Para que la técnica sea tumescente la
relación entre volumen
infiltrado y aspirado es de 2-3cc/1cc y el porcentaje de
pérdida sanguínea es variable y oscila entre el 0.5
al 20% por cada litro de grasa extraída, es decir 200 cc
de sangre por cada
litro de grasa extraída.
Cuando la relación entre volumen infiltrado y el
volumen aspirado es de 1cc/1cc hablamos de una Técnica
Húmeda descrita por Converse (1962) para poder realizar
aspiraciones de tejido adiposos en áreas mas grandes, el
porcentaje de pérdida sanguínea, oscila entre el 15
al 30% por cada litro de grasa extraída.
Hanke y colaboradores en un trabajo
realizado en los Estados Unidos sobre 15,336 pacientes, sometidos
a liposucción tumescente por 66 cirujanos
estéticos, concluye que es una técnica segura y que
permite hacer aspiraciones amplias en un mismo acto con un
mínimo de complicaciones.
La lidocaína convencional aprobado por la FDA no
debe exceder de 7mg/Kg. de peso del paciente, pero en la
liposucción tumescente excede esta dosis y se estima que
por seguridad la
dosis máxima debe ser de 35 mg/Kg aunque se han superado
esta dosis hasta 55 mg/Kg. sin tener efectos adversos
clínicos.
La analgesia postoperatoria que brinda la lidocaina es
de aproximadamente de 18 horas con la técnica tumescente y
además bloquea los terminales aferentes y eferentes de los
nervios cutáneos que son estimulados directamente por el
trauma o por la liberación de factores neurohumorales, La
lidocaina tiene propiedades bacteriostáticas y parece
disminuir el riesgo de
infecciones.
La dosis alta de lidocaina parece desminuir en el
paciente debido a La vasoconstricción provocada por la
adrenalina que evita una reabsorción masiva y
también por la aspiración del volumen
extraído.
La infiltración de este anestésico local
alcanza su pico máximo en la sangre a los 90 minutos
después de la infiltración hasta las 12 horas
aproximadamente y puede permanecer en el plasma sanguíneo
hasta las 24 horas.
El efecto tóxico de la lidocaína aparece
progresivamente cuando el nivel sérico está por
encima de 3 µg/ml. Una infiltración de 35mg/Kg. No
sobrepasa los 2.3 µg/ml de concentración serica de
lidocaina según algunos estudios realizados
Aunque La infiltración de lidocaína por
vía subcutánea puede producir reacciones
tóxicas inesperadas cuando se alcanza el nivel
sanguíneo cifras mayores de 3 µg/ml. Debido a una
inyección inadvertida en un vaso sanguíneo,
infiltración demasiado rápida de dosis altas de
lidocaína y metabolismo
hepático retardado (interacción de drogas como la
cimetidina, betabloqueadores, fenitoina y
procainamida).
Nordstron y colab. Evaluó la infiltración
de la solución de Klein que fueron infiltrados
subcutáneamente en el abdomen de ocho pacientes femeninos
durante la anestesia tumescente y con sedación intravenosa
se utilizo aproximadamente 35 mg/Kg de lidocaina los niveles
plasmáticos máximos fueron de 2.3 ± 0.63
µg/ml y ocurrieron después de 5 17 horas, un
paciente experimentó tinitus después de 14 horas
cuando fue registrado un nivel plasmático de 3.3
µg/ml.
Concluyen que una dosis de lidocaína hasta 35
mg/Kg. fueron suficientes para la liposucción abdominal
usando la técnica tumescente y no dieron ninguna
sobrecarga de fluido o síntomas tóxicos en ocho
pacientes, pero con esta dosis todavía hay un riesgo de
síntomas subjetivos en asociación con el nivel
máximo de lidocaína, que puede aparecer
después del egreso hospitalario
Con dosis mayores de 55 mg/Kg. de lidocaina se presenta
principalmente taquicardia, nauseas y vómitos.
Asimismo pueden aparecer letargia y sedación, por lo que
no se recomienda el uso de sedantes en las primeras 24 horas del
post operatorio.
La administración de adrenalina en la
solución de Klein es con el objetivo de
producir vasoconstricción en el área infiltrada
para minimizar la perdida sanguínea y la
reabsorción rápida de la
lidocaína.
En cuanto a la epinefrina no existen reportes de una
dosis máxima permisible, aunque al dosis promedio es de
4-6 mg. Frecuencias cardiacas mayores de 120 latidos/minuto seria
el principal motivo de suspensión de este
fármaco.
La vasoconstricción local intensa, e se inicia a
los 10 minutos pero es más intensa a los 20 minutos, el
pico máximo a nivel sérico ocurre aproximadamente a
las 3 horas de infiltración y disminuye progresivamente a
las 12 horas. No se evidencia en el transoperatorio hipertensión, taquicardia, arritmia y otros
signos que
requieran tratamiento.
Existen algunos reportes que el uso de bicarbonato se
asocia a la aparición de serosas por eso esta en
controversia su uso en este tipo de procedimientos.
La membrana de los adipositos separa normalmente el
líquido intracelular del extracelular en la etapa previa a
la infiltración, en el intersticio la lidoacina diluida
penetra a través de la membrana, cuyo grosor es de 7..5 nM
y es semipermeable a ciertas substancias dependiendo de la
concentración y presión
existentes. La integridad del adipocito y sus mecanismos
iónicos se alteran al ser lesionados mecánicamente
por la cánula liposuctora, en esta circunstancia la bomba
de sodio dañada no puede impedir la entrada de este
ión y agua,
propiciando edema y lisis celular, facilitándose la
aspiración de estas estructuras.
