Enfermedad de La Peyronie (página 2)

La injuria delaminativa del coito o trauma constituye el
factor etiológico más importante, se ha descrito
que durante el acto sexual se producen múltiples micro
traumatismos, provocando una respuesta inflamatoria, que en
individuos predispuestos evolucionarían a la fibrosis
debido a un recambio deficiente de fibrina, bien por una escasa
vascularización de la albugínea o por una
disminución de los agentes fibrinolíticos
(2,3).

Otras teorías
sugieren un mecanismo vascular, como una arterioesclerosis
prematura que provocaría una vasculitis del tejido areolar
situado entre los cuerpos cavernosos y la túnica
albugínea.

Aunque los hallazgos patológicos de la enfermedad
no son específicos, existen dos fases patológicas
bien diferenciadas. El proceso
comienza como una reacción inflamatoria entre la
albugínea y el tejido cavernoso, caracterizada por la
presencia de acúmulos perivasculares de linfocitos y
células
plasmáticas, así como de abundantes fibroblastos
polinucleares. Posteriormente, va disminuyendo el número
de células inflamatorias y los fibroblastos son
sustituidos por fibras de colágeno enucleadas, que invaden
el tejido cavernoso.

Finalmente el proceso evoluciona hasta una fase de
esclerohialinosis estabilizada, en la que las fibras de
colágeno se sustituyen por un tejido fibroso no
elástico constituyendo la placa,
lesión característica de la enfermedad. Esta puede
permanecer en estado
fibrótico, sufrir degeneración hialina o
fenómenos de metaplasia hacia tejido condroide o incluso
óseo. La mayoría de las placas de más de un
año de evolución suelen presentar calcificaciones
(4).

Durante la fase inflamatoria, los mecanismos de la
inflamación pueden irritar fibras
nerviosas, que provocan parestesias y dolor con la erección. En la fase de esclerohialinosis,
el proceso esclerótico suele englobar terminaciones
nerviosas y provocar dolor durante la erección. En esta
fase además, aparece la placa, que suele ser única,
pero a veces puede haber dos o más y que se localiza
más frecuentemente en los tercios proximal y medio del
pene, principalmente en su cara dorsal. La presencia de esta
placa fibrosa, no elástica, impide que la albugínea
se distienda normalmente en esa zona durante la erección,
provocando así la incurvación, que se
dirigirá hacia el lado donde asiente la placa.

En estadios avanzados, en ocasiones, se produce
infiltración completa del cuerpo cavernoso o del septum,
provocando una desaparición progresiva de la curvatura y
un acortamiento del pene.

La placa fibrótica se puede localizar tanto en la
parte dorsal como ventral del pene, a nivel de la línea
media, donde los haces que componen el tabique que divide el
cuerpo eréctil en dos cuerpos cavernosos están
unidos. En la mayoría de los casos la placa está
confinada a la cara dorsal (72%), resultando en una curvatura
ascendente; cuando esta se encuentra en la cara ventral, (8%),
entonces provoca una curvatura descendente.

En cualquiera de los casos a mayor turgencia, mayor
curvatura. La mayoría de las lesiones son
simétricas, pero si el compromiso de la túnica
está más extendido hacia uno u otro lado de la
línea media (20%), la erección provocará una
desviación o torsión en esa dirección. En aproximadamente el tercio de
los pacientes la cicatrización implica las caras dorsal y
ventral del eje. En estos pacientes las placas pueden compensarse
una a la otra y dejar al paciente con un pene que es derecho pero
reducido o con una desviación lateral. La circunferencia
del pene puede estar reducida en estos casos, lo que resulta en
un pene que es flácido distal al sitio de la
constricción, con una turgencia normal en la base
(5,6).

Como se mencionó, no es infrecuente que el
paciente perciba flacidez distal a la placa. Se puede suponer que
la placa ha bloqueado el flujo de sangre en el
pene. Sin embargo, la placa de la enfermedad de Peyronie envuelve
solo la túnica albugínea y estudios Doppler han
mostrado un flujo arterial normal a través de la
lesión en dichos pacientes. También, las mediciones
por cavernosonometría por infusión dinámica y cavernosonografía son
iguales ya se coloque la aguja proximal o distal a la placa.
Estos resultados indicarían que la disparidad en la
erección no es debida a la falta de fluido
sanguíneo a través de la lesión.

