaca.

• Manifestaciones gastrointestinales: aumento
  del peristaltismo, náuseas y vómitos,
  diarrea que
  puede llegar a ser sanguinolenta, dolor abdominal,
  disfagia
• Manifestaciones neurológicas: cefaleas,
  acúfenos, vértigos, relajación de
  esfínteres, convulsiones, pérdida de conciencia.

Clínicamente las reacciones anafilácticas
pueden clasificar en:

• Locales. Consiste en urticaria y
  angioedema en las zonas de exposición; estas
  reacciones locales pueden ser graves pero rara vez son
  mortales
• Sistémicas: Afectan a los
  órganos vitales (vías respiratorias, tubo
  digestivo, sistema
  cardiovascular, y piel) y aparecen en el plazo de 30
  minutos después de la exposición al
  antígeno. Según su gravedad se clasifican
  en:
• • Reacciones sistémicas leves. Los
    primeros síntomas son hormigueo periférico
    y sensación de calor,
    congestión nasal e hinchazón periorbitaria
    junto con prurito, lagrimeo y estornudos. Su inicio es
    variable, pero por norma general aparece en las 2 horas
    siguientes a la exposición. Su duración
    puede prolongarse durante 1-2 días
  • Reacciones sistémicas moderadas.
    Su inicio y duración es semejante a la anterior,
    presentando todas las manifestaciones de las reacciones
    leves, y, además broncoespasmo y edema de
    vías aéreas superior con disnea, tos y
    sibilancias. También puede aparecer angioedema,
    urticaria generalizada, nauseas y vómitos. Los
    pacientes suelen quejarse de prurito generalizado, calor
    y ansiedad
  • Reacciones sistémicas graves. Su
    inicio es brusco y desemboca rápidamente en
    broncoespasmo intenso, edema de laringe, cianosis y
    paro
    respiratorio; disfagia, espasmos abdominales intensos,
    diarrea y vómitos; hipotensión, arritmias
    cardiaca, shock y coma. En estos casos de mala evolución natural o retraso en la
    administración del tratamiento
    puede producirse un desenlace fatal.

DIAGNÓSTICO

En el diagnóstico de la anafilaxia hemos de
diferenciar entre un diagnóstico clínico del cuadro
y un diagnóstico etiológico.

1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El diagnóstico de la anafilaxia es
fundamentalmente clínico. Recoger una historia clínica
detallada es esencial para la confirmación del
diagnóstico inicial y la correcta actuación
posterior. La Historia Clínica debe recoger información detallada acerca de los
acontecimientos inmediatamente anteriores al inicio del cuadro,
tales como la ingesta de alimentos, la toma de fármacos,
la realización de ejercicio, la picadura de insectos,
contacto con materiales
de látex. Es fundamental que el cuadro sea reconocido de
rápidamente por el médico que atiende al
paciente, para así poder actuar
y tratar adecuadamente el episodio.

Se pueden realizar determinaciones de histamina en
sangre y en orina y triptasa en sangre.

• La histamina sérica se eleva entre los 20 y
  60 minutos tras el episodio anafiláctico y
  posteriormente se normaliza

• La determinación de triptasa es la
  única prueba realmente útil que puede
  realizarse con precisión. La triptasa se eleva a
  partir de los 30 minutos y tiene una vida media de 2 horas.
  Si se detectan concentraciones elevadas de triptasa
  sérica, lo cual indica que hay activación
  mastocitaria y liberación de mediadores, y que
  posteriormente se normalizan estos valores,
  permite realizar el diagnóstico clínico de
  anafilaxia, independientemente de la
  etiología.

1. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Es de suma importancia para poder prevenir futuras
reacciones. Para ello nos basaremos en la historia
clínica y prestaremos especial atención a alimentos ingeridos,
fármacos, picaduras de insectos o factores
físicos. Se puede determinar la IgE específica
mediante pruebas cutáneas o determinación
sanguínea en el caso de alimentos, algunos
fármacos, látex, anisakis simplex y
venenos de himenópteros, siempre basándonos en la
historia clínica, y en algunos casos determinados se
puede realizar un test de
provocación con el alergeno sospechoso, aunque dado el
potencial riesgo de repetir la reacción clínica
se desaconseja.

DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

El diagnostico diferencial de la anafilaxia implica
considerar todas las causas de obstrucción respiratoria y
de colapso vascular, incluyendo el tromboembolismo pulmonar, las
arritmias cardiacas, el taponamiento cardiaco, el infarto agudo
de miocardio, la sepsis, las convulsiones y las reacciones a la
insulina. Mientras que algunas entidades pueden ser
fácilmente excluidas, algunas de ellas pueden requerir una
mayor vigilancia.

Los diagnósticos diferenciales de la anafilaxia
más importantes se resumen en el siguiente
cuadro:

TRATAMIENTO

El principal objetivo del
tratamiento correcto de la anafilaxia es evitar la mortalidad en
los pacientes cuando presentan un cuadro de anafilaxia, y
posteriormente una vez que este episodio ha sido superado, hay
que evitar la aparición de nuevos episodios.

Así pues, en el tratamiento de la anafilaxia
diferenciaremos entre tratamiento del episodio agudo y
tratamiento preventivo de nuevos episodios.

1. TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO

El tratamiento del episodio agudo debe ser instaurado
inmediatamente, puesto que él dependerá el
pronóstico.

Inicialmente hay que mantener la función
respiratoria y cardiovascular, y se tendrá que ir
reevaluando al paciente de forma continua.

El tratamiento más importante es la
utilización de la Adrenalina: se trata del
fármaco de elección. Normalmente es suficiente
para invertir todos los síntomas. Se administra por
vía subcutánea a dosis de 0,01 mg/Kg. hasta 0,3-
0.5, que puede repetirse cada 15 – 20 minutos hasta 3 dosis si
es necesario. También es posible utilizar la vía
intravenosa diluyendo 1 ampolla en 9 ml de suero
fisiológico (1:10.000) y administrando 3 a 5 ml en
infusión lenta (3 minutos), nunca en bolo
directo.

Siempre que se use la vía intravenosa se
realizará monitorización cardiaca debido al
riesgo de inducir isquemia miocárdica, arritmia o
infarto. Por tanto, la adrenalina se administra por esta
vía a pacientes con intensa hipotensión y shock
cardiocirculatorio potencialmente mortal

Si no podemos acceder a vía intravenosa se
puede usar la vía intratraqueal con el paciente
intubado, a triple dosis, o bien la vía
sublingual.

Hay que recordar que si el paciente está en
tratamiento con betabloqueantes, hay que aumentar las dosis de
adrenalina. Si aparecen efectos alfa-adrenérgicos se
sustituye a la adrenalina por:

• Isoproterenol en ampollas de 1 ml con 0,2 mg
  a dosis de 1 mg (5 ampollas) en 500 ml de suero glucosado al
  5% a 1-4 microgotas/minuto y ajustar según la
  respuesta.
• Glucagón a dosis de 1-5 mg en bolo
  intravenoso seguido de 1-5 mg/hora.

Según la valoración clínica de cada
paciente pueden ser necesarios:

• Es fundamental mantener una adecuada tensión
  arterial, por lo que en casos de
  hipotensión::

• Colocar al paciente en posición de
  Trendelenburg
• Administrar sueroterapia para mantener el volumen
  circulante. Se utiliza suero fisiológico y expansores
  del plasma a 100 ml/minuto con un máximo de 3
  litros.
• Se usaran vasopresores como Dopamina para
  mantener la presión arterial cuando las medidas
  anteriores no sean suficiente. En tal caso, se administrara
  dopamina en ampollas de 10 ml con 200 mg a dosis de 0,3-1,2
  mg/Kg./hora (1 ampolla diluida en 500 ml de suero
  fisiológico a 0,4 ml/h).

• Antihistamínicos. Aunque su
  administración no puede sustituir a la adrenalina, la
  administración de este tipo de fármacos es
  opcional y claramente beneficioso:

• Antihistamínicos H1:
  dexclorfeniramina, ampollas de 1 ml con 5 mg, usando 1
  ampolla intravenosa.
• Antihistamínicos H2: ranitidina,
  ampollas de 5 ml con 200 mg por vía
  intravenosa.

