Terrorismo e Infancia en Colombia. Consecuencias Psicológicas y Psiquiátricas (página 2)

Epidemiología de los trastornos
relacionados con eventos
traumáticos

Después de un evento traumático entre el
19.1% y el 19.4% de las víctimas presentó Trastorno
por Estrés
Agudo. El 24.7% llenaba los criterios para este trastorno con
excepción de síntomas de disociación. A los
seis meses entre el 12.5% y el 21% presentaron TSPT (24), sin que
existiera diferencia entre los pacientes que fueron
víctimas de violencia y
los que sufrieron accidente automovilístico (23). Los
sobrevivientes de ataques terroristas tienen tasas más
altas de TSPT, 37.8%, que los de accidente automovilistico18.7%
(26). Entre los habitantes de New York que vivían cerca de
las Torres Gemelas la prevalencia para TSPT es de 20% (27). En
niños
de escuelas de New York se identificaron trastornos de ansiedad/
depresión en 28.6%. El trastorno de
ansiedad mas prevalente fue la agorafobia con 14.8%, la ansiedad
de separación en 12.3% y el TSPT en un 10.6%. Los
niños de grado 4 y 5 fueron los más afectados. Los
niños expuestos al ataque o los que tuvieron familiares
involucrados así como la existencia de traumas previos se
encontraban relacionados con la presentación de
síntomas depresivo ansiosos (29). La tasa de
presentación de TSPT se estima en 4.5% y de
depresión en 13.9% luego de un evento natural (6) (41). En
el caso de niños quemados la prevalencia de TSPT es de 30%
(13). El curso longitudinal de los síntomas de TSPT no se
altera por la mayor frecuencia de ataques terroristas
(26).

El Trastorno por Estrés Agudo se puede
diagnosticar en un 14% de los pacientes y el 80% de los pacientes
que llenaron criterios para este trastorno cumplieron criterios
para TSPT a los dos años (16).

Después de un evento traumático violento
los niños y adolescentes
reportan temor, minusvalía u horror en un 73%, con un
reporte de síntomas como disociación
peritraumática de 78%, disociación postrauma 41%,
reexperimentacion y pensamientos o imágenes
intrusivos 82%, evitación 65% e hiperalertamiento 39%
(25).

La presentación de síntomas se puede
considerar transcultural, la diferencia se encuentra en la forma
como se afronta el terrorismo en
cada sociedad (28),
(32).

El antecedente de abuso físico en niños y
adolescentes tiene una correlación del 52.8% con Trastorno
Borderline de Personalidad y
el doble de posibilidades de desarrollar TSPT comparado con la
población general (36). El 83% de los
individuos con TSPT llenan los criterios para más de un
trastorno, especialmente depresión, abuso de sustancias y
otros trastornos de ansiedad. Frecuentemente existe comorbilidad
con diagnósticos del eje II con una prevalencia del 35%,
encontrándose una asociación entre la severidad de
la exposición al trauma y la severidad del
trastorno de personalidad (37).

Luego de ser expuestos a un evento traumático los
niños reportan sueños relacionados al mismo en un
62%. Los niños elaboran dibujos,
escriben historias, simulan, escriben poesías
en un 44% durante las primeras siete semanas posteriores al
evento, y en un 6% en adolescentes. Catorce meses después
los niños siguen realizando dibujos postraumáticos
en un 35%. El juego
postraumático una vez aparece tiende a durar
aproximadamente un año. La incidencia de
re-experimentación conductual caracterizada por conductas
extrañas y ocasionalmente peligrosas fue muy baja. La
re-experimentación psico-fisiológica se presenta en
un 7%. El miedo a estar solo se encuentra en un 15% de los
niños y en un 5 % de los adolescentes. El buscar estar
siempre con otros compañeros, cambiando incluso sus
hábitos sociales se presenta hasta en un 21%. La
evitación de personas se presenta en un 6%,
presentándose en ocasiones negativa a escribir o dibujar
sobre el evento. El desarrollo de
temores específicos relacionados con el evento
traumático, a morir, a tomar riesgos, a las
explosiones, etc., puede aparecer hasta en el 90% de los
niños y a los catorce meses estos temores permanecen en un
20% de los afectados. Se presenta desesperanza en aproximadamente
el 43% de los niños, que decrece a un 25% a los catorce
meses(40).

