Incidencia de tumores malignos en los pacientes trasplantados de corazón y corazón pulmón (página 2)

RESULTADOS.

De los 92 pacientes que sobrevivieron más de 30
días después de un trasplante cardiaco o
cardio-pulmonar, 9 presentaron algún tipo de tumor maligno
para una incidencia de 9,8% (Gráfico1).

Podemos observar en la Tabla 1 que la edad media de
los pacientes con tumores malignos, cuando se trasplantaron, fue
de 51 años superior a los 44,6 años de los
pacientes trasplantados que no presentaron ninguna neoplasia
(p< 0.05). También
comprobamos una diferencia significativa en cuanto al tiempo medio
de seguimiento de estos pacientes, siendo para los que
presentaron enfermedades malignas 85
meses y para los que no lo tuvieron de 61 meses (p< 0.05).

En cuanto al sexo, la
relación masculino / femenino fue de 8/1 para los
pacientes con diagnóstico de afecciones malignas,
mientras que en los pacientes libres de tumor la relación
fue de 7/1. El diagnóstico preoperatorio de los pacientes
que desarrollaron algún tipo de tumor fue de 1 con
miocardiopatía dilatada idiopática y 8 con
miocardiopatía isquémica en fase
dilatada.

La clasificación histológica y la
localización de los se resume en la Tabla 2,
encontrándose 3 pacientes con linfomas no Hodgkin. Las
otras neoplasias fueron un mieloma múltiple, un
adenocarcinoma de colon transverso, un carcinoma transcisional de
vejiga, un carcinoma de endometrio y dos carcinomas de piel.

En la tabla 2 también quisimos recoger el tiempo
que transcurrió entre el trasplante y el
conocimiento por parte del médico de la enfermedad. El
paciente con el linfoma no Hodgkin de localización
pulmonar fue al que más tempranamente se le
diagnosticó el tumor (12 meses), mientras que uno de los
pacientes que presentó un linfoma de localización
ganglionar falleció a los 120 mese y se encontró en
el estudio anatomopatológico que presentaba esta
enfermedad. La media de aparición de los tumores fue de
80,3 meses.

Dos de los pacientes con diagnostico de linfoma no
Hodgkin y los pacientes con Mieloma múltiple y con
carcinoma transcisional de vejiga presentaron sepsis por virus de
Epstein-Barr, mientras que los enfermos con carcinoma de colon y
de endometrio fueron afectados solamente por citomegalovirus. El
otro paciente con linfoma no Hodgkin y los que presentaron
carcinoma de piel fueron infestados por ambos virus. (Tabla
3).

En lo que se refiere al tratamiento, los dos linfomas de
localización ganglionar fueron hallazgos en la autopsia por
lo que no recibieron ningún tipo de tratamiento para estas
enfermedades, mientras que el paciente que tenía mieloma
múltiple y el que tenía linfoma de
localización pulmonar tampoco llevaron tratamiento por
fallecer poco tiempo después del diagnóstico el
primero, y no completarse el diagnostico en el segundo (Tabla
4).

El paciente con el tumor en el colon fue operado,
falleciendo pocos meses después y los pacientes que
padecían de carcinoma de vejiga y de endometrio, los
diagnósticos fueron en estadios tempranos y pudieron
intervenirse satisfactoriamente, presentando una recidiva a los 2
años el primero, siendo resuelta la misma y falleciendo de
otras causas y la segunda falleció por metástasis
abdominal 8 años después. Los pacientes con
carcinoma de piel fueron intervenidos quirúrgicamente y
están vivos actualmente. (Tabla 4).

DISCUSIÓN.

La bibliografía revisada (3, 4,5) refleja que
la incidencia de los tumores malignos como complicación en
los pacientes trasplantados de corazón
varía entre un 4% y un 21%, coincidiendo estos resultados
con nuestro estudio donde la incidencia fue de 9,8%.

Pham (6) y Goldstein (7), recogen en sus trabajos que la
edad media de sus pacientes con neoplasias, cuando de
trasplantaron, estaba alrededor de los 51 años,
similar resultados encontramos en nuestro estudio, mientras que
los pacientes de Hoffmeier (5) presentaban una edad media
superior (59,5 +/-5). Sí se comprobó en estos
estudios y en el de nosotros que cuando se comparaba las edades
de los dos grupos (pacientes
con tumor y sin tumor) eran estadísticamente
significativa.

Hsu (3) señala que mientras más
años de seguimiento tienen los pacientes trasplantados,
existe un mayor porciento de posibilidad de detectar un
cáncer, esto se corroboró en nuestro estudio, sin
embargo Pham (6) en su estudio no pudo comprobar esto.

En nuestra casuística pudimos observar que no
existió una diferencia significativa relacionada con el
sexo, cuando comparamos los pacientes trasplantados que
presentaron afecciones malignas con los que no presentaron
ninguna neoplasia, esto también se recogió en el
estudio de Pham (6).

