Carcinoma renal (página 2)

Se procedió a realizar esternotomía media
longitudinal para la exposición
del corazón y
canulación de vena cava superior (cánula nº
32, Stockert) y raíz aórtica (cánula nº
24, Storckert). Simultáneamente se canalizó vena
femoral izquierda (cánula nº 28, Storckert). Se
instaló el circuito de circulación
extracorpórea (CEC) utilizando máquina marca JOSTRA y
oxigenador de membrana DIDECO SIMPLEX III. El flujo calculado fue
de 2.4 L x min x Superficie corporal.

Previa canulación de grandes vasos se
administró heparina sódica (3 U/kg) y se
monitorizó estado de
anticoagulación por medio del TCA (>480
seg).

El cebado del circuito de CEC se realizó con 20
ml de albúmina al 20%, 500 ml de gelafusine, 800 ml de
solución Ringer Lactato, 30 g de manitol y 2500 U de
heparina sódica.

El tiempo total
utilizado para la realización de estas maniobras fue de 45
min.

Se administró tiopental (3mg/kg) vía EV y
dosis de rescate de pavulón y fentanilo.

Manteniendo estado de normotermia y sin parada
cardíaca se inició CEC. Bajo visión directa
los cirujanos liberaron el trombo adherido a las paredes de la
AD, el cual pudo extraerse parcialmente por cavotomía
inferior, previo clampaje de la vena renal derecha y maniobra de
Pringle (clampaje del hilio hepático) de15 minutos. El
resto del trombo se extrajo directamente de la aurícula
derecha.

Con la movilización tumoral y estimulación
de las paredes de la AD se produjo episodio de taquicardia
sinusal que cedió con administración de una dosis de esmolol
(100 μcg/kg). Durante el perνodo
de CEC la PAM se mantuvo entre 60-70 mmHg.

Antes de culminar el bypass cardiopulmonar el paciente
presentaba ritmo sinusal. La FC y la contractilidad eran
normales. El tiempo de CEC fue de 30 min.Tras destete de CEC se
evidenció por ETE la ausencia total del trombo en AD y se
confirmó contractilidad normal del ventrículo
izquierdo (VI).

Fig 2.

Se revirtió heparina con sulfato de protamina
(1.5 veces la dosis de heparina) sin complicaciones.

El sangrado total en la cirugía fue de
aproximadamente 8 L. El Hto sufrió importantes variaciones
disminuyendo en casi 10 vol% durante el TO. Se realizó
reposición masiva con sangre de
banco (5 L).
Se administraron además plasma fresco y concentrado de
plaquetas, así como soluciones
cristaloideas y coloides sintéticos. Ayudamos a
incrementar la presión
oncótica del plasma con albúmina 20%.

Las pérdidas corporales de líquido en
total ascendieron a 16.2 L. El balance hídrico fue
negativo en 2 L. A pesar de la gran movilización de
líquidos y el aporte de diferentes soluciones el medio
interno se mantuvo con valores
adecuados. Las principales variables
monitorizadas para evaluar el mismo durante el TO se muestran en
la tabla 1.

Los valores límites de
los bioparámetros durante el transoperatorio fueron los
siguientes: PAM: 70-80 mmHg, PVC: 3-16 mmHg, FC: 56-150 lat/min,
temperatura
esofágica: 34.8-36º, ritmo diurético: 1.6
ml/kg/h, EKG: sinusal, Sat Hb: 99-100%.

Previo a la salida de quirófano se
comprobó: TA: 130/80, FC: 89 lat/min, PVC: 15 mmHg, Temp:
35º, Sat Hb: 100%, EKG: sinusal y ausencia de gradiente
térmico. Se utilizó nueva dosis de EACA de 8 g,
vía EV, para completar dosis de 30 g en todo el acto
quirúrgico. Mantuvimosinfusión de dopamina a
2μcg/kg/min y se continuaba
reposición con glóbulos, plasma y
plaquetas.

En estas condiciones el paciente fue trasladado a la
unidad de cuidados intensivos (UCI) donde realizó el post
operatorio. Al momento de escribir este artículo el
paciente se encontraba en su cuarto día post
cirugía y mostraba evolución clínica
satisfactoria.

Discusión.

La sobrevida del paciente portador de un CCR con trombo
en VCI es pobre. Las características histológicas
de este tipo de tumor hacen que el uso de tratamientos
convencionales para su control como la
quimioterapia y la radioterapia sean inútiles. El
tratamiento de elección en estos pacientes es el
quirúrgico, pero la cirugía sólo
podrá llevarse a cabo si en los exámenes
clínicos previos no existe evidencia de metástasis
(7, 8, 9,10). Se ha reportado que la supervivencia a los 5
años de la intervención puede oscilar entre 35-68%
cuando la exéresis tumoral es total (7, 11,
12,13).