Etiología de los trastornos relacionados con
trauma

Las respuestas al estrés severo en contextos que
impliquen riesgo para la
vida son adaptativas en el corto plazo Sin embargo si la
recuperación de los eventos agudos no se acompaña
de una adecuada respuesta homeostática que termine con la
respuesta al estrés, se generaran efectos
deletéreos en las funciones
psicológicas y fisiológicas. Esto generará
consecuencias adversas si la respuesta aguda persiste, pues
aparecerán trastornos relacionados con el estrés
entre los que se encuentra el TSPT o la depresión mayor
(39).

Estos dos trastornos psiquiátricos han sido
conceptualizados como la asociación entre un estado de
estrés crónico y alteraciones en los circuitos
cerebrales que manejan el estrés con aumento de la
neuroadaptacion en los circuitos del estrés y recompensa,
que generan cambios biológicos asociados a las
patologías que se presentan. Los estímulos
estresantes activan tanto al Factor Liberador de Corticotrofina
(CRF) y potencian los sistemas
dopaminergicos mesolimbicos.

El factor liberador de corticotropina (CRF) es una
hormona clave en la respuesta al estrés coordinando la
conducta
adaptativa y los cambios fisiológicos que se presentan. Su
liberación en el hipotálamo se produce en respuesta
al estrés, activando el eje
Hipotálamo-Pituitario-Adrenal (HPA) que incrementa la
liberación de cortisol y Dehidroepiandrosterona (DHEA).
Una actividad aumentada de CRF en la amígdala activa
conductas relacionadas con el miedo mientras que a nivel
periférico reduce la expectativa de recompensa, la
actividad sexual, la ingesta de alimentos y
algunos programas
endocrinos. Aparentemente el estrés y el trauma temprano
en la vida producen elevaciones a largo plazo de la actividad de
CRF, asociándose con TSPT y depresión mayor (39).
Se encuentra la CRF implicada en la fisiopatología de la
ansiedad, los trastornos afectivos y los trastornos adictivos.
Existe evidencia de la asociación entre la severidad de
los síntomas depresivos y el reforzamiento positivo
subjetivo producido por una dosis de Dextroanfetamina, lo que
sugiere una disfunción de los sistemas de recompensa
aumentando los niveles de estrés en la depresión
mayor.

La dopamina es liberada frente a situaciones de gran
estrés en la corteza prefrontal medial y se inhibe su
liberación en el núcleo acumbens,
sugiriéndose un control de la
amígdala en la liberación de dopamina inducida por
estrés. Se integran así los componentes
neuroendocrinos de la respuesta al estrés. Se considera
que una liberación excesiva de dopamina mesocortical en
eventos estresantes representa una vulnerabilidad a la
depresión. Las neuronas dopaminérgicas prefrontales
están involucradas en facilitar la extinción de la
respuesta de temor, sugiriendo entonces que una reducción
de la dopamina cortical produce la persistencia del temor
generado por un estresor condicionado como es el caso del TSPT
(39).

Las vías noradrenergicas modulan la función
cortical prefrontal en condiciones de demanda
cognitiva o emocional aumentadas, incluídos los estados de
estrés permanentes, en el compromiso en tareas con
importante desafío cognitivo y tareas de memoria de
trabajo. Las
vías glutamatérgicas y gabaérgicas
también son importantes para la modulación
de la función cortical prefrontal.

En la depresión existe evidencia que indica
anormalidades en la CRF extrahipotalámica y en el eje HPA,
así como alteraciones en los sistemas de catecolaminas, el
sistema GABA, el
de glutamato y el de la serotonina. Esta ultima puede ser
aumentada por diferentes tipos de estrés en la corteza
prefrontal, el núcleo acumbens, la amígdala y el
hipotálamo lateral. La liberación de serotonina
puede tener efectos ansiogénicos y ansiolíticos
dependiendo de la región cerebral involucrada y el subtipo
de receptor activado, sospechándose que la
alteración de la función de los receptores
5-HT1A en etapas tempranas de la vida pueden producir
anormalidades a largo plazo en la regulación de conductas
de ansiedad, pues la CRF y el cortisol aumentan, generando una
regulación hacia abajo de los receptores
5-HT1A, que resulta en una baja tolerancia a los
eventos ansiogénicos (39). Se han encontrado niveles
significativamente bajos de ACTH y de cortisol en respuesta a la
estimulación con CRF. Una respuesta pobre de las hormonas de
estrés periféricas indica una actividad aumentada
del eje HPA. También hay asociación con un aumento
en la actividad de la Mono-amino-oxidasa (MAO) pues oxida
serotonina, norepinefrina y dopamina en el cerebro y esto se
ha asociado a depresión. Se ha descrito reducción
del metabolismo
limbico-frontal, disminución de la densidad celular
en la materia gris,
hiperactividad de la amígdala, hipoactividad de la
región cingulada anterior y disminución de la
actividad en la corteza prefrontal (12).