TÉCNICA
QUIRÚRGICA:
- El Marcaje se realiza antes de la intervención
cuando el paciente se encuentra en bipedestación, Se
marcará con una circunferencia delimitando la periferia
de la zona y sucesión de círculos
concéntricos señalando la zona de mayor
acumulo. - La Asepsia de la zona: con soluciones
yodadas - La Infiltración de la zona de
aspiración con la solución de Klein prescindiendo
de la lidocaína en los casos en los que se emplee la
anestesia epidural o general. - La Aspiración de grasa que se realiza en estos
procedimientos puede ser por diferentes métodos:
- Aspiración Manual: Se
realiza con jeringa de alimentación,
cánula adaptada , y un bloqueador o traba para
realizar el vacío, es la técnica que mas se
utiliza por ser menos traumática y útil en
zonas de poco volumen de grasa, La aspiración se
inicia a los 20 minutos de la infiltración. Las
áreas más profundas se aspiran con
cánulas de 4 – 5 mm. de diámetro y los
acúmulos grasos pequeños o más
superficiales se aspiran con cánulas de 2 – 3
mm. de diámetro.
- Aspiración con Liposuctor: Se ejecuta
conectando la cánula a un aparato liposuctor, con la que
se obtiene una presión negativa de una atmósfera de manera continuada. Es una
técnica más rápida y útil para
volúmenes elevados pero que requiere más
experiencia por parte del cirujano para evitar las depresiones
e irregularidades. - Liposucción Ultrasónica: La
energía de los ultrasonidos es transmitida a un
transductor que transforma las ondas
sonoras en vibración mecánica, Las ventajas teóricas
serían que a igual volumen de grasa aspirada produce
mayor reducción de volumen ya que deja una matriz de
colágeno intacta que favorece la retracción
cutánea, disminuye el esfuerzo del cirujano
evidenciándose su efectividad en áreas
cicatriciales y fibrosas. El inconveniente es que puede
provocar quemaduras térmicas, es más lenta que la
convencional - Liposucción por Láser.
5. EL Vendaje se realiza con venda elástica
adhesiva o con prendas de compresión tipo faja
directamente.
VALORACIÓN
PREOPERATORIA:
El Índice de Masa Corporal (peso/talla) permite
clasificar en normal (< de 25), sobrepeso (25-30), obeso
(30-35) y obesidad
mórbida (> de 35) a los pacientes. El tipo de obesidad
relacionada con hiperplasia de los adipositos comúnmente
se distribuye distalmente a partir de la región abdominal
y la hipertrofia adipocítica se distribuye más
centralmente y hacia la parte alta del tórax y se
relaciona mas estrechamente con intolerancia a la glucosa,
resistencia a la
insulina, hipertensión y enfermedad coronaria.
No son candidatos los pacientes con Obesidad
Mórbida en este tipo de procedimientos ambulatorios por su
mayor índice de complicaciones y pobres resultados a largo
plazo.
Los pacientes con examen físico ASA I son
candidatos a realizar este tipo de procedimientos, es necesario
un monitoreo estricto en pacientes ASA II. El paciente con
obesidad debe reunir exámenes de laboratorio,
según las normas
recomendadas por la CLASA:
Se solicita Hematocrito de control,
Electrocardiograma en varones mayores de 40 años y mujeres
mayores de 50 años, se deben solicitar algunos
exámenes complementarios como Glicemia si existen
antecentes familiares de diabetes,
hipertension arterial y obesidad, BUN en pacientes con enfermedad
hipertensiva de mas de 10 años.
La premedicación debe administrarse siempre por
vía oral, para disminuir la ansiedad durante el procedimiento, La
liposucción ambulatoria no debe realizarse en los
siguientes pacientes:
- Hipertensos arterial no controlada, enfermedades
cardiovasculares, historia sugestiva de
feocromocitoma, hipertiroidismo y, tumores carcinoides, debido
a la mayor susceptibilidad que presentan a las catecolaminas
exógenas. - Diabéticos no controlados, por el mayor riesgo
de infección y mala cicatrización - Epilepsia y otros síndromes convulsivos por su
diagnostico diferencial a las convulsiones por la
neurotoxicidad de la lidocaina. - Hepatitis Crónica por el metabolismo
hepático alterado. - Pacientes con infección por HIV debido al
riesgo incrementado de presentar una infección, y
además de los problemas de
bioseguridad.
EL MANEJO DE LÍQUIDOS EN EL
TRANSOPERATORIO:
En el proceso de la
liposucción se produce primeramente una fuga de
líquidos y coloides hacia el tercer espacio, igual que las
lesiones por trauma quirúrgico y segundo en función a
la translocación de los volúmenes hacia la
circulación sistémica hablando entonces de una
autorresucitación, por lo tanto es necesario un manejo
estricto de los líquidos en el
transoperatorios,
Cuadro. Elementos que conforman el
cuerpo humano
El primer paso es administrar la
administración intravenosa de suero salino que por
hora debe ser igual al volumen de agua que suman el requerimiento
basal (regla 4 – 2- 1) mas las perdidas insensibles
(7cc/Kg. del paciente) En un paciente con peso de 70 Kg. la
administración intravenosa de suero salino
endovenosa no debe ser mayor de 600 cc/hora
La infiltración de la Solución de Klein se
realizara en el tejido subcutáneo permaneciendo por un
mayor tiempo debido
a la vasoconstricción causada por la adrenalina y pasara
lentamente a la circulación sistémica, el paciente
aparentemente ganara peso en las primeras 12 horas hasta alcanzar
sus valores
normales hasta las 42 horas de haberse realizado la
infiltración.
Después de la infiltración se procede a la
aspiración del contenido graso, si permitimos que se
decanten un litro de los constituyentes del lipoaspirado en la
técnica tumescente, podemos diferenciar una porción
supranadante (grasa) que representa un 80% y una porción
infranadante (sangre más líquido) que constituye un
20% y puede llegar hasta un 30% si se realizado con la
técnica húmeda.
Entonces la reposición de líquidos y de
sangre se debe compensar deacuerdo a la cantidad total del
Volumen Aspirado Graso (VAG) en la técnica tumescente que
es:
Vol. Aspirado < 2 L = Reemplazo Hídrico < 1
/ 1: Suero Salino IV / Volum. Aspirado graso
Se compensa la perdida sanguínea con la
infusión salina IV.