• Los Corticosteroides no son útiles en
  el tratamiento inicial de la anafilaxia, aunque deben ser
  administrados para evitar los síntomas tardíos
  y las recaídas. Se utiliza hidrocortisona a
  dosis de 7-10 mg/Kg. disueltos en suero glucosado al 5% por
  vía intravenosa a pasar en unos 10
  minutos.
• En casos de broncoespasmo,:

• Se utilizaran broncodilatadores como el
  Salbutamol en ampollas de 1 ml con 0,5 mg vía
  subcutánea a dosis de 0,25 – 0,5 mg o vía
  intravenosa en bolos de 0,5 mg en 5 minutos y luego 1 mg en
  48 centímetros cúbicos de suero
  fisiológico a 5 ml/h como mantenimiento. También se puede
  administrar por vía inhalatoria en 2-3 inhalaciones
  cada 20 minutos.
• Si persiste el broncoespasmo se administrará
  oxígeno en máscara y aminofilina
  (2 ampollas en 250 de suero glucosado al 5% a pasar en 20 –
  30 minutos).

• Si aparece edema de laringe se procederá a
  intubación endotraqueal o traqueotomía y
  ventilación artificial en caso de
  necesidad.

• En casos de parada cardiorrespiratoria se
  realizarán maniobras de
  resucitación.

1. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

El mejor tratamiento para la anafilaxis es la
prevención. Ésta se centra en evitar los factores
desencadenantes conocidos. De este modo, deben revisarse
cuidadosamente los episodios previos y deben realizarse las
pruebas pertinentes sobre los factores desencadenantes. Por
tanto, en el tratamiento a largo plazo de la anafilaxia es
esencial:

• Identificar los factores desencadenantes mediante
  una historia clínica detallada y complementada con
  pruebas cutáneas o de RAST
• Evitar los factores desencadenantes
  identificables
• • Medicación: evitar el
    fármaco implicado y los que tengan reactividad
    cruzada
  • Alimentos: evitar el fármaco
    implicado y los que tengan reactividad cruzada/
    relacionada.
  • Látex: evitar el contacto con
    el látex y la exposición a
    antígenos aerosolizados de látex; evitar
    los alimentos con reactividad cruzada; prevenir la
    exposición accidental durante manipulaciones
    dentales o procedimientos médicos; pueden
    ser necesarias intervenciones ocupacionales
  • Anafilaxia inducida por ejercicio:
    interrupción del ejercicio ante el más
    mínimo síntoma premonitorio; evitar el
    ejercicio pospandrial o si se ha tomado una aspirina o
    aines. Es aconsejable realizar ejercicio físico
    acompañado.
• Inmunoterapia, que únicamente está
  indicada en la anafilaxia por veneno de
  himenópteros
• Los pacientes deberán ser instruidos en el
  uso de la adrenalina y deberán llevar el material para
  la autoadministración urgente de adrenalina
  subcutánea siempre.

BIBLIOGRAFÍA

Internet

• 
  http://www.semg.es/revista/revista_55/pdf/revision2.pdf
• http://www.tuotromedico.com/temas/anafilaxia.htm
• 
  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000844.htm
• 
  http://www.aaaai.org/espanol/pdf/anaphylaxisspanish.pdf

Libros de Texto

• Stephen T. Holgate, Martin K. Church, Lawrence M.
  Lichtenstein

Tema 11: Anafilaxia
en ALERGIA 2º Edición

Ed. Harcourt, 2002. Páginas 163-173

• GJ Lawton, TJ Fischer

Tema 10: Anafilaxia en
MANUAL DE
ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Ed. Salvat 1985 Páginas 231-238

Sandra Ogalla Vera

Asignatura: ALERGOLOGÍA

Prof. Conde Hernández

Facultad de Medicina

4º de Medicina
Universidad de
Sevilla (España)

14 de Junio de 2006