En el TSPT están comprometidos el eje HPA, la CRF
extrahipotalamica y el sistema noradrenergico, los cuales son
responsables de la respuesta a estrés. Estudios han
demostrado altas concentraciones de CRF en líquido
cefalorraquídeo en estos individuos, lo que implica que
niveles altos de CRF a nivel cerebral en la amígdala,
potencian las respuestas relacionadas con el miedo, así
como median en la aparición de síntomas de
hiperalertamiento y el abuso de sustancias. Se considera
también la existencia de anormalidades en los sistemas
noradrenergicos en los individuos con TSPT que tienen una elevada
excreción urinaria de norepinefrina y epinefrina
así como niveles elevados en plasma de norepinefrina. Se
asume que los sistemas de CRF y noradrenergicos se modulan entre
si, sin embargo el estrés incrementa la CRF en el locus
coeruleus y la
administración intraventricular de CRF aumenta la
liberación de norepinefrina en el hipotálamo, el
hipocampo y la corteza prefrontal. En la amígdala la
norepinefrina estimula la liberación de CRF.

El estrés también activa el locus
coeruleus, el cual aumenta la liberación de norepinefrina
en los sitios de proyección del mismo como la
amígdala, la corteza prefrontal y el
hipocampo. El locus coeruleus es activado
por estrés intrínseco o extrínseco como el
temor, contribuyendo a la activación del sistema
simpático y del eje HPA, inhibiendo el sistema
parasimpático y la función neurovegetativa,
incluido el comer y el dormir.

Un elevado nivel de activación del sistema locus
coeruleus-norepinefrina inhibe la función de la corteza
prefrontal favoreciendo las respuestas instintuales. La habilidad
del estrés agudo de activar el eje HPA y el sistema locus
coeruleus- noerepinefrina facilita la codificación de memorias
emocionales traumáticas, empezando en la amígdala.
Esta inhibe la corteza prefrontal y estimula la liberación
de CRF hipotalamica, aumentando así la actividad del eje
HPA y el locus coeruleus. Esta retroalimentación entre la corteza frontal,
la amígdala, el hipotálamo y las neuronas
noradrenergicas son claves para una respuesta al estrés
fuerte, pero si esta actividad se cronifica la hiperrespuesta de
este sistema contribuirá a la ansiedad crónica, el
temor, las memorias intrusivas, que se encuentra en pacientes con
TSPT (39). Esto conduce a la hipótesis de que estos dos sistemas se
sinergizan en respuesta al estrés y con la
reexposición al mismo. Estudios de neuroimagenes muestran
la relación entre el TSPT y otros trastornos de ansiedad
por activación de la amígdala que se presenta
cuando se provocan síntomas de TSPT, pánico
o fobia social (12).

Algunos investigadores han tratado de realizar
conexiones entre los síntomas ansiosos y de alertamiento y
la respuesta mediada por el sistema simpático de luchar o
huir; y entre los síntomas disociativos y la respuesta
mediada por el sistema parasimpático de congelarse o
inmovilizarse. Esta respuesta de ataque o congelamiento puede
presentarse cuando el niño es confrontado con amenazas
extremas y es incapaz de responder. La respuesta de lucha o huida
es controlada por el simpático y el eje HPA y la de
congelamiento o inmovilización por el sistema
parasimpático, con componentes interpersonales que son
críticos en el momento de responder a la amenaza
(13),(17).