3–5 Litros = Reemplazo Hídrico 1 / 1 :
Suero Salino IV / Volum. Aspirado graso
La perdida sanguínea se remplaza con Gelatina a 1
/ 1
> 6 Litros = Reemplazo Hídrico 1 / 1 : Suero
Salino IV / Volum. Aspirado graso
La perdida sanguínea se remplaza con
transfusión GR 1 / 1
En la Técnica Húmeda donde la
relación del VAG con la solución infiltrada es 1/1
y la perdida sanguínea puede llegar hasta un 30% entonces
el reemplazo Hídrico con Suero Salino debes ser el doble
del VAG según Pitman y Holzer de las cuales el 50% se
administran en el intraoperatorio y el otro 50% en el
postoperatorio.
Es decir si se aspira 2 litros de VAG se debe reponer
con 4 litros (Suero Salino IV + Solución de Klein
Infiltrada)
TRANSFUSIÓN DE SANGRE:
Normalmente el volumen de sangre o volemia representa el
7% del peso corporal total (4900 cc en una mujer de 70 Kg)
de las cuales el plasma representa solo el 60% de la volemia y el
40% los glóbulos rojos, es necesario cuantificar la
perdida sanguínea durante el procediemto, si se pierde mas
del 30% de la volemia durante la aspiración
(aproximadamente mas de 1500 cc. de sangre) se requiere la
transfusión de sangre con paquetes globulares.
La reducción aguda de la masa eritrocítica
desencadena mecanismos compensatorios para incrementar el
transporte de
oxígeno
como: incremento en el intercambio gaseoso alveolar, del gasto
cardíaco y de la afinidad del oxígeno por la
hemoglobina
El hematocrito desciende relativamente en 2- 3% a las 6
horas de realizarse la infiltración y regresa a sus cifras
iniciales o algo disminuido a las 48 horas de haberse realizado
el procedimiento por eso es necesario tomar un Hematocrito a los
2 días de haberse realizado el procedimiento
El punto crítico generalmente aceptado es un
valor de
hemoglobina entre 7 y 10 g/dl o un hematocrito entre 21% y 30 %.
Clínica y experimentalmente la oxigenación tisular
puede ser mantenida con hematocrito tan bajo como 20%. Es
conveniente impedir descensos del hematocrito por debajo del 30%.
La pérdida tolerable se estima tomando en
consideración, Conviene recordar que una unidad de paquete
globular incrementa la hemoglobina 1gr/dl y el hematocrito de 2 a
3%
Volumen Hídrico Residual:
Es necesario determinar el volumen Hídrico
Residual o Recircularte (VHR) = (El tatal de la solución
infiltrada + Suero Salino IV menos Volumen Aspirado Graso +
diéresis + Drenaje) esto debe ser menos de 70 cc/Kg para
evitar la sobrecarga a circulatoria e intoxicación
hídrica que puede llevar a una serie de complicaciones
como edema
pulmonar, hiponatremia dilucional, hemólisis,
coagulopatías y disturbios cardiovasculares.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:
La infección en estos procedimientos es una
complicación rara, siempre y cuando la intervención
se realice con medidas de asepsia y en un área
quirúrgica.; tratándose de una cirugía
limpia y percutánea la profilaxis antibiótica no
sería necesaria aunque por razones medicolegales y por la
gran cantidad de tejidos
desvitalizados en el postoperatorio la mayoría de
cirujanos la utilizan.
Se recomienda como esquema electivo de profilaxis
antibiótica una monodosis de Cefazolinas 1 gr. IV o
Clindamicina 600 mg IV en pacientes alérgicos a los
B-Lactamicos.
La infección local en forma de celulitis o
linfangitis es tratada con antibióticoterapia pudiendo
llegar al drenaje en casos de absceso. El seroma sin evidencia de
proceso infeccioso es algo más frecuente sobretodo en el
área de flancos y espalda en grandes
extracciones.
ANALGESIA PREVENTIVA:
Los estudios experimentales han demostrado el aumento de
las descargas eléctricas aferentes hacia la médula
y la sensibilización de los nociceptores periféricos y centrales luego de un trauma.
Esto puede aumentar el campo de recepción medular y el
número de descargas eléctricas que se reciben en
esa zona, apareciendo cambios electrofisiológicos y
tambien morfológicos (alteraciones neuroplásticas)
que pueden persistir después del estímulo
nociceptivo inicial. Un fenómeno de este tipo
también ocurriría con el dolor postoperatorio. la
administración previa de AINEs, pudieran prevenir los
cambios descritos en el párrafo
anterior y mejorar significativamente la calidad de la
analgesia postoperatoria (analgesia preventiva).
El Etoricoxib (Varibex o Arcoxia) a dosis de 120 mg al
dia presenta una eficacia
analgésica similar y superor a los AINEs convencionales,
reduciendo el riesgo de la ulceración gastrointestinal y
la alteración de la la función plaquetaria, por
esto último no afectan el sangrado perioperatorio,
pudiéndose administrar confiablemente en el
preoperatorio.
TÉCNICA
ANESTÉSICA
Los procedimientos de liposucción con la
técnica tumescente en áreas pequeñas se
pueden realizar solo con la solución de Klein previa
infiltración con lidocaina en los orificios donde pasaran
las cánulas
En zonas mas amplias como las aspiraciones de la pared
anterior del abdomen y espalda se debe emplear técnicas
anestésicas como la sedacion, teniendo en cuenta que puede
conllevar mayor riesgo de una depresión
respiratoria si el paciente esta en decúbito prono, en
este caso se utilizara la anestesia epidural, que es actualmente
la técnica mas empleada.