Con respecto a la posible relación que pudiera
existir entre la enfermedad diagnóstica pretrasplante y la
aparición de tumores malignos postrasplante, algunos
autores (6,7) coinciden en plantear que no existe ninguna
relación directa, sin embargo se recoge en la literatura que en otros
países donde la causa del trasplante pudiera ser la
enfermedad de Chagas la incidencia de aparecer un cáncer
en estos pacientes aumenta (8).

Las enfermedades linfoproliferativas (9) junto con las
neoplasias de la piel (4) son los tumores que con más
frecuencia aparecen después de realizarse un
trasplante.

Dentro de los linfomas, el no Hodgkin predominan sobre
el Hodgkin, y dentro de ellos los más frecuentes son los
de las células B,
siendo los del tipo T muy infrecuente (10,11).

En nuestra casuística tuvimos 3 pacientes con
linfomas, uno de localización pulmonar y los otros dos
ganglionar, y de ello presentamos uno de células tipo T.
Tuvimos un paciente con una ganmapatía monoclonal (mieloma
múltiple), siendo muy rara su incidencia en pacientes
trasplantados, como lo expresa Chucrallac y col (12).
.

Los dos pacientes con cáncer de la piel fueron
carcinoma escamoso y nos llama la atención la baja incidencia de este tipo de
neoplasia, ya que en nuestro país como en otros
países (8) el excesivo sol es un factor de riesgo para la
presencia de esta afección en la población general, y lo es por supuesto
también para los pacientes trasplantados.

La aparición de neoplasias en los órganos
después de un trasplante se divide en aquellos en que la
incidencia pudiera ser similar a la población no
trasplantada (tumor de pulmón, de próstata, de mama
y de cerebro y
más recientemente el carcinoma de colon) y en los que la
incidencia es mayor (cáncer de riñón,
cervicouterino, perianal y anal y vulvar (13). En nuestra
casuística 3 pacientes de 9 presentaron alguna
afección maligna de órganos para un 33%, dividido
en: un cáncer de vejiga, uno de útero y otro de
colon.

El período de latencia existente entre el
trasplante y la aparición de tumores malignos es
relativamente corto cuando lo comparamos con el tiempo en que
aparecen los canceres con factores etiológicos conocidos,
tales como el tabaco, la
luz
ultravioleta y las radiaciones ionizantes, cuya exposición
previa a la aparición de la enfermedad maligna oscila
entre los 16 y 25 años (14).

De Mello y col (8) recogen que el tiempo medio de
intervalo entre el trasplante y el diagnóstico de las
neoplasias fue de 50 meses. Para los cánceres de la piel
fue de 54,9 meses mientras que para los tumores sólidos y
las enfermedades linfoproliferativas fueron de 24,8 meses y 70,3
meses. En nuestro estudio el tiempo promedio fue de 80,3 meses
muy superior a este autor.

El corto período entre el trasplante y la
aparición de algunos tumores hace pensar en la posible
participación viral en esta enfermedad, especialmente del
virus de Epstein-Barr (15,16), el cual pudiera estar muy
relacionado sobre todo con los linfomas. Se ha observado, que
también existe, una relación entre diferentes virus
con algunas afecciones malignas, como por ejemplo el
citomegalovirus con el carcinoma de colon (17,18) y el
papilovirus con el de vejiga (19, 20). Por otro lado se ha
correlacionado al herpes virus-8
con las neoplasias de labio, de vulva y con el sarcoma de Kaposi
(21) y al virus de la hepatitis con
el
cáncer hepatocelular (14).

Se ha planteado la posibilidad de que a los pacientes
que se les diagnostiquen esta enfermedad postrasplante se hayan
trasplantado con una enfermedad maligna. Conraads (22) ha
demostrado esta afirmación en su estudio, donde
realizó una evaluación
bien detallada de sus pacientes con marcadores tumorales,
ultrasonido abdominal, de mama y tomografía axial
computarizada entre otros complementarios, demostrando que de los
67 pacientes listos para trasplantar 10 presentaban un
cáncer oculto. En el trabajo de
Torbenson (2) también se confirma esto.

El tratamiento que se debe aplicar a los pacientes
trasplantados con diagnóstico de un es el mismo que se
propone para los que no se encuentran en esta situación,
dependiendo de la localización y estadío en que se
encuentre el mismo. Se tiene como armas
terapéutica la radioterapia, la quimioterapia y la
cirugía.