Así mismo se han encontrado neurotransmisores,
neuropeptidos y hormonas que están comprometidos en la
respuesta psicobiologica al estrés y a las
patologías relacionadas. El papel de estas sustancias es
alterado de manera significativa por el estrés, afectando
importantes regulaciones e interacciones funcionales en los
mecanismos y circuitos neuronales relevantes para la recompensa,
el temor condicionado y el comportamiento
social.

La síntesis y
liberación de cortisol es aumentada en presencia de
estrés psicológico y tiene importantes efectos
reguladores en el hipocampo, la amígdala y la corteza
prefrontal. Los glucocorticoides pueden aumentar la actividad de
la amígdala, aumentar la liberación de CRF
aumentando sus efectos en el miedo condicionado y facilitando la
codificación de memoria relacionada con las emociones. Otro
esteroide adrenal que se libera en presencia de estrés es
la Dehidroepiandrosterona (DHEA), producida en forma
episódica y sincrónica con el cortisol en respuesta
a niveles de ACTH. La DHEA ha demostrado actividad
antiglucocorticoide y antiglutamatergica en el cerebro, donde
tiene efectos en la cognición y la conducta. El
Neuropeptido Y actúa sobre la amígdala generando
efecto ansiolítico y esta involucrado en las respuestas
adaptativas al estrés, así como en la
consolidación de memorias de temor. Su efecto
ansiolítico esta relacionado con su acción
sobre el locus coeruleus reduciendo la actividad de las neuronas
del mismo y también generando efectos conductuales por su
acción en el hipocampo. Se supone que existe un balance
entre el Neuropeptido Y y la CRF, importante para la respuesta
emocional al estrés.

La Galanina esta asociada con numerosas funciones
fisiológicas y conductuales, como el aprendizaje,
la memoria, el
control del dolor, la ingesta de alimentos, el control
neuroendocrino y la ansiedad. Aproximadamente el 80% de las
neuronas del locus coeruleus también la producen inervando
el cerebro anterior y estructuras
como la amígdala, el hipocampo, el hipotálamo y la
corteza prefrontal, modulando las conductas relacionadas con
ansiedad, lo que implicaría que la respuesta
noradrenergica al estrés produce la liberación de
galanina en el núcleo central de la amígdala y la
corteza prefrontal, de manera que modula el efecto
ansiogénico de la norepinefrina.

En estudios de neuroimagenes se ha encontrado
disminución cortical y subcortical de la unión a
receptores de benzodiacepinas en pacientes con TSPT y trastorno
de pánico, que puede relacionarse con una
regulación a la baja de la unión a receptores de
benzodiacepinas después de una exposición a
estrés, por cambios en la afinidad del receptor,
alteraciones relacionadas con el estrés en la
transmisión gabaergica o de neuroesteroides que afectan la
unión al receptor (39).

El mecanismo por el cual la testosterona disminuye ante
la presencia de estrés físico y psicológico
aún no es conocida. Los efectos de los estrógenos
en el afecto y la ansiedad parecen mediados en parte por el
sistema de serotonina. Aún no se han explicado
satisfactoriamente las diferencias de género en
la presentación de patología relacionada con
ansiedad (39).

El mecanismo neurológico que modula la ansiedad y
el temor funciona a través de la percepción
de un estimulo condicionado que se transmite al tálamo por
vías externas y viscerales. Las vías aferentes
llegan a la amígdala lateral a través de dos
circuitos paralelos: una vía rápida subcortical
desde el tálamo dorsal de contenido sensorial y una
vía lenta cortical reguladora que recibe información de la corteza somatosensorial
primaria, la ínsula y la corteza cingulada prefrontal. El
estimulo contextual condicionado es proyectado a la
amígdala lateral desde el hipocampo, lo que implica que la
información que llega a la amígdala tiene un mayor
nivel de procesamiento y asignación de significado basado
en experiencias previas de estímulos complejos. El
compromiso cortical en el miedo condicionado es
clínicamente relevante porque proporciona un mecanismo
mediante el cual los factores cognitivos influencian los
síntomas que se experimentan con o sin exposición
al estrés. Este temor condicionado causa en pacientes con
TSPT y depresión mayor re-experimentación de las
memorias traumáticas, hiperalertamiento autonómico
e incluso flashbacks disparados por estímulos sensoriales
y cognitivos asociados al trauma. La estimulación
prolongada de la amígdala lateral parece ser el mecanismo
crítico en el almacenamiento de
memorias que asocian estímulos condicionados y no
condicionados. La interacción entre CRF, cortisol y
receptores de norepinefrina tienen importantes efectos en la
consolidación de memoria traumática y los
glucocorticoides participan en la consolidación de memoria
a largo plazo (39).