Se recomienda siempre en este tipo de cirugía un
monitoreo adecuado como:
- Electrocardiograma
– Oximetría de pulso - Presión Arterial no invasiva
- Capnografia (anestesia general)
– Sonda vesical en procedimientos > 4 horas.
En la sedacion se utilizan algunos fármacos como
el midazolan, Propofol y la hetamina.
El Midazolan es una benzodiazepina de acción
corta, siendo 4 veces mas potente que el diazepan en
producir déficit psicomotor tiene una
transformación estructural única que lo vuelve
bastante hidrosoluble con pH bajos, pero
es liposoluble al pH de la sangre teniendo una acción mas
rápida y una amnesia mas eficaz que el diazepan, su inicio
de acción es entre 1 y 2 minutos y una vida media de
eliminación de 2 a 4 horas
A una dosis de 0.10 mg/Kg intravenosa, produce una
amnesia anterograda. en el 50% de los pacientes, se ha visto que
monitorizando mediante el BIS, es posible hacer titulaciones muy
aproximadas para obtener amnesia sin una sedación
significativa y se puede resumir que recientes investigaciones
prueban que el midazolam y diazepam pueden enlazarse a los
receptores k opioides y activarlos además cursan con una
baja incidencia de depresión respiratoria y
cardiovascular, un índice terapéutico alto, baja
incidencia de tos, laringoespasmo y movimientos musculares; baja
frecuencia de náuseas, vómitos y baja incidencia de
reacciones de hipersensibilidad
La combinación de Midazolan (2- 5 mg IV) con
Suplementos de fentanilo (25-50 ug IV) mejora el bienestar del
paciente en el operatorio con un mejor control del dolor, pero
existe depresión ventilatoria y apnea si la
administración de ambos fármacos es simultanea por
que disminuye el impulso respiratorias a la hipoxia e
hipercapnea
El uso de benzodiacepinas de acción prolongada
como el diazepan se evitará en la medida de lo posible por
sus características sedantes, hipnóticas y su
interacción farmacológica a nivel del citocromo P
450 con los anestésicos locales. Si se hace necesaria su
utilización la alternativa será
midazolan
El propofol el inicio y el despertar es
rápido, con un menor índice de náuseas y
vómito;
disminuye la presión intraocular, la presión
intracraneana, el flujo sanguíneo cerebral y el consumo
metabólico cerebral de oxígeno; el rango
terapéutico de concentraciones plasmáticas
varían de 1 a 10 mcg/ml para administrarlo desde una
sedación hasta anestesia intravenosa total.
La perfusion para producir una sedacion con la
técnica tumescente es de 25-75 ugr/min. Permitiendo una
recuperación mas rápida de la función
cognoscitiva.
La ketamina es una mezcla racémica de dos
isómeros activos (ketamina
S(+) y R(-) en una relación 1:1), es liposoluble y tiene
una unión baja a proteínas,
sólo que aumenta los niveles de epinefrina y
norepinefrina, aumentando el flujo sanguíneo cerebral y
como consecuencia la presión intracraneana, la frecuencia
cardiaca, la presión arterial media y tiene un efecto
depresor sobre el miocardio.
Es el único fármaco intravenosos
hipnótico que produce analgesia por antagonismo de los
receptores NMDA. Entre sus ventajas produce mínima
depresión respiratoria, tiene un efecto broncodilatador,
pero además produce una serie de efectos colaterales como:
aumento de secreciones salivales, bronquiales, movimientos
tónicos, nistagmus y alteraciones psicodislépticas
al despertar.
Actualmente se desarrollo la
preparación ketamina S(+) que tiene dos veces mas eficacia
analgésica e hipnótica que el compuesto
racémico con una eliminación más
rápida y en la clínica con menores efectos
psicodislépticos al despertar
Dosis bajas de ketamina 0.3 mg/Kg VI dos minutos antes
de la infiltración asociado a dosis de Midazolan de 0.05
mg/Kg. es útil para la sedacion y analgesia para estos
procedimientos sin depresion respiratoria y cardiovascular
significativa y amnesia intraoperatoria. The Use of Midazolam and
Small-Dose Ketamine for Sedation and Analgesia
During Local Anesthesia
Xiao-Ming (Anesth Analg
2001;93:1174-1177)
La anestesia epidural, es la técnica que mas se
utiliza en este tipo de procedimientos, ofreciendo varias
ventajas sobre la técnica general, por ejemplo la
reducción de uso de drogas volátiles, elimina la
necesidad de relajantes musculares, permite una
movilización temprana, disminuye el trabajo
ventricular izquierdo, consumo de 02, y posibilita analgesia
postoperatoria con mejoría de la función
ventilatoria y con disminución de la probabilidad de
hipoxemia e hipercapnea
Asimismo disminuyen la incidencia de eventos
tromboembólicos. Al disminuir los estados de
hipercoagulabilidad al disminuir la agregación plaqueta
ría y aumentando la fibrinolisis.
Para las liposucciones se realiza una punción a
nivel de T10 – T11 buscando un nivel sensitivo hasta T1
cefalicamente y S2 caudalmente para bloquear la región
posterior del muslo (S1 – S2), en total se deben bloquear
19 dermatomas por lo tanto se utilizan un volumen total de 26 a
32 ml de anestésicos locales o 1.4
ml/dermatoma.
Con estos niveles no se produce compromiso de la
función respiratoria ya que el bloqueo motor es de menor
extensión ubicandose a 4 segmentos por debajo del nivel
sensitivo superior, si se llegara a producir un nivel
anestésico a nivel de C2 o C3 entonces si se
produciría una disfunción moderada respiratoria con
disnea y disfunción respiratoria.
Puede existir un bloque simpático superior
(superior a T4) caracterizado por una disminución del
retorno venoso y de la presión de la aurícula
derecha ocasionan una bradicardia paralela en cierto modo a la
hipotensión ocasionada (reflejo de Bainbridge). Por ello,
la mejor manera de prevenir es manteniéndolo en una
posición horizontal, hidratación y si es es preciso
un fármaco vasoactivo, hay que elegir un vasoconstrictor
con efecto mixto vascular e inotropo positivo, como la
efedrina.