El paciente cumplía los criterios de
aceptación para proceder con este tipo de cirugía.
Significativos eran los antecedentes de HTA mal controlada y
disfunción renal preoperatoria dada por cifras elevadas de
creatinina (aclaramiento de creatinina 48.6 ml/min).

Conociendo que el fallo renal perioperatorio se asocia
con una alta morbilidad y mortalidad en este período, la
estrategia que
desde el punto de vista anestésico seguimos fue proteger
la función
renal residual (14). Iniciamos tempranamente terapéutica
con dopamina a dosis bajas por su conocido papel activador de
receptores dopaminérgicos vasodilatadores de la
vasculatura renal (15). Teniendo en cuenta además que todo
paciente hipertenso desarrolla trastornos en los mecanismos de
autorregulación del flujo sanguíneo renal (FSR),
insistimos durante el período TO en mantener un plano
anestésico que nos permitiera garantizar cifras de PAM
entre 70-80 mmHg con lo que pudimos optimizar el FSR lo cual se
hizo evidente por gasto urinario superior a 0.5 ml/kg/h. En este
contexto cabe decir que las drogas
anestésicas utilizadas fueron seleccionadas porque sus
características farmacocinéticas no afectan la
función renal.

La monitorización estandarizada de la PAM, FC,
PVC, ritmo diurético, temperatura y SatHb, así como
la vigilancia estricta de las pérdidas líquidas y
su reposición equilibrada acorde con las necesidades del
paciente durante toda la cirugía nos permitieron mantener
un estado euvolémico.

También y como parte de la estrategia de
protección de la función renal se estimuló
la diuresis de solutos con pequeñas dosis de
diuréticos (manitol: 0.25 g/kg y furosemida 0.5 mg/kg)
.

A pesar de que aún no existe un consenso sobre la
verdadera nefroprotección que ofrecen estas estrategias, en
este paciente se logró una adecuada función renal
durante todo el transoperatorio, evaluado por un gasto urinario
adecuado (16).

En el período transoperatorio se utilizaron
drogas
coadyuvantes como el esmolol en infusión para ayudar a
controlar las cifras tensionales y la FC, así como la
nitroglicerina (NTG) que por su propiedad de
aumentar la capacitancia venosa también contribuyó
con el control de la tensión arterial y permitió
mantener un estado de alta perfusión tisular garantizando
una buena oxigenación. El ritmo de estas infusiones se
ajustó según las condiciones dinámicas de la
cirugía para permitir optimizar el estado
hemodinámico.

El tiopental sódico se administró en dosis
única previo inicio de CEC aprovechando sus propiedades
como protector cerebral al disminuir la tasa metabólica de
este órgano.

Consideramos que el antifibrinolítico EACA
suministrado de forma continua durante el proceder nos
ayudó a amortiguar la aparición de trastornos de la
coagulación secundarios a la dilución de
factores.

El período más crítico de la
intervención fue durante la realización de la
nefrectomía izquierda, pues este tumor altamente
vascularizado y con gran número de colaterales
generó una manipulación hística importante
provocando una pérdida sanguínea masiva de 6 L de
sangre, llevando las cifras de Hto hasta 19 vol%. Se
realizó reposición agresiva de volumen con
soluciones cristaloides y coloides, y se trató la anemia aguda
con glóbulos y derivados. A pesar de estas pérdidas
no se presentaron cambios hemodinámicos significativos ni
se reportó academia significativa.

El segundo tiempo abdominal se caracterizó por
movilización de las asas intestinales y del hígado
dejando una gran área de superficie corporal expuesta.
Debido a esta importante manipulación tisular y al tiempo
quirúrgico consideramos que las pérdidas por
evaporación y redistribución interna de
líquidos corporales fue intensa (12 ml/kg/h). Las
pérdidas sanguíneas en este período fueron
de 0.8 L. Tampoco se evidenció inestabilidad
hemodinámica.

Durante el período de exposición cardiaca
y canulación de vasos el sangrado fue menos intenso (0.5
L).