Curso
de los trastornos relacionados con eventos
traumáticos

Los adultos tienden a subestimar el impacto en la
salud mental de
los eventos terroristas en los niños (31). Para favorecer
el tratamiento y evitar la aparición o
cronificación de síntomas, los niños y
adolescentes deben ser evaluados desde el primer momento. El uso
de escalas de depresión y ansiedad como la Escala de Impacto
de Eventos, la Escala de Depresión de Birleson y la Escala
de Ansiedad Manifiesta en Niños Revisada han sido
reportados como muy útiles para predecir los futuros
pacientes (8) pues la sintomatología tiende a aumentar con
el tiempo siendo
reportado el pico de su aparición de los 8 a los 26 meses
posteriores al evento traumático (10).

El no intervenir psicoterapeuticamente a los
niños y adolescentes en caso de desastre natural o
terrorista aumenta su posibilidad de presentar patología
en tres veces, así como el riesgo de desarrollar TSPT
intratable, el cual representara gran deterioro en el
funcionamiento de estos niños y/o adolescentes.
Incluirá su funcionamiento cognitivo, su desempeño académico, su salud, su estabilidad
familiar y comunitaria. Aumenta el riesgo de comorbilidad
psiquiatrica, de actividades de alto riesgo, embarazo en
adolescentes y síntomas depresivos que conllevan el riesgo
de cuadros depresivos de mayor intensidad que afectarán el
funcionamiento adaptativo, su autoestima (4)
y problemas de
consumo de
alcohol en la
vida adulta (11). Los efectos perdurables del ataque y las
memorias traumáticas son importantes para la
cronificación de la psicopatología.

Existe gran prevalencia de comorbilidad entre TSPT y
consumo de sustancias, considerándose de entre el 22% al
43% para la población civil (12).

Los niños quemados tienen más riesgo de
presentar trastornos de ansiedad, fobias y enuresis, pero no
tienen un mayor riesgo de presentar depresión que otros
niños victimizados (14).

La presencia de Trastorno de Estrés Agudo es
predictora de aparición de TSPT, reportando en el
seguimiento una correcta clasificación de TSPT en 82.8% de
los casos (16) (23). Los niños con TSPT presentan
dificultades de atención, cometiendo más errores en
tareas de atención sostenida con pobre desempeño en
pruebas de
razonamiento abstracto y mayor impulsividad (42). Se debe
considerar también que el temor inducido por el terror,
genera ajustes y resiliencia que explicarían la perdida de
efecto del terrorismo en el curso de los síntomas de TSPT
(26).

Estudios retrospectivos de adultos que fueros abusados
sexualmente cuando niños muestran que la evitación
y la minimización se asocian con pobre pronostico
psicológico y psicosocial, así como la
supresión cognitiva lleva a múltiples problemas del
funcionamiento (17). Alrededor de dos tercios de los niños
abusados muestran recuperación durante los primeros 12 a
18 meses (18). El estilo de afrontamiento y el manejo de
vínculos influencian el funcionamiento psicológico
e interpersonal, mediando los efectos del abuso infantil (19)
(20).

Las mujeres que han sido abusadas en la infancia y en
la edad adulta joven presentan más TSPT, trastornos
sexuales, alimenticios y del afecto (33) (34), así como el
riesgo de ser asaltada sexualmente posteriormente (35). Sin
embargo el abuso sexual
por compañeros, el número de atacantes, la edad a
la que se fue victima y la severidad del ataque no incrementan el
riesgo de posterior victimización (35). Debe considerarse
también que la posibilidad de embarazo en adolescentes,
posterior al abuso implican decisiones que pueden generar
aún mayor patología.

Se facilita el desarrollo de resiliencia cuando el
niño o el adolescente tiene buen funcionamiento
intelectual, una efectiva autorregulación de sus
emociones, conductas sociales adaptativas, autoconcepto positivo,
altruismo, optimismo y cuando aprenden a convertir la experiencia
traumática en una de aprendizaje con
un estilo adaptativo que le permite confrontar el agente
estresante (39).