Cuando se utilizan anestésicos locales con
adrenalina, en un intento de alargar la duración del
efecto anestésico, esta droga puede
llegar a ejercer su acción de forma sistémica,
dependiendo de la dosis absorbida que predominen los efectos alfa
o beta. Los primeros pueden aumentar la vasodilatación
periférica y balancear los efectos compensadores de un
simpático superior no afectado.
El bloqueo de los seis nervios simpáticos
torácicos inferiores bloquea entre otros órganos a
las glándulas suprarrenales. Ocasionado una ausencia de
elevación de las catecolaminas y otras hormonas que
se segregan en situaciones de stress
La administración de Lidocaina 2% proporciona una
anestesia de por lo menos 120 min. y un retorno a la deambulacion
a las 3 horas en comparación con la Bupivacaina 0.5% que
proporciona una anestesia de 180 min. Y un retorno a la
deambulacion ha las 4 horas después de ser administrado en
el paciente.
La anestesia general esta indicada en aquellos pacientes
que estén contraindicados el uso de la anestesia regional
y en lipoaspiraciones que conlleven a varias araes como axilas y
brazos.
En relación al uso de anestésicos
inhalatorio no se usaran halogenados como el desfluorano o
halotano, por su interacción con las catecolaminas. El
propofol es el agentes hipnóticos apropiado para la
inducción asi como los nuevos opioides que
tiene una vida media corta como el remifentanil que por su
metabolismo plasmático y su vida media ultracorta es una
buena opción para el mantenimiento
de la anestesia balanceada.
Es necesario prevenir las nauseas vómitos
postoperatorios por que representan un-30% con el empleo de
anestésicos inhalatorios y hasta en un 40% con el uso
concomitante de opioides.
PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR:
En el Censo de Cirujanos Cosméticos de Estados Unidos se
refiere una tasa de mortalidad de 19.1 por 100,000 procedimientos
realizados de 1994 a 1998; la tromboembolia pulmonar (TEP) fue la
principal causa de muerte con un
23.1% y la cuarta causa fue la debida a la embolia grasa con un
8.5%
Actualmente el TEP se considera la primera causa de
mortalidad por liposucción (1 por 5000 liposucciones en
USA), siendo la segunda la toxicidad por los anestésicos
locales.
Un hecho importante a destacar es que el diagnóstico premortem ocurre sólo en
un 10-30% de todos los casos en que una embolia antigua o
reciente se demuestra en autopsias
En Octubre de 1998 la Sociedad
Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva
creó el ¨task force¨ en TEP, el cual está
conformado por varias recomendaciones, teniendo en cuenta la
historia clínica, el examen físico y los
exámenes de laboratorio adecuados, el riesgo de trombosis
venosa profunda se clasifica en bajo, moderado y alto, lo que
determina un tratamiento profiláctico que son:
- Deambulación temprana: debe iniciarse antes de
las 24 horas de forma gradual - Las vendas elásticas se ha observado que
aumentan la velocidad de
flujo sanguíneo venoso aunque no hay evidencia
conclusiva que eviten o disminuyan la incidencia de embolismo
pulmonar. - Compresión intermitente en miembros
inferiores: aumentan el flujo venoso sanguíneo profundo
y favorecen la actividad fibrinolítica - Heparina: se administra usualmente a dosis bajas de
5000U. subcutáneos 2 horas antes de cirugía y en
el postoperatorio cada 8 o cada 12 horas según el
riesgo. - Heparinas de bajo peso molecular se ha demostrado su
mejor eficacia en la prevención de trombosis. Ejercen un
buen efecto de prevención cuando se administran en las
primeras 24 horas del postoperatorio. En nuestro medio
recomiendan enoxiparina 20 mg subcutáneos/día en
riesgo moderado y 40 mg cada 12 horas en riesgo alto por tres
días
Evento Trombótico | Categoría 1 | Categoría 2 | Categoría 3 | ||
– Paciente < 40 años – No uso de Anticon. Orales y TRH. . No Insuf. Venosa. – No antec. Familiares – No cirugía complicada – Inmovilidad mínima. | – Paciente > 40 años – Uso de Anticon. Orales y TRH – Antec. Familiares – Cirugia complicada – Enf. Cronicas, maligna | – Cirugía prolongado – Uso de Anticon. Orales y TRH – Antec. Familiares – Enf. Cronicas, Malena – Trombosis venosa profunda | |||
Trombosis de la pierna | 2% | 10 – 20% | 40 – 70% | ||
Trombosis vena proximal | 0,4% | 2 – 4% | 10 – 20% | ||
Embolia pulmonar Fatal | 0.02% | 0.2 – 0.5% | 1 – 5% | ||
Riesgo bajo | Riesgo moderado | Riesgo alto | |||
– Posición confortable | – Lo mismo que bajo riesgo | – Igual que bajo riesgo – Considerar uso prequirúr- HBPM 40 mg c/12h frecuente de posición intraoperatoria |
EMBOLIA
GRASA:
La incidencia reportada de este cuadro es muy variable,
se ha descrito entre el 11-19%, cuando la presentación es
secundaria a traumatismos y procedimientos traumatológicos
u ortopédicos; Sin embargo, Existe el peligro de presentar
la Embolia grasa en pacientes sometidos a procedimientos
estéticos El mecanismo fisiopatologico es por la
formación microtrombos de lípidos
producido la ruptura de vasos sanguíneos y de adipocitos;
que se trasladan hacia la circulación venosa por la
fuerza de la
aplicación.