Teniendo en cuenta las alteraciones de la permeabilidad
capilar con secuestro de
líquidos al intersticio, y la disfunción pulmonar
postoperatoria secundaria a las mismas que suele ocurrir cuando
se reponen grandes volúmenes de líquido, decidimos
aumentar la PEEP a 5 cmH20 lo que fue bien tolerado durante la
intervención. Con esta maniobra también hicimos
profilaxis de las atelectasias que pueden aparecer hasta en un
50% de estas intervenciones, causando disminución de la
oxigenación arterial, capacidad residual y compliance
pulmonar. (17, 18, 19)

Consideramos que el poco tiempo de CEC y el manejo
adecuado de los parámetros durante el mismo fue muy
importante para el éxito
de la cirugía.

El uso de ETE en este tipo de intervención ha
permitido un mejor manejo anestésico y aproximación
quirúrgica, facilitando la remoción del trombo de
VCI (20). Okiwaka demostró en una serie de 5 pacientes,
que la ETE permitió determinar la extensión
cefálica tumoral, vigilar la presencia de embolizaciones y
también garantizar el manejo exitoso de la hemodinamia
(21).

En este caso el ETE igualmente nos permitió
observar, en tiempo real, la extensión cefálica del
trombo desde VCI hacia AD y sus características,
además de que también pudimos vigilar la posible
embolización de fragmentos tumorales y nos ayudó a
optimizar el manejo hemodinámico del paciente.

En resumen podemos afirmar que un abordaje
multidisciplinario coordinado, asociado a una estrategia
anestésica basada en la protección de las funciones renal,
respiratoria, cerebral y cardiovascular, así como el uso
de la ecocardiografía transesofágica
intraoperatoria permitió un resultado exitoso en este
paciente con CCR y trombo en VCI con extensión a
AD.

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    11(4):189-192.

MINICURRICULUM

DATOS GENERALES.

Nombre y Apellidos: Alejandro Villar
Inclán.

Nacimiento: 5 de Diciembre de 1967 en Ciudad de la
Habana.

Estudios Primarios: Escuelas Camilo Cienfuegos y
Seguidores del Ejército Rebelde. (1973-1979).

Estudios Secundarios y Preuniversitarios: Escuela
Vocacional Vladimir I. Lenin. (1979-1985).

Estudios de Medicina:
I.C.B.P. Victoria de Girón y H.C.Q. 10 de Octubre.
(1986-1991).

Especialización en Cirugía General:
Hospital C.Q. 10 de Octubre. (4 años) y como Especialista
2 años. (1991-1997).

Especialización en Cirugía Cardiovascular:
Hospital C.Q Hermanos Ameijeiras. (1997-2000).

MINICURRICULUM ESTUDIANTIL

Promedio Estudiantil: 5.20 puntos.

Exámenes de Premios. 16 (13 premios)

Encuentros de Conocimientos. 9 (7 Premios)

Actividades Científicas. 15 (9 Premios y
menciones)

Congresos. 3

Publicaciones. 2

Actividades directas con al investigación. 8

MINICURRICULUM POSTGRADO.

Trabajos presentados en Talleres, Congresos y Simposios
Nacionales. 35 trabajos en 31 eventos.

Trabajos presentados en Talleres, Congresos y Simposios
Internacionales. 14 trabajos en 15 eventos.

Cursos y Conferencias recibidas (Total 42). Nacionales
20 e Internacionales 22.

Cursos y Conferencias impartidas. (Total 29). Nacionales
17 e Internacionales 12.

Actividades directas con la investigación.
27

Tesis Asesoradas. 5

Tesis Tutoradas. 3

Trabajos Tutorados. 6

Publicaciones Nacionales e internacionales. 8

Profesor Instructor de Cirugía
Cardiovascular.

Aspirante a Doctor en Ciencias
Médicas

Sociedades que pertenezco. Cirugía General,
Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Sociedad
Latinoamericana de Cirugía Cardiovascular

Jefe de Servicio de
Cirugía Cardiovascular desde el 2003- Hospital Hermanos
Ameijeiras, Ciudad de la Habana, Cuba.

Jefe del Grupo de
Trasplante de Corazón y Corazón
–Pulmón. Cuba. Desde el 2003 -.

Autor:

Villar Inclán (1),

A; Suárez López J (2);

Chaos Gonzalez N (1),

Cabrera Prats A (2),

Adolfo Gonzalez (3),

Boris Gala(4), Jose A. Copo(4),

Katina Rodríguez Rey(5).

Hospital Clínico Qurúrgico Hermanos
Ameijeiras. La Habana. Cuba. Octubre 2006

(1) Cirujano Cardiovascular.

(2) Anestesistas de Cirugía
cardiovascular

(3) Cirujano Urólogo

(4) Cirujano Hepático

(5) Lic. Biología.
Perfusionista

Ciudad de la Habana. Cuba. 9 de Octubre
2006