Durante la erección la rigidez final es generada
por el estiramiento de la túnica de las fibras unidas del
tabique medio intracorpóreo y del esqueleto cavernoso
fibroso hasta sus límites de
extensibilidad. La placa fibrosa limita la expansión del
segmento de la vaina de la túnica involucrado a tal punto
que la presión
interna generada por el flujo arterial fisiológico no
puede estirar las estructuras
suficientemente como para que el pene se vuelva
rígido.

Los síntomas más habituales por los que el
paciente acude a consulta son:

• Dolor: aparece en la fase inflamatoria de la
  enfermedad, generalmente de carácter leve y sólo durante la
  erección. El paciente lo refiere como sensación
  de tensión, dolor continuo durante la erección o
  pinchazos de intensidad variable en la zona indurada. No es
  infrecuente su resolución espontánea en unos
  meses.
• Deformidad del pene en erección: suele ser el
  principal motivo de consulta. El pene puede incurvarse hacia su
  cara dorsal, ventral o lateral, produciendo acortamiento del
  mismo. En la mayoría de los casos, la incurvación
  es dorsolateral, de carácter moderado y no dificulta la
  penetración, pero en ocasiones es severa e impide la
  relación sexual. En casos graves se puede producir
  deformidad en "reloj de arena", que suele cursar con flacidez
  distal. La deformidad progresa durante los primeros meses,
  pudiendo estabilizarse alrededor de los 18 meses o incluso
  remitir, aunque esto es muy raro cuando la deformidad es muy
  importante.
• Impoptencia sexual: es difícil estimar la
  incidencia real de la disfunción eréctil asociada
  a la enfermedad de La Peyronie, porque muchos pacientes padecen
  de disfunción sexual psicógena o funcional
  secundaria a la deformidad y acortamiento del pene que les
  impide la penetración.

Al cabo del año o algo después de la
aparición de la lesión, mientras la cicatriz en la
túnica está sufriendo el proceso de remodelamiento,
la distorsión del pene puede aumentar, permanecer estática
o, en alguna ocasiones, desaparecer espontáneamente, en
este último caso suele tratarse de individuos
jóvenes, con placa única y pequeña,
próxima al glande y sin enfermedad de base
asociada.

El primer signo de recuperación espontánea
es la resolución del dolor, luego el reblandecimiento de
la placa con el enderezamiento de la curvatura y finalmente la
resolución de la lesión (7).

El diagnóstico de esta enfermedad se basa
fundamentalmente en la anamnesis y el examen físico.
Existen estudios que ayudan a confirmar dicho diagnóstico
y permiten una evaluación
de la enfermedad.

• Para la visualización de la placa

• Radiografía simple del pene: sólo
  útil si existen calcificaciones.
• Ecografía: alta fiabilidad
  diagnóstica. Nos da una determinación exacta
  del tamaño, la localización y el número
  de placas, que aparecen como hiperecogénicas, con una
  resolución entre 1-2 mm.
• Cavernosografía: su carácter invasivo
  y la escasa utilidad
  clínica, no aconsejan su utilización a no ser
  que se trate de una cavernosografía dinámica
  para el estudio de una disfunción eréctil
  asociada.
• RNM: ofrece información más precisa y
  objetiva que la ecografía, pero su elevado costo
  impide que pueda ser utilizado como método diagnóstico de
  rutina.

• Para medir la curvatura:

• Fotografía peneana y test de
  Kelâmi: inducida la rección, se realizan
  fotografías del pene en tres proyecciones:
  cráneo-caudal, lateral y ántero-posterior.
  Kelâmi elaboró un sistema de
  cinco líneas para determinar el ángulo de
  desviación. Incurvaciones menores de 15° carecen
  de importancia, salvo que sean dolorosas o provoquen
  dispareunias. Si son superiores a 30°, suelen dificultar
  o impedir la penetración.
• Erección artificial inducida por
  vacío o por perfusión intracavernosa de
  fármacos vasoactivos.
• Cavernosometría: sólo se realiza
  cuando el estudio protocolizado de la disfunción
  eréctil lo requiera.