En Duke University Medical Center, el equipo de
trauma y cuidados intensivo a cargo del Dr. Joshep A. Moylan tuvo
que asistir varios casos, comprobando en todos los pacientes
niveles bajo de albúmina (menos de 2.7 g %), favoreciendo
con esto aparición de la embolia grasa
Una vez alojados en los capilares pulmonares e
hidrolizados por una lipasa pulmonar, los ácidos
grasos libres causaron daño
tóxico directo a las unidades alveolocapilares, lo que
causó liberación de aminas vasoactivas y
prostaglandinas, El resultado final es el síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA)
Los hallazgos descritos en el examen de
histopatología pulmonar y asociados a SEG han sido edema
intersticial, trasudado, exudado alveolar tardío, muerte
de neumocitos tipo II, e incluso formación de membranas
hialinas ; estos cambios histopatológicos consecutivos se
traducen en el desequilibrio de la relación V/Q pulmonar y
cortocircuito intrapulmonar que condicionó hipoxemia,
vasoconstricción pulmonar hipóxica e
hipertensión pulmonar, incremento de la poscarga
(resistencia vascular pulmonar) y dilatación del
ventrículo derecho, sugerido en nuestro caso por el perfil
hemodinámico, la radiografía de tórax y el
patrón electrocardiográfico sugestivo de
crecimiento y dilatación de cavidades derechas
Los síntomas se presentaran durante las primeras
24 horas en un 60% de los casos, en las 48 horas en un 85% y
raramente después de las 72 horas (15), Los signos y
síntomas respiratorios se presentan en la totalidad de los
pacientes, desde leves (disnea, taquipnea y cianosis) hasta
severos (hemoptisis y SDRA), a menos que el foramen oval
esté permeable y el material graso pase a la
circulación sistémica sin pasar por el filtro
pulmonar causando manifestaciones en otros órganos, como
el cerebro y el
riñón.
El compromiso neurológico (80%) se presenta como
cefalea, irritabilidad, delirio, afasia y hemiplejia hasta
convulsiones y coma, ocurre a continuación del
respiratorio.
En menor proporción se presentan manifestaciones
hematológicas, anemia y
trombocitopenia y dermatológicas, petequias (50%), rash
cutaneoe en pliegues axilares, flancos, mucosa bucal, conjuntivas
e infartos retinales
Los estudios de laboratorio muestran aumento de la
lipasa sérica, anemia, trombocitopenia e hipocalcemia
así como hipocolesterolemia y aumento de los ácidos
grasos libres. Se pueden encontrar glóbulos grasos en
orina y esputo. La radiografía de tórax muestra la
imagen de
nieve, característica del edema pulmonar. Estos hallazgos
generalmente se presentan en las primeras 24 a 72
horas
Según la recomendación de la Sociedad
Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva con
su equipo sobre valoración sobre liposucción. una
vez se sospecha el diagnóstico de embolismo graso se deben
iniciar altas dosis de corticoesteroides. La dosis recomendada de
metilprednisolona es de 15 a 30 mg/kg en infusión de 20
min. continuando cada 6 horas hasta un total de 48 horas. Esto se
asocia a todas las medidas de oxígeno, intubación,
PEEP y ventilación mecánica según cada caso.
CONCLUSIONES:
- La evaluación preoperatorio por el
anestesiólogo es importante para la selección y orientación de los
pacientes en las lipoaspiraciones - Se debe prevenir el riesgo de la Tromboembolia
Pulmonar especialmente aquellas que tengan un riesgo moderado y
alto. - Se debe cuantificar la perdida sanguínea, si
la técnica es tumescente el volumen de sangre perdido es
del 20% y si el volumen aspirado es igual o mayor al volumen
infiltrado la perdida sanguínea será
aproximadamente el 30%. por cada litro de grasa
extraída - La Dosis máxima de lidocaina no debe
sobrepasar los 35 mg/Kg de lidocaina (4 ampollas
aproximadamente) para evitar toxicidad por este
anestésico local. - Una frecuencia cardiaca mayor de 120 latidos/minuto
se debe suspender el uso de la adrenalina y no se debe
administrar en pacientes con Hipertension crónica no
tratada, Cardiopatías valvulares o coronarios con
presentación clínica, Hipertiroidismo e Insuficiencia
renal crónica. - Es importante el Balance Hídrico ya que es el
pilar fundamental en el manejo anestésico en este tipo
de procedimientos - Se debe solicitar un Hematocrito de control a las 48
horas del procedimiento sobre todo en procedimientos que se han
realizado con la técnica húmeda - La Anestesia epidural torácica es una buena
alternativa en el manejo anestésico por sus beneficios
ya mencionados. - Es importante el monitoreo en el domicilio durante
las primeras 48 horas de haberse realizado el
procedimiento.
BIBLIOGRAFÍA
- Obuckley FP, Robinson NB, Simonowitz DA, et
al. Anesthesia in the morbidly obese: a comparison of
anesthetic and analgesic regimens for upper abdominal surgery.
Anaesthesia 1983;30:840. - Mayerson M, Calckins JM, Perrier DY et al. Thiopental
kinetics in obese patients. Anesthesiology
1981;55:178. - Bentiey JB, Borel JD, Gillespie TS et al.
Fentanyl pharmacokinetics in obese and non-obese patients.
Anesthesiology 1981;55:177. - Schwartz AE, Matteo RS, Ornstein, et al.
Pharmacokinetics of Sufentanyl in the obese.
Anesthesiology 1986; 65:A652. - Fox GS, Whalley DG, Bevan DR. Anesthesia for the
morbidly obese: experience with 110 patients. Br J
Anaesth 1981;53:811. - Gelman S, Laws ML, Potzick S et al. Thoracic
epidural vs balanced anaesthesia in morbid obesity: an
intraoperative and postoperative hemodynamic study.
Anesth Analg 1980;59:902. - Taivainen T, Touminen M, Rosenbery PM. Influence of
obesity on the spread of spinal analgesia after injection of
plain 0.5% bupivacaine at the L3-L4 or L4-L5 interspace. Br
J Anaesth 1990;64:542. - McShane AJ, Power C, Jackson JF, et al.