Se han propuesto diferentes manejos profilácticos
de esta enfermedad, relacionado sobre todo con la
reducción y el manejo para cada paciente de la dosis de
mantenimiento
de las drogas
inmunosupresoras basado fundamentalmente en estudios comparativos
entre incidencias de tumores malignos entre diferentes
trasplantes (ej. corazón y riñón donde se ha
observado en este último una incidencia menos de
neoplasias) o en estudios comparativos entre diferentes
inmunosupresores que expresan la relación directa de
algunos de ellos con la aparición de neoplasias;
también se ha comentado del control de todos
los factores de riesgos para
cualquier tipo de cáncer y el uso de drogas
antivirales rutinariamente ( 4, 23,24,25,26,27)

La supervivencia de estos pacientes depende del lugar
donde se encuentre el tumor, el estadío y la agresividad
del mismo, como ocurre en aquellos pacientes que presentan estos
tumores y no están trasplantados, pero recordando siempre
que estamos en presencia de un paciente con un trasplante de un
órgano, que quiere decir inmunodeprimido, donde el manejo
siempre se hace muy difícil y las expectativas de vida
mucho más complicada.

Lo planteado anteriormente se recoge en el estudio de
Goldstein (7) en el que de los 11 pacientes que tenían un
tumor maligno localizado, 8 estaban vivos cuando realizaron el
corte del estudio y que 9 de los 10 pacientes que presentaban una
enfermedad avanzada murieron de forma casi inmediata.

Podemos concluir que en nuestro trabajo
existió una diferencia significativa cuando se
comparó la edad y el tiempo de seguimiento de los
pacientes con diagnóstico de tumores maligno postrasplante
con aquellos trasplantados que no tuvieron neoplasias y que el
linfoma no Hodgkin fue el tumor mas frecuentemente encontrado.
Todos presentaron como antecedentes una enfermedad
viral.

Se recomienda un seguimiento estricto de los pacientes
trasplantados en busca de estas enfermedades y una
regulación de la dosis de inmunosupresión cuando se
haga el diagnostico de esta enfermedad.

Gráfico 1. Incidencia de tumores
malignos

Fuente. Archivo
Trasplante Cardiaco Cardiocentro Hermanos
Ameijeiras

TABLA I: Características
generales de nuestra serie. * P < 0.05

Fuente. Archivo Trasplante Cardiaco Cardiocentro
Hermanos Ameijeiras

TABLA 2. Relación entre los
tipos histológicos de tumores y el tiempo de

aparición de los mismos

TABLA 3. Relación entre el tipo de tumor y
la sepsis viral.

Fuente. Archivo Trasplante Cardiaco Cardiocentro
Hermanos Ameijeiras

TABLA 4. Relación de la
histología del tumor con el tratamiento y
la supervivencia.

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MINICURRICULUM

DATOS GENERALES.

Nombre y Apellidos: Alejandro Villar
Inclán.

Nacimiento: 5 de Diciembre de 1967 en Ciudad de la
Habana.

Estudios Primarios: Escuelas Camilo Cienfuegos y
Seguidores del Ejército Rebelde. (1973-1979).

Estudios Secundarios y Preuniversitarios: Escuela
Vocacional Vladimir I. Lenin. (1979-1985).

Estudios de Medicina:
I.C.B.P. Victoria de Girón y H.C.Q. 10 de Octubre.
(1986-1991).

Especialización en Cirugía General:
Hospital C.Q. 10 de Octubre. (4 años) y como Especialista
2 años. (1991-1997).

Especialización en Cirugía Cardiovascular:
Hospital C.Q Hermanos Ameijeiras. (1997-2000).

MINICURRICULUM ESTUDIANTIL

Promedio Estudiantil: 5.20 puntos.

Exámenes de Premios. 16 (13 premios)

Encuentros de Conocimientos. 9 (7 Premios)

Actividades Científicas. 15 (9 Premios y
menciones)

Congresos. 3

Publicaciones. 2

Actividades directas con al investigación. 8

MINICURRICULUM POSTGRADO.

Trabajos presentados en Talleres, Congresos y Simposios
Nacionales. 35 trabajos en 31 eventos.

Trabajos presentados en Talleres, Congresos y Simposios
Internacionales. 14 trabajos en 15 eventos.

Cursos y Conferencias recibidas (Total 42). Nacionales
20 e Internacionales 22.

Cursos y Conferencias impartidas. (Total 29). Nacionales
17 e Internacionales 12.

Actividades directas con la investigación.
27

Tesis Asesoradas. 5

Tesis Tutoradas. 3

Trabajos Tutorados. 6

Publicaciones Nacionales e internacionales. 8

Profesor Instructor de Cirugía
Cardiovascular.

Aspirante a Doctor en Ciencias
Médicas

Sociedades que pertenezco. Cirugía General,
Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Sociedad
Latinoamericana de Cirugía Cardiovascular

Jefe de Servicio de
Cirugía Cardiovascular desde el 2003 Hospital Hermanos
Ameijeiras, Ciudad de la Habana, Cuba.

Jefe del Grupo de
Trasplante de Corazón y Corazón
–Pulmón. Cuba. Desde el 2003.

Autor:

Villar Inclán A –

,

Garzón Rodríguez,

González Jiménez N.

Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos
Ameijeiras

Ciudad de la Habana.

Cuba.

Octubre 2006