• Para evaluar la disfunción
  eréctil:

En los casos en que exista disfunción
eréctil asociada, habrá que realizar el
diagnóstico diferencial entre un origen orgánico
y psicógeno. Se utilizarán las pruebas
protocolizadas en el estudio de la disfunción
eréctil:

• Eco-Doppler
• Cavernosografía
• Cavernosometría

Se conocen varias modalidades terapéuticas,
algunas de las cuales se refieren a mantenerse expectantes ante
la aparición de dolor o curvatura mínima como
único síntoma, pues se dice que su
resolución es espontánea entre el 13 y el 50% de
los casos (8,9).

El tratamiento quirúrgico o protésica
depende del estado de la función
eréctil y del grado de curvatura peneana. Las técnicas
quirúrgicas más empleadas son la de Nesbit, la de
Devine-Horton, la combinación de ambas, la exéresis
de la placa fibrosa con parche (injerto de piel,
duramadre liofilizada, aponeurosis muscular, silicona,
túnica vaginal testicular), dichas técnicas han
reportado resultados satisfactorios (10).

Otros recomiendan tratamiento médico en la fase
inflamatoria basado en vitamina E, interferón
β y α recombinantes, corticoides,
propóleo (cápsulas), procarbazina,
potaba (pabex, paraminobenzoato de potasio), orgoteína
(ontoseín, superóxido dismutasa), alopurinol,
colchicina y verapamilo, así como también el uso de
iontoforesis con la aplicación tópica de
fármacos o infiltración de estos, así como
láser
terapia, ambas en una etapa más avanzada de la enfermedad
(6-9).

Como puede apreciarse, en la práctica
médica urológica se preconizan varios esquemas, sin
llegarse a un consenso sobre cuál acción
terapéutica específica debe ser seguida en estos
pacientes, razón que de cierta forma puede conspirar con
la adecuada recuperación del individuo
afectado. Con la finalidad de establecer pautas concretas en el
servicio de
Urología del Hospital Provincia Docente Saturnino Lora
Torres, surgió la
motivación de caracterizar la efectividad del
Interferón en relación al Verapamilo para el
abordaje de la enfermedad de la Peyronie.

En Cuba, ambos
medicamentos se encuentran disponibles, y su accesibilidad en las
unidades asistenciales resulta en estos momentos óptimos
como para ser utilizadas en un protocolo
definido para el tratamiento de personas afectadas con la
enfermedad en estudio.

A partir de estas consideraciones y tomando como
referencia la relativa inocuidad de los fármacos
empleados, el costo de los mismos en relación a los
beneficios esperados, los efectos adversos mínimos de
ambos fármacos y la incidencia relativamente baja de la
enfermedad, el desarrollo de
esta investigación constituyó un aspecto
necesario para la práctica urológica, pudiendo
además considerarse su generalización como
protocolo uniforme al resto del país.

OBJETIVOS.

1. Evaluar la efectividad del tratamiento con
Interferón alfa recombinante en la enfermedad de La
Peyronie

2. Caracterizar la población objeto de estudio de acuerdo a
variables
clínico- epidemiológicas seleccionadas.

MÉTODO.

CARACTERIZACIÓN DE LA
INVESTIGACIÓN.

Para la consecución de los objetivos de
la investigación se llevó a cabo un estudio
experimental tipo ensayo
clínico-terapéutico controlado a simple ciegas, con
la finalidad de caracterizar la efectividad del tratamiento con
Interferón en la enfermedad de La Peyronie en el medio
hospitalario.

TIPO DE
ESTUDIO.

Experimental, tipo ensayo
clínico-terapéutico controlado a simple
ciegas.

UNIVERSO.