Autotransfusion: quality of blood prepared with a red cell processing
device. Br J Anaesth 1987;59:1035. - Toy PCTY, Strauss RY, Steiling LL et al.
Predeposited autologous blood for elective surgery: a national
multicenter study. N Engl J Med
1987;316:511. - Gross JB, Estimating allowable blood loss: correction
for dilution. Anesthesiology 1983;58:277. - Rewes OÑ, Farjoñe. Cardiovascular
responses to hemodilution and controlled hypotension in the
dog. Anesthesiology 1985;62:149. - Crystal GJ, Rooney MW, Salem MR. Regional
hemodynamics and oxygen supply curing isovolemic hemodilution
alone and in combination with adenosine -induced controlled
hypotension. Anesth Analg 1988;67:2 11. - Julliette Wait. Southwestern internal medicine
conference: Preoperative pulmonary evaluation. The Am J Med
Sci 1995;310(3):118. - Rees T.D., La Trenta G.S.: Aesthetic Plastic Surgery.
Saunders Company U.S.A. pp 1179 –1241 - Mc. Carthy JG. Plastic Surgery. Vol 6. Saunders
Company USA pp 3964 – 4028 - Coleman, WP. The history of Liposuction and fat
transplatation in America. Dermatol Clin 17: 723 – 730,
1999 - Illouz. Y.G.: History and current concepts in
lipoplasty. Clinics in plaastic surgery. 25; 4: 721- 730,
1999 - Gingrass, M.: Lipoplasty complications and their
prevention. Clinics in plastic surgery 26; 3: 341 –354,
1999 - Hanke, W. : Morbidity and mortality related to
liposuction. Questions and answers. Dermatol Clin 17: 4 Oct
1999 - Courtiss, E et al.: Large volume suction lipectomy:
An analysis of 108 patients. Plastic and reconstructive
surgery. June 1992 - Teimourian, B. : Complications associated with
suction lipectomy. Clinics in plastic surgery. 16: 385,
1989 - Teimourian B, Rogers, W.B.: A national survey of
complications associated with suction lipectomy: A comparative
study. Plast. Reconstr. Surg. 84: 628 –631,
1989. - Ovrebo, K.K., Grong, K. : Small intestinal
perforation and peritonitis after abdominal suction lipoplasty.
Ann. Plast. Surg, 38: 642 – 644, 1997. - Schnur PL. Deep Vein Thrombosis Prophylaxis. Plast.
Reconst. Surg. 1999; 6: 1923-28. - Claget GP, Anderson FA. Prevention of Venous
Thromboembolism. Chest 1998; 114: 531S-560S. - Hull RD, Pineo. Medical Clinics of North America.
1998; 82 (3). - Bick RL, Haas S. Medical Clinics of North America.
1998; 82 (3). - Fredricks S. Analysis and introduction of a
technology: Ultrasound assisted lipoplasty Task Force. Clin.
Plast. Surg. 1999; 26 (2). - Kakkar V. Low molecular weight heparins: Prophylaxis
of Venous Thromboembolism in Surgical Patients. Seminars in
hematology. 1997; 34 (4): 9-19. - Kessler C. Low molecular weight heparins: Practical
considerations. Seminars in hematology. 1997; 34 (4):
35-42 - Ross RM, Johnson GW. Fat embolism and the fat
embolism syndrome. A double-blind therapeutic study. J. Bone
Joint Surg. 1987; 69:128-131. - Schonfeld SA, Ploysongsang Y. Fat embolism
prophylaxis with corticoesteroids. Aprospective study in
high-risk patients. Ann. Intern. Med. 1983;
99:438-443. - Fodor P. Wetting Solutions in Ultrasound Assisted
Lipoplasty. Clin Plast Surg. Vol 26 N 2. 1999 - Klein JA: Tumescent Technique for Local Anaesthesia
Improves Safety in Large Volume Liposuction. Plast Reconstr
Surg 92:1085-1098. 1993 - Butterwick K, Goldman MP: Lidocaine Levels During the
First Two Hours of Infiltration of Dilute Anesthetic Solution
for Tumescent Liposuction: Rapid versus Slow Delivery. Dermatol
Surg 25: 681-685. 1999. - Burk RE, Guzman-Stein G, Vasconez LO: Lidocain and
Epinephrine levels in Tumescent Technique Liposuction. Plast
Reconstr Surg 97:1379-1384. 1996. - Manson JE, Faich GA: Pharmacotherapy for Obesity
–Do the Benefits outweigh the Risks? N Engl J Med
335:659-660. - H Wen PY, Feske S, Theoh S: Cerebral Hemorrage in a
Patient Taking Fenfluramine and Fentermine for Obesity.
Neurology 49:632-633. 199726. Giese SG: The Phen-Fen no-no with
General Anesthesia. Plast Reconstr Surg 101:552-553.
1998 - Stein L.R. Cerebral Angiography as Guide for Therapy
in Isolated Central Nervous System Vasculitis - Fallis RJ, Fisher M: Cerebral Vasculitis and
Hemorrage Associated with Phenylpropanolamine. Neurology: 35:
405-407. 1985 - Maher L: Postpartum Intracranial Hemorrage and
Phenilpropanolamine use. Neurology 37: 1686, 1987 - Forman HP, Levin S, Stewart B: Cerebral Vasculitis
and Hemorrage in an Adolescent Taking Diet Pills Containing
Phenylpropanolamina. Pediatrics 83:737-741,1989. - Rohrich RJ, Beran SJ: Is Liposuction Safe? Plast
Reconstr Surg 104:819-822, 1999 - Klein JA, Kassarjdian N: Lidocaine Toxicity with
Tumescent Liposuction. Dermatol Surg 23: 1169-1174.