Tratamiento de los trastornos relacionados con
evento traumático

Se considera que siempre que se presente un evento
traumático relacionado o no con terrorismo deben
implementarse programas de intervención en salud mental
para prevenir la aparición de psicopatología
relacionada con el trauma en los niños (4) (6) (9) (13)
(17) (25), considerando que este tipo de terapia tiene valor
transcultural en occidente (7).

La psicoterapia centrada en el duelo y el trauma
es efectiva para la reducción de síntomas de TSPT
(4) (7) y para detener el progreso de la depresión (4).
Los beneficios de este tratamiento se observan en la
mejoría de los síntomas B del DSM-IV-TR de
re-experimentación por aumento de la tolerancia a estos
fenómenos mediante la re-exposición controlada, el
reencuadre cognitivo y la identificación y manejo de la
reactividad física y
psicológica a los recuerdos del trauma.

También hay mejoría de los síntomas
C de evitación y embotamiento por medidas de tipo
educativo y de soporte que evitan el retraimiento y estimulan la
participación en actividades con compañeros y
familiares (4). Finalmente también se reportan
mejoría en los síntomas de hiperalertamiento (7).
Es importante solicitar a las victimas que escriban o hablen
sobre su experiencia traumática. Aquellos que utilizan
mayores proporciones de palabras con emociones negativas tienden
a mejorar más. Independiente de la expresión verbal
emocional, se generará un aumento en la
introspección, causado y asociado al uso del lenguaje a lo
largo de las sesiones.

Lo anterior también debe acompañarse de
escribir. En el tratamiento de menores y adolescentes abusados
sexualmente es de gran importancia el nivel de complejidad que se
logre en los relatos de la victima, pues existe relación
entre esta descripción y la patología
postraumática que se presente (21).

La psicoterapia
para el TSPT facilita una mejoría inicial importante.
Más de la mitad de los pacientes que completan tratamiento
con terapia cognitivo- conductual, que se enfoca en el
desarrollo de habilidades de adaptación para el manejo de
la ansiedad y de las cogniciones distorsionadas, mejoran. Con la
terapia de exposición que implica la
confrontación con los recuerdos del evento
traumático o los disparadores de síntomas
también se ve mejoría. La desensibilizacion por
movimientos oculares en la cual se le solicita al paciente
desarrollar imágenes mentales del evento traumático
y relatar sus cogniciones negativas así como el
reprocesamiento de las cogniciones asociadas al evento se utiliza
con frecuencia.

De los pacientes que completan tratamiento, el 67% ya no
llenan los criterios para TSPT y de aquellos que inician
tratamiento pero no necesariamente lo terminan, la tasa de
recuperación es del 56%, siendo los de peor
pronóstico aquellos pacientes con trauma inducido por
humanos. La mayoría de los pacientes tiene síntomas
residuales (37). En psicoterapia de grupo se
han utilizado psicoterapias como la conductual, la cognitiva y la
psicodinamica con buenos resultados (38).

Existen reportes que el uso de morfina en niños
quemados disminuye la aparición posterior de TSPT,
posiblemente por los efectos sobre la ansiedad de
separación y sobre el dolor agudo (13).

Se requiere también servicio de
atención a los niños después de un ataque
terrorista. En New York luego de los ataques el 10 % de los
niños recibieron algún tipo de consejería,
44% recibieron atención en la escuela, 36%
recibieron atención de personal medico y
20% de otras fuentes. Sin
embargo solo el 27% de los niños que presentaron TSPT
recibieron atención, lo que implica que se hace necesario
el involucramiento no solo del personal de salud mental infantil,
sino la detección y remisión a salud mental por
parte de pediatras y otro personal médico que tenga acceso
al niño (30)(31).

El manejo psicofármacológico de la
ansiedad de separación puede realizarse con imipramina a
dosis de 5 mg por kilo en la noche o ISRS. En caso de presentarse
ansiedad anticipatoria se puede utilizar el alprazolam a dosis de
0.03 mg por kilo al día. El clonazepam puede utilizarse en
dosis de 1 a 4 mg al día. Los síntomas depresivos
pueden ser manejados con fluoxetina de 20 a 40 mg al día.
El propanolol se puede utilizar a dosis de 0.8 mg por kilo al
día.

Discusión

Los trastornos relacionados con eventos
traumáticos en Colombia y en
otros países deben tener una prevalencia mayor que lo
reportado en estudios de otras naciones. Su estudio se hace cada
día más relevante y son un campo de investigación que no ha sido muy
desarrollado aún.

Las consecuencias del terrorismo en los niños y
adolescentes son muy importantes ya que tienden a ser
crónicas. Aún desconocemos sus repercusiones en la
presentación de patología relacionada con eventos
traumáticos en el futuro, pues el haber sido
víctimas de un terrorismo continuado y carente de lógica
en una sociedad que cada día será mas competitiva
dentro del esquema de la
globalización, los colocará en gran desventaja
y, por las consecuencias de su patología, muy costosas en
salud para los países. Las consecuencias a varios niveles
como los sociales, por incapacidad y perdida de productividad son
importantes. Lo más grave es que la continuidad de los
ciclos de violencia sin sentido, al trasmitirse de
generación en generación el germen de la
desesperanza, del sinsentido, la inseguridad y
el temor en un futuro incierto, generan un grupo poblacional y
comunidades cuyas oportunidades de desarrollo en todas las
esferan se verán seriamente comprometidas.

La identificación de los casos, la
participación en la comunidad para
conscientizar sobre lo absurdo de la violencia, el tratamiento
oportuno y adecuado de las víctimas, especialmente de los
niños y adolescentes, la educación al
personal médico para detectar y remitir pacientes y la
intervención en el diseño
de políticas
de salud mental y de prevención de la violencia, se
convierten en una prioridad para los que hacemos de la salud
mental la razón de nuestro trabajo (44).

Conclusiones

Si bien en nuestro laborar cotidiano identificamos y
manejamos de la mejor manera los casos relacionados con
terrorismo que nos son remitidos, solo estamos enfrentando una
pequeña proporción de los casos que existen en
nuestra sociedad con toda su problemática. Esto implica
que gran cantidad de niños y adolescentes no se ven en la
consulta y día a día su futuro se ensombrece
después de haber sido victimizados por el terrorismo, sin
que nadie se preocupe por su porvenir. Algunos porque no tienen
la disponibilidad, otros por que no es su responsabilidad y, desafortunadamente la
mayoría, porque no le interesa.

La labor del personal de salud mental infantil debe ser
reconsiderada. Su posición de espectador "neutral" en un
conflicto que
se desarrolla victimizando al país de que se es parte solo
incrementa la negación de la situación real en que
vivimos. En nuestro actuar debemos considerar las relaciones que
se presentan entre bioética,
sociedad y el desafío terrorista. Ser neutral no significa
ser apático. No podemos seguir considerando lo que ocurre
a nuestro alrededor como ajeno a nuestra cotidianidad, cuando
esas circunstancias representan para otros colombianos
situaciones de vida o muerte.

La neutralidad es un principio activo, no una
reacción al estado de cosas, es una acción
colectiva que debe ser liderada por los considerados en el
imaginario colectivo más capaces. Los conocedores de los
efectos fisiológicos y psicológicos de la violencia
en nuestra población, especialmente en la infantil y en
nuestros adolescentes; buscando evitar cualquier recurso
sistemático a la violencia y recusando toda
justificación a la misma, tienen un comportamiento y un
deber ético de situarse en el terreno de la acción
política.
No es necesario formalizar la neutralidad, pero debe ser
expresada en diferentes espacios según las posibilidades y
necesidades del momento, defendiendo absoluta e
incondicionalmente la vida, defensa en el cual son validas todas
las estrategias y
tácticas, con tal de no claudicar ante la violencia
irracional, con el fin de defender la vida propia y la ajena
(43).

Solo asumiendo el papel que socialmente se espera, se
puede empezar a generar un cambio
biopolitico que favorecerá a todos, especialmente a la
generación futura que en el momento esta sometida a una
violencia sin sentido que solo la aleja de la posibilidad de
tener un país de hermanos.

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Dr. Walter A. Pontón Cortes

Psiquiatra

Universidad Militar Nueva Granada

Psiquiatra Infantil y del Adolescente
Universidad del
Bosque.

Jefe Servicio de Psiquiatría

Hospital Militar Central

Bogotá

Colombia.