Para poder
cumplimentar los objetivos científicos de la
investigación, se tomó como universo a todos
aquellos pacientes diagnosticados con la enfermedad en estudio,
durante el período comprendido de Enero de 2002 a Julio de
2004, teniendo en cuenta el cumplimiento de los criterios de
inclusión prefijados por el investigador. Para la
inclusión de los pacientes en los grupos de
investigación (estudio o control), se
decidió por proceso aleatorio simple aquel en el cual
quedarían incluidos, una vez satisfecho los criterios de
inclusión prefijados por el investigador, con lo cual la
muestra
poblacional quedó conformada por 59 individuos varones, de
ellos, 32 correspondieron a individuos de estudio y 27 a
individuos controles.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS INDIVIDUOS DEL
ESTUDIO.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN GRUPO
ESTUDIO:

• Paciente con diagnóstico de la enfermedad en
  estudio.
• Paciente cuya edad esté comprendida a partir
  de los 20 años y hasta los 55 años.
• Paciente residente en la provincia de Santiago de
  Cuba.
• Paciente sin proceso infeccioso activo.
• Consentimiento informado y firmado del paciente para
  participar en la investigación.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN GRUPO
ESTUDIO.

• Paciente con otro diagnóstico diferente al de
  la enfermedad en estudio.
• Paciente con proceso infeccioso activo.
• Paciente con complicaciones cuyo efecto obligue a
  abandonar la investigación por decisión
  médica o por voluntariedad.
• Paciente en desacuerdo de participar en el
  estudio.
• Paciente que no categorice en el rango de edad
  definido por el investigador.
• Paciente que no resida en la provincia de Santiago de
  Cuba.
• Paciente que abandona el estudio por causas
  propias.
• Pacientes con pérdida de sus facultades
  mentales.
• Pacientes nefrópatas, hipertensos,
  cardiópatas o diabéticos
  descompensados.
• Pacientes con tumoración o enfermedad
  neoplásica.
• Pacientes con enfermedades del
  colágeno o autoinmunes.
• Pacientes con antecedentes de alergia al
  interferón.
• Pacientes cuyos valores de
  conteo de Linfocitos fuera menor a 5 x 109
  l.
• Pacientes con valores de Hemoglobina igual o menores
  a 100 g/l.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS INDIVIDUOS DEL GRUPO
CONTROL.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN GRUPO
CONTROL.

• Pacientes con diagnóstico clínico de la
  enfermedad en estudio.
• Pacientes masculinos, de cualquier edad, en plena
  facultades mentales, y con consentimiento informado y firmado
  para participar en la investigación.
• Paciente sin proceso infeccioso activo.
• Pacientes residentes en la provincia Santiago de
  Cuba.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN GRUPO
CONTROL.

• Pacientes que no presenten la enfermedad en
  estudio.
• Pacientes en desacuerdo para participar en la
  investigación.
• Pacientes con pérdida de sus facultades
  mentales.
• Pacientes no residentes en la provincia Santiago de
  Cuba.
• Pacientes nefrópatas, hipertensos,
  cardiópatas o diabéticos
  descompensados.
• Pacientes con estado activo de cualquier enfermedad
  infecciosa.
• Pacientes con tumoración o enfermedad
  neoplásica.
• Pacientes con enfermedades del colágeno o
  autoinmunes.
• Pacientes con antecedentes de alergia al
  interferón.
• Pacientes cuyos valores de conteo de Linfocitos fuera
  menor a 5 x 109 l.

LUGAR DE ESTUDIO.

Hospital Provincial Saturnino Lora Torres, ciudad de
Santiago de Cuba.

PERÍODO DE ESTUDIO.

La investigación comprendió el
período desde Enero de 2002 a Julio de 2004.

METÓDICA.

Para dar salida a los objetivos de la
investigación desarrollada se seleccionaron las siguientes
variables:

DEONTOLOGÍA MÉDICA.

Considerando que la presente investigación ha
sido desarrollada con personas y teniendo en cuenta además
los aspectos definidos en la declaración de Helsinki
respecto a la investigación en humanos, se tuvo en cuenta
determinados criterios definidos a
continuación:

1. Aprobación del protocolo de
   investigación por el Consejo Científico del
   Hospital.
2. Definición y cumplimiento estricto de los
   criterios de inclusión y selección de los individuos.
3. Entrevista a cada paciente candidato a participar en
   el estudio, con la finalidad de definir aspectos necesarios
   acerca de la enfermedad, sus posibles variantes
   terapéuticas, los objetivos de la investigación
   con énfasis en sus ventajas y desventajas, así
   como la información de no conocimiento
   acerca de la terapia a emplear en caso de dar su
   consentimiento.
4. Petición a cada paciente de su consentimiento
   informado y firmado para participar en el estudio.