1997. - Klein JA: Anesthetic Formulation of Tumescent
Solutions. Dermatol Clin 17:751-759. 1999 - Perry AW, Petti C, Rankin M: Lidocaine is not
Necesary in Lipoplasty. Plast Reconstr Surg
104:1900-1906,1999 - Latrenta, GS. Suction-Assisted Lipectomy. En: Rees
TD, Latrenta GS. Aesthetic Plastic Surgery. 2ª. Edición. Philadelphia, PA.
1179-1241. - Hetter G. Closed Suction Lipoplasty on 1078 patients:
Illouz told the truth. Aesth. Plast. Surg. 1.988. 12:
183-187 - Grazer F. Suction assisted lipectomy, suction
lipectomy, lipolysis and lipexeresis. Plast. Reconstr.Surg.
1.983. 72: 620-624. - Courtiss E. Suction lipectomy: A retrospective
analysis of 100 patients. 1.984. 73: 780-785. - Pitman G, Holzer J. Safe suction: fluid replacement
and blood loss parameters. Perspect. Plast. Surg. 1.991.
5(1):81-89. - Goodpasture J, Bunkis, J. Quantitative Analysis of
Blood and Fat in Suction Lipectomy Aspirates. Plastic and
Reconstructive Surgery. 1.986. 765-772. - SamdaL, F. Blood Loss During Liposuction Using the
Tumescent Technique. Aesth. Plast. Surg. 1.994. 18:
157-160.8. - Pitman, G. Et al. Tumescent Liposuction. A
Surgeon’s perspective. Clin.Plast. Surg.. April
1.996 - Hetter, G. Blood and Fluid Replacement for Lipoplasty
Procedures. Clin. Plast. Surg.1.989. 16(2).
245-247. - Rohrich RJ, Beran SJ, Bela Fodor P. The role of
Subcutaneous Infiltration in Suction-Assisted Lipoplasty: A
review. Plast. Reconstr. Surg. 1.997. 99(2). 526. - Clayton DN, Clayton JN, Lindley TS, ClaytoN JL. Large
Volume Lipoplasty. Clin. Plast. Surg. 1.989. 16(2).
305-312. - Courtiss EH, Choucair RJ, Donelan MB. Large-Volume
Suction Lipectomy: An Analysis of 108 patients. Plast.
Reconstr. Surg. 1.992. 89(6) 1068-1079. - Klein JA. The tumescent technique. Dermatol. Clin.
1.990.8(3). 425-434. - Klein ja. Tumescent Technique for local anesthesia
improves safety in large volume liposuction. Plast. Reconstr.
Surg. 1.993. 92(6). 1085-1098. - Gingrass MK. Lipoplasty Complications and Their
Prevention. Clin. Plast. Surg. 26(3). 341-354. - Gilliland MD, Coates N. Tumescent Liposuction
complicated by Pulmonary Edema. Plast. Reconst. Surg. 1.997.
99(1). 215-219. - Hiyama DT, Zinner MJ. Surgical Complications. En:
Schwartz SI et al. Principles of Surgery. 6ª.
Edición. USA. 464-466. - Fein, A. Et al. Pulmonary edema fluid Studies.
Critical Care Clinics. July, 1.986. 446-447. - Kirby R. Perioperative Fluid Therapy and
Postoperative Pulmonary Edema. Cause-Effect Relationship?
CHEST. 1.999. 115(5) May.1224-1226. - Trott SA, Beran SJ, Rohrich RJ. Et al. Safety
Considerations and Fluid Resuscitation in Liposuction: An
Analysis of 53 Consecutive Patients. Plast Reconst. Surg.
1.998. 102(6). 2220-2229. - Klein J. Anesthetic formulation of tumescent
solutions, Dermatologic Clinics, vol17, No4, 1999, pg
751. - Hanke w, Coleman W. Morbidity and Mortality related
to Liposuction, Dematologic Clinics, vol17, No4, 1999, pg
899. - Tsay RY, Lai CH, Chan HL. Evaluation of blood loss
during tumescent - Natch A. MD. The use of blood product in shock. pug
255-291. Critical Care Clinics. Vol. 8, N° 2 April
1992 - Steven A Gould. Hipovolemic Shock pag 239-260.
Critical Care Clinics. Vol. 9 N° 2 April 1993. - Avramov M.MD. Methods for Monitoring the level of
Sedation. Pag. 803-826. Critical Care Clinics. Vol. 11, N°
4, October 1995. - Klein, J.A. – Turnescent technique for local
anesthesia improves safety in large volume liposuction.
Plastic. Reconstr. Surg. 92: 1085, 1993 - Klein, J.A. Tumescent technique for regional
anesthesia permis lidocaine doses of 35 mg./ kg. for
liposuction, J. Dermatol. Surgery. oncol 16:248, March
1990. - Samdal, F, Amland, Bugge. Plasma lidocaine levels
during suction-assisted lipectomy using large doses of dilute
lidocaine and epinephrine. Plast Reconstr. Sug
93:1217,1994. - Lellis, P.J. Liposuction Surgery under local
anesthesia: Limited blood loss and minimal lidocaine absortion.
J Dermatol. Surg. Oncol 14:1145,1988. - Illouz Y.G., Body Sculpturing by Lipoplasty. New York
Churchill Livingston, 1989. pp 124-126 - Toledo Luiz S. MD. Syringe Liposculture: a Two Year
Experience (Sao Paulo Brazil). Anesthesic Plastic Surgery
1991. - Fischer G. Body sculpturing after nine years of
Liposuction. Society of Anesthetic Surgery. Tokio May
1985 - Fournier Pierre F Otteni FM.: Plasties abdominales
hier et aujourd'hui Dermolipectomies et collpsochirurgie. Cah
Chir: 1984 - Asken Saul. Liposuction Surgery and Autologous Fat
Transplantion. texto Edit
Appleton & lange 1988.
Dr. Willy Orcada García
Servicio de Cirugía de Dia Hospital Guillermo
Almenara I. EsSalud
Clínica Estética "IL Mondo Della
Belleza"
Clínica de Cirugía Plástica
"Eusebio Aguilar"